Program Profesi Apoteker Periode051

Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

KASUS 1

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

GTN HR + Anemia (9,8) +

pro EMA-CO III

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah Sakit Program Profesi Apoteker Periode 105
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

1. Gestational Trophoblastic Neoplasia (GTN)

1.1 Batasan

Gestational Trophoblastic Neoplasia (GTN) adalah suatu tumor ganas yang berasal dari
sito dan sinsiotrofobals yang menginvasi miometrium, merusak jaringan disekitarnya dan
pembuluh darah sehingga menyebabkan perdarahan. Gestational Trophoblastic Neoplasia
(GTN) meliputi mola invasif, koriokarsinoma, epithelioid trophoblastic tumor dan placental
site trophoblastic tumor (Berkowitz RS et al., 2009). Mola hidatidosa merupakan sebagian
dari Gestational Trophoblastic Neoplasia (GTN). Sebanyak 9-20% mola hidatidosa komplit
akan mengalami transformasi menjadi keganasan GTN. Apabila proses terbatas pada uterus
maka disebut sebagai GTN non metastasis sedangkan apabila telah bermetastasis pada paru,
vagina, otak, hepar, ginjal atau di manapun tempat metastasis maka disebut sebagai GTN
metastasis
GTN dapat didahului oleh proses fertilisasi (molahidatidosa, kehamilan biasa abortus,
dan kehamilan ektopik) bahkan dapat merupakan produk langsung dari hasil konsepsi atau
yang bukan didahului oleh suatu kehamilan. GTN yang didahului proses pembuahan sel telur
digolongkan sebagai “khoriokarsinoma dengan kehamilan” (gestational choriocarcinoma)
sedangkan yang tidak didahului pembuahan sel telur dikenal sebagai koriokarsinoma tanpa
kehamilan (non gestational choriocarcinoma) yakni yang berasal dari tumor sel germinal
pada ovarium (Ngan et al, 2012).

1.2 Klasifikasi

GTN diklasifikasikan menjadi 2 yaitu: (Biscaro, et al., 2014)

1. Low Risk

- Score WHO < 7

2. High Risk

- Antecedent term pregnancy

- Metastasis otak

- Metastasis liver

- Metastasis lebih dari satu organ - Kemoterapi utama gagal

- βHCG lebih dari 40.000
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah Sakit Program Profesi Apoteker Periode 105
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

- Score WHO ≥ 7

Tabel 1.1 Score prognostic WHO untuk Gestational Trophoblastic Neoplasma

(FIGO,2009)
1.3 Etiologi

Pada Gestational Trophoblastic Disease (GTD), tumor berkembang didalam uterus dari
jaringan yang terbentuk setelah terjadi pembuahan (bersatunya sperma dan sel telur).
Jaringan ini terbuat dari sel trofoblast dan secara normal mengelilingi sel telur yang telah
dibuahi didalam uterus. Sel trofoblast membantu sel telur yang telah dibuahi agar dapat
menempel pada uterus dan membentuk bagian dari plasenta (organ yang menyalurkan
makanan/nutrisi dari orangtua ke fetus/janin) (cancer.org).
Terkadang terdapat masalah dengan pembuahan sel telur dan sel trofoblast. Terjadi
pembentukan tumor daripada perkembangan fetus yang sehat. Tanda atau gejala dari tumor
terlihat sama seperti kehamilan normal. Sebagian besar GTD adalah benign (bukan kanker)
dan tidak menyebar, namun beberapa tipe menjadi malignan (kanker) dan menyebar ke
jaringan terdekat (cancer.org).
Gejala dan tanda yang disebabkan oleh penyakit trofoblastik meliputi:

- Perdarahan vagina tidak ada hubungannya dengan menstruasi

- Uterus membesar tidak wajar ketika hamil

- Rasa tertekan dan nyeri pada pelvis

- Tekanan darah tinggi dengan nyeri kepala dan bengkak pada kaki dan tangan pada awal
kehamilan
- Perdarahan vagina berlanjut dan lama
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah Sakit Program Profesi Apoteker Periode 105
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

- Keletihan, nafas pendek, pusing, dan detak jantung cepat tidak teratur disebabkan karena
anemia.

GTD terkadang disebabkan oleh kelenjar tiroid yang overaktif. Tanda dan gejala
meliputi detak jantung cepat tidak teratur, berkeringat, shakiness, sembelit, gangguan tidur,
menurunnya berat badan (cancer.gov)
Tabel 1.2 Stadium Kanker GTN berdasarkan FIGO (FIGO, 2009)

1.4 Patofisiologi

Gestational trophoblastic neoplasia (GTN) merupakan salah satu tipe Gestational

trophoblastic disease (GTD) yang hampir membahayakan.

Gambar 1.1 Patofisiologi Penyakit Tropoblastik Ganas (Wargasetya et al,

2011).

Gestational trophoblastic neoplasia (GTN) termasuk kelainan pada:

• Invasive Moles
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah Sakit Program Profesi Apoteker Periode 105
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

Invasive moles terbentuk dari sel trofoblast yang berkembang menjadi lapisan
uterus. Invasive moles lebih mudah berkembang dan menyebar daripada hydatidiform
mole. jarang sekali complete atau partial HM berkembang menjadi invasive moles.
Terkadang invasive mole akan menghilang tanpa diberikan terapi.
• Choriocarcinomas

Choriocarcinomas merupakan tumor berbahaya yang terbentuk dari sel trofoblast

dan menyebar ke lapisan otot uterus serta dekat dengan pembuluh darah. Kemungkinan
dapat menyebar ke bagian lain dari tubuh seperti otak, paru, hati, ginjal, vagina dan
pelvis. Choriocarcinomas terlihat seperti wanita yang mengalami hal sebagai berikut:
- Molar pregnancy, khususnya dengan complete hydatditiform mole.

- Kehamilan normal

- Tubal pregnancy (sel telur terfertilisasi di tubafalopi bukan di uterus) - Miscarriage

• Placental-Site Trophoblastic Tumor (PSTT)

Placental-site trophoblastic tumor (PSTT) merupakan GTN yang langka dimana

pembentukan plasenta melekat ke uterus. Pembentukan tumor yang berasal dari sel
trofoblast dan menyebar ke paru, pelvis, atau lymph nodes. PSST berkembang sangat
lambat dan gejalanya muncul setelah berbulan-bulan hingga bertahun-tahun setelah
kehamilan normal.
• Epithelioid trophoblastic tumor (ETT)

Epithelioid trophoblastic tumor (ETT) merupakan GTN langka yang dapat terjadi
dalam jenis benign dan malignant. Ketika tumor berjenis malignant, maka tumor dapat
menyebar ke paru.
1.5 Manajemen Terapi

1. Terapi MTX Low Risk

No MTX Regimen Primary Remission Rates (%)

1 MTX: 0,4-0,5 mg/kg IV atau IM tiap hari 87-93

selama 5 hari

2. MTX: 30-50 mg/m2 IM setiap minggu 49-74

3. MTX-Leucovorin 74-90

MTX 1 mg/kg IM atau IV pada hari ke 1,3,5,7

 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah Sakit Program Profesi Apoteker Periode 105
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

Leucovorin 15 mg PO hari ke 2,4,6,8

4. High dose IV MTX/FA 69-90

MTX 100 mg/ m2 IV bolus

MTX 200 mg/ m2 12 jam infusi

Leucovorin 15 mg q 12 jam pada dosis IM atau

PO dimulai 24 jam setelah pemberian MTX

Act D 10-12 mcg/kg IV push setiap hari selama 77-94

5. 5 hari

Act D 1,25 mg/ m2 IV push q 2 minggu 69-90

6.

2. Terapi GTN High Risk

Terapi primer untuk GTN High Risk adalah EMA-CO, namun apabila seteha
penggunaan EMA-CO marker GTN yaitu β-HCG tidak mengalami penurunan, dapat diganti
dengan protocol kemoterapi EMA-EP.

HARI OBAT DOSIS

EMA-CO
1 Etoposide 100 mg/m2 dengan cara infusi dalam 200 ml NS selama 30
menit
Act D 0,5 mg IVP
MTX 100 mg/m2 IVP

200 mg/m2 dengan cara infusi selama 12 jam

2 Etoposide 100 mg/ m2 dengan infusi dalam 200 ml NS selama 30 menit
Act D 0,5 mg IV
Leucovorin 15 mg setiap 2 jam x 4 dosis IM atau PO dimulai 24 jam
setelah pemberian MTX
8 Cyclophosphamide 600 mg/ m2 dengan cara infusi dalam NS selama 30 menit
Vincristine 1 mg/ m2 IV
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah Sakit Program Profesi Apoteker Periode 105
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

EMA-EP

1 Etoposide 100 mg/m2 dengan cara infusi dalam 200 ml NS selama 30

menit
Act D 0,5 mg IVP
MTX 100 mg/m2 IVP

200 mg/m2 dengan cara infusi selama 12 jam

2 Etoposide 100 mg/ m2 dengan infusi dalam 200 ml NS selama 30 menit
ActD 0,5 mg IV
Leucovorin 15 mg setiap 2 jam x 4 dosis IM atau PO dimulai 24 jam
setelah pemberian MTX
8 Cisplatin 60 mg/m2 IV dengan prehydration
Etoposide 100 mg/m2 dengan cara infusi dalam NS 200 mL selama 30
menit

Tabel 1.3 Emetogenicity pada Obat Kemoterapi

Regimen Grade
Etoposide Level 2
Metotrexate 200 mg dan 100 mg Level 2
Actinomycin D Level 4
Cyclophospamide Level 3
Vincristine Level 1
Level total Level 6

2. Anemia

2.1 Definisi dan Batasan

Anemia adalah keadaan berkurangnya jumlah eritrosit atau hemoglobin (protein

pembawa O2) dari nilai normal dalam darah sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk
membawa O2 dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer sehingga pengiriman O2 ke
jaringan.
Harga normal hemoglobin bervariasi tergantung umur, jenis kelamin, kehamilan, dan
ketinggian tempat tinggal. Oleh karena itu, perlu ditentukan batasan kadar hemoglobin pada
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah Sakit Program Profesi Apoteker Periode 105
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

anemia (Masrizal, 2007). Batas normal dari kadar Hb dalam darah dapat dilihat pada tabel
berikut :

Tabel 1.4. Batasan kadar hemoglobin anemia berdasarkan usia (WHO, 2001)
Kelompok Umur Hemoglobin (gr/dl)
Anak – anak 6 – 59 bulan 11,0
5 – 11 tahun 11,5
12 – 14 tahun 12,0
Dewasa Wanita > 15 tahun 12,0
Wanita hamil 11,0
Laki-laki > 15 tahun 13,0

2.2 Etiologi

Anemia dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain :

1) Gangguan pembentukan eritrosit

Gangguan pembentukan eritrosit terjadi apabila terdapat defisiensi substansi tertentu

seperti mineral (besi, tembaga), vitamin (B12, asam folat), asam amino, serta gangguan
pada sumsum tulang.
2) Perdarahan

Perdarahan baik akut maupun kronis mengakibatkan penurunan total sel darah merah
dalam sirkulasi.
3) Hemolisis

Hemolisis adalah proses penghancuran eritrosit (Masrizal, 2007).

2.3 Patofisiologi

Zat besi diperlukan untuk hemopoesis (pembentukan darah) dan juga diperlukan oleh
berbagai enzim sebagai faktor penggiat. Zat besi yang terdapat dalam enzim juga diperlukan
untuk mengangkut elektro (sitokrom), untuk mengaktifkan oksigen (oksidase dan
oksigenase). Defisiensi zat besi tidak menunjukkan gejala yang khas (asymptomatik)
sehingga anemia pada balita sukar untuk dideteksi (Masrizal, 2007).
Tanda-tanda dari anemia gizi dimulai dengan menipisnya simpanan zat besi (feritin)
dan bertambahnya absorbsi zat besi yang digambarkan dengan meningkatnya kapasitas
pengikatan besi. Pada tahap yang lebih lanjut berupa habisnya simpanan zat besi,
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah Sakit Program Profesi Apoteker Periode 105
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

berkurangnya kejenuhan transferin, berkurangnya jumlah protoporpirin yang diubah menjadi

heme, dan akan diikuti dengan menurunnya kadar feritin serum. Akhirnya terjadi anemia
dengan cirinya yang khas yaitu rendahnya kadar Rb (Masrizal, 2007).

Bila sebagian dari feritin jaringan meninggalkan sel akan mengakibatkan konsentrasi
feritin serum rendah. Kadar feritin serum dapat menggambarkan keadaan simpanan zat besi
dalam jaringan. Dengan demikian kadar feritin serum yang rendah akan menunjukkan orang
tersebut dalam keadaan anemia gizi bila kadar feritin serumnya(Masrizal, 2007).

2.4 Klasifikasi

Secara morfologis, anemia dapat diklasifikasikan menurut ukuran sel dan hemoglobin
yang dikandungnya (Masrizal, 2007).
1. Makrositik Pada anemia makrositik ukuran sel darah merah bertambah besar dan jumlah
hemoglobin tiap sel juga bertambah. Ada dua jenis anemia makrositik yaitu :
a. Anemia Megaloblastik adalah kekurangan vitamin B12, asam folat dan gangguan
sintesis DNA.
b. Anemia Non Megaloblastik adalah eritropolesis yang dipercepat dan peningkatan luas
permukaan membran.
2. Mikrositik Mengecilnya ukuran sel darah merah yang disebabkan oleh defisiensi besi,
gangguan sintesis globin, porfirin dan heme serta gangguan metabolisme besi lainnya.
a. Normositik Pada anemia normositik ukuran sel darah merah tidak berubah, ini
disebabkan kehilangan darah yang parah, meningkatnya volume plasma secara
berlebihan, penyakit-penyakit hemolitik, gangguan endokrin, ginjal, dan hati.
b. Anemia Defisiensi Besi adalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam
darah, artinya konsentrasi hemoglobin dalam darah berkurang karena terganggunya
pembentukan sel-sel darah merah akibat kurangnya kadar zat besi dalam darah.

2.4 Diagnosis

1. Anamnesis

1) Riwayat faktor predisposisi dan etiologi :

a. Kebutuhan meningkat secara fisiologis terutama pada masa pertumbuhan yang

cepat, menstruasi, dan infeksi kronis
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah Sakit Program Profesi Apoteker Periode 105
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

b. Kurangnya besi yang diserap karena asupan besi dari makanan tidak adekuat
malabsorpsi besi
c. Perdarahan terutama perdarahan saluran cerna (tukak lambung, penyakit Crohn,
colitis ulserativa)
2) Pucat, lemah, lesu, gejala pika

2. Pemeriksaan fisis

a. Anemis, tidak disertai ikterus, organomegali dan limphadenopati

b. Stomatitis angularis, atrofi papil lidah

c. Ditemukan takikardi ,murmur sistolik dengan atau tanpa pembesaran jantung

3. Pemeriksaan penunjang

a. Hemoglobin, Hct dan indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) menurun

b. Hapus darah tepi menunjukkan hipokromik mikrositik

c. Kadar besi serum (SI) menurun dan TIBC meningkat , saturasi menurun

d. Kadar feritin menurun dan kadar Free Erythrocyte Porphyrin (FEP) meningkat

e. Sumsum tulang : aktifitas eritropoitik meningkat (Masrizal, 2007).

2.5 Penatalaksanan

Upaya yang dilakukan dalam pencegahan dan penanggulangan anemia adalah

a. Suplementasi tablet Fe

b. Fortifikasi makanan dengan besi

c. Mengubah kebiasaan pola makanan dengan menambahkan konsumsi pangan yang

memudahkan absorbsi besi seperti menambahkan vitamin C.
d. Penurunan kehilangan besi dengan pemberantasan cacing. Dalam upaya mencegah dan
menanggulangi anemia adalah dengan mengkonsumsi tablet tambah darah. Telah
terbukti dari berbagai penelitian bahwa suplementasi, zat besi dapat meningkatkan
kada Hemoglobin.
e. Pengobatan Anemia Defisiensi Besi Sejak tahun 1997 pemerintah telah merintis
langkah baru dalam mencegah dan menanggulangi anemia, salah satu pilihannya
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah Sakit Program Profesi Apoteker Periode 105
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

adalah mengkonsumsi tablet tambah darah. Telah terbukti dari berbagai peneltian
bahwa suplemen zat besi dapat meningkatkan hemoglobin (Masrizal, 2007).

BAB II
FORMAT ASUHAN KEFARMASIAN LAPORAN
KASUS
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah Sakit Program Profesi Apoteker Periode 105
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

Inisial Pasien : Ny. SA Berat Badan : 48kg Gangguan Ginjal : -

Umur : 21 tahun Tinggi Badan/LPT: 151/1,419 m2 Gangguan Hepar : -

Keluhan Utama : GTN High Risk

Diagnosis :- 19/08/2017 = GTN
- 21/08/2017 = GTN High Risk + Pro EMA-CO
Alasan Masuk Rumah Sakit (MRS) : Anemia + Kemoterapi EMA-CO III
Riwayat Penyakit : -
Riwayat pengobatan
Alergi : Tidak ada
Kepatuhan - Obat tradisional -
Merokok - OTC -
Alkohol - Lain-lain -

Riwayat Kemoterapi
Tanggal Regimen Nama obat Dosis
29/08/2017 EMACO I Etoposide 141,89 mg
MTX im 141,89 mg
MTX iv 283,78 mg
Leucovorin 15 mg
Actinomycin D 500 g
Cyclophosphamide 851,35 mg
Vincristine 1,42 mg

19/09/2017 EMACO II Etoposide 138,9 mg

MTX im 138,9 mg
MTX iv 277,81 mg
Leucovorin 15 mg
Actinomycin D 500 g
Cyclophosphamide 833,43
Vincristine 1,39 mg

Catatan Perkembangan Pasien

Tanggal Problem/Kejadian/Tindakan Klinisi
4/10/2017 Pasien merupakan rujukan dari POSA  menuju ke IRNA obgyn cendrawasih
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah Sakit Program Profesi Apoteker Periode 105
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

untuk melakukan kemoterapi (Pro EMA-CO III). Sebelum dilakukan kemoterapi,

pasien terlebih dahulu diberikan terapi premedikasi Dexamethason inj. 1x20mg,
Ondancetron inj. 1x8mg, Ranitidine inj. 50mg, Diphenhidramin inj. 1x50mg.
5/10/2017 Pasien akan menjalankan kemoterapi EMA-CO III, namun pasien mengalami
penurunan Hb yaitu sebesar 9,8 g/dl. KU cukup, suhu dan tekanan darah normal.
 Pemberian tablet SF dan Tranfusi PRC untuk meningkatkan Hb pasien 
dilakukan Kemoterapi EMA-CO III hari ke-1. TTV pasien : Suhu 36-370C;
Nadi 80-88x; RR 20x; TD 110/70-120/80 mmHg
6/10/2017 KU cukup dan suhu normal, EMA-CO III hari ke-2. Waspadai terjadinya ESO
kemoterapi. TTV pasien : Suhu 36,6-370C; Nadi 80-88x; RR 20x; TD 120/70-
120/80 mmHg
7/10/2017 KU cukup dan suhu normal, EMA-CO III hari ke-3. Tidak terjadi ESO
Kemoterapi, namun waspadai terjadinya ESO kemoterapi. TTV pasien : Suhu
36,5-370C; Nadi 80-84x; RR 20x; TD 100/60-120/80 mmHg
8-11/10/2017 KU cukup, suhu dan tekanan darah normal. Pasien mengeluh nyeri pinggang
(skala 2), batuk, demam, dan terdapat fluxus minimal. Pasien istirahat sampai hari
ke-7 setelah melakukan kemoterapi pada hari ke 1 dan 2. TTV pasien : Suhu 36-
36,80C; Nadi 80-89x; RR 20x; TD 100/80-120/80 mmHg
12/10/2017 KU cukup, Suhu dan tekanan darah normal. Pasien melanjutkan Kemoterapi pada
hari ke-8. TTV pasien : Suhu 36,7-36,80C; Nadi 84-89x; RR 20x; TD 100/60-
120/80 mmHg
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DFP 1 – LEMBAR PENGOBATAN DOKUMEN FARMASI PASIEN
RSUD Dr. SOETOMO Lembar ke : 1 IRNA / Ruangan : Obgyn
INSTALASI FARMASI

No. RM : 12.61.03.69 Ruang asal : POSA Diagnosis :P0010 GTN HR + Anemia Tgl. MRS / KRS : 5 Oktober 2017 / 14
(9,8) + Pro EMA-CO III. Oktober 2017 .
Nama / umur : Ny. SA / 21 tahun L / P
Alasan : Transfusi Darah + Kemoterapi Keterangan KRS : Sembuh / Pulang
BB / TB / LPT : 48 kg /1501 cm / 1,419 m2 Paksa / Meninggal
MRS /
Alamat : MJK Pindah ruangan/Tgl : POSA / 5 Oktober 2017
Riwayat
: Tidak ada .
Riwayat Alergi : Tidak Ada penyakit
. Nama Dokter : dr. A
Nama Apoteker : BDC, S.Farm
Regimentasi Tanggal Pemberian Obat
Nama Obat
4/10 5/10 6/10 7/10 8/10 9/10 10/10 11/10 12/10
PRC 1 kolf 

Dexamethason 20mg i.v 

(premed)
3x1 tab      

Ondansetron 8mg i.v (premed) 

2x1 tab p.o        

Ranitidin 50mg i.v 

(premed)
Diphenidramine 50mg i.v 
(premed)
Etoposide 141,89mg i.v  

Methotrexate 283,78mg i.v 

141,89mg i.m 
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah SakitProgram Profesi Apoteker Periode 04
1
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

Leucovorin 2x15mg p.o  

Actinomycin 500mg i.v  

Cyclopospamide 851,35mg i.v 

Vincristine 1,42mg i.v 

Codein 4x20mg p.o        

Paracetamol 4x500mg p.o        

Amitriptilline 0-0-1/2 tab p.o      

SF 3x1 tab p.o     

Kalitake 3x1 / 8 jam p.o  

Ambroxol 3x1 / 8 jam p.o   

Transamine tab 3x1 / 8 jam p.o   

MST 2x1 p.o  

CATATAN :
: Tidak Ada
-Riwayat pengobatan
: Kesan Mola Hydratidosa, organ abdomen lain dalam batas normal
-Hasil RO / USG
: Tidak Ada
CT Scan / MRI
: Tidak Ada
-Hasil Kultur

Protokol EMA-CO
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah SakitProgram Profesi Apoteker Periode 04
1
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

Hari ke- Obat Dosis Pedoman Pemberian (BCCA)

1 Etoposide 100mg/m2 Secara i.v dalam NS 500ml,

selama lebih dari 1 jam
Dactinomycin 0,5mg Secara i.v, langsung ke dalam
tabung i.v (bolus)
Methotrexate 300mg/ m2 Secara i.v dalam NS 1000ml,
selama lebih dari 12 jam
2 Etoposide 100mg/ m2 Secara i.v dalam NS 500ml,
selama lebih dari 1 jam
Dactinomycin 0,5mg Secara i.v, langsung ke dalam
tabung i.v (bolus)
Leucovorin 15mg / 12 jam Secara p.o, dimulai 24 jam
setelah penggunaan methotrexate
8 Vincristin 0,8mg/ m2 Secara i.v dalam NS 50ml,
Selama lebih dari 10 menit
Cyclophospamid 600mg/ m2 Secara i.v dalam NS 250-500ml,
selama lebih dari 30 menit

DATA KLINIK
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah SakitProgram Profesi Apoteker Periode 04
1
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

DATA Nilai Tanggal

KLINIK Normal
5/10 6/10 7/10 8/10 9/10 10/10 11/10 12/10
Suhu 36,5-37,2 36-37 36,6-37 36,5-37 36-36,8 37,7-36,8 36,1-37,6 36,5-36,8 36,7-36,8

Nadi 60-100x 80-88 80-88 80-84 80-89 84-89 89-80 80-88 84-89

RR 12-20 20 20 20 20 20 20 20 20

Tekanan 120/80 110/70- 120/70- 100/60- 100/80- 110/70- 120/80 100/60- 100/60-
Darah 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 110/70 120/80
KU / 456 456 456 456 456 456 456 456 456
GCS
Kejang / - -/- -/- -/- -/- -/- -/- -/- -/-
MS
Mual / - -/-/- -/-/- -/-/- -/-/- -/-/- -/-/- -/-/- -/-/-
Muntah
/ Diare

DATA LABORATORIUM
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah SakitProgram Profesi Apoteker Periode 04
1
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

Data Data Tanggal

Laboratorium Normal
5/10 6/10 7/10 8/10 9/10 10/10 11/10
Hb : Kondisi Hb pasien
13.0–16.0 9,8 - - - 10,2 - -
DL : Hb rendah (anemia). Hal ini
g/dL
disebabkan karena efek
(4.5-13.5) 4,81 - - - 4,1 - -
Leukosit samping dari obat
x103μL
kemoterapi yang
(150-450) x 290 - - - 488 - -
Trombosit sebelumnya didapat pasien.
10 μL
3
Dilihat dari data lab tiap
(3.5–5.5 ) 4,9 - - - 5,2 - - akan menjalani kemoterapi,
SE : K
mmoL Pasien selalu mengalami
(136–145) 130 - - - 136 - - anemia. Obat yang dapat
Na
mmoL menyebabkan anemia
Cl / 95-105 103 - - - 101 - - antara lain etoposide dan
Phosphat mmol/L
dactinomicyn. Untuk
RFT : BUN 5–20 mg/dL 5
meningkatkan
0.12–1.06 0,6
SCr Hb dapat menggunakan
mg/dL Tablet SF dan
GDP 80-110 125 Tranfusi PRC (BC Cancer
mg/dL Agency, 2017).
2JPP 80-140 117
mg/dL
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah SakitProgram Profesi Apoteker Periode 04
1
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

SGOT 15,6
15-40 U/L

SGPT 10-45 U/L 37,0

Albumin 3,7-5,5 g/dL 3,8

PROFIL PENGOBATAN
Jenis Obat Rut Dosis Tgl Tgl Indikasi Pemantauan Komentar / Alasan
e Regimen Mulai Berhenti Kefarmasian

Dexametason IV 20 mg 4/10/17 4/10/17 Premedikasi Mual, muntah Pasien akan menjalani kemoterapi EMA-CO ke-3.

inj Kemoterapi, TTV pasien normal, KU cukup dan tidak mengalai

Antimual- mual, muntah, diare. Pasien diberikan Dexametason

muntah sebagai pencegahan mual dan muntah pada

kemoterapi. Penambahan deksametason ke dengan
antagonis 5-HT3 selektif (ondansetron) dapat
PO 0,5mg 7/10/17 12/10/17
meningkatkan efikasi antiemetik (McEvoy, G. K.
2011). Mekanisme kerja dexamethasone dalam
mengurangi mual muntah belum jelas diketahui,
diduga terkait dengan penurunan produksi mediator
inflamasi yang diketahui bekerja pada area CTZ
(chemoreceptor trigger zone), juga terkait dengan
perbaikan fungsi sawar darah otak., dan bekerja
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah SakitProgram Profesi Apoteker Periode 04
1
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

secara sinergis dengan antagonis reseptor 5HT3

(CDK, 2012)
Ondancentron inj IV 4/10/17 4/10/17 Pasien akan menjalani kemoterapi EMA-CO ke-3.
TTV pasien normal, KU cukup dan tidak mengalai

PO 5/10/17 12/10/17 mual, muntah, diare. Pemberian ondancentron

8 mg sebagai antagonis selektif reseptor serotonin (5-HT3)
terapi premedikasi terhadap kemoterapi dengan cara
menghambat reseptor serotonin di saluran pemicu GI
atau zona pemicu kemoreseptor (McEvoy, G. K.
2011)
Dactinomicyn inj IV 500 g 5/10/17 6/9/17 Obat Mual muntah Daktinomisin digunakan pada pasien yang mengalami
Kemoterapi Rambut resistensi atau tidak menanggapi metotreksat atau pada

rontok, Hb, pasien dengan fungsi hati atau ginjal yang terganggu

neutrofil, dengan peningkatan risiko toksisitas metotreksat.

trombosit Bekerja dengan cara menghambat pada messenger

sintesis RNA.. (McEvoy, G. K. 2011).

Etopuside inj IV 141,89 5/9/17 6/9/17 Obat Mual, muntah Etoposide adalah turunan semisintetik dari
mg Kemoterapi Rambut podophyllotoxins, epipodophyllotoxin, yang
rontok, Kadar menghambat DNA Topoisomerase II, sehingga
Hb, neutrofil, menghambat sintesis DNA. Etoposide menghambat
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah SakitProgram Profesi Apoteker Periode 04
1
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

trombosit siklus sel yang masih berjalan dan fase spesifik,

terutama mempengaruhi fase S dan G2 (BC Cancer
Agency, 2017)
Metotrexate IV 283,78 5/9/17 5/9/17 Obat Mual, Methotrexate sebagai obat antikanker yang bekerja

inj mg Kemoterapi muntah, secara kompetitif menghambat reduktase asam

Rambut dihidrofolik dan dengan menghambat sintesis DNA
rontok, dan replikasi seluler (McEvoy, G. K. 2011).
Diare, Metotreksat paling aktif melawan sel yang berlipat
Stomatitis cepat karena efek sitotoksik terjadi terutama selama
I.M 141,89 5/9/17 5/9/17 fase S dari siklus sel (BC Cancer Agency, 2017).
mg
Leucovorin IV 2x15 mg 6/10/17 7/10/17 Obat Mual, muntah Methotrexate adalah antagonis folat. Salah satu
kemoterapi ESO : Diare, sitotoksisitas Methotrexate adalah penghambatan
ruam, gatal DHFR. Methotrexate menghambat sintesis asam
nukleat dengan menghalangi pengaktifan asam folat.
Leucovorin adalah metabolit aktif asam folat dan
koenzim penting untuk sintesis asam nukleat.
Leucovorin secara selektif dapat digunakan untuk
"menyelamatkan" sel dari efek buruk Methotrexate..
Leucovorin, turunan asam tetrahidrofolik, dapat
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah SakitProgram Profesi Apoteker Periode 04
1
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

menghambat efek dari methotrexate jika diberikan

segera setelah pemberian Methotrexate karena tidak
memerlukan aktivasi untuk menjadi DHFR (BC
Cancer Agency, 2013).
Vincristin inj IV 1,42 mg 12/10/17 12/10/17 Obat Mual, muntah Vincristine bertindak sebagai obat kemoterapi yang
Kemoterapi bekerja menangkap divisi mitosis pada metafase dan
secara reversibel mengikat protein mikrotubulus dan
spindle pada fase S (McEvoy, G. K. 2011).
Cyclophosph IV 851,35 12/2/17 11/2/17 Obat Mual, muntah Cyclophosphamide bertindak sebagai metabolit aktif
amide inj mg Kemoterapi yang melibatkan cross-linking DNA, dengan cara
mengganggu pertumbuhan neoplasma yang rentan
Diphenhidramin IV 50 mg 4/10/17 5/10/17 antialergi Gatal-gatal, Diphenhidramin digunakan sebagai terapi profilaksis
inj kemerahan, antialergi yang disebabkan oleh obat kemoterapi,
alergi bekerja secara kompetitif antagonis histamin pada
reseptor H1 (McEvoy, G. K. 2011).
Ranitidin inj IV 50 mg 4/10/17 5/10/17 Premedikasi Nyeri perut, Sebagai pencegahan stress ulcer selama dirawat di
Kemoterapi flatus, Rumah sakit, secara reversibel dan kompetitif
kembung menghambat histamin pada reseptor H2, terutama
pada sel parietal gastrik, yang menyebabkan
penghambatan sekresi asam lambung (McEvoy, G. K.
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah SakitProgram Profesi Apoteker Periode 04
1
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

2011).
SF tab PO 5/10/17 9/10/17 Pasien akan menjalani kemoterapi EMA-CO ke-3.
TTV pasien normal, KU cukup dan tidak mengalai
mual, muntah, diare. Hb pasien 9,8 (< 10). SF atau
Tablet Sulfas Ferosus yang mengandung Fe sulfate
heptahydrate, yang merupakan zat penting untuk
pembentukan sel darah merah (Ineck, BA, et al, 2008).
PRC IV 1 kolv 5/10/17 5/10/17 Pasien akan menjalani kemoterapi EMA-CO ke-3.
Penambah
Kadar Hb, TTV pasien normal, KU cukup dan tidak mengalai
darah
mual, muntah, diare. Pasien megalami anemia (Hb
9,8). Pasien yang akan melakukan kemoterapi, harus
mencapai kadar Hb > 10. Pada pasien anemia yang
mempunyai kadar Hb <8 g/dl sangat dianjurkan untuk
memberikan terapi transfuse PRC, dan di
maintainance hingga kadar Hb mencapai 10 g.dl
(Ineck, BA, et al, 2008).
Codein PO 20mg 5/10/17 12/10/17 Analgesik Skala nyeri Pasien mengalami nyeri pinggan ringan skala +2 pada
tanggal 8-11/10/2017. Penggunaan codein sebagai
analgesic oral adalah 15-120mg tiap 4-6 jam
tergantung kebutuhan (drug information handbook)
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah SakitProgram Profesi Apoteker Periode 04
1
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

Pasien mengalami nyeri pinggan ringan skala +2 pada

Amitriptilin PO 50mg 5/10/17 11/10/17
tanggal 8-11/10/2017. Merupakan antidepresan
trisiklik yang biasa digunakan untuk meredakan
kecemasan. Pegunaan amitriptilin dapat meningkatkan
efek analgesic opioid (Cegielska-perun et al.,2014)
Paracetamol PO 500mg 5/10/17 12/10/17 Pasien mengalami nyeri pinggan ringan skala +2 pada
tanggal 8-11/10/2017. Parasetamol digunakan untuk
mengatasi nyeri ringan yang dialami oleh pasien saat
MRS. Dosis pemberian parasetamol yang
direkomendasikan adalah tidak lebih dari 4gr/ hari.
As. Traneksamat PO 500mg 9/10/17 11/10/17 Menghentika Adanya Pasien mengalami pendarahan ringan pada vagina
n pendarahan pendarahan (fluxus). Merupakan obat antifibrinolitik yang
digunakan untuk menghentikan pendarahan ringan
pada pasien yang ditandai dengan adanya fluxus
ringan
Kalitake PO 5gr 9/10/17 10/10/17 Menurunkan Serum Kalitake digunakan untuk menurunkan kadar K+
Kalium elektrolit (K) pasien yang melebihi kadar normal yaitu 5,2.
Ambroxol PO 30mg 9/10/17 11/10/17 Batuk Keluhan batuk Ambroxol digunakan unutk mengatasi keluhan batuk
berdahak yang diderita oleh pasien.
Morfin PO 10mg 11/10/1 12/10/17 Analgesik Skala nyeri Pasien mengalami nyeri pinggan ringan skala +2 pada
tanggal 8-11/10/2017. Morfin digunakan untuk
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah SakitProgram Profesi Apoteker Periode 04
1
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

7 meredakan nyeri sedang hingga berat pada pasien

dewasa yang digunakan pada jangka waktu Panjang
(Najwa, 2016)

ASUHAN KEFARMASIAN
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah SakitProgram Profesi Apoteker Periode 04
1
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

Inisial Pasien : Ny. SA

Kode Masalah

Hari, tanggal Obat DRP Uraian Masalah Tindakan (Usulan Pada Klinisi,
Perawat, Pasien)
Kamis, 5/10/17 Etoposide Efek Samping Obat Pada tanggal 5/10/17 pasien Sebelum menjalankan kemoterapi,
Dactinomycin (9) mengalami anemia dengan sebaiknya pasien selalu melakukan
Hb sebesar 9,8 g/dl. Obat – pengecekan darah lengkap, agar dapat
obat kemoterapi seperti dilihat kadar Hb pasien. Karena bila Hb
etoposide dan dactinomicyn, pasien <10 g/dl, maka pasien tidak boleh
dapat menyebabkan anemia. menjalankan kemoterapi, dan
pengatasannya adalah dengan cara segera
diberikan tranfusi PRC hingga >10g/dl
dan pemberian tablet SF (Ineck, BA, et al,
2008).
Rabu-kamis, MST Tidak ada indikasi (1.a) (1.a) Pasien mengalami - Merekomendasikan kepada dokter
11-12/10/17 Codein Duplikasi terapi (17) nyeri ringan dengan skala untuk menghentikan terapi MST yang
nyeri 2, namun pasien diterima oleh pasien dikarenakan tidak
diberikan terapi MST yang sesuai dengan indikasi dan dapat
berisi morfin yang digunakan meningkatkan efek samping jika
untuk terapi pada nyeri skala dikombinasikan dengan sesama analgesic
sedang hingga berat. opioid.
- Melakukan konfirmasi dengan
Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah SakitProgram Profesi Apoteker Periode 04
(17) Pasien mendapatkan
kombinasi 2 analgesik opioid
yaitu codein dan morfin.
Pemberian 2 analgesik opioid
tersebut dapat meningkatkan
ESO dari masing-masing
obat diantaranya konstipasi,
retensi urin, mual, muntah
dan drowsiness
1
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga
dokter terkait penggunaan MST dan
Codein pada tanggal 11-12/10/2017
apakah MST digunakan untuk mengatasi
breakthrough pain pasien atau sebagai
analgesic. Apabila digunakan untuk
mengatasi breakthrough pain, terapi bias
dilanjutkan selama masih terjadi keluhan,
apabila untuk analgesic,
merekomendasikan untuk dihentikan
karena sudah ada codein+paracetamol
sebagai terapi analgesiknya.
Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah SakitProgram Profesi Apoteker Periode 04
1
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah Sakit Program Profesi Apoteker Periode 105
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

MONITORING

No Parameter Tujuan Monitoring

1 Hemoglobin (Hb)
- Memantau kadar Hb akan, saat, dan setelah
kemoterapi.
- Memantau efektivitas pemberian PRC dan
SF untuk mengatasi anemia pasien
- Memberikan Terapi Anemia bila kadar Hb
<10 g/dl

2 Reaksi alergi - Mengetahui tanda-tanda efek samping dari

- Gatal-gatal,
kemoterapi.
- kemerahan,
- Reaksi alergi lainnya - Memantau efektivitas dari pemberian
diphendidramin sebagai premedikasi
antialergi
3 Mual dan muntah - Untuk mengetahui efek samping obat
kemoterapi yang diberikan (dactinomysin,
etoposide, methotrexate, cyclopospamide,
dan vincristine)
- Mengetahui efektivitas pemberian anti mual
muntah. (Ondancetron, dexametason)
4 β-HCG - Mengetahui efektivitas pemberian
kemoterapi EMA-CO terhadap GTN yang
diderita pasien
5 Skala nyeri - Mengetahui efektivitas pemberian analgesic
(Codein, paracetamol, amitriptilin, dan
MST)
6 Fluxus (pendarahan pada - Mengetahui efektivitas pemberian asam
vagina)
traneksamat
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah Sakit Program Profesi Apoteker Periode 105
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

KONSELING

Pemberian informasi pada perawat

Informasi Obat Pada Perawat
Nama obat Informasi obat
Etoposide Menginformasikan kepada perawat pemberian Etoposide 146,26
mg IV drip Selama 30 menit
Methotrexate Menginformasikan kepada perawat pemberian Methotrexate
146,26 mg (IM) 229,52 mg (IV) Selama 12 jam
Dactinomycin Menginformasikan kepada perawat pemberian Dactinomycin 0,5
mg IV bolus
Cyclophospamide Menginformasikan kepada perawat pemberian Cyclophospamide
887,55 mg IV drip selama
30 menit
Vinkristin Menginformasikan kepada perawat pemberian Vinkristin 1,46
mg IV drip selama 15 menit
Leucovorin Menginformasikan kepada perawat pemberian Leucovorin 15
mg IV bolus selama 12 jam
Menginformasikan kepada perawat pemberian Dexamethasone
Dexamethasone
20 mg IV drip selama 20 menit
Menginformasikan kepada perawat pemberian Dipenhidramin
Dipenhidramin
50 mg IV drip selama 15 menit
Menginformasikan kepada perawat pemberian Ranitidin 50 mg
Ranitidin
IV drip selama 30 menit
Ondansetron Menginformasikan kepada perawat pemberian Ondansetron 8
mg IV bolus

Pemberian konseling pada pasien

No Uraian Rekomendasi/Saran
1. Ondansetron tablet 8 Ondansetron digunakan untuk mengurangi efek samping akibat
mg diminum 1 tablet kemoterapi yang diterima yaitu mual dan muntah. Diminum dua kali
tiap 12 jam sehari tiap minum 1 tablet sebelum makan.
Simpan ditempat yang kering dan terhindar dari cahaya matahari
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah Sakit Program Profesi Apoteker Periode 105
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

langsung.
2. Dexametason tablet 0.5 Dexamethason digunakan untuk mengurangi efek samping akibat
mg diminum 1 tablet kemoterapi yang diterima yaitu mual dan muntah. Diminum tiga
tiap 8 jam kali sehari tiap minum 1 tablet sebelum makan. Simpan ditempat
yang kering dan terhindar dari cahaya matahari langsung.

3. Obat analgesic : Menginformasikan kepada pasien bahwa obat-obat tersebut

- Paracetamol digunakan untuk mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien. Efek
- Codein samping yang mungkin muncul selama penggunaan obat-obat
- MST
- Amitriptilin tersebut adalah sulit BAB, mual, muntah, dan kelemahan otot
(drowsiness). Segera konfirmasikan kepada perawat jika terjadi efek
saming. Cara minum :
- Paracetamol : Diminum empat kali sehari sesudah makan
- Codein : Diminum empat kali sehari sesudah makan
- MST : Diminum dua kali sehari sesudah makan
- Amitriptilin : Diminum setengah tablet sehari pada malam hari
 Laporan Studi Kasus Program PKP Rumah Sakit Program Profesi Apoteker Periode 105
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

DAFTAR PUSTAKA

BC Cancer Agency, 2013., Cyclophosphamide in Cancer Drug Manual., p. 1-12

UpToDate
BC Cancer Agency, 2014., Dactinomycin in Cancer Drug Manual., p. 1-7 UpToDate
BC Cancer Agency, 2017., Etoposide in Cancer Drug Manual., p. 1-10 UpToDate
BC Cancer Agency, 2016., Methotrexate in Cancer Drug Manual., p. 5-16 UpToDate
BC Cancer Agency, 2013., Leucovorin in Cancer Drug Manual., p. 1-7 UpToDate
BC Cancer Agency, 2008., Vincristine in Cancer Drug Manual., p. 1-9 UpToDate
Biscaro, A., Braga, A., Berkowitz, RS., 2014., Diagnosis, classification and treatment of
gestational trophoblastic neoplasia., Rev Bras Ginecol Obstet., Vol.37, No. 1, p. 42-51
CDK 2012., Dexamethasone dalam Penanganan Mual-Muntah Terkait Kemoterapi dan
Pasca-operasi., CDK-192, vol. 39, no. 4, p. 282.
Depkes RI, 2009., Pedoman Pencampuran Obat Suntik dan Penanganan Sediaan
Sitostatika., Derektorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian
dan Alat Kesehatan. p. 22-23.
Ineck BA., Mason,BJ., and Lyons, WL., 2008. Anemias in Pharmacoterapy Pinciples and
Practice. 8th Ed. New York: The McGraw-Hill Companies Inc, p. 1639 – 1664.
Masrizal, 2007 dalam Jurnal Kesehatan Masyarakat,, Edisi, II , Volume 1, Halaman
140145.
McEvoy, G. K. 2011. AHFS Drug Informastion Essentials. American Society of
HealthSystem Pharmacists, Inc.
Ngan, H.Y.S., Seckl, M.J., Berkowitz, R. S., Xiang, Y., Golfier, F., Sekharan, P.K., Lurain,
J. R., 2015. Update on the diagnosis and management of gestational trophoblastic
disease. International Journal of Gynecology Oncology, Volume 131. pp. 123-126.
Trissel, L. A. 2011. Handbook on Injectable Drugs 16th Edition. US: American Society of
Health-System Pharmacists, Inc.
Wargasetya, T.L., Nataprawira, H.M. D., Shahib, M. N., 2011. Aspek Patobiologis pada
Penyakit Trofoblas Gestasional. Jurnal Kedokteran Maranatha, Vol. 10. pp. 190-
205.