ASUHAN KEPERAWATAN PADA

DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DIRUANGAN G4 ISOLASI TROPIK
RSUD ALOESABOE

SRI DEVIYANINGSIH NABU, S.Kep

C03121040

MENGETAHUI :
PRESEPTOR
Ns. Sakinah Mootalu, S.Kep
KLINIK

PRESEPTOR
Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.MB
AKADEMIK

1. TANGGAL :
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT
SARAN
PRESEPTOR
KLINIK /
AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM : 24-47-76
Tanggal : 04-02-1975
Tempat : isolasi tropik
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. R.G
Tempat / Tanggal Lahir : Gorontalo , 04-02-1975
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Gorontalo
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Kota utara
Telepon :-
Golongan Darah :O
Tanggal Masuk RS : 12-06-2022
Ruangan : isolasi tropic Kamar 02
Sumber Info : pasien dan keluarga pasien
Dx. Medis :

2. Identitas Keluarga Terdekat

Nama : Tn. Y
Alamat : Moodu
Pendidikan : SMA
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pasien mmengatakan masuk RSAS IGD pada tanggal 12-06-2022 jam 08:00 .
mengeluh Lemas, panas 4 hari, batuk kadang-kadang , nyeri ulu hati (+) ,
muntah tiap kali makan/minum, intake menurun, perut membesar (+), BAB
kehitaman , kental, BAK tidak ada keluhan. Riwayat hipertensi (-), diabetes (-),
luka dikaki kanan sejak lama. ≤ 7 bulan.
b. Keluhan Utama : batuk
c. Riwayat Keluhan Utama :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
d. Factor Pencetus :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
e. Lamanya Keluhan :
_______________________________________________________________
f. Timbul Keluhan : ( ) Bertahap ( ) Mendadak
g. Factor Yang Memperberat :
_______________________________________________________________
2. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah di alami (Kaitan dengan penyakit yang sekarang) :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b. Kecelakaan :
 _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c. Pernah Dirawat
1) Penyakit : Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah
di rawat
2) Tanggal : tidak ada
3) Riwayat Operasi : pasien belum pernah melakukan operasi
sebelumnya
4) Riwayat Penyakit Keluarga: pasien mengatakan keluarga pasien tidak
memiliki riwayat penyakit yang sama dengan
pasien
III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri :
pasien mengatakan kesehatan diri sangat penting
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya :
Pasien mengikuti anjuran dokter daan perawat untuk kesembuhannya.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat :
Pasien tidak memiliki diit
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi :
Pasien tidak memeriksakan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri
kurang baik
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit :
Pasien mengatakan bila sakit yang dilakukan berupa control kesehatan
di puskes dan beristirahat
b) Kemana pasien berobat bila sakit :
Pasien mengatakan bila berobat ke puskesmas terdekat dan kerumah
sakit.
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu / alcohol / kopi / kebiasaan
olahraga):
Pasien mengatakan tidak mengomsumsi obat-obatan, dan jamu.
Merokok : tidak ada lama : - (tahun)
Alcohol : tidak ada lama : -
Kebiasaan olahraga,: jalan pagi frekuensi : 1 minggu 1x
No Obat / Jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Ket.
 d. Factor social ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
1) Penghasilan :
Pasien mengatakan 1 bulan ≤ 600.000
2) Asuransi / jaminan kesehatan :
Jaminan kesehatan menggunakan BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal :
pasien mengatakan lingkungan tempat tingalnya bertetangga dimana
samping kiri dan kanan rumah warga.
2. Nutrisi, Cairan dan Metabolic
a. Gejala (Subjektif)
1) Diit biasa (Tipe) : tidak melakukan diit
Jumlah makan perhari : 3x/hari tetapi porsi tidak dihabiskan
2) Pola Diit : tidak melakukan pola diit
Makan terakhir : bubur
3) Nafsu / selera makan : nafsu dan selera makan menurun
4) Mual : ( ya / tidak ) waktu : sering
5) Muntah : ( ya / tidak ) jumlah : ≤ 100cc
Karakteristik :
6) Nyeri ulu hati : ( ya / tidak )
Karakteristik : seperti ditusuk tusuk nyeri hilang timbul
7) Alergi makanan : ( ya / tidak )
Jelaskan : tidak ada alergi makanan
8) Masalah mengunyah / menelan : ( ya / tidak )
Jelaskan :
pasien mengatakan terdapat banyak sariawan sehingga susah untuk
mengunyah dan menelan
9) Pola minum / cairan : baik
Jumlah minum : ± 4 gelas/hari
Jenis : air putih
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : ( ya / tidak )
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan berat badan di6 bulan
 terakhir.

b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh : 36,7oC
Diaphoresis : pasien mengalami diaphoresis
2) Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160
IMT : ______________________________________
Turgor kulit : baik
Tonus otot :
4 4
4 4

3) Edema : ( ya / tidak )
Lokasi & karakteristik : tidak ada edema
4) Asites : ( ya / tidak )
Jelaskan : perut tampak membesar dengan lingkar perut
112cm
5) Integritas kulit perut :
tampak normal dimana warna kulit diarea perut sama.
Lingkar abdomen : 112 cm
6) Distensi vena jagularis : ( ya / tidak )
Jelaskan : tidak ada
7) Hernia / massa : ( ya / tidak )
Lokasi & karakteristik : tidak ada
8) Bau mulut / halitosis : ( ya / tidak )
Jelaskan : tercium bau mulut
9) Kondisi mulut, gigi / gusi / mukosa mulut dan lidah :
Kondisi mulut kering, gusi merah mudah, lidah dan bibir tampak ada
sariawan.
3. Pernafasan, Aktivitas dan Latihan Pernafasan
a. Gejala (Subjektif)
 1) Dispnea : ( ya / tidak )
Jelaskan : pasien tidak sesak
2) Yang meningkatkan / mengurangi sesak : Pasien tidak sesak
3) Pemajanan terhadap udara yang berbahaya : tidak ada
4) Penggunaan alat abntu : ( ya / tidak )
Jelaskan : pasien tidak terpasang alat bantu

b. Tanda (Objektif)
1) Pernafasan
- Frekuensi : 22x/menit
- Kedalaman : normal
- Simetris : kiri dan kanan
2) Penggunaan otot bantu pernafasan : tidak ada
Nafas cuping hidung : tidak
3) Batuk : pasien mengeluh batuk
Sputum (Karakteristik sputum) : bercampur lendir
4) Fremitus : normal
Auskultasi bunyi nafas : __________________________
5) Egofoni : ____________________________________________
Sianosis : tidak terdapat sianosis
6) Perkusi : terdapat bunyi sonor
4. Aktivitas (Termasuk kebersihan diri) dan Latihan
a. Gejala (Subjektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan :
pasien mengatakan tidak dapat melakukan kegiatan seperti biasanya.
2) Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
- Pergerakan tubuh :
pasien mengatakan ada batasan dalam bergerak
- Kemampuan merubah posisi : ( ) Mandiri ( √ ) Perlu
Bantuan
Jelaskan : pasien perlu bantuan keluarga untuk merubah posisi
- Perawatan diri (Mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll) :
( ) Mandiri ( √ ) Perlu Bantuan
Jelaskan : pasien perlu bantuan keluarga dalam perawatan diri
 3) Toileting (BAK / BAB) : ( ) Mandiri ( √) Perlu Bantuan
Jelaskan : pasien ketoilet dibantu oleh keluarga
4) Keluhan sesak nafas setelah aktifitas : ( ya / tidak )
Jelaskan : tidak ada
5) Mudah merasa kelelahan : ( ya / tidak )
Jelaskan : pasien mengeluh mudah lelah setelah ber aktivitas
6) Toleransi terhadap aktifitas : ( baik / kurang )
Jelaskan : ____________________________________________

b. Tanda (Objektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati :
Pasien tampak merespon terhadap aktivitas yang teramati
2) Status mental (misalnya menarik diri, latergi) :
Tampak normal dibuktikan dengan dapat berkomunikasi dengan baik dan
tidak menarik diri
3) Tampilan umum
- Tampak lemah : ( ya / tidak )
- Kerapian berpakaian : pasien tampak kurang rapi
4) Pengkajian neuromuskuler :
Pasien tidak terkontrol dalam kekuatan otot, akurasi otot dan power otot
5) Massa / tonus otot : ______________________________________
Kekuatan otot :
4 4
4 4

Postur : lekuk tubuh pasien tampak normal

Retang gerak : memiliki keterbatasan dalam bergerak
Deformitas : tidak terdapat deformitas
6) Bau badan : pasien tercium bau badan
Kondisi kulit kepala : kulit kepala pasien tampak berminyak
Kebersihan kuku : kebersihan kuku kurang baik, kuku pendek
namun tidak bersih
5. Istirahat
a. Gejala (Subjektif)
 1) Kebiasaan tidur : pasien tidak memiliki kebiasaan tidur
Lama tidur : pasien mengatakan tidur siang dari pukul 11:00
sampai 12:00 bangun kembali karena ada pemeriksaan dokter, lalu
istirahat kembali pukul 13:00 sampai 15:00 dan terbagun karena sering
merasa nyeri dibagian perut . untuk istrihat malam dari pukul 20:00
sampai 21:00 bangun kembali karena sering batuk. Lalu tidur kembali
pukul 23:00 sampai pukul 02:00 lalu terbangun kembali karena batuk .
pasien tidur kembali tetapi sering terjaga. Pasien istirahat ≤ 5 jam/hari.
2) Masalah yang berhubungan dengan tidur
- Insomnia : ( ya / tidak ) berhubungan dengan
nyeri dan batuk
- Kurang puas / segar setelah bangun tidur ( ) tidak ada ( √ ) ada
Jelaskan : pasien mengatakan kurang segar setelah bangun
tidur karena sering terjaga

b. Tanda (Objektif)
1) Tampak mengantuk / mata sayu : ( ya / tidak )
Jelaskan : pasien tampak mengantuk karena sering terjaga
2) Mata merah : ( ya / tidak )
Jelaskan : tidak
3) Sering menguap : ( ya / tidak )
Jelaskan :pasien sering menguap karena tidur yang kurang
4) Kurang konsentrasi : ( ya / tidak )
Jelaskan : pasien tampak masih konsentrasi
6. Sirkulasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Riwayat hipertensi atau masalah jantung :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi
2) Riwayat edema pada kaki : ( ya / tidak )
3) Penyembuhan lambat : ( ya / tidak )
4) Rasa kesemutan : ( ya / tidak )
5) Palpitasi : ( ya / tidak )
6) Nyeri dada : ( ya / tidak )
 b. Tanda (Objektif)
1) Tekanan darah : 110/80mmHg
2) Mean arteri preasure / tekanan nadi : 90x/menit
3) Bunyi jantung : I dan II lub dub
Frekuensi : 22x/menit
Regular / irregular : ( kuat / lemah )
4) Friksi gesek : ( ya / tidak )
Murmur : ( ya / tidak )
5) Ekstremitas
Suhu : 36,8oC
Warna : warna ektremitas sama dengan
  lutut sekitarnya
Tanda homan : ( ya / tidak )
6) Pengisian kapiler
Varises : ( ya / tidak )
Phelibitis : ( ya / tidak )
7) Warna
Membrane mukosa : anemis
Konjungtiva : anemis
8) Bibir : anemis
Punggung kuku : anemis
Sklera : normal
7. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pola BAB
Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : lunak
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal
terpasang kolostomi / ileotomy) : ( ya / tidak )
3) Kesulitan BAB
Konstipasi : tidak ada
Diare : tidak ada
4) Penggunaan laktasif : ( ya / tidak )
Jelaskan : pasien tidak menggunakan laktasif
 5) Waktu BAB terakhir : 1 hari sebelum dikaji
6) Riwayat Perdarahan : ada
Hemoroid : tidak ada
7) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
8) Penggunaan alat-alat (Misal penggunaan kateter) : ( ya / tidak )
9) Riwayat penggunaan diuretic : ________________________________
10) Rasa nyeri / rasa terbakar saat BAK : ( ya / tidak )
11) Kesulitan BAK : ( ya / tidak )
12) Keluhan BAK : ____________________________________________

b. Tanda (Objektif)
1) Abdomen
- Isnpeksi : abdomen membuncit : ( ya / tidak )
Jelaskan : karena ada pembesaran hepar sekitar 2 jari
- Auskultasi
bising usus :18x/menit
bunyi abnormal : ( ya / tidak )
jelaskan : ____________________________________________
- Perkusi
Bunyi timpani : ( ya / tidak )
Bunyi kembung : ( ya / tidak )
Bunyi abnormal lain : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
- Palpasi
Nyeri tekan : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
Distensi kandung kemih : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
2) Pola eliminasi
- Konsistensi Lunak / keras : lunak
Massa : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
- Pola BAB
Konsistensi : lunak
 Warna Abnormal : ( ya / tidak )
Jelaskan : pasien mengatakan warna agak kecoklatan
- Pola BAK
Inkotinensia : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
- Karateristik Urine
Warna : pasien mengatakan warna urin kuning
Jumlah :
Bau : pasien mengatakan bau khas urin
- Bila Terpasang Urostomy, Colostomy atau Ileustomy :
Keadaan : tidak terpasang

8. Neurosensory dan Kongnitif

a. Gejala (Subjektif)
1) Adanya Nyeri
- P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan / mengurangi nyeri)
________________________________________________________
- Q = Qualitas/Quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirrasakan
serta deskrpsi sifat nyeri yang dirasakan)
________________________________________________________
- R = Region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya)
___________________________________________________________
- S = Skala (menggunakan rentang nilai 1 – 10)
________________________________________________________
- T = Time ( kapan keluhan dirasakan dan lamanya)
________________________________________________________
2) Rasa Ingin Pingsan / pusing : ( ya / tidak )
Jelaskan : __________________________________________________
3) Sakit Kepala
Lokasi : __________________________________________________
Nyeri : __________________________________________________
Frekuensi : _________________________________________________
4) Kesemutan / Kebas / Kelemahan
Lokasi : ____________________________________________________
 5) Kejang : ( ya / tidak )
Jelaskan : __________________________________________________
Cara mengatasi : _____________________________________________
6) Mata
Penurunan Penglihatan : ( ya / tidak )
Jelaskan : __________________________________________________
7) Pendengaran
Penurunan Pendengaran: ( ya / tidak )
Jelaskan : __________________________________________________
8) Telinga Berdengung : ( ya / tidak )
Jelaskan : __________________________________________________

9) Epistaksis : ( ya / tidak )
Jelaskan : __________________________________________________

b. Tanda (Objektif)
1) Status mental
Kesadaran : ( ) Composmentis, ( ) Apatis, ( ) Somnolen,
( ) Sopor, ( ) Coma
2) Skala Koma Glasgow (GCS) :
Eye =
__________________________________________________
Motorik =
__________________________________________________
Verbal =
__________________________________________________
3) Terorientasi / disorientasi :
Waktu :
___________________________________________________
Tempat :
___________________________________________________
Orang :
___________________________________________________
4) Persepsi Sensori
 Ilusi : ____________________________________________
Halusinasi : ____________________________________________
5) Delusi
Afek : __________________________________________________
Jelaskan : __________________________________________________
6) Memori
Saat Ini : ____________________________________________
Masa Lalu : ____________________________________________
7) Penggunaan Alat Bantu Penglihatan / Pendengaran : ( ya / tidak )
Sebutkan : ____________________________________________
8) Reaksi Pupil Terhadap Cahaya
Kanan / kiri : ____________________________________________
Ukuran Pupil : ____________________________________________
9) Fascial drop : ____________________________________________
Postur : ____________________________________________
Reflex : ____________________________________________
10) Penampilan Umum Tampak Kesakitan : ( ya / tidak )
Menjaga area sakit : ______________________________________
Respon Emosional : ______________________________________
Penyempitan Fokus : ______________________________________
9. Keamanan
a. Gejala (Subjektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan : ____________________________________________
2) Makanan : ____________________________________________
3) Faktor Lingkungan : ______________________________________
- Riwayat Penyakit Hubungan Seksual : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
- Riwayat Transfusi Darah : ( ya / tidak )
- Riwayata dan Reaksi Transfusi : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
4) Kerusakan Penglihatan, Pendengaran : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
5) Riwayat Cidera : ( ya / tidak )
 Sebutkan : ____________________________________________

6) Riwayat Kejang : ( ya / tidak )

Sebutkan : ____________________________________________

b. Tanda (Objektif)
1) Suhu Tubuh : ____________________________________________
Diaforesis : ____________________________________________
2) Integritas Jaringan : ______________________________________
3) Jaringan Parut : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
4) Kemerahan / Pucat : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
5) Adanya Luka : ____________________________________________
Luas : ____________________________________________
Kedalaman : ____________________________________________
Drainase Purulen : ________________________________
Peningkatan Nyeri Pada Luka : ________________________________
6) Ekimosis / Tanda Perdahan Lagi : __________________________
7) Faktor Risiko
Terpasang Alat Invasi : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
8) Gangguan Keseimbangan : ( ya / tidak )
Sebutkan : ____________________________________________
9) Kekuatan Umum
Tonus otot : ______________________________________
Parese atau Paralisa : ______________________________________
10. Seksual dan Reproduksi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pemahaman Terhadap Fungsi Seksual :
___________________________________________________________
2) Gangguan Hubungan Seksual karena Berbagai Kondisi (fertilitas, libido,
ereksi, menstruasi,kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi
sakit) :
 ___________________________________________________________
3) Permasalahan Selama Aktifitas Seksual :( ) tidak ada ( )
Ada
Jelaskan : __________________________________________________
4) Pengkajian pada Laki–laki
Rabas pada Penis : ______________________________________
Gangguan Prostat : ______________________________________
5) Pengkajian pada Perempuan
a) Riwayat Mentruasi (keturunan, keluhan) :
________________________________________________________
b) Riwayat Kehamilan :
________________________________________________________
c) Riwayat Pemeriksaan Ginekologi (missal pap smear) :
________________________________________________________
b. Tanda (Objektif)
1) Pemeriksaan Payudara/ Penis/ Testis :
___________________________________________________________
2) Kutil Genital / Lesi :
___________________________________________________________
11. Persepsi Diri, Kensep Diri dan Mekanisme Koping
a. Gejala (Subjektif)
1) Faktor stress : ____________________________________________
2) Bagaimana Pasien Dalam Mengambil Keputusan (sendiri atau dibantu) :
___________________________________________________________
3) Yang dilakukan Jika Menghadapi Satu Masalah (misalnya: memecahkan
masalah, mecari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minu mobat – obatan, marah, diam, dll) :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
4) Upaya Pasien Dalam Menghadapi Masalahnya Sekarang :
___________________________________________________________
 ___________________________________________________________
5) Perasaan Cemas / takut : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
6) Perasaan Ketidak Berdayaan : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
7) Perasaan Keputusasaan : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
8) Konsep Diri
- Citra Diri : ____________________________________________
- Ideal Diri : ____________________________________________
- Harga Diri : ____________________________________________
- Ada / tidak Perasaan Akan Perubahan Identitas : ______________
- Konflik Dalam Peran : ________________________________

b. Tanda (Objektif)
1) Status emosional : Tenang ( ) Gelisah ( )
Marah ( ) Takut ( )
Mudah Tersinggung ( )
2) Respon Fisiologis yang Terobservasi
Perubahan Tanda vital : ______________________________________
3) Ekspresi Wajah : ______________________________________
12. Interaksi Sosial
a. Gejala (Subjektif)
1) Orang Terdekat dan Lebih Berpengaruh :
___________________________________________________________
2) Kepada Siapa Pasien Meminta Bantuan Bila Mempunyai Masalah :
___________________________________________________________
3) Adakah Kesulitan Dalam Keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan : ( ya / tidak )
Jelaskan : ____________________________________________
4) Kesulitan Berhubungan dengan Tenaga Kesehatan / Pasien Lain :
( ya / tidak )

b. Tanda (Objektif)
 1) Kemampuan Bicara : ( jelas / tidak jelas )
2) Tidak Dapat di Mengerti : ______________________________________
Afasia : ______________________________________
3) Pola Bicara Tidak Biasa / Kerusakan : __________________________
4) Penggunaan Alat Bantu Bicara : __________________________
5) Adanya Laring Aktomy / Trakeostomy : __________________________
6) Komunikasi Non verbal, Verbal Dengan Keluarga / Orang Lain :
____________________________________________________________
7) Perilaku Menarik Diri : ( ya / tidak )
Sebutkan : ______________________________________

13. Pola Nilai Kepercayaan dan Spiritual

a. Gejala (Subjektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : ________________________________
2) Perasaan menyalahkan tuhan : ( ya / tidak )
Jelaskan : __________________________________________________
3) Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan :
___________________________________________________________
4) Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat :
___________________________________________________________
5) Pemecahan oleh pasien :
___________________________________________________________
6) Adakah keyakinan / kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani :
___________________________________________________________
7) Pertentangan nilai / keyakinan / kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani : ( ya / tidak )
8) Jelaskan : __________________________________________________
b. Tanda (Objektif)
1) Perubahan Perilaku
- Menarik Diri : ( ya / tidak )
Jelaskan : ______________________________________
 - Marah/Sarkasme : ( ya / tidak )
Jelaskan : ______________________________________
- Mudah Tersinggung : ( ya / tidak )
Jelaskan : ______________________________________
- Mudah Menangis : ( ya / tidak )
Jelaskan : ______________________________________
- Menolak Pengobatan : ( ya / tidak )
Jelaskan : ________________________________
- Berhenti Menjalankan Aktifitas Agama : ( ya / tidak )
Jelaskan : ________________________________
- Menunjukkan Sikap Permusuhan dengan Tenaga Kesehatan :
( ya / tidak )
Jelaskan : ________________________________

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan diagnostic (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) :
1. Pemeriksaan Laboratorium
2. Radiologi
3. EKG
4. USG
5. CT Scan
6. Pemeriksaan Lain
V. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan medis (Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi obat-obatan dan
diit
Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi
VI. IDENTIFIKASI DATA
1. Keluhan (Data Subjektif)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Data Objektif
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
VII. KLASIFIKASI / PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN
KEBUTUHAN
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
VIII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN
KDM
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
IX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________