KASUS 4

Di RS Universitas Airlangga

CVA (Cerebro Vascular Attack)

BAB I
 PENDAHULUAN

1.1 Stroke Iskemi

1.1.1 Definisi
Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih dari
24 jam, berasal dari gangguan darah otak. Stroke dengan defisit neurologik yang
terjadi secara tiba-tiba dapat disebabkan oleh iskemia atau pendarahan otak. Stroke
iskemi disebabkan oleh oklusi fokal pembuluh darah otak yang menyebabkan
turunnya suplai oksigen dan glukosa ke bagian otak yang mengalami oklusi. Oklusi
dapat berupa trombus, embolus, atau tromboembolus, menyebabkan hipoksia sampai
anoksia pada salah satu daerah percabangan pembuluh darah di otak tersebut
(Setyoptanoto, 2011).

1.1.2 Faktor Risiko

Menurut Fagan & Hess (2008), faktor risiko pada stroke iskemi dapat
dikelompokkan dalam nonmodifikasi, termodifikasi dan, potensial termodifikasi
Nonmodifikasi Termodifikasi Potensial termodifikasi
 Umur  Hipertensi  Kontasepsi oral

 Jenis kelamin  Atrial fibrillation  Migrain

 Ras  Penyakit jantung lain  Penyalahgunaan obat

dan alkohol
 Riwayat keluarga  Dislipidemia
 Hemostatik dan faktor
 Kelahiran dengan  Merokok
inflamasi
berat badan rendah  Alkohol  Homosistein
 Sickle cell disease  Mendengkur pada saat
 Asimtomatik karotid tidur
stenosis
 Terapi hormon
postmenopausal
 Gaya hidup : obesitas,
kurang gerak, diet
1.1.3 Patofisiologi
Pada karotid aterosklerosis, penumpukan lemak secara progresif dan sel
inflamasi pada intima arteri, berkombinasi dengan hipertrofi sel otot halus pada
arterial menghasilkan pembentukan plak. Adanya sheer stress menyebabkan
pecahnya plak, terpapar oleh kolagen, agregasi platelet, dan akhirnya membentuk
clot. Clot yang berada dalam pembuluh darah menyebabkan oklusi lokal atau menjadi
emboli, yang kebetulan berjalan hingga pembuluh darah otak. Adanya emboli atau
pembentukan trombus pada oklusi arterial akan mengurangi laju aliran darah ke otak
dan menyebabkan iskemi distal hingga oklusi (Fagan & Hess, 2008) .

1.1.4 Tanda dan Gejala Stroke Iskemi

Pada umumnya pasien akan mengalami kesulitan mengingat, baik kognitif
atau tata bahasa. Pasien akan terus mengeluh kelemahan pada satu sisi badan,
kesulitan berbicara, kehilangan penglihatan, vertigo, atau jatuh. Tanda-tanda lain
yang dilihat adalah pasien mengalami beberapa tanda disfungsi neurologi, defisit
hemisensori. Tes laboratorium untuk hiperkoagulasi states antara lain, defisiensi
protein C dan antibodi antifosfolipid. Tes lain yang dapat digunakan untuk
mendukung diagnosa adalah CT scan kepala, MRI, Carotid Doppler (CD),
Electrocardiogram, Transthoracic Echocardiography, Transesophageal
Echocardiography, Transcranial Doppler (Fagan & Hess, 2008).

1.1.5 Penatalaksanaan Terapi

Tujuan terapi adalah untukmengurangi kerusakan neurologi yang terjadi dan
mengurangi risiko kematian serta kelumpuhan, untuk mengurangi komplikasi
sekunder dan ketidakmampuan atau kerusakan neurologi, untuk mengurangi risiko
serangan ulang stroke (Fagan & Hess, 2008).

Menurut PERDOSSI (2007), tindakan pada stadium hiperakut dilakukan di

Instalasi Rawat Darurat dan merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal
bertujuan agar kerusakan jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi
oksigen 2 L/menit dan cairan kristaloid/koloid; hindari pemberian cairan dekstrosa
atau salin dalam H2O. Untuk mengurangi risiko disabilitas akibat stroke iskemi maka
dilakukan pemberian t-PA secara intarvena selama 3 jam dan aspirin selam 48 jam.
Setelah kondisi pasien pasca serangan teratasi dilakukan observasi adanya penyakit
lain dan pemberian terapi preventif sekunder.
Tabel 1 Rekomendasi farmakoterapi pada stroke iskemik (PERDOSSI, 2007)

 t-PA 0,9mg/kg IV (maksimum 90kg)

selama 3 jam
Terapi pada saat serangan
 ASA 160-325 mg/hari dimulai sejak 48
jam setelah onset
Prefentif sekunder
• Nonkardioemboli Antiplatelet terapi
Aspirin 50-325 mg/hari
Clopidogrel 75 mg/hari
• Kardioemboli Warfarin (INR =2,5)
• Hipertensi ACEi + diuretik
• Dislipidemia Statin
 BAB II

FORMAT ASUHAN KEFARMASIAN

LAPORAN KASUS

Inisial Pasien : Tn. BS Berat Badan : 71 Gangguan Ginjal : -

Umur : 70 tahun Tinggi Badan : 177 Gangguan Hepar : -

• Keluhan utama :

Bibir merot 1 jam sebelum masuk rumah sakit

• Diagnosis :

 (11/9) CVA
 (12/9) Stroke trombolitik + HT + DM + PJK post stent + polineuropati DM +
Hiperuricemia + penurunan fungsi ginjal
• Alasan Masuk Rumah Sakit (MRS) :
Bibir merot 1 jam sebelum masuk rumah sakit

• Riwayat Penyakit :

DM (+), Post pasang ring 2 bulan yang lalu

• Riwayat Pengobatan :

Insulin novomix 8 unit, aspilet, plavix

Status pasien :

BPJS

Alergi -

Kepatuhan - Obat Tradisional -

Merokok - OTC -
Alkohol - Lain-lain -
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN :
Tanggal Problem/Kejadian/Tindakan Klinisi
Pasien datang ke IGD RSUA dengan keluhan bibir merot 1 jam
sebelum masuk rumah sakit. KU cukup, TD 148/82, nadi 82, RR 20x,
T 36,50C. Terapi yang diberikan selama di IGD adalah ranitidine i.v
11/9
2x1 ampul, aspilet p.o 2x1, clopidogrel p.o 1x75mg, citicoline 250mg,
rosuvastatin 20mg, concor 2x2,5mg, novomix 10-0-8 unit, neurobion
i.v 1x1 fls.
Pasien MRS di IRNA lt. 2. Pasien mengeluhkan kelemahan di
setengah badan kiri. Badan kanan juga lemah tapi tidak selemah yang
kiri. KU pasien lemah, TD 137/93, nadi 52, RR 24x, suhu 35, GCS
456. Pasien mengeluhkan tidah BAB selama 2 hari. Pelo pasien
12/9 berkurang dan pasien mengeluhkan sesak.

Diagnosa dari dokter pada hari ke 2 yaitu Stroke trombolitik + HT +

DM + PJK post stent + polineuropati DM + Hiperuricemia +
penurunan fungsi ginjal
Sesak pada pasien berkurang dan pasien mengeluhkan kesemutan
13/9 pada kaki. KU pasien lemah. TD 131/77, nadi 69, RR 22x, suhu
36,60C, GCS 456
Pasien merasa masih sesak. Pasien mengeluhan nyeri pada daerah
bekas pasang ring, nyeri di sekitar lengan kanan dan hilang timbul
14/9
terlebih nyeri saat aktivitas. KU pasien lemah. TD 134/83, nadi 67,
RR 22x, suhu 360C, GCS 456.
Pasien mengeluhkan masih nyeri pada daerah sekitar pasang ring dan
15/9 lengan kanan. KU pasien lemah. TD pasien 119/70, nadi 63, RR 20x,
suhu 360C, GCS 456.
TERAPI SELAMA RAWAT INAP

Tgl. MRS / KRS : 11 September 2017.

No. RM : 000000047XX Ruang asal : IGD
Diagnosis Keterangan KRS : Sembuh / Pulang Paksa /
: CVA
Nama / umur : Tn. BS /70 tahun L/P Meninggal
Alasan MRS / : Mulut merot 1 jam sebelum masuk
BB / TB / LPT : 71 kg / 177 cm / - m2 Pindah ruangan/Tgl : URI / 12 September 2017
RS .
.
Alamat : Jl. X : DM, post pasang ring
Riwayat Nama Dokter : dr. Sita SPS
Riwayat :- . .
penyakit .
Alergi
Nama Apoteker : Bian D.C, S.Farm .

Tanggal Pemberian Obat

Nama obat dan dosis regimen
11/9 12/9 13/9 14/9 15/9
Infus NaCl 0,9% 2 fl / 24 jam (14 tpm) V V V V V
Injeksi Ranitidin 50 mg tiap 12 jam V V V V V
O2 nasal 3 lpm V V V
Aspilet 2x1 p.o V V V V V
Clopidogrel 1x75mg p.o V V V V V
Citicolin 250mg i.v V
Novorapid 10-0-8 Unit s.c V V V V V
Prorenal 1-0-0 p.o V V V V

Furosemid 40mg 1x1 p.o V V V V

Concor 2,5 mg 2x1 p.o V V V V V

Rosuvastatin 0-0-20 mg p.o V V V V V

Mecobalamin 2x1 ampul i.v V V V V

Neurobion 1x1 fls i.v V

Paracetamol 3x500mg p.o V V

DATA KLINIK PASIEN

No DATA Nilai Tanggal Komentar
KLINIK Normal
11/9 12/9 13/9 14/9 15/9 1. Pada awal MRS pasien mengalami hipertensi stage I
(148/82 mmHg). Hipertensi dapat disebabkan
1 Suhu 36,5-37,2 36,5 35 36,6 36 36 karena gangguan pada system RAAS yang mana
system RAAS bertanggungjawab terhapat tekanan
darah. hipertensi merupakan faktor utama penyebab
2 Nadi 60-100x 82 52 69 67 63
stroke (Ravenni et al., 2011). Pada pasien stroke
umumnya ditemui kelemahan pada satu sisi badan,

3 RR 12-20 20 24 22 22 20 kesulitan untuk berbicara, kehilangan penglihatan,

vertigo, atau mudah jatuh (Fagan & Hess, 2008).
4 Tekanan 120/80 148/82 137/9 131/77 134/83 119/70
2. Pasien mengalami rasa sesak dan nyeri pada dada
Darah 3
(daerah pasang ring), bias terjadi karena infark
6 KU / 456 456 456 456 456 456 miokard yang terjadi pada pasien sehingga
GCS menyebabkan sel-sel miokard mati sehingga
menimbulkan nyeri.
7 Nyeri - + +

8 Sesak - + + +

DATA LABORATORIUM PASIEN

Keterangan DATA LABORATORIUM Nilai Tanggal Komentar

(yang penting) Normal

11/9

Renal BUN 5–20 27,1 1. BUN dan serum kreatinin pasien mengalami seidkit
Function mg/dL peningkatan menandakan bahawa terjadi penurunan fungsi
Test ginjal. Fungsi ginjal pasien dapat menurun bisa disebabkan
karena HT sehingga pasokan darah ke ginjal menurun dan
Kreatinin 0.12–1.06 1,93
berakibat terjadi sclerosis pada ginjal.
mg/dL

Darah HB 13.0–16.0 12
Lengkap g/dL

WBC (4.5-13.5) 7,03

 x103μL

HCT 34.8 – 43.9 37,1

%

PLT (150-450) 18,6

x 103 μL

Serum Na (136–145) 139

Elektrolit mmoL

K (3.5–5.5 ) 3,6
mmoL

Profil Lipid LDL < 100 85

mg/dl

Kholesterol <200 142

mg/dl

Tg < 150 94
 mg/dl

  GDA < 200 122

 Profil Gula mg/dL

Darah

  GDP 80-110 98
mg/dL

2JPP 80-140 138

mg/dL

Lain-lain As. Urat 2.0–7.0 7,07

mg/dL

Albumin 3.7–5.5 3,45

g/dL

HASIL PEMERIKSAAN LAIN

Hasil CT-Scan :
  sub acute ischemic cerebral infarction di capsula
interna bilateral
 Klasifikasi dinding MCA bilateral & a. vertebralis
kanan

PROFIL PENGOBATAN
Profil Pengobatan pada Saat MRS Pemantauan
Mula Nama Obat Rute Kekuatan Frek Berhent Indikasi Kefarmasian Komentar
i i
Memperbaiki dan Tn. BS diberikan infus NaCl 0,9% untuk
menjaga Kadar serum memperbaiki keseimbangan cairan dan
Infus NaCl IV
11/9 500 cc 14 tpm - hemodinamik elektrolit; elektrolit dalam tubuh
0,9% FD
cairan, serta volume urin
elektrolit tubuh
Tn. BS mengalami nyeri dada yang mungkin
nasa diakibatkan karena infark miokard, sehingga
11/9 O2 3-4 lpm - 13/9 Oksigenasi Sesak
l diberikan oksigen untuk menyeimbangkan
oksigen demand dan supply.
11/9 Sitikolin IV 250 mg 2x1 11/9 Stroke iskemi Kelemahan Sitikolin dapat meningkatkan plastisitas otak
badan, dan mengurangi kerusakan otak, serta dapat
 kesemutan dan mempercepat pemulihan keadaan pasca
mulut merot serangan
Pada MI terjadi agregasi platelet akibat
11/9 Aspirin/ASA PO 80 mg 2x1 15/9 pecahnya plak, sehingga diberikan aspirin
untuk menghambat agregasi platelet lebih
lanjut dan mencegah terbentuknya trombus.
Aspirin bekerja dengan cara menekan
pembentukan tromboksan A2 dengan cara
Bleeding, PTT menghambat siklooksigenase di dalam platelet
Antipletelet
dan APTT (trombosit) melalui asetilasi yang ireversibel.
11/9 Clopidogrel PO 75mg 1x1 15/9 Clopidogrel Merupakan derivat tienopiridin,
yang dapat menghambat aktivasi reseptor
GPIIb/IIIa sehingga tidak terjadi agregasi
platelet (Lacy, 2009). Aspirin dan clopidogrel
digunakan dalam kombinasi karena dapat
menurunkan resiko kematian dan reinfark pada
Rosuvastatin digunakan untuk stabilisasi plak
11/9 Rosuvastatin PO 20 mg 0-0-1 15/9 Stabilisasi plak sehingga tidak terjadi rupture dari plak
-

Pencegahan Ranitidin digunakan sebagai gastroprotection

11/9 Ranitidin IV 50 mg 2x1 15/9 Nyeri lambung
terhadap stess ulcer untuk mencegah terjadinya stress ulcer akibat
 & sebagai
penggunaan aspirin (Hossain et al., 2010)
gastroprotection
Pasien dengan gangguan ginjal, terjadi
kelainan metabolisme asam amino rantai
cabang karena kurangnya kontribusi ginjal
terhadap metabolisme asam amino dan terjadi
gangguan metabolism nitrogen dalam tubuh.
Gangguan metabolik asam amino rantai
cabang bisa mengubah aktivitas jaringan,
terutama fungsi otak, dan status gizi. (Cano et.
Memperbaiki fungsi al, 2006).
12/9 Prorenal p.o - 1-0-0 15/9 BUN dan SCr
ginjal
Pada kasus ini, gangguan ginjal diindikasikan
dengan menigkatkan BUN dan SCr pada
pasien. Dengan digunakannnya prorenal pada
pasien diharapka dapat memperbaiki fungsi
ginjal pasien dan berlanjut pada perbaikan
fungsi otak pasien yang sempat menurun
akibat CVA

12/9 Furosemid p.o 40mg 1-0-0 15/9 Menurunkan beban TD, udema, ACEI dan diuretic merupakan first choice
 untuk terapi heart failure. Pada pasien HT
dengan heart failure, beta bloker dapat
ditambahkan pada terapi diuretic (Fagan and
Hess, 2008).
jantung dan
serum kalium
mengurangi resiko
pada pasien Penggunaan Furosemid pada pasien dengan
edema
CVA bertujuan untuk memudahkan dalam
berkemih, dikareakan pasien dengan CVA
mengalami penurunan fungsi saraf pada
blader. (Mizrani, 2012)
Merupakan antihipertensi beta bloker yang
ditujukan untuk terapi HT disertai heart
failure dengan cara memblok stimulasi
katekolamin reseptor beta adrenergic di
11/9 Concor p.o 2,5mg 1-0-1 15/9 Menurunkan TD TD
jantung dan otot polos pembuluh darah
sehingga denyut dan tekanan darah turun.
Perlu dilakukan monitoring terhadap ESO
potensial (pusing, cemas, bradikardi)
15/9 Menurunkan gula GDPP, GDA Insulin merupakan salah satu terapi pada
10-0-
darah pasien diabetes. Terapi insulin dapat
11/9 Novorapid s.c - 8
menurunkan kerusakan otak karena iskemik
unit
 dan bersifat sebagai neuroprotektan. Karena
insulin merupakan agen penurun kadar gula
darah, maka sifatnya berlawanan dengan sifat
glukosa yang berefek merusak. Insulin juga
dapat menurunkan nekrosis neuron sejalan
dengan efek penurunan kadar gula darah
tersebut. Insulin dapat diberikan pada pasien
baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2. Perlu
dilakukan monitoring ESO hipoglikemi (Garg
et al., 2006; Perdossi, 2011).
Kelemahan
2x1 Pasien stroke membutuhkan vitamin B12
Mecobalami 500mcg/ Mengatasi neuropati badan,
12/9 i.v ampu 15/9 untuk membantu penyembuhan pasca stroke
n ml perifer kesemutan dan
l (Trissel, 2009)
mulut merot
Kadar homosistein yang tinggi menjadi faktor
resiko dari stroke. Vitamin B menurunka kadar
Kelemahan
Treatmen untuk homosistein yang berperan sebagai kofaktor
badan,
11/9 Neurobion i.v 500ml/fls 1x1 11/9 pasien dengan dari enzim yang berperan pada transmisi gugus
kesemutan dan
gangguan saraf metal pada perombakan metionin (Tan &
mulut merot
Raharja, 2015). Selain itu dengan pemberian
vitamin B dapat menurunkan resiko terjadinya
 serangan stroke berulang (WebMD, 2009)
Parasetamol memiliki aktivitas analgesik
antipiretik dan antiinflamasi lemah. Sebagai
analgesik, parasetamol bekerja dengan cara
mencegah sintesis prostaglandin baik sentral
maupun perifer. Parasetamol dapat mengobati
nyeri ringan sampai sedang (Sweetman, 2009).
Mengatasi nyeri Menurut Zorowitz, et al. (2005), analgesik
14/9 Paracetamol p.o 500mg 3x1 15/9 Skala nyeri
pada pasien yang paling banyak diresepkan pada pasien
stroke yaitu parasetamol, yang dapat diberikan
saat pasien megalami nyeri ringan sampai
sedang. Pasien stroke dapat mengalami nyeri
karena berbagai macam kondisi, yaitu
komplikasi stroke tersebut maupun
premorbidnya.

ASUHAN KEFARMASIAN
 Hari /
No DRP Uraian Masalah Rekomendasi / Saran
Tanggal
Penggunaan aspirin dan clopidogrel dapat menyebabkan efek Dilakukakan monitoring tanda-
11- 9 samping yaitu pendarahan (McEvoy et al., 2011) tanda munculnya pendarahan
1
15/9/2017 ESO seperti data lab PTT dan APTT
pada pasien
Penggunaan statin sebagai stabilisasi plak pada pasien, dapat Dilakukan monitoring munculnya
11- 9 menyebabkan efek samping yaitu rhabdomiolisis (McEvoy et al., efek rhabdomolisis seperti
2
15/9/2017 ESO 2011) kelemahan pada otot, kram otot dan
otot perut.
Pasien menggunakan insulin pen novomix untuk mengontrol gula Dilakukan monitoring dan
11- 9 darah post prandial pada pasien. Penggunaan insulin pen rawan konseling terkait tanda-tanda
3
14/9/2017 ESO akan terjadinya hipoglikemi hipoglikemi seperti pusing, tangan
gemetar, lemas dsb.
4 11/9/2017 1.b Pasien mengeluhkan tidak bisa BAB selama 2 hari. Pasien Menyarankan kepada dokter untuk
Ada indikasi dengan stroke akan mengalami gangguan BAB dikarenakan diberikan terapi laxative seperti
tidak ada terapi terjadinya gangguan bagian otak yang mengontrol usus besar Bisacodyl supp. 10mg atau fleet
 pasien yang berakibat pada sulitnya pasien untuk BAB (Li., enema
2017)

MONITORING

No Parameter Tujuan Monitoring

1 Kadar gula darah
2 Status neurologis (sulit
bicara, tubuh lemah)
3 Tekanan darah
4 Tanda Hipoglikemi
(keringat dingin, pusing,
gemetar)
5 Kalium
6 Nyeri
7 Pendarahan (PTT, APTT,
Hb)
Untuk menegtahui efektivitas insulin dalam mengontrol kadar gula darah pasien yang mengalami DM
Untuk menegtahui efektivitas citicholin, neurobion dan mecobalain untuk memperbaiki saraf pasien dan
sebagai neuroprotektan
Mengetahui efektivitas concor sebagai antihipertensi
Pasien menggunakan insulin yang salah satu efek sampingnya adalah hipoglikemi
Pasien menggunakan furosemide dan insulin yang dapat menyebabkan terjadinya hipokalemi
Untuk mengetahui efektivitas parasetamol dalam menghilangkan nyeri
Untuk mengetahui efek pemberian kombinasi clopidogrel dan ASA

KONSELING
No Uraian Rekomendasi/Saran Evaluasi

1 Ranitidine PERAWAT Perawat

  i.v  Menjelaskan kepada perawat sediaan dapat direkonstitusi dengan NS atau D5W, untuk injeksi memahami
  bolus di encerkan maksimum 2,5 mg/ml, untuk infus drip diencerkan maksimum 0,5mg/ml.
 Sediaan dapat disimpan diantara suhu 40C sampai 300C dan terlindung dari cahaya. Apabila
sediaan sudah dicampur dengan NS atau D5W maka sediaan stabil dalam 48 jam (Lacy et al.,
2009)
2 Aspirin PASIEN Pasien
Aspirin berfungsi sebagai obat yang memperlancar aliran darah obat ini memiliki efek yang tidak memahami
diinginkan yaitu mualmuntah, rasa yang tidak nyaman di lambung serta risiko terjadinya pendarahan
apabila terjadi maka konsultasikan ke dokter. Aspirin digunakan sehari sekali setelah makan pada
pagi hari.
(Lacy et al., 2009; Lexicomp, 2017)
3 Clopidogrel PASIEN Pasien
memahami
Clopidogrel memiliki fungsi yang sama dengan aspirin yaitu memperlancar aliran darah, obat ini
memiliki efek samping seperti pusing, mual-muntah dapat diatasi dengan makan porsi kecil namun
sering dan rajin membersihkan/ merawat mulut. digunakan sehari sekali setelah makan pada pagi hari.
(Lacy et al., 2009; Lexicomp, 2017)
4 Rosuvastatin PASIEN Pasien
memahami
- Rosuvastatin berfungsi untuk mencegah sumbatan pada pembuluh darah.
 - Rosuvastatin memiliki efek samping obat yaitu sakit kepala, insomnia, diare atau sambelit bila
pasien mengalami pembengkakan pada ekstermitas kram otot atau kelemahan segera konsultasikan
ke dokter.
- Obat diminum sehari sekali sebelum/sesudah makan

5 Novomix PERAWAT Perawat

Diinformasikan bahwa Novomix diberiakan untuk mengatasi hiperglikemia (glukosa darah tinggi). memahami
Novomix diinjeksikan secara perlahan subkutan 15 menit sebelum makan. Lokasi penyuntikan dapat
dilakukan di paha, perut , lengan. Apabila terjadi tanda hipoglikemia seperti takikardi, lemas,
pusing ,dan keringat dingin maka seger hubungi dokter
(Lacy et al., 2009; Lexicomp, 2017)
6 Bisoprolol PASIEN Pasien
memahami
Tujuan penggunaannya adalah mengontrol tekanan darah agar kembali normal serta mencegah
memburuknya kondisi pasien akibat PJK yang dialami
Bisoprolol diminum tiap 24 jam pada siang hari
Menyampaikan bahwa sakit kepala merupakan salah satu ESO yang sering muncul, sehingga pasien
tidak perlu khawatir (Aberg et al.,2009)

7 Vit B PASIEN Pasien

memahami
kompleks Indikasi: suplemen vitamin yang dapat memperbaiki metabolisme sel dan mencegah neuropati
(gangguan saraf) pada pasien DM; Aturan pakai: 2x1 tablet, sesudah makan
 DAFTAR PUSTAKA

Garg, Rajesh, Chaudhuri Ajay, Munschauer Frederick, Dandona Paresh, 2006.

Hyperglycemia, Insulin, and Acute Ischemic Stroke A Mechanistic Justification
for a Trial of Insulin Infusion Therapy. Stroke AHA Journal, pp 267-273.

Fagan, Susan C., Hess David C., 2008. Stroke dalam buku Pharmacotherapy a
Pathophysiologis Approach. 7th Edition. New York: McGraw-Hill

Fagan, S.C. and Hess, D.C., 2014. Stroke dalam buku Pharmacotherapy, A
Pathophysiologic Approach. 9th ed. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.

Perdossi (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia), 2011. Guideline Stroke Tahun
2011. Pekanbaru: Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Arifin Achmad Pekanbaru.

Sweetman, Sean C., 2009. Martindale The Complete Drug Reference. 36th Edition.
London: Pharmaceutical Press.

Lacy C.F. Armstrong, L.L., Goldman, M.P., Lance, L.L. 2009. Drug Information
Handbook. 17th ed. Hudson, Ohio : Lexi - Comp, Inc.

Lexicomp. 2017 diakses http://online.lexi.com, Wolter Kluwer. Pada Desember 2017.

Aberg, J.A., Alvarez, W., Armstrong, L., Bachmann, K.A., Baughmann, V.L., 2009.
Drug Information Handbook. 17th Ed. Lexi-Comp, Inc

McEvoy, G. M., Snow, E. K., Kester, L., Litvak, K., Miller, J. L., & West, O. H.
2011. AHFS Drug Information Essentials. Bethesda: American Society of
Health-System Pharmacists.

Trissel, L. A. 2009. Handbook on Injectable Drugs. 15th Edition. American Society

of Health-System Pharmacists, Inc.

Noe¨l J. M. Cano, Denis Fouque, and Xavier M. 2006. Leverve.Application of Branched-

Chain Amino Acids in Human Pathological States: Renal Failure1