MINICASE PADA PASIEN TN HL DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMAPTOE DI RUANG

INTERNA II RSUD TOTO KABILA KABUPATEN BONE BOLANGO

DISUSUN OLEH
NURUL HASANAH, S.KEP
C03121078

PRESEPTOR
Ns. Hasna Asee, S.Kep TTD
KLINIK

PRESEPTOR
Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep,M.Kep.,Sp.Kep.MB TTD
AKADEMIK

1. TGL :
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU :
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT :

SARAN
PRESEPTOR
KLNIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN STASE
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHI
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA II
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No.RM : 00 03 32 74
Nama Lengkap : Tn. HL
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal Lahir :18-05-2004
Tanggal Masuk RS :08-06-2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/ DATANG SENDIRI : pasien datang kerumah sakit bersama keluarga

KELUHAN : Os Mrs dengan keluhan batuk-batuk lama, disertai dengan

batuk berdarah (+) panas (-) riwayat penyakit ginjal (-) .

ASSESMENT AWAL IGD

Anamnesis : pasien masuk rumah sakit pada tanggal 08-06-2022 jam 13.05 dengan keluhan batuk-batuk
lama, disertai dengan batuk berdarah (+) panas (-) riwayat penyakit ginjal (-)

Kriteria Triase :urgent

Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum sakit sedang, Kepala mata: CA -/-, SI -/-, Th c: irreguler (-), p : rh
-/-, whe -/-, Abd : supel, peristaltik (+), nyeri tekan tidak, Eks : akral hangat

Tekanan darah : 120/90 mmhg, Nadi : 110 x/m, frekuensi : 24x/m, suhu : 36,7 °c, GCS : Eye : 4, Verbal :5
Motorik : 6 total 15, obstruksi total : simetri, obstruksi parsial : normal
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
Hematologi rutin : Hemoglobin 14,2 g/dl, Eritrosit: 5,28 Juta/uL, Leukosit: 8,8 ribu/uL, Hematokrit:
43.9%, Thrombosit: 282 ribu/uL. WBC : 5,8 10³/µL, RBC : 5,28 10³/µL, HGB : 14,2 g/dL, HCT : 43,9
%, MCV : 83,1 Fl, MCH : 26,9 pg, RDW- CV : 15,6 H %, RDW-SD : 51,9 %, PLT : 282 10³/µL, PDW :
19,6 %.

Kimia darah : GDS: 92 mg/dl,

Diagnosa Kerja : Hemaptoe cc
Diagnosa Banding :-
Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif
Treatment : IVFD RL 20 TPM, asam traneksamat 3 x 500 mg/ Iv, Ranitidine 2x1/Iv, codein
3x10mg/oral

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : batuk campur darah
Tingkat Kesadaran : Composmentis GCS : 15
Treatmen : infus RL 20 tpm, asam traneksamat 3 x 500 mg/ Iv, Ranitidine 2x1/Iv, codein
3x10mg/oral
Diagnosa Medis : Hemaptoe cc
Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen : infus RL 20 tpm, asam traneksamat 3 x 500 mg/ Iv, Ranitidine 2x1/Iv, codein
3x10mg/oral

Diagnosa Medis : Hemaptoe cc

Diagnosa keperawatan :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d sputum berlebih
2. Resiko perdarahan d.d hemoptisis
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d merasa lemah
4. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan d.d klien mengaluh sulit tidur
 RESUMEKEPERAWATANPASIEN

Nama Mahasiswa: Nurul Hasanah, S.Kep Tanggal : 09 06 2022

Ruangan : Interna II Stase : KMB 1
Informasi Umum : Tn. HL umur 18 tahun jenis kelamin laki-laki, agama islam, pekerjaan
Siswa, pendidikan SMA, alamat desa Tanggilingo, NRM : 00033274, dirawat di interna II,
masuk rumah sakit pada tanggal 08-06-2022 jam 13.05. dengan keluhan batuk-batuk lama,
disertai dengan batuk berdarah (+) panas (-) riwayat penyakit ginjal (-). Pada saat dikaji pada
tanggal 09-06-2022 klien mengatakan masih batuk bercampur darah, klien mengatakan badannya
lemah dan saat ke kamar mandi butuh bantuan, klien mengatakan selama sakit sulit untuk tidur.
Tekanan Darah : 120/80 Mmhg, Nadi : 115x/m, Pernapasan : 22x/menit, Suhu badan : 36,7°c,
SpO2 : 98%.
Diagnosa Medis: hemaptoe cc
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
Pasien mengatakan tidak sesak. Tekanan Darah : 120/80 Mmhg, Nadi : 115x/m,
Pernapasan : 22x/menit, Suhu badan : 36,7°c, Sp02 : 98%. Pergerakan dinding dada
simetris, Tidak ada otot bantu pernapasan, terdapat getaran fremitus, auskultasi paru
terdengar bunyi nafas ronkhi, bunyi perkusi terdapar bunyi paru sonor, bunyi jantung I-
II lup dup, CRT < 2 detik. Pasien mengatakan batuk bercampur darah, akral teraba
hangat.
Pemeriksaan penunjang Lab : Hemoglobin 14,2 g/dl, Eritrosit: 5,28 Juta/uL, Leukosit: 8,8
ribu/uL, Hematokrit: 43.9%, Thrombosit: 282 ribu/uL. WBC : 5,8 10³/µL, RBC : 5,28
10³/µL, HGB : 14,2 g/dL, HCT : 43,9 %, MCV : 83,1 Fl, MCH : 26,9 pg, RDW- CV : 15,6 H
%, RDW-SD : 51,9 %, PLT : 282 10³/µL, PDW : 19,6 %.
2. Nutrisi cairan dan elektrolit:
diit biasa, sayur dan ikan, jumlah makan 3 kali/hari. Pola diit makanan lunak. Nafsu
makan menurun, pasien mengatakan sakit uluh hati, jumlah minum ± 5 gelas/hari,
Jenis air putih, pasien mengatakan sebelum sakit berat badan : 50 kg sedangkan
berat badan setelah sakit 50 kg, bibir pucat, tidak ada sariawan, abdomen tidak
membuncit, bunyi perkusi terdengar bunyi abdomen timpani, tidak ada nyeri tekan.
pemeriksaan Kimia darah : GDS: 92 mg/dl,
3. Eliminasi:pasien mengatakan belum BAB selama di Rs, BAK ± 4 kali dalam
sehari, tidak ada keluhan pada saat BAK, tidak ada nyeri BAK, warna kuning,
kejernian .
4. Aktifitas dan latihan: Pasien berbaring dan duduk di tempat tidur, pasien perlu
bantuan untuk pergi ke toilet atau ke kamar mandi. Pasien tidak memiliki
kebiasaan sebelum tidur, pasien tidur < 5 jam perhari setelah d Rs. Penilaian
menggunakan skala morse
Kekuatan otot
5 5

4 4
5. Neurosensori dan kognitif: kesadaran composmentis, GCS klien15,E: 4V:5 M:6, ada
refreks patalogis babinski
6. Keamanan atau proteksi : adaptif, terpasang IVFD RL 20 tpm, tidak terpasang kateter
urin, Leukosit: 8.8 ribu/uL
7. Endokrin :pemeriksaan laboratorium GDS : 92 mg/dL,
8. Pola nilai kepercayaan & spiritual : pasien beragama islam, belum bisa
melakukan kegiatan ibadah selama dirawat. Nilai kepercayaan dan spritual
baik
9. Interaksi sosial : orang terdekat lebih berpengaruh adalah Kedua orang tua, pasien
sering meminta bantuan dengan kepada keluarga jika terdapat masalah, pasien
mengerti dengan apa yang disampaikan oleh perawat. Pasien berbicara dengan jelas.
 PENYIMPANGAN KDM

Bronchitis, Pneumonia, Abses Paru

Erosif pada arteri bronkiolus

Lapisan saluran pernapasan robek

Darah keluar

reflek batuk meningkat

Hemaptoe

Spasme jalan napas Penumpukan Penurunan suplay 02 / Sering batuk

darah pada jalan nutrisi ke otot
napas Mengeluh sulit tidur

Sputum berlebih Lemah, letih, cepat

Batuk lelah, aktivitas Gangguan Pola Tidur
bercampur berkurang
darah
Bersihan Jalan Napas
tidak efektif
Intoleransi
Resiko Perdarahan Aktivistas

1. Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d spasme jalan
nafas d.d sputum berlebih
DS : klien mengatakan batuk
bercampur darah
DO :
Batuk tidak efektif
Sputum bercampur darah
Terdengar suara bunyi ronkhi
Medical Manajemen
09 juni 2022
infus RL 20 tpm
asam traneksamat 3 x 500 mg/ Iv
Ranitidine 2x1/Iv
codein 3x10mg/oral
1. Bersihan jalan nafas tidak 2. resiko perdarahan d.d
efektif b.d spasme jalan
nafas d.d sputum berlebih
Latihan batuk efektif
Observasi
1. Monitor adanya retensi
sputum
2. Monitor tanda dan gejala
infeksi saluran napas
Terapeutik
3. Atur posis semi fowler atau
fowler
Diagnosa keperawatan
2. Resiko perdarahan d.d 3. Intoleransi aktivitas b.d
hemoptisis kelemahan d.d klien merasa
lemah
DS : pasien mengatakan
batuk bercampur darah DS : pasien mengatakan lemas
Pasien mengatakan pusing saat
bagun tidur
Pasien mengatakan kekamar
mandi bantu oleh ibu
DO :
Frekuensi nadi : 115x/m
Rencana keperawatan
3. Intoleransi aktivitas b.d
hemoptisis kelemahan d.d merasa
lemah
pencegahan perdarahan
observasi Manajemen energi
1. monitor tanda dan gejala Observasi
perdarahan 1. Identifikasi gangguan
terapeutik fungsi tubuh yang
2. pertahankan bed rest mengakibatkan kelelahan
selama perdarahan Terapeutik
3. batasi tindakan invasif, 2. Sediakan ligkungan
jika perlu nyaman dan rendah
edukasi stimulus
4. Gangguan pola tidur b.d
hambatan lingkungan d.d klien
mengeluh sulit tidur
DS : klien mengeluh sulit tidur saat
di Rs dan saat sering batuk
DO :
Ttv : Tekanan Darah : 120/80
Mmhg,
Nadi : 115x/m, Pernapasan :
22x/menit,
Suhu badan : 36,7°c,
5. Gangguan pola tidur b.d
hambatan lingkungan d.d klien
mengeluh sulit tidur
Dukungan Tidur
Observasi
1. Identifikasi pola aktivitas dan
tidur
2. Identifikasi faktor penggangu
tidur
Terapeutik
3. Modifikasi lingkungan
Edukasi
Edukasi
4. Anjurkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
5. kolaborasi pemberian obat
meredahkan batuk Codein
10 mg/8jam/oral
4. anjurkanj meningkatkan Edukasi 4. Jelaskan pentingnya tidur cukup
asupan cairan untuk 3. Anjurkan tirah baring selama sakit
menghindari konstipasi Kolaborasi 4. Anjurkan menepati kebiasaan
kolaborasi 4. Kolaborasi dengan ahli waktu tidur
5. kolaborasi pemberian gizi tentang cara
obat pengontrol meningkatkan asupan
perdarahan, asam makanan
traneksamat 3x
500mg/iv