ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN. R.

A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ELEKTROLIT EMBALANCE DI RUANGAN PERAWATAN II INTERNA
RSUD OTANAHA KOTA GORONTALO

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK I DAN II

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

2022
 No. RM :
Tanggal : 06-09-2022
Tempat : Ruang Anggrek

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Nn. R.A Umur : 27 Tahun
Tempat / Tanggal Lahir : 01-06-1995 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Suku : Gorontalo
Pendidikan : SMA Dx. Medis : CKD
Alamat : Telepon :-
Tanggal Masuk RS : Ruangan : R. Anggrek
Golongan Darah : Sumber Info : Keluarga

Diagnosa Medis :
1. elektrolit Imbalance Tanggal :
2. Nyeri Akut Tanggal :

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Status Kesehatan Saat ini :
a. alasan Masuk Rumah Sakit / Keluhan Utama : Nyeri Ulu Hati
Tembus,Belakang

b. Riwayat Keluhan Utama :

Klien Masuk Rumah Sakit Pada Tanggal 02 September 2022 dengan keluhan
nyeri ulu hati tembus sampai belakang, hasil Observasi tanda-tanda vital,
Tekanan darah : 170/100 MmHg, Frekuensi nadi : 98x/m

c. Factor Pencetus :
d. lamanya Keluhan :
e. Timbul Keluhan :
f. Faktor yang memperberat : (√) Bertahap ( ) Mendadak
2. status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitan dengan penyakit sekarang) :
klien tidak mempunyai riwayat penyakit lalu
b. kecelakaan : Klien belum pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah Dirawat : Klien tidak pernah dirawat sebelumnya
d. Riwayat Operasi : Klien tidak pernah mendapatkan tindakan operasi
III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri :
Klien mengatakan apabila merasakan sakit segera memimum obat
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya :
Klien mengetahui tentang penyakitnya
c. Upaya yang bisa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diet yang adekuat, diet yang tidak sehat :
Klien tidak menjalankan program diet
2) Pemeriksaan Kesehatan Berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi :
Klien tidak memeriksa kesehatan secara berkala, klien saat sakit
membersihkan badan hanya menggunakan waslap
3) kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit :
Klien minum obat jika merasa sakit
b) Kemana pasien berobat bila sakit :
ke tempat pelayanan kesehatan terdekat
c) kebiasaan Hidup (Konsumsi jamu / alcohol / kopi / kebiasaan olahraga)
Merokok : Tidak Lama : -
Alkohol : Tidak Lama : -
Kebiasaan Olahraga, Jenis : Klien sering jalan pada pagi hari,
frekuensi : 2 Jam

No Obat / Jamu yang Biasa Dosis Ket

Dikonsumsi
Tidak Ada

2. Nutrisi, Cairan dan Metabolic

a. Gejala (Subjektive )
1) Diet Biasa (Tipe) : Tidak Ada Jumlah Makan perhari : 2x/Hari
2) Pola Diet : Tidak Ada
3) Nafsu / selera makan : Klien mengalami penurunan nafsu makan
4) Mual : Ya
Waktu : Klien mengatakan mual jika saat batuk
5) Muntah : Klien mengatakan tidak muntah
Jumlah :-
6) Nyeri Ulu Hati : Klien mengatakan neyri ulu hati tembus belakang
karakteristik/Penyebab : Nyeri Hilang Timbul
7) Alergi Makanan : Tidak
Jelaskan : Klien mengatakan tidak aada riwayat alergi makanan
8) Masalah Mengunyah / menelan : Tidak Ada
 jelaskan :-
9) Pola Minum / Cairan : 6x
Jumlah Minum : 3,2 Liter
Jenis : Air Putih
10) Penurunan BB dalam 6 Bulan terakhir : Tidak
Jelaskan : Tidak Ada penurunan berat badan 6 bulan terakhir
b. Tanda (Objektif )
1) Suhu Tubuh : 36,0oC
2) Berat Badan : 40kg Turgo Kulit :Cepat Tonus Otot : Lemah
3) Edema : Terdapat edema di tangan kanan dan kiri
Lokasi dan karakteristik : tidak ada edema
4) Ansites : Tidak
Jelaskan :-
5) Integritas Kulit Perut : Tidak Ada
Lingkar Abdomen :
6) Distensi Vena Jigularis : Tidak
Jelaskan :-
7) Hernia / Massa : Tidak
Lokasi dan Karakteristik : Tidak Ada
8) Bau Mulut / Halitosis : Tidak
Jelaskan : Klien Bau mulut karena klien selama sakit
belum pernah sakit gigi
9) Kondisi Mulut, Gigi/Gusi/Mukosa Mulut dan lidah
Tampak tidak bersih

3. Pernafasan, Aktivitas dan latihan pernapasan

a. Gejala (Subjektif )
1) Dispepsia : Tidak
2) Yang meningkatkan / mengurangi sesak : Tidak Ada
3) Pemajanan terhadap udara yang berbahaya : Tidak Ada
4) Penggunaan Otot Bantu Pernafasan : Tidak Ada
Jelaskan : Klien Tidak terpasang alat bantu Pernafasan
b. Tanda (Objektif)
1) Pernafasan :
- Frekuensi : 20x / Menit
- Simetris : Simitris kiri dan kanan
2) Penggunaan otot bantu pernafasan : Tidak Ada
Nafas Cuping Hidung : Tidak terdapat pernafasan cuping hidung
3) Batuk : Tidak
Sputum (Karakteristik Sputum) : Tidak terdapat sputum
4) Fremitus :