LAPORAN HASIL PRAKTIK PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN NY.S DENGAN

ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF) MELENA

DI RUANG CVCU RSUD PASAR REBO

Tanggal 24-25 Mei 2022

Disusun oleh :

SHANAZ NADIA

NIM 215140048

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA

TAHUN 2022
 PENGKAJIAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S Umur : 67 tahun

NO.RM : 2021-907631 Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal : 24 Mei 2022 Hari rawat :1

Agama : Kristen Status : Janda

Alergi :- BB : 80 kg

Alamat : jl.kebagusan besar RT 01 RW 07 Kel.kebagusan, Kec.Pasar minggu

Diagnosa Masuk : ALO, ADHF, DM tipe 2, Melaena

ALASAN MASUK CVCU :

Pasien pindahan dari ruang rawat penyakit dalam Flamboyan, sebelum masuk rumah sakit klien
mengeluh sesak nafas, orthopneu, dyspneu de effort, sesak nafas dirasakan sejak 2 hari memberat
dalam 4 jam terakhir, mual, kaki bengkak, BAB hitam selama 1 minggu faktor risiko penyakit
jantung koroner, hipertensi. TD tinggi saat di ruangan 200/110 mmhg, HR: 110 x/mnt, RR: 26
x/mnt, Suhu: 36,2. SaO2: 97% dengan O2 canul 2liter/menit. Dapat NTG 100 mcg. Saat
diruangan setelah pasien BAB, pasien menegeluh nyeri dada hebat, keringat dingin, sesak nafas,
Td:52/46 mmhg , muntah 1x, diberikan loading cairan 500ml Nacl 0,9% dan dobutamin drip
5mikro/kgbb/mnt dan Norepinefrin up titrasi hingga 0,1 mikro/kgbb/mnt. Nacl 0,9% dilanjutkan
dengan maintenance Nacl 500cc/8jam.
PENGKAJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM

A. Kardiovaskuler : EKG iskemik miocard,nyeri dada, gambaran X-Ray kardiomegali. TTV

saat ini, Td: 104/45mmhg, Hr: 83x/mnt, MAP: 70, Rr:18x/mnt, SaO2: 98%

Diagnosa Keperawatan :

1. Resiko Gangguan sirkulasi spontan berhubungan dengan trombosis paru, miokarditis,

perdarahan gastrointestinal
2. Resiko Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung,frekuensi
jantung,& kontraktilitas.

B.Pernapasan : Gerakan dada simetris,irama napas teratur, Rr: 18x/mnt, tidak ada pernapasan
cuping hidung,retraksi otot dada +,sesak napas,kedalaman napas dalam,tidak sianosis.
CRT<2, menggunakan O2 nasal canul 5liter/mnt.

Diagnosa keperawatan :

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan (-)

C.Muskuloskeletal : Klien mengeluh kaki kebas,kekuatan otot ekstremitas bawah 4444, bicara
sedikit pelo, klien mengeluh nyeri punggung, gambaran ronsen lumbosacral tgl 28-12-
2021: spondiloarthrosis lumbal

Diagnosa keperawatan :

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang, penurunan
kekuatan otot, nyeri (-)

D. Genitourinaria: klien terpasang catheter, diuresis/3jam: 0.4 ml/kgbb/jam. Klien mengatakan

BAK selalu sedikit. Hasil kimia darah: Ureum:80, Creatinin: 1.06, EGFR: 55,
Natrium:126, Clorida:89

Diagnosa keperawatan:

Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penurunan kapasitas kandung kemih (-)

E. Neurobehavior: klien samar mengingat kejadian lampau, keluarga klien yang menjelaskan
kronologi klien masuk rumah sakit

Diagnosa keperawatan:

Gangguan memori berhubungan dengan gangguan sirkulasi ke otak, gangguan volume cairan
dan elektrolit
F. Integumen dan Sensori: turgor kulit tidak elastris, kulit bergelambir, akral dingin

Diagnosa keperawatan:

Tidak ada

G. Gastrointestinal: klien BAB hitam 1minggu, klien mengeluh sulit BAB, klien mendapatkan
therapi obat laxadin 3x1 sendok dan microlax sup

Diagnosa keperawatan:

Resiko hipovolemia bd v

H. Endokrin : kolesterol total 344, kolesterol LDL 255, trigliserida 347, GDS 252, Ureum 80,
Creatinin 1.06, EGFR 55

Diagnosa keperawatan :

Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia

I. Nutrisi: intake infus Nacl 0,9% 1500cc/24jam, levosol 0,05mg/kgbb/jm, rencana masuk PRC
250cc, makan 1 porsi, minum 200ml, output BAK 100cc, BAB 500cc coklat ampas,
Natrium:126, Clorida:89

Diagnosa keperawatan:

1. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan

2. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

J. Istirahat tidur : Klien mengeluh tidak bisa tidur karna nyeri punggung dan nyeri dada

Diagnosa keperawatan :

Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

Monitoring tiap jam

a. Hemodinamik :
Tgl 24/5/2022
Pkl 15.00 Sh:35,7℃,MAP:65, HR:92x/mnt, RR:24x/mnt, TD:104/45 mmhg, SPO2:92%
16.00 Sh:36℃,MAP:74, HR:82x/mnt, RR:19x/mnt, TD:112/54mmhg, SPO2:98%
17.00 Sh:36,1℃,MAP:73, HR:92x/mnt, RR:24x/mnt, TD:105/56mmhg, SPO2:97%
18.00 Sh: 36℃,MAP:72, HR:85x/mnt, RR:20x/mnt, TD:110/52mmhg, SPO2:98%
Tgl 25/5/2022
Pkl 15.00 Sh:36,5℃,MAP:57, HR:83x/mnt, RR:20x/mnt, TD:78/46mmhg, SPO2:99%
16.00 Sh:36,5℃,MAP:61, HR:80x/mnt, RR:18x/mnt, TD:87/48mmhg, SPO2:99%
17.00 Sh:36,5℃,MAP:62, HR:82x/mnt, RR:13x/mnt, TD:92/47mmhg, SPO2:99%
18.00 Sh:36,5℃,MAP:62, HR:81x/mnt, RR:14x/mnt, TD:90/48mmhg, SPO2:99%

b. Kesadaran : compos mentis,irama EKG membaik, Nyeri dada tengah menjalar ke

punggung berkurang, Saturasi O2 92-95%.

c. Respirasi : respirasi dengan O2 nasal canul 5 liter/mnt, Sao2:92-95%, RR:24x/mnt, tidak

ada nafas cuping hidung, retraksi dada berkurang, Gerakan dada simetris, irama napas
teratu, retraksi otot dada +, sesak napas, kedalaman napas dalam, tidak sianosis.
CRT<2, menggunakan O2 nasal canul 5liter/mnt.
d. Neuro : mata simetris, klien post operasi katarak 6 bulan yang lalu, Pupil 2/2,reaksi
cahaya +/+,tangan tidak ada kelainan, kaki kebas kekuatan otot 4444, GCS:15.
e. Cairan masuk : intake IVFD Nacl 0,9% 1500ml/24jm, levosol 0,05mg/kgbb/jm, PRC
250cc, makan 1porsi, minum 200cc/3jam
f. Cairan keluar: output BAB 500ml coklat ampas, BAK 150cc/3jam, diuresis: 0,625
ml/kgbb/jm

PROGRAM THERAPI:

Terapi oral: valsatran 2x20mg (tunda), CPG 1x75mg (jika HB>9), Spironolactone 1x25mg,
PCT 3x1, laxadin sirup 3x1 sdk,
Terapi injeksi : lasix 3x1 ampul, pantoprazol 2x1 vial, ondansentron 3x1 ampul, transamin
3x1 ampul, microlac sup

HASIL UJI DIAGNOSTIK:

28/12/21 ronsen lumbosacral: spondiloarthrosis lumbal

22/5/22 ronsen thorax : kardiomegali

22/5/22 HB 8 g/dl, HT 22 %, Er 2.6 jt/πl, Leu 9.09 10^3/πl, Tr 335 rb/πl, SGOT 16 U/L,
SGPT 15 U/L, Ur 80 mg/dl, Cr 1.06 mg/dl, eGFR 55 ml/min/1.73 m^2, GDS 252 mg/dl, Na
126 mmol/L, K 4.1 mmol/L, Cl 89 mmol/L. ULSED: BJ 1.005, PH 7.0, Leukosit 1-3,
Eritrosit 0-1, Epitel +1.

24/5/22 HB 9.5 g/dl, HT 27 %, Er 3.1 jt/πl, Leu 8.57 10^3/πl, Tr 318 rb/πl, Na 136 mmol/l,
K 3.5 mmol/l, Cl 104 mmol/l, HbA1C 5.7 %, Kol.Total 344 mg/dL, Kol.HDL 57 mg/dl,
Kol.LDL 255 mg/dl, Trigliserida 347 mg/dl

25/5/22 Echocardiografi: LVH eksentrik, fungsi sistolik LV menurun EF 48%, fungsi sistolik
RV normal, TAPSE 24 mm, hipokinetik anteroseptal wall, disfungsi diastolic LV grade 1
(relaksasi abnormal)
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny.S No.Register :2021-907631

Umur : 67 tahun Diagnosa Medis : ALO, ADHF, DM tipe 2,melaena

Ruang Rawat : CVCU Alamat: jl.kebagusan besar RT 01 RW 07

Kel.kebagusan, Kec.Pasar minggu

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

24/5/22 DS : - klien mengeluh nyeri dada Sindrom koroner Resiko
15.00 - klien mengatakan sesak 2 hari akut penurunan curah
SMRS jantung
- klien mnegatakan nyeri dada hebat berhubungan
sehabis BAB saat di ruang rawat Aritmia dengan
flamboyan perubahan
kontraktilitas
Perubahan irama
jantung
jantung
DO:
- KU lemas, Kes.compos mentis,
irama EKG membaik, Nyeri dada
Perubahan
tengah menjalar ke punggung
kontraktil.itas
berkurang
jantung
- respirasi dengan O2 nasal canul 5
liter/mnt, Sao2:92-95%, RR:24x/mnt,
tidak ada nafas cuping hidung, Resiko
retraksi dada berkurang, Gerakan penurunan curah
dada simetris, irama napas teratu, jantung
retraksi otot dada +, sesak napas,
kedalaman napas dalam, tidak
sianosis. CRT<2, menggunakan
O2 nasal canul 5liter/mnt.

- Sh:35,7℃,MAP:65, HR:92x/mnt,
 RR:24x/mnt, TD:104/45 mmhg,
SPO2:92%

24/5/22 DS : - klien mengeluh nyeri dada hipertensi Resiko Gangguan

15.00 - klien mengatakan sesak 2 hari sirkulasi spontan
Miokarditis
SMRS berhubungan
- klien mnegatakan nyeri dada hebat Hipotensi dengan
sehabis BAB saat di ruang rawat Trombosis perdarahan
flamboyan jantung gastrointestinal
- klien mengatakan BAB hitam
Perdarahan
1minggu SMRS
gastrointestinal

DO: Gangguan
- KU lemas, Kes.compos mentis, sirkulasi spontan
irama EKG membaik, Nyeri dada
tengah menjalar ke punggung
berkurang
- respirasi dengan O2 nasal canul 5
liter/mnt, Sao2:92-95%, RR:24x/mnt,
tidak ada nafas cuping hidung,
retraksi dada berkurang, Gerakan
dada simetris, irama napas teratu,
retraksi otot dada +, sesak napas,
kedalaman napas dalam, tidak
sianosis. CRT<2, menggunakan
O2 nasal canul 5liter/mnt.

- Sh:35,7℃,MAP:65, HR:92x/mnt,
RR:24x/mnt, TD:104/45 mmhg,
SPO2:92%
- BAB 500ml coklat ampas,
- HB 8 g/dl, HT 22 %, Er 2.6 jt/πl,
 Leu 9.09 10^3/πl, Tr 335 rb/πl, SGOT
16 U/L, SGPT 15 U/L, Ur 80 mg/dl,
Cr 1.06 mg/dl, eGFR 55 ml/min/1.73
m^2, GDS 252 mg/dl, Na 126
mmol/L, K 4.1 mmol/L, Cl 89
mmol/L.

24/5/22 DS: - klien mengeluh nyeri dada Dispnea Pola nafas tidak
15.00 - klien mengatakan sesak 2 hari efektif
Hipotensi
SMRS berhubungan
- klien mnegatakan nyeri dada hebat Deformitas dengan depresi
sehabis BAB saat di ruang rawat dinding dada pusat pernafasan
flamboyan Depresi pusat
pernafasan
DO:
Pola nafas tidak
- KU lemas, Kes.compos mentis,
efektif
irama EKG membaik, Nyeri dada
tengah menjalar ke punggung
berkurang
- respirasi dengan O2 nasal canul 5
liter/mnt, Sao2:92-95%, RR:24x/mnt,
tidak ada nafas cuping hidung,
retraksi dada berkurang, Gerakan
dada simetris, irama napas teratu,
retraksi otot dada +, sesak napas,
kedalaman napas dalam, tidak
sianosis. CRT<2, menggunakan
O2 nasal canul 5liter/mnt.

- Sh:35,7℃,MAP:65, HR:92x/mnt,
 RR:24x/mnt, TD:104/45 mmhg,
SPO2:92%
- Na 126 mmol/L, K 4.1 mmol/L, Cl
89 mmol/L.

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Resiko Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas jantung.

2. Resiko Gangguan sirkulasi spontan berhubungan dengan perdarahan gastrointestinal

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan

RENCANATINDAKAN
 Nama Klien : Ny.S No.Register :2021-907631

Umur : 67 tahun Diagnosa Medis : ALO, ADHF, DM tipe 2,melaena

Ruang Rawat : CVCU Alamat : jl.kebagusan besar RT 01 RW

07 Kel.kebagusan, Kec.Pasar
minggu

No DiagnosaK Tujuan&KriteriaHasil Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

eperawatan

1 penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan Mengidentifikasi Zr.Shanaz

jantung tindakan keperawatan jantung akut dan mengelola
berhubungan selama 2x24jam pasien yang baru
dengan perubahan diharapkan curah jantung mengalami
kontraktilitas meningkat dengan kriteria episode
jantung hasil: ketidakseimbanga
n antara kesediaan
- takikardi menurun
dan kebutuhan
- gambaran EKG aritmia oksigen miokard
menurun

- lelah menurun

- dispnea menurun

- takanan darah membaik

2 Resiko Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan Mengumpulkan Zr.Shanaz

sirkulasi spontan tindakan keperawatan cairan dan menganalisis
berhubungan selama 1x24jam data terkait
 dengan perdarahan diharapkan sirkulasi pengaturan
gastrointestinal spontan membaik dengan keseimbangan
kriteria hasil: cairan

- tingkat kesadaran
meningkat

- gambaran EKG aritmia

menurun

- frekuensi nadi membaik

- tekanan darah membaik

- produksi urin membaik

3 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Pemantauan Mengumpulkan Zr.Shanaz

efektif berhubungan tindakan keperawatan respirasi dan menganalisis
dengan depresi selama 1x24jam data untuk
pusat pernafasan diharapkan pola nafas memastikan
membaik dengan kriteria kepatenan jalan
hasil: napas dan
keefektifan
- dispnea menurun
pertukaran gas
- penggunaan otot bantu
napas menurun

- frekuensi nafas membaik

- tekanan ekspirasi
membaik

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny.S No.Register :2021-907631

Umur : 67 tahun Diagnosa Medis : ALO, ADHK, DM tipe 2,melaena

Ruang Rawat : CVCU Alamat : jl.kebagusan besar RT 01

RW 07 Kel.kebagusan, Kec.Pasar minggu
No Tang Jam Implementasi Evaluasi Nama/
Dx gal TTD
1 24/5/22 15.00 - mengidentifikasi karakteristik DS : - klien mengeluh nyeri dada
Zr.Shana
nyeri dada - klien mengatakan sesak 2 hari z
- Memonitor EKG 12 sadapan SMRS
untuk perubahan ST dan T
- klien mengatakan nyeri punggung
- memonitor aritmia, elektrolit,
- klien mnegatakan nyeri dada
enzim jantung, saturasi oksigen
hebat sehabis BAB saat di ruang
- memberikan terapi relaksasi
untuk mengurangi ansietas rawat flamboyan

- memberikan dukungan emosional

dan spiritual DO:- KU lemas, Kes.compos
- menganjurkan menghindari mentis, irama EKG membaik, Nyeri
manuver valsava dada tengah menjalar ke punggung
- kolaborasi pemberian obat berkurang
antiplatelet, antiangina, morfin,
- respirasi dengan O2 nasal canul 5
inotropik, pencahar,
liter/mnt, Sao2 : 92 - 95%, RR :
24x/mnt, tidak ada nafas cuping
hidung, retraksi dada berkurang,
Gerakan dada simetris, irama napas
teratu, retraksi otot dada +, sesak
napas, kedalaman napas dalam,
tidak sianosis. CRT<2,
menggunakan O2 nasal canul
5liter/mnt.

- Sh:35,7℃,MAP:65, HR:92x/mnt,
RR:24x/mnt, TD:104/45 mmhg,
SPO2:92%
- th/ oral: Spironolactone 1x25mg,
PCT 3x1, laxadin sirup 3x1 sdk,
lasix 3x1 ampul, pantoprazol 2x1
vial, ondansentron 3x1 ampul,
transamin 3x1 ampul, microlac sup

2 24/5/22 16.00 - memonitor frekuensi dan DS : - klien mengeluh nyeri dada Zr.Shana
kekuatan nadi, frekuensi nafas, - klien mengatakan sesak 2 hari z
tekana darah
SMRS
- memonitor berat badan, elastisitas
turgor kulit, - klien mengatakan nyeri punggung
- klien mnegatakan nyeri dada
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny.S No.Register :2021-907631

Umur : 67 tahun Diagnosa Medis : ALO, ADHK, DM tipe 2,melaena

Ruang Rawat : CVCU Alamat : jl.kebagusan besar RT 01

RW 07 Kel.kebagusan, Kec.Pasar minggu
No Tang Jam Implementasi Evaluasi Nama/
Dx gal TTD
1 25/5/22 15.00 - mengobservasi nyeri dada DS : - klien mengatakan sudah Zr.Shana
tidak nyeri dada z
- memonitor saturasi oksigen
- memberikan terapi relaksasi - klien mengatakan nyeri punggung
sesuai jadwal berkurang
- memberikan dukungan emosional - klien mengatakan sesak berkurang
dan spiritual
- menganjurkan menghindari DO:- KU lemas, Kes.compos
manuver valsava
mentis, irama EKG membaik, Nyeri
- kolaborasi pemberian obat
dada tengah menjalar ke punggung
antiplatelet, antiangina, morfin,
inotropik, pencahar, sesuai jadwal berkurang
- kolaborasi dengan dokter untuk - respirasi dengan O2 nasal canul 5
pemeriksaan echocardiografi liter/mnt, Sao2 : 99%, RR :
20x/mnt, tidak ada nafas cuping
hidung, retraksi dada berkurang,
Gerakan dada simetris, irama napas
teratu, tidak ada retraksi otot dada ,
sesak napas berkurang, kedalaman
napas teratur, tidak sianosis.
CRT<2, menggunakan O2
nasal canul 5liter/mnt.

-Sh:36,5℃,MAP:57, HR:83x/mnt,
RR:20x/mnt, TD:78/46mmhg,
SPO2:99%
- th/ oral: Spironolactone 1x25mg,
PCT 3x1, laxadin sirup 3x1 sdk,
lasix 3x1 ampul, pantoprazol 2x1
vial, ondansentron 3x1 ampul,
transamin 3x1 ampul, microlac sup

- 25/5/22 Echocardiografi: LVH

eksentrik, fungsi sistolik LV
menurun EF 48%, fungsi sistolik
RV normal, TAPSE 24 mm,
hipokinetik anteroseptal wall,
disfungsi diastolic LV grade 1
(relaksasi abnormal)