RM,LL.

35
NAMA : ........................................Lk / Pr*
No MR : ....................................................
Tanggal Lahir : ....................................................
(Mohon diisi atau stempelkan stiker jika ada)

PERSETUJUAN TINDAKAN HEMODIALISIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA(√)
1 Diagnosis (WD dan DD)
2 Dasar diagnosis Anamnesa  Pemeriksaan fisik laboratorium lain-lain_________
3 Tindakan Kedokteran Hemodialisis
4 Indikasi Tindakan □ Akut : kelebihan cairan yang refrakter, hiperkalemia (kalium plasma
>6.5 mEq/L) atau peningkatan kadar kalium secara cepat, asidosis
metabolik (pH<7.1), asidosis refrakter, tanda-tanda uremia (ureum
darah > 200 mg dengan gejala perikarditis, neuropati, atau perubahan
status mental), intoksikasi alkohol atau obat.
□ Kegagalan terapi untuk mengontrol kelebihan cairan
□ LFG <10ml/menit dengan gejala uremia atau malnutrisi
□ LFG <7 ml/menit walaupun tanpa gejala
□ Indikasi khusus : adanya komplikasi akut (edema paru, hiperkalemia,
asidosis metabolik berulang), pada pasien diabetik nefropati dapat
dimulai lebih awal (LFG <15ml/menit)
□ Penyakit ginjal akut stadium III
5 Tata Cara terapi pengganti ginjal yang menggunakan alat khusus dengan
menghubungkan akses vaskular ke selang mesin
6 Akses AV shunt CDL Femoral
7 Tujuan untuk mengeluarkan toksin uremik dan mengatur cairan elektrolit
tubuh
8 Risiko a. Tindakan HD
Kontaminasi bakteri atau virus (hepatitis), perdarahan, bekuan
pada aliran darah, masuknya udara dalam aliran darah,
syok/tekanan darah turun< 80 mmhg, reaksi alergi terhadap obat-
obatan, larutan atau bahan lainnya yang digunakan selama
hemodialisis, henti jantung
b. Akses
Macet/tersumbat, darah merembes dan bengkak
9 Komplikasi mual, muntah, nyeri kepala, menggigil, demam, kram otot, perubahan
pada denyut nadi, hipotensi, hipertensi, kejang, meninggal dunia
10 Prognosis Ragughjg
a. Hidup Matinya Ragu-ragu ke arah baik

b. Fungsinya Tindakan ini tidak mengembalikan fungsi ginjal anda

c. Kesembuhan Tindakan ini bukan untuk menyembuhkan penyakit anda

11 Alternatif Dialysis peritoneal atau transplantasi ginjal

12 Lain-lain Pasien diharuskan untuk patuh terhadap pembatasan asupan
beberapa jenis makanan dan pembatasan konsumsi cairan, dimana
 jika tidak dipatuhi maka dapat terjadi komplikasi seperti sesak nafas
hebat, gangguan irama jantung, osteoporosis, pengapuran pembuluh
darah, bahkan kematian mendadak.
Pasien diharuskan untuk mengkonsumsi obat-obatan sesuai anjuran
dokter berdasarkan kondisi penyakitnya.
Pasien akan menjalani pemeriksaan laboratorium secara berkala
(perbulan dan per 6 bulan) guna mendukung proses hemodialisis.
Hemodialisis tidak dapat menyembuhkan penyakit gagal ginjal kronik
stadium akhir.
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….................. telah menerangkan hal-hal di Nama &
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdisku TTD dr

Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien ……………………..... telah menerima informasi Nama &
dari dokter ,sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi TTD
kesempatan untuk bertanya / berdiskusi, dan telah memahaminya pasien / kel

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN HEMODIALISIS
Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama tanggal lahir_ ,
Laki-laki/ Perempuan*, Alamat , dengan ini menyatakan
PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan HEMODIALISIS pada tanggal dan seterusnya
terhadap saya/ __saya* bernama _, tanggal lahir laki-
laki/ perempuan*, alamat
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Allah
SWT

Payakumbuh, tanggal Pukul

Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

(____ _) ( ) ( ) ( _)
Penderita Dokter yang Menindak Isteri/suami/ayah/ibu/mertua* Perawat