ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Tn. A.

S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

RIWAYAT HIPERTENSI DAN HIPOKALEMIA
DI RUANGAN INTERNA GB214
RSUD Prof. Dr. H. ALOE SABOE KOTA GORONTALO

MIS HARIYATI
C02131065

MENGETAHUI :

PRESEPTOR
Ns. Wayan Sriyanti, S.Kep TTD:
KLINIK

Ns. Fadli Syamsuddin,M.Kep.,Sp.Kep.MB TTD:

PRESEPTOR
Ns. Nikmawati Puluhulawa, S.Kep.,M.Kep TTD:
AKADEMIK

1. TANGGAL :………………
TANGGAL 2. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022

FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU
 KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
GORONTALO

No.RM : 24-37-10
Tanggal :17 Mei 2022
Tempat : Interna GB212
I. DATAUMUM

1. Identitas Klien
Nama : Nn. S.N.B Umur : 23 Tahun
Tempat / Tanggal Lahir : 06 -04-1999 Jenis Kelamin : P
Agama : Islam Suku :Gorontalo
Pendidikan : Diploma Dx.Medis : Anemia
Alamat : Kel. Limba B Telepon :-
Tanggal masuk RS : 17 Mei 2022 Ruangan : Interna GB 217
Golongan Darah :B Sumber info : Pasien dan Keluarga

Diagnosa Medis : 1. Anemia Tanggal : 17 Mei 2022

2. Amenorrhea Tanggal : 17 Mei 2022
3.Trombositosis Tanggal : 18 Mei 2022
4. Susp Infeksi Pneumonia Tanggal : 18 Mei 2022
5. TB Paru Tanggal : 20 Mei 2022
2. Identitas KluargaTerdekat
Nama : Ny. A.H
Alamat : Kel. Limba B
Pndidikan : SMA
II. RIWAYAT KESEHATAN SAATINI
1. Status kesehatan Saat Ini
a. Alasan masuk Rumah Sakit : Pasien mengatakan masuk RSAS di IGD pada
tanggal 17 Mei 2022, pukul 14.16 WITA, datang dengan mengatakan nyeri perut
bawah 1 bulan terakhir, belum haid sejak bulan februari (+), haid sebelumnya
hanya 2 hari, pasien belum menikah, BAK massa, BAB encer, bising usus (+)
menurun, terdapat nyeri tekan dibagian kiri dan tengah bawah abdomen,
ekstermitas hangat, dengan hasil observasi tanda-tanda vital; tekanan darah :
90/60 mmHg, frekuensi nadi : 98 x/menit, frekuensi pernapasan : 22 x/menit,
suhu badan : 37.2 oC dan SPo2 : 98 %.
b. Keluha Utama : Pusing
c. Riwayat Keluhan Utama : Pada tanggal 17 Mei 2022, pukul 17.00 WITA,
didapatkan pasien mengeluh pusing, pasien mengeluh seperti kesemutan di
bagian kaki, pasien mengeluh menggigil, pasien mengeluh nyeri dibagian dada,
abdomen bagian kiri dan tengah bawah, pasien mengeluh demam, pasien
mengeluh lemah, pasien mengeluh kurang nafsu makan, pasien mengeluh batuk
kering sejak 2 minggu yang lalu, akral ekstermitas teraba dingin, warna kulit
tampak pucat, konjungtiva tampak anemis, membran mukosa tampak anemis,
bibir tampak anemis, terdapat nyeri tekan di kiri dan tengah bawah abdomen,
pasien tampak meringis, pasien tampak gelisah, kulit teraba hangat, suhu tubuh
diatas normal, porsi makan pasien tampak tidak dihabiskan, pasien tampak batuk
kering, batuk tampak tidak efektif, terdengar bunyi nafas tambahan berupa
ronkhi, dengan hasil observasi tanda-tanda vital; tekanan darah : 80/60 mmHg,
frekuensi nadi : 60 x/menit, frekuensi pernapasan : 20 x/menit, suhu badan : 37.8
 o
C dan SPo2 : 100 %.
d. Faktor Pencetus : hemoglobin menurun
e. Lamanya Keluhan : sejak 1 bulan yang lalu
f. Timbul Keluhan : ( √ )Bertahap( ) mendadak

g. Faktor yang Memperberat: saat melakukan aktivitas

2. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang Pernah Dialami ( kaitan dengan penyakit sekarang )
Pasien mengatakan dari sebelumnya siklus menstruasi tidak normal serta pasien
sebelumnya tidak memiliki tanda dan gejala dari anemia dan penyakit yang
diderita lainnya.
b. Kecelakaan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakan
c. Pernah Dirawat : Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat
di rumah sakit
1) Penyakit :Tidak ada
2) Tanggal :Tidak ada
d. Riwayat Operasi : Pasien mengatakan tidak ada riwayat operasi
e. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan dalam satu rumah keluarganya
ada yang memiliki riwayat penyakit paru

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAANFISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAANKESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
Pasien mengatakan mengetahui bahwa pasien dalam keadaan sakit dan berada di
rumah sakit sedang dalam kondisi sakit
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Pasien mengetahui mengenai penyakit yang dialami dan pasien mengatakan
selalu mengikuti anjuran dokter dan perawat terkait perawatan untuk
kesembuannya.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diet yang adekuat, diit yang tidak sehat
Pasien mengatakan sering makan-makanan yang instan-instan.
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Pasien mengatakan pemeriksaan kesehatan berkalanya dengan kontrol di
puskesmas, klinik dan rumah sakit, pasien tampak rapi, pasien mengatakan
mengikuti imunisasi lengkap.
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
Pasien mengatakan yang dilakukan saat sakit berupa kontrol kesehatan di
puskesmas terdekat, klinik, dan rumah sakit.
b) Kemana pasien berobat bila sakit
Pasien mengatakan bila sakit berobat ke puskesmas terdekat, klinik dan
rumah sakit.
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alcohol/kopi/kebiasaan olah raga)
Merokok : Tidak ada pak/hari,lama : Tidak ada (tahun)
Alcohol : Tidak ada lama: Tidak ada
Kebiasaan olahraga, Jenis olahraga lari frekuensi 1 minggu 1 kali
 Obat/Jamu yang
No Dosis Ket.
Biasa dikonsumsi
- Pasien mengatakan - -
sebelumnya tidak
mengkonsumsi obat-obatan
kimia dan tidak
mengkonsumsi obat-obatan
herbal

d. Faktor Sosial Ekonomi yang Berhubungan dengan Kesehatan

1) Penghasilan
Pasien mengatakan belum mendapatkan penghasilan, pasien belum berkerja
karena baru saja wisuda.
2) Asuransi /Jaminan Kesehatan
Jamina kesehatan pasien menggunakan BPJS
3) Keadaan Lingkungan Tempat Tinggal
Pasien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya bertetangga dimana di
samping kiri dan kanan, belakang dan depan sebrang jalan terdapat rumah
warga lainnya.

2. Nutrisi, Cairan dan Metabolik

a. Gejala (Subjective)
1) Diit biasa (Tipe) : diit biasa Jumlah makan perhari: 3x/hari
2) Pola Diit :makanan yang dapat meningkatkan hemoglobin
MakanTerakhir : tampak tidak dihabiskan
3) Nafsu/selera makan : kurang
4) Mual: Ya Waktu : Pada saat batuk
5) Muntah:Tidak ada Jumlah: Tidak ada
Karateristik : mual tanpa disertai muntah
6) Nyeri ulu hati: Tidak ada
Karateristik/penyebab: Tidak ada
7) Alergi Makanan : Tidak ada
Jelaskan: Tidak ada
8) Masalah Mengunyah/Menelan : Tidak ada
Jelaskan: Tidak ada
9) Pola Minum /Cairan : Baik
Jumlah Minum: 2 liter /24 jam Jenis: Air mineral
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : Ya
Jelaskan: pasien mengatakan 4 bulan yang lalu terjadi penurunan badan secara
drastic dari 49 kg menjadi 40 kg
b. Tanda(objective)
1) Suhu Tubuh : 37.8 oC
Diaforesis : pasien mengeluh keringat dingin
2) Berat Badan : 37 Kg
Tinggi badan : 148 cm
IMT : 13.21 kg/m2
 Turgor kulit : < 2 detik
Tonus Otot : Normal
3) Edema: Tidak ada
Lokasi dan Karaterisktik : Tidak ada
4) Asites : Tidak ada
Jelaskan : Tidak ada
5) Integritas Kulit Perut : Tidak ada
Lingkar abdomen: 86 cm
6) Distensi vena Jugularis : Tidak ada
Jelaskan: Tidak ada
7) Hernia/Massa: Tidak ada
Lokasi dan Karateristik: Tidak ada
8) Bau Mulut/Halitosis : Tidak ada
Jelaskan: Tidak ada
9) Kondisi Mulut, Gigi/Gusi/Mukosa Mulut dan Lidah
Tidak terdapat bau mulut, gusi anemis, mukosa mulut anemis, lidah pasien
tampak anemis
3. Pernapasan, Aktifitas danLatihan Pernapasan
a. Gejala (Subjektif)
1) Dispnea : Tidak ada
Jelaskan: Tidak ada
2) Yang Meningkatkan / Mengurangi Sesak: Tidak ada
3) Pemajanan Terhadap Udara yang Berbahaya: Tidak ada
4) Penggunaan Alat Bantu : Tidak ada
Jelaskan: Tidak ada
b. Tanda(Objektif)
1) Pernapasan:
- Frekuensi: 20 x/menit
- Kedalaman: Normal
- Simetris: Dada tampak simetris kiri dan kanan
2) Penggunaan Otot Bantu Pernapasan : Tidak ada
Nafas Cuping Hidung : Tidak ada
3) Batuk : ya
Sputum : sputum berlebih
4) Fremitus : Normal
Auskultasi Bunyi Nafas : Terdengar bunyi nafas tambahan berupa ronkhi
5) Egofoni : Normal
Sianosis : Tidak ada
6) Perkusi: Terdapat bunyi sonor

4. Aktifitas (Termasuk Kebersihan Diri) danLatihan

a. Gejala (Subjektif)
1) Kegiatan Dalam Pekerjaan :
Pasien mengatakan saat sakit tidak dapat berkerja membantu orang tuanya.
2) Kesulitan / Keluhan Dalam Aktifitas :
- Pergerakan Tubuh : Pasien mengatakan tidak ada batasan dalam
menggerakan tubuhnya.
 - Kemampuan Merubah Posisi ( ) Mandiri, ( √ ) Perlu Bantuan
Jelaskan dikarenakan pasien pusing
- Perawatan Diri (Mandi, Mengenakan Pakaian, Bersolek, Makan dll)
( )mandiri, ( √ )perlu bantuan
Jelaskan dikarenakan pasien pusing dan lemah
3) Toileting (BAK/BAB) :( ) mandiri, (√ ) perlu bantuan
Jelaskan dikarenakan pasien pusing dan lemah
4) Keluhan Sesak Nafas Setelah Aktifitas : Tidak ada
Jelaskan Tidak ada
5) Mudah Merasa Kelelahan : ya
Jelaskan : Pasie mengatakan ketika melakukan aktivitas pasien mudah meresa
lelah.
6) Toleransi Terhadap Aktifitas: kurang
Jelaskan : Dikarena kurangnya energi
b. Tanda(Objektif)
1) Respon Terhadap Aktifitas yang Teramati:
Pasien tampak merespon terhadap aktivitas yang teramati
2) Status Mental ( Misalnya Menarik Diri, Letargi)
Tampak normal dibuktikan dengan pasien dapat berkomunikasi dengan baik
dan tidak menarik diri.
3) Tampilan Umum
- Tampak Lemah : ya
- Kerapian Berpakaian : pasien tampak rapi
4) Pengkajian Neuro muskuler : pasien tampak terkontrol dalam kekuatan otot,
akurasi otot dan power otot
5) Massa/Tonus Otot
Kekuatan otot : 5 5 5 5 5 5 5 5
5555 5555
Postur : Lekuk tubuh pasien tampak normal
Rentang Gerak : Tidak memiliki keterbatasan dalam bergerak
Deformitas : Tidak ada
6) Bau badan: Tidak ada
Kondisi Kulit Kepala : Tampak bersih
Kebersihan Kuku : Tampak bersih dan pendek

5. Istirahat
a. Gejala (Subjektif)
1) Kebiasaan Tidur : pasien mengatakan kebiasan tidurnya adalah dengan
mencuci muka terlebih dahulu
Lama Tidur : Pasien mengatakan semenjak sakit pola tidurnya terganggu
dimana pasien tidak pernah tidur siang dan tidur malamnya hanya dari jam
23.00-05.00 WITA
2) Masalah yang Berhubungan dengan Tidur
- Insomnia : ya
Berhubungan dengan nyeri pada kiri dan tengah bagian bawah abdomen dan
demam yang di rasakan pasien
- Kurang Puas ( ) tidak ada ( √ ) ada
Jelaskan: Pasien mengatakan kurang puas dalam tidur dikarenakan
 nyeri yang dirasakan dan batuk
b. Tanda(Objektif)
1) Tampak Mengantuk/Mata Sayup :ya
Jelaskan : Dikarenakan pola tidur pasien tidak cukup
2) Mata Merah : Tidak ada
Jelaskan Tidak ada
3) Sering Menguap : Ya
Jelaskan : Dikarenakan pola tidur pasien tidak cukup
4) Kurang Kosentrasi : Tidak
Jelaskan Tidak ada
6. Sirkulasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Riwayat Hipertensi atau Masalah Jantung:
Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi atau masalah jantung
2) Riwayat Edema pada Kaki : Tidak ada
Jelaskan : Pasieng mengatakan tidak ada riwayat edema pada kaki.
3) Penyembuhan Lambat : Tidak ada
4) Rasa Kesemutan : ya
5) Palpitasi : Tidak ada
6) Nyeri Dada :ya
b. Tanda(Objektif)
1) Tekanan Darah : 80/60 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/Tekanan Nadi : 60 x/menit
3) Bunyi Jantung : Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar lub dub
Frekuensi : 62 /menit
Regular : Kuat
4) Friksi Gesek : Tidak ada
Murmur : Tidak ada
5) Ekstremitas
Suhu : 37.8 OC
Warna : Tampak anemis
Tanda Homan : Tidak ada
6) Pengisian Kapiler
Varises : Tidak ada
Phlebitis : Tidak ada
7) Warna
Membran Mukosa : Tampak anemis
Bibir : Tampak anemis dan kering
Konjungtiva : Tampak anemis
8) Punggung Kuku : Tampak anemis
9) Sklera : Normal

7. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pola BAB : Normal
Frekuensi : 2 x/hari
Konsisten : Lunak
 2) Perubahan Dalam Kebiasaan BAB ( pengunaan alat tertentu misal, terpasang
kolostomi/ ileotomy) : Tidak ada
3) Kesulitan BAB : Tidak ada
Konstipasi : Tidak ada
Diare : Tidak ada
4) Penggunaan Laksatif : Tidak ada
Jelaskan : Tidak ada
5) Waktu BAB terakhir : Pasien mengatakan sore ini
6) Riwayat Perdarahan : Pasien mengatakan tidak memiliki riawayat
pendarahan
Hemoroid : Tidak ada
7) Riwayat Inkontinensia alvi: Tidak ada
8) Penggunaan Alat-alat (misalnya pemasangan kateter): Tidak ada
9) Riwayat Penggunaan Diuretic : Tidak ada
10) Rasa nyeri / rasa terbakar Saat BAK : Tidak ada
11) Kesulitan BAK : Tidak ada
12) Keluhan BAK : Tidak ada
b. Tanda(Objektif)
1) Abdomen
- Inspeksi : Abdomen membuncit : Tidak ada
Jelaskan : Tidak ada
- Auskultasi : Bising usus 16 x/menit
Bunyi Abnormal : Tidak ada
Jelaskan : Tidak ada
- Perkusi:
Bunyi Timpani : Tidak ada
Kembung : Tidak ada
Bunyi abnormal lain: Tidak ada
Jelaskan Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada kiri dan tengah bawah
abdomen
Nyeri tekan : Ya
Jelaskan : Terdapat nyeri tekan pada kiri dan tengah bawah
abdomen.
Distensi Kandung Kemih: Tidak ada
Jelaskan : Tidak ada
2) Pola eliminasi :
- Konsistensi Lunak/keras: Pasien mengatakan lunak
Massa : Tidak ada
Jelaskan : Tidak ada
- Pola BAB
Konsistensi : Lunak
Warna Abnormal : Tidak ada
Jelaskan : Tidak ada
- Pola BAK
Inkotinensia : Tidak ada
Jelaskan : Tidak ada
 - Karateristik Urine
Warna : Pasien mengatakan warna kuning keruh
Jumlah : Pasien mengatakan 5-6 x/hari
Bau : Pasien mengatakan bau khas urine
Bila Terpasang Urostomy, Colostomy atau Ileustomy: Tidak ada
Keadaan : Sakit sedang
8. Neurosensori danKognitif
a. Gejala (Subjektif)
1) Adanya Nyeri :
- P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan / mengurangi nyeri)
Pasien mengatakan saat beraktivitas dapat meningkat nyeri pada dada dan
abdomen bagian kiri dan tengah bawah.
Pasien mengatakan yang dapat mengurangi nyeri berupa dengan tarik nafas
dalam dan tirah baring.
- Q=Qualitas/Quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta
deskrpsi sifat nyeri yang dirasakan).
Pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk.
- R = Region/tempat (lokasisumber dan penyebarannya)
Pasien mengatakan nyeri dibagian dada dan abdomen bagian kiri dan
tengah abdomen.
- S = Skala (menggunakan rentang nilai 1 – 10)
Pasien mengatakan dari rentan skala nyeri dari nilai 0-10 pasien menunjuk
pada skala 6 (sedang).
- T = Time ( kapan keluhan dirasakan dan lamanya)
Pasien mengatakan nyeri bersifat hilang timubul dan lama nyeri kurang
lebih 30-40 menit.

2) Rasa Ingin Pingsan/pusing : ya

Jelaskan : Dikarenakan hemoglobin dibawah normal
3) Sakit Kepala
Lokasi : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Frekuensi : Tidak ada
4) Kesemutan/Kebas/Kelemahan : ya
Lokasi : Pasien mengatakan sering merasa kesemutan pada area
ekstermitas bawah atau pada kaki.
5) Kejang : Tidak ada
Jelaskan : Tidak ada
6) Mata
Penurunan Penglihatan : Tidak ada
Jelaskan :Penglihatan normal
7) Pendengaran : Normal
Penurunan Pendengaran : Tidak ada
Telinga Berdengung : Tidak ada
8) Epistaksis : Tidak ada
 Jelaskan : Tidak ada

b. Tanda(Objektif)
1) Statusmental
Kesadaran : ( √ ) composmentis, ( ) Apatis, ( ) somnolen,
( ) Sopor, ( ) Coma
2) Skala Koma Glasgow (GCS)
E=4
M= 5
V=6
GCS : 15
3) Terorientasi/disorientasi
Waktu : Pasien mengetahui waktu dan hari
Tempat : Pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit
Orang : Pasien mampu mengenali keluarga
4) Persepsi Sensori
Ilusi : Tidak ada
Halusinasi : Tidak ada
5) Delusi
Afek : Tidak ada
Jelaskan : Tidak ada
6) Memori
Saat Ini : Memori saat ini pasien baik
MasaLalu : Memoori masa lalu pasien baik
7) Penggunaan Alat Bantu Penglihatan/Pendengaran : Tidak ada
7) Reaksi Pupil Terhadap Cahaya
Kanan/kiri : Terdapat reflex pupil kanan dan kiri terhadap cahaya
Ukuran Pupil : Ketika diberikan reflex cahaya pupil mengecil.
8) Fascial drop : Ekspresi wajah pasien tampak meringis
Postur : Postur badan pasien tampak normal
Reflex : Tampak baik
10) Penampilan Umum Tampak Kesakitan : ya
Menjaga area sakit : Tidak
Respon Emosional : Baik, dimana dapat mengungkapkan kondisi dirinya
sendiri
Penyempitan : Tidak ada
Fokus : Pasien tampak dalam berkomunikasi
9. Keamanan
a. Gejala(Subjektif)
1) Alergi : Pasieng mengatakan tidak miliki riwayat alergi.
2) Obat-obatan : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat -
obatan.
3) Makanan : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
makanan.
 4) Faktor Lingkungan
- Riwayat Penyakit Hubungan Seksual : Tidak ada
- Riwayat Transfusi Darah : Tidak ada
- Riwayata dan Reaksi Transfusi : Tidak ada
5) Kerusakan Penglihatan, Pendengaran : Tidak ada
6) Riwayat Cidera : Tidak ada
7) Riwayat Kejang : Tidak ada
b. Tanda (Objektif)
1) Suhu Tubuh : 37.8oC
Diaforesis : Pasien mengeluh keringat dingin
2) Integritas Jaringan : Tidak ada
3) Jaringan Parut : Tidak ada
4) Pucat : ya
Jelaskan : Dikarenakan Hemoglobin dibawah normal
5) Adanya Luka : Tidak ada
Luas : Tidak ada
Kedalaman : Tidak ada
Drainase Purulen : Tidak ada
Peningkatan Nyeri Pada Luka : Tidak ada
6) Ekimosis / Tanda Perdahan Lagi: Tidak ada
7) Faktor Risiko
Terpasang Alat Invasi : Tidak ada
8) Gangguan Keseimbangan : Tidak ada
9) Kekuatan Umum
Tonus otot : Tidak memiliki keterbatasan dalam bergerak
Parese atau Paralisa : Tidak ada
10. Seksual danReproduksi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pemahaman Terhadap Fungsi Seksual :Pasien mengatakan belum menikah
2) Gangguan Hubungan Seksual karena Berbagai Kondisi (fertilitas, libido,
ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi
sakit) : Tidak ada
3) Permasalahan Selama Aktifitas Seksual ( )tidakada ( ) Ada
Jelaskan : Pasien mengatakan belum menikah
4) Pengkajian pada Perempuan:
a) Riwayat Mentruasi (keturunan,keluhan)
Pasien mengatakan mentrusi terakhir pada bulan februari dan sebelumnya
mestruasinya hanya selama 3 hari, pasien mengatakan orang tuanya juga
seperti itu dalam siklus mentrusasinya.
b) Riwayat Kehamilan : Pasien belum menikah
c) Riwayat Pemeriksaan Ginekologi (missal pap smear): Tidak ada
b. Tanda(Objektif)
1) Pemeriksaan Payudara/ Penis/Testis : Tidak dikaji
2) Kutil Genital / Lesi : Tidak dikaji
11. Persepsidiri, Konsep Diri danMekanisme Koping
a. Gejala (Subjektif)
1) Faktor stress : Pasien mengatakan faktor yang mengakibatkan stress adalah
penyakit yang dideritanya.
2) Bagaimana Pasien Dalam Mengambil Keputusan (sendiri atau dibantu) :
Pasien mengatakan dalam mengambil keputusan dengan cara bermusyawarah
dengan orang tuanya.
3) Yang dilakukan Jika Menghadapi Satu Masalah (misalnya: memecahkan
masalah, mencari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minum obat – obatan, marah, diam, dll)
Pasien mengatakan dengan menghadapi suatu masalah dengan cara mencari
musyawarah dengan orang tuannya untuk mencari jalan keluar.
4) Upaya Pasien Dalam Menghadapi Masalahnya Sekarang
Pasien mengatakan upaya yang dilakukan sekarang adalah dengan mengikuti
anjuran dokter dan perawat pelaksana untuk proses kesmbuhannya.
5) Perasaan Cemas/takut : Ya
Jelaskan : Dikarenakan penyakit yang diderita
6) Perasaan Ketidak Berdayaan : Tidak ada
7) Perasaan Keputusasaan : Tidak ada
8) Konsep Diri:
- Citra Diri : Pasien mengatakan selalu bersyukur terhadap pribadi
dan keadaan yang dialami.
- Ideal diri : Pasien mampu berprilaku dan bertindak sesuai dengan
alam sadarnya.
- Harga Diri : Pasien tampak percaya diri untuk dapat sembuh.
- Ada/tidak Perasaan Akan Perubahan Identitas : Tidak ada
- Konflik Dalam Peran : Tidak ada

b. Tanda(Objektif)
1) Status emosional :
Tenang ( ) Gelisah(√ ) Marah ( )
Takut ( ) Mudah Tersinggung ()
2) Respon Fisiologis yang Terobservasi
Perubahan Tanda vital : Tidak ada
Ekspresi Wajah : Tampak gelisah
12. Interaksi social
a. Gejala (Subjektif)
1) Orang Terdekat dan Lebih Berpengaruh
Pasien mengatakan kedua orang tuanya.
2) Kepada Siapa Pasien Meminta Bantuan Bila Mempunyai Masalah
Pasien mengatakan kepada kedua orang tuanya.
3) Adakah Kesulitan Dalam Keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan: Tidak ada
4) Kesulitan Berhubungan dengan Tenaga Kesehatan/Pasien Lain : Tidak ada
 b. Tanda(Objektif)
1) Kemampuan Bicara : Jelas
2) Tidak Dapat di Mengerti : Dapat dimengerti
Afasia : Tidak ada
3) Pola Bicara : Berintonasi dan teratur
4) Penggunaan Alat Bantu Bicara : Tidak ada
5) Adanya Laring Aktomy/Trakeostomy : Tidak ada
6) Komunikasi Non verbal, Verbal Dengan Keluarga/Orang Lain
Pasien mampu berkomunikasi secara verbal dan non verbal dengan keluarga
dan orang lain.
7) Perilaku Menarik Diri : Tidak ada
13. Pola nilaikepercayaan danspiritual
a. Gejala (Subjektif)
1) Sumber Kekuatan Bagi Pasien: Pasien mengatakan kedua orang tuannya.
2) Perasaan Menyalahkan Tuhan : Tidak ada
3) Bagaimana Pasien Menjalankan Kegiatan Agama atau Kepercayaan:
Pasien mengatakan selama sedang sakit dan berada di rumah sakit pasien
tidak menjalankan ibadah berupa sholat, namun ketika pasien merasa nyeri
beristighfar, nilai kepercayaan dan spritualnya baik.
Frekuensi : Setiap merasa nyeri
4) Masalah yang Berkaitan dengan Aktifitasnya Tersebut Selama di Rawat
Pasien mengatakan sejak dirawat di rumah sakit pasien sudah tidak dapat
beraktivitas seperti biasanya
5) Pemecahan Oleh Pasien : Pasien mengatakan cara mengatasi masalahnya
dengan bermusyawarah dengan orang tuannya untuk menyelesaikan suatu
masalah.
6) Adakah Keyakinan/Kebudayaan yang Dianut Pasien yang Bertentangan
Dengan Kesehatan :Tidak ada
7) Pertentangan Nilai/Keyakinan/Kebudayaan Terhadap Pengobatan yang
Dijalani : Tidak ada
b. Tanda(Objektif)
1) Perubahan Perilaku :
- Menarik Diri : Tidak ada
- Marah/Sarkasme : Tidak ada
- Mudah Tersinggung : Tidak ada
- Mudah Menangis : Tidak ada
2) Menolak Pengobatan : Tidak
3) Berhenti Menjalankan Aktifitas Agama : Tidak
4) Menunjukkan Sikap Permusuhan dengan Tenaga Kesehatan: Tidak

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan diagnostic (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi:
1. Pemeriksaan Laboratorium
2. Radiologi
1) Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Mei 2022
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin 6.2 g/dl 12-16
Eritrosit 3.03 Juta/uL 4.1-5.1
Hematokrit 20.7 % 36-47
Leukosit 7.2 Juta/uL 4.0-11.0
Thrombosit 526 Juta/uL 150-450
MCV 68 fL 81-99
MCH 20 Pg 27-31
MCHC 30 g/dl 31-37
Kimia Darah
Glukosa Darah
Glukosa Sewaktu 84 mg/dL 70-140

2) Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Mei 2022

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kimia Darah
Fungsi Ginjal
Ureum 16 mg/dl < 50
Kreatinin 0.6 mg/dl 0.5 – 0.9

3) Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Mei 2022

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
Analisa Faeces
Warna Coklat Muda
Konsentrasi Cair
Lender Positif
Darah Negative
Eritrosit 1.2
Leukosit 0-1 /lpb
Protozoa Negative
Telur cacing Negative

4) Hasil pemeriksaan radiografi thorax tanggal 19 Mei 2022

Kesan : TB Paru aktif lesi luas
 V. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan Medis (uraian sesuai denganan jural medis) meliputi obat-obatan dan
diet
No Nama Obat Dosis Frekuensi Kegunaan Efek Samping
1. Ringer Laktak 500 ml 8 Jam/ iv Digunakan pada Efek samping dari larutan
pasien dewasa dan ringer laktat adalah: nyeri
anak-anak sebagai dada, detak jantung
sumber elektrolit abnormal, penurunan
dan cairan tekanan darah, kesulitan
bernapas, batuk, bersin-
bersin, ruam, gatal-gatal dan
sakit kepala
2. Rantidine 25 mg 12 jam/iv Menurunkan Efek samping yang bisa
produksi asam muncul setelah
lambung berlebih menggunakan ranitidine
adalah: sekit kepala,
sembelit, diare, mual,
muntah dan sakit perut
3. Ketorolac 1g 8 jam/iv Meredakan Efek samping yang dapat
peradangan dan muncul setelah
nyeri menggunakan ketorolac
adalah: kantuk, sakit perut,
pusing, sakit kepala, mual
dan muntah, perut kembung,
diare, dan konstipasi
4. Ceftriaxone 1g 12 jam/iv Mengobati dan Efek samping yang dapat
mencegah infeksi muncul setelah
bakteri menggunakan ceftriaxone
adalah: nyeri perut, mual,
muntah, diare, pusing,
mengantuk, sakit kepala,
bengkak dan iritasi pada area
suntikan, dan muncul
keringat berlebih.
5. Primolut N 10 mg 10 hari/po Gunakan untuk Efek samping paling umum
mengatasi dari obat primolut adalah:
beberapa masalah sakit kepala, perubahan
menstruasi, volume pendarahan saat
termasuk nyeri menstruasi, dan keputihan
haid, siklus
menstruasi tidak
teratur,
endomentriosis
dan premenstrual
syndrome

………………………......
Yang Mengkaji

…………………………
NIM
VI. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

1) Pasien mengeluh pusing,
2) Pasien mengeluh seperti kesemutan di bagian kaki,
3) Pasien mengeluh menggigil,
4) Pasien mengeluh nyeri
P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan / mengurangi nyeri)
Pasien mengatakan saat beraktivitas dapat meningkat nyeri pada dada dan
abdomen bagian kiri dan tengah bawah.
Pasien mengatakan yang dapat mengurangi nyeri berupa dengan tarik nafas
dalam dan tirah baring.
Q=Qualitas/Quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskrpsi
sifat nyeri yang dirasakan).
Pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk.
R = Region/tempat (lokasisumber dan penyebarannya)
Pasien mengatakan nyeri dibagian dada dan abdomen bagian kiri dan tengah
abdomen.
S = Skala (menggunakan rentang nilai 1 – 10)
Pasien mengatakan dari rentan skala nyeri dari nilai 0-10 pasien menunjuk
pada skala 6 (sedang).
T = Time ( kapan keluhan dirasakan dan lamanya)
Pasien mengatakan nyeri bersifat hilang timubul dan lama nyeri kurang lebih
30-40 menit.
5) Pasien mengeluh demam,
6) Pasien mengeluh lemah,
7) Pasien mengeluh mual
8) Pasien mengeluh kurang nafsu makan,
9) Pasien mengeluh batuk kering sejak 2 minggu yang lalu,
10) Pasien mengatakan kurang puas dalam tidur dikarenakan nyeri yang dirasakan dan
batuk
11) Pasien mengatakan semenjak sakit pola tidurnya terganggu dimana pasien tidak
pernah tidur siang dan tidur malamnya hanya dari jam 23.00-05.00 WITA

2. Data Objektif
1) Kesadaran : Composmentis
2) Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 80/60 mmHg,
Frekuensi nadi : 60 x/menit,
Frekuensi pernapasan : 20 x/menit,
Suhu badan : 37.8 oC
SPo2 : 100 %.
3) Berat Badan : 37 Kg
Tinggi badan : 148 cm
IMT : 13.21 kg/m2
4) Akral ekstermitas teraba dingin,
5) Warna kulit tampak pucat,
6) Konjungtiva tampak anemis,
7) Membrane mukosa tampak anemis,
8) Bibir tampak anemis,
9) Terdapat nyeri tekan di kiri dan tengah bawah abdomen,
10) Pasien tampak meringis,
11) Pasien tampak gelisah,
12) Kulit teraba hangat,
13) Suhu tubuh diatas normal,
14) Porsi makan pasien tampak tidak dihabiskan,
15) Pasien tampak batuk kering,
16) Batuk tampak tidak efektif,
17) Terdengar bunyi nafas tambahan berupa ronkhi,
18) Pasien tampak mengantuk dan mata sayup,
19) Pasien tampak sering menguap
20) Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Mei 2022
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin 6.2 g/dl 12-16
Eritrosit 3.03 Juta/uL 4.1-5.1
Hematokrit 20.7 % 36-47
Leukosit 7.2 Juta/uL 4.0-11.0
Thrombosit 526 Juta/uL 150-450
MCV 68 fL 81-99
MCH 20 Pg 27-31
MCHC 30 g/dl 31-37
Kimia Darah
Glukosa Darah
Glukosa Sewaktu 84 mg/dL 70-140
VII. KLASIFIKASI / PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN
GANGGUAN KEBUTUHAN
1. Gangguan Kebutuhan Sirkulasi
Data Subjektif :
1) Pasien mengeluh pusing,
2) Pasien mengeluh seperti kesemutan di bagian kaki,
3) Pasien mengeluh menggigil,
Data Objektif :
1) Kesadaran : Composmentis
2) GCS : 15
3) Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 80/60 mmHg,
Frekuensi nadi : 60 x/menit,
Frekuensi pernapasan : 20 x/menit,
Suhu badan : 37.8 oC
SPo2 : 100 %.
4) Akral ekstermitas teraba dingin,
5) Warna kulit tampak pucat,
6) Konjungtiva tampak anemis,
7) Membrane mukosa tampak anemis,
8) Bibir tampak anemis,
9) Pasien tampak gelisah,
10) Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Mei 2022
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin 6.2 g/dl 12-16
Eritrosit 3.03 Juta/uL 4.1-5.1
Hematokrit 20.7 % 36-47
Leukosit 7.2 Juta/uL 4.0-11.0
Thrombosit 526 Juta/uL 150-450
MCV 68 fL 81-99
MCH 20 Pg 27-31
MCHC 30 g/dl 31-37

2. Gangguan Kebutuhan Nyeri dan Kenyamanan

Data Subjektif :
1) Pasien mengeluh nyeri
P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan / mengurangi nyeri)
Pasien mengatakan saat beraktivitas dapat meningkat nyeri pada dada dan
abdomen bagian kiri dan tengah bawah.
Pasien mengatakan yang dapat mengurangi nyeri berupa dengan tarik nafas
dalam dan tirah baring.
Q=Qualitas/Quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskrpsi
sifat nyeri yang dirasakan).
Pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk.
R = Region/tempat (lokasisumber dan penyebarannya)
Pasien mengatakan nyeri dibagian dada dan abdomen bagian kiri dan tengah
abdomen.
S = Skala (menggunakan rentang nilai 1 – 10)
Pasien mengatakan dari rentan skala nyeri dari nilai 0-10 pasien menunjuk
pada skala 6 (sedang).
 T = Time ( kapan keluhan dirasakan dan lamanya)
Pasien mengatakan nyeri bersifat hilang timubul dan lama nyeri kurang lebih
30-40 menit.
2) Pasien mengeluh mual
3) Pasien mengeluh kurang nafsu makan.
Data Objektif :
1) Kesadaran : Composmentis
2) GCS : 15
3) Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 80/60 mmHg,
Frekuensi nadi : 60 x/menit,
Frekuensi pernapasan : 20 x/menit,
Suhu badan : 37.8 oC
SPo2 : 100 %.
4) Terdapat nyeri tekan di kiri dan tengah bawah abdomen,
5) Pasien tampak meringis,
6) Pasien tampak gelisah,
7) Warna kulit tampak pucat.
3. Gangguan Kebutuhan Keamanan dan Proteksi
Data Subjektif :
1) Pasien mengeluh demam,
2) Pasien mengeluh lemah.
Data Objektif :
1) Kesadaran : Composmentis
2) GCS :15
3) Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 80/60 mmHg,
Frekuensi nadi : 60 x/menit,
Frekuensi pernapasan : 20 x/menit,
Suhu badan : 37.8 oC
SPo2 : 100 %.
3) Pasien tampak gelisah,
4) Kulit teraba hangat,
5) Suhu tubuh diatas normal.
4. Gangguan Kebutuan Respirasi
Data Subjektif :
1) Pasien mengeluh batuk kering sejak 2 minggu yang lalu.
Data Objektif :
1) Kesadaran : Composmentis
2) GCS : 15
3) Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 80/60 mmHg,
Frekuensi nadi : 60 x/menit,
Frekuensi pernapasan : 20 x/menit,
Suhu badan : 37.8 oC
SPo2 : 100 %.
2) Pasien tampak batuk kering,
3) Batuk tampak tidak efektif,
4) Terdengar bunyi nafas tambahan berupa ronkhi.
5. Gangguan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Data Subjektif :
1) Pasien mengeluh kurang nafsu makan,
Data Objektif :
1) Kesadaran : Composmentis
 2) GCS : 15
3) Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 80/60 mmHg,
Frekuensi nadi : 60 x/menit,
Frekuensi pernapasan : 20 x/menit,
Suhu badan : 37.8 oC
SPo2 : 100 %.
4) Berat Badan : 37 Kg
Tinggi badan : 148 cm
IMT : 13.21 kg/m2
5) Porsi makan pasien tampak tidak dihabiskan,
6) Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Mei 2022
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kimia Darah
Glukosa Darah
Glukosa Sewaktu 84 mg/dL 70-140

a. Gangguan Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat

Data Subjektif :
1) Pasien mengatakan kurang puas dalam tidur dikarenakan nyeri yang dirasakan dan
batuk
2) Pasien mengatakan semenjak sakit pola tidurnya terganggu dimana pasien tidak
pernah tidur siang dan tidur malamnya hanya dari jam 23.00-05.00 WITA

Data Objektif :
4) Kesadaran : Composmentis
5) GCS : 15
6) Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 80/60 mmHg,
Frekuensi nadi : 60 x/menit,
Frekuensi pernapasan : 20 x/menit,
Suhu badan : 37.8 oC
SPo2 : 100 %.
7) Pasien tampak gelisah
8) Pasien tampak mengantuk dan mata sayup,
9) Pasien tampak sering menguap
VIII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN
KDM

Penyakit (Diagnosa Medis) Klien : Anemia, Amenorrhea, Trombositosis, Sups.

Infeksi Pneumonia, TB Paru
Respon Utama : Pusing
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis)
IX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

NO Tanggal muncul Masalah Masalah

 Penyimpangan KDM

Microbacterium
droplet Basil tuberculosis memasuki
tuberculosis
saluran pernapasan
Penumpukan eksudat
dalam alveoli
Menembus mekanisme pertahanan
pernapasan
Produk sekret

Batuk Masuk Jaringan paru

Bersihan jalan nafas Respon imun

tidak efektif

Memicu pembentukan Reaksi inflamasi/peradangan Demam/

serotonin menggigil

Pleura
anoreksia
Hipertermi
pleuritis
Kekurangan Asupan nutrisi tidak
Zat besi adekuat
Nyeri dada
Anemia Berat badan
menurun
Nyeri Akut cemas
Kadar HB
menuruun Devisit nutrisi
Gangguan
Perfusi perifer pola tidur
tidak efektif