RESUME I KEPERAWATAN PADA NY.R.

I DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CARDIORENAL SYNDROME DI RUANGAN HEMODIALISA
RSUD PROF. DR. ALOEI SABOE KOTA GORONTALO

MOH. ADHA FADJEIRIN, S.Kep

C03121066

MENGETAHUI :

PRESEPTOR
Ns. Wijoyo Mohune, S.Kep TTD:
KLINIK

PRESEPTOR
Ns. Iskandar Simbala, S.Kep.,M.Kep TTD:
AKADEMIK

1. TANGGAL :………………
TANGGAL 2. TEPATWAKTU
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022

PENGKAJIAN HARIAN HEMODIALISIS

 Nama : Ny.R.I Diagnosa Medis : cardiorenal syndrom
Nomor RM : 243225 No Mesin : 8
Tanggal Lahir :16 Desember 1903 Hemodialisa Ke : 1
Alamat : desa panelo kepulauan Tipe Dialiser : F7HPS
Jenis Kelamin : Perempuan Riwayat Alergi Obat: Tidak ada

Status pasien : BPJS

Tgl : 9 mei 2022
Sumber utama : Keluarga dan pasien
1. Keluhan utama : sesak,lemas,mual muntah
Nyeri : ya, skala nyeri sedang
2. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : sedang
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 25x/menit
Konjungtiva : Anemis
Ekstremitas : tidak edema
Resiko jatuh (Morse Fall Scanle(ceklist) pada kotak
Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir  Tidak 0
Diagnosis medis sekunder  Ya 25
Alat bantu jalan  Ya 15
Memakai terapi heparin lock/IV  Tidak 20
Cara berjalan berpindah  lemah 10
Status mental  orientasi sesuai kemampuan 0
Kesimpulan :
3. Pemeriksaan penunjang (Lab,EKG,lain-lain)
Pre Hemodialisis Post Hemodialisis

Ureum 353 Sesak berkurang

Kreatinin 7.95

4. Gizi (dikaji 6 bulan sekali atau diulang jika dianggap terjadi pemburukan asupan nutrisi
 Tanggal:
 Kesimpulan :
 Rekomendasi :
 Perencanaan pengkajian ulang :

5. Riwayat psikososial : (dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir >1 tahun)
 Tanggal pengkajian : 25 april 2022
 Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan :
 Kendala komunikasi : Tidak ada
 Yang merawat dirumah : Anak
 Kondisi yang saat ini : lemah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d gangguan toleransi glukosa darah d.d kadar glukosa dalam darah/urin tinggi
3. Perfusi perifer tidak efektif b.d konsentrasi hemoglobin menuru d.d warna kulit pucat
4. Resiko infeksi d.d efek prosedur infasif dan peningkatan paparan bakteri silang

INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekomendasi pre-intra-post HD)

 Monitor berat badan, intake, output
 Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
 Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
 Observasi pasien (monitor tanda vital) dan
mesin
 Bila pasien mulai hipotensi (mual, muntah,
keringat, dingin, pusing)
 Hentikan HD sesuai indikasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan
sistemik)

INTERVENSI KOLABORASI
 Transfusi darah

RESEP HD Dialiset
 Rutin Bicarbonate
BB post HD : kg Conductivity
BB pre HD : Temperature
BBK : Kalium
Post HD : Base Na
Lama HD : 4 jam
UFGoal : 1.000
TMP : 100 mmHg
QB : 165 ml/mnt
QD : 0,50 ml/mnt
T.Vena : -100 mVmnt
T.arteri : 100 mVmnt
Program profiling :
Iso UF : ml
Vascular akses :
Heparinisas Observasi medis: Obat Rutin:
i jam:
Heparin dosis awal :1000 unit
Dosis lanjutan : 1000 unit

Intake (ml) Output

Suhu
QB QD UF Tek.Orh Nadi Resep (ml)
Jam pasien NaCl Lain- Ket Pa
Obs. (ml/mnt) (ml/mnt) Rat (mmhg) (x/mnt) (x/mnt) Minum UF
(0c) 0,9 lain
(ml) Volume
13.00 165 0,50 250 100/70 80 36,5 0c - 10

14.00 165 0,50 250 100/70 80 36,5 0c - 260

15.00 165 0,50 250 100/70 80 36,5 0c - 520

16.00 165 0,50 250 90/60 80 36,5 0c - 750

36,5 0c
17.00 165 0,50 250 100/60 80 - 1000

Jml : Jml Balance:-

/0/+
Total.........................................ml

Penyakit selama HD
Klinis : gatal-gatal
Teknis :
EVALUASI KEPERAWATAN
- Evaluasi efek samping dari Hd
- Sesak berkurang

Perencanaan pulang (gunakan form edukasi jika diperlukan)

Pembatasan asupan cairan
Perawatanaskes femoral cimino CDL Lain-lain
AskesVaskuler oleh Perawat yang bertugas
Nama dan tanda tangan

(…………………………..) (…………………………..)

Obat tambahan Evaluasi medis Tanda tangan dan nama

dokter

Dextrose 40 cc
 RESUME RUANGAN HEMODIALISA

A. BIODATA PASIEN
1. Nama : NY.S.U
2. No.RM : 231308
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Umur : 63 tahun
5. Tempat Tanggal Lahir : Gorontalo,19 Desember 1958
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : Pensiunan
8. Alamat : Limba U II,Kota Gorontalo
9. Jadwal HD : Senin, kamis
10. Ruangan : Hemodialisa
11. Diagnosa Medis : CKD stg v, anemia,DM Tipe 2, Susp bronchitis

B. PRE HEMODIALISA
1. Tanggal dan jam pengkajian : 25 april 2022,jam 12.30
2. Keadaan umum pasien : Composmentis
3. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 100/70
- Frekuensi napas : 25 x/menit NRM
- Suhu Badan : 36,50C
- Saturasi Oksigen : 98
4. Berat badan sekarang :
5. Berat badan lalu :
6. Berat badan kering :
IDWG
7. Hasil pemeriksaan labolatorium
Pada tanggal 24 April 2022, Jam 13.48
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
LEUKOSIT 21.930 /uL 4.000-11.000
ERITROSIT 2.61 Juta/uL 3,6-5,8
HB 6.8 g% 11-16
HEMATOKRIT 20.4 % 44-65
 TROMBOSIT 542.000 /uL 150.000-450.000
KIMIA
FUNGSI GINJAL
UREUM 353 mg/dl 15-45
KREATININ 7.95 Mg/dl 0,5-0,9

C. DATA FOKUS
1. Data Subjektif :
- Pasien dari ruangan ICU
- Pasien mengatakan sesak
- Pasien mengatakan lemah
- Pasien mengatakan merasa gatal pada saat hd

2. Data Objektif :
- Pasien tampak sesak dan terpasang NRM
- Pasien tampak lemah

D. MASALAH KEPERAWATAN
1. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d gangguan toleransi glukosa darah d.d kadar
glukosa dalam darah/urin tinggi
3. Perfusi perifer tidak efektif b.d konsentrasi hemoglobin menurun d.d warna kulit
pucat
4. Resiko infeksi d.d efek prosedur infasif dan peningkatan paparan bakteri silang

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tindakan observasi selama Hemodialisa
Jam QB Ven TMP UF Tk.Drh Nadi suh Cah Keluhan
a u
13.00 165 -100 100 10 100/70 80 36,5 -
14.00 165 -100 100 260 100/70 80 36,5 -
15.00 165 -100 100 520 100/70 80 36,5 - Cek GDS 35
(cek GDS
400)
16.00 165 -100 100 750 90/60 80 36,5 - Transfusi
darah
17.00 165 -100 100 1000 100/60 80 36,5 - Transfusi
darah

Pengeluaran cairan selama hemodialisa

Volume priming 500
Wash out 500
Cairan masuk
Sisa priming
Cairan DNP
Darah
Jumlah : 1000
Post hemodialisa
Tanggal pengkajian dan jam : 25 apri 2022
13.00-17.00
A. Data Fokus
1. Data Subjektif :
- Pasien mengatakan sesak berkurang
- Pasien mengatakan sedikit lemas
- Pasien mengatakan gatal-gatal berkurang
2. Data Objektif
- Pasien tampak membaik pernapasannya
- Pasien tampak lemas
 RESUME II KEPERAWATAN PADA NY.S.U DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CKD ON HD DI RUANGAN HEMODIALISA
RSUD PROF. DR. ALOEI SABOE KOTA GORONTALO

RAMLAWATY NAI, S.Kep

C03121084

MENGETAHUI :

PRESEPTOR
Ns. Wijoyo Mohune, S.Kep TTD:
KLINIK

PRESEPTOR
Ns. Iskandar Simbala, S.Kep.,M.Kep TTD:
AKADEMIK

4. TANGGAL :………………
TANGGAL 5. TEPATWAKTU
PENGUMPULAN
6. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 PENGKAJIAN HARIAN HEMODIALISIS

Nama : Ny.S.U Diagnosa Medis : CKD on hd

Nomor RM : 231308 No Mesin : 4008s
Tanggal Lahir :19 Desember 1958 Hemodialisa Ke : 3
Alamat : Kel.Limba U II,Kota Gorontalo Tipe Dialiser : F7HPS
Jenis Kelamin : Perempuan Riwayat Alergi Obat: Tidak ada

Status pasien : BPJS

Tgl : 28 April 2022
Sumber utama : Keluarga dan pasien
6. Keluhan utama : lemas
Nyeri : tidak
7. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : sedang
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 22x/menit
Konjungtiva : Anemis
Ekstremitas : tidak ada edema
Resiko jatuh (Morse Fall Scanle(ceklist) pada kotak
Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir  Tidak 0
Diagnosis medis sekunder  Ya 25
Alat bantu jalan  Ya 15
Memakai terapi heparin lock/IV  Tidak 20
Cara berjalan berpindah  lemah 10
Status mental  orientasi sesuai kemampuan 0
Kesimpulan :
8. Pemeriksaan penunjang (Lab,EKG,lain-lain)
Pre Hemodialisis Post Hemodialisis

lemas
9. Gizi (dikaji 6 bulan sekali atau diulang jika dianggap terjadi pemburukan asupan nutrisi
 Tanggal
 Kesimpulan :
 Rekomendasi :
 Perencanaan pengkajian ulang :

10. Riwayat psikososial : (dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir >1 tahun)
 Tanggal pengkajian : 28 april 2022
 Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan
 Kendala komunikasi : Tidak ada
 Yang merawat dirumah : Anak
 Kondisi yang saat ini : lemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
5. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi
6. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d gangguan toleransi glukosa darah d.d kadar glukosa dalam darah/urin tinggi
7. Perfusi perifer tidak efektif b.d konsentrasi hemoglobin menurun d.d warna kulit pucat
8. Resiko infeksi d.d efek prosedur infasif dan peningkatan paparan bakteri silang

INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekomendasi pre-intra-post HD)

 Monitor berat badan, intake, output
 Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
 Observasi pasien (monitor tanda vital) dan
 mesin
 Bila pasien mulai hipotensi (mual, muntah,
keringat, dingin, pusing)
 Hentikan HD sesuai indikasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan
sistemik)

INTERVENSI KOLABORASI
 Transfusi darah 200 ml

RESEP HD Dialiset
 Rutin Bicarbonate
BB post HD : 57 kg Conductivity
BB pre HD : 59 kg Temperature
BBK : Kalium
Post HD : Base Na
Lama HD : 4 jam
UFGoal : 1.000
TMP : 100 mmHg
QB : 165 ml/mnt
QD : 0,50 ml/mnt
T.Vena : -100 mVmnt
T.arteri : 100 mVmnt
Program profiling :
Iso UF : ml
Vascular akses :
Heparinisas Observasi medis: Obat Rutin:
i jam:
Heparin dosis awal :1000 unit
Dosis lanjutan : 1000 unit
 Intake (ml) Output
Suhu
QB QD UF Tek.Orh Nadi Resep (ml)
Jam pasien NaCl Lain- Ket Pa
Obs. (ml/mnt) (ml/mnt) Rat (mmhg) (x/mnt) (x/mnt) Minum UF
(0c) 0,9 lain
(ml) Volume
10.00 165 0,50 250 120/80 80 36,5 0c - 10

11.00 165 0,50 250 120/80 80 36,5 0c - 260

12.00 165 0,50 250 110/80 80 36,5 0c - 520

13.00 165 0,50 250 100/60 80 36,5 0c - 750

36,5 0c
14.00 165 0,50 250 100/60 80 - 1000

Jml : Jml Balance:-

/0/+
Total.........................................ml

Penyakit selama HD
Klinis :
Teknis :

EVALUASI KEPERAWATAN
- Evaluasi efek samping dari Hd
- Klien merasa lemas

Perencanaan pulang (gunakan form edukasi jika diperlukan)

Pembatasan asupan cairan
Perawatanaskes femoral cimino CDL Lain-lain
 AskesVaskuler oleh Perawat yang bertugas
Nama dan tanda tangan

(…………………………..) (…………………………..)

Obat tambahan Evaluasi medis Tanda tangan dan nama

dokter

RESUME RUANGAN HEMODIALISA

F. BIODATA PASIEN
12. Nama : NY.S.U
13. No.RM : 231308
14. Jenis Kelamin : Perempuan
15. Umur : 63 tahun
16. Tempat Tanggal Lahir : Gorontalo,19 Desember 1958
17. Agama : Islam
18. Pendidikan : Pensiunan
19. Alamat : Limba U II,Kota Gorontalo
20. Jadwal HD : Senin, kamis
21. Ruangan : Hemodialisa
22. Diagnosa Medis : CKD stg v, anemia,DM Tipe 2, Susp bronchitis

G. PRE HEMODIALISA
8. Tanggal dan jam pengkajian : 28 april 2022,jam 10.00
9. Keadaan umum pasien : Composmentis
10. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 120/80
- Frekuensi napas : 22 x/menit
- Suhu Badan : 36,50C
- Saturasi Oksigen : 98
11. Berat badan sekarang : 59 kg
12. Berat badan lalu :
13. Berat badan kering :
IDWG : 3%
14. Hasil pemeriksaan labolatorium
Pada tanggal 24 April 2022
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
 HEMATOLOGI
LEUKOSIT 21.930 /uL 4.000-11.000
ERITROSIT 2.61 Juta/uL 3,6-5,8
HB 6.8 g% 11-16
HEMATOKRIT 20.4 % 44-65
TROMBOSIT 542.000 /uL 150.000-450.000
KIMIA
FUNGSI GINJAL
UREUM 353 mg/dl 15-45
KREATININ 7.95 Mg/dl 0,5-0,9

H. DATA FOKUS
3. Data Subjektif :
- Pasien mengatakan lemah

4. Data Objektif :
- Pasien tampak lemah

I. MASALAH KEPERAWATAN
5. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi
6. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d gangguan toleransi glukosa darah d.d kadar
glukosa dalam darah/urin tinggi
7. Perfusi perifer tidak efektif b.d konsentrasi hemoglobin menurun d.d warna kulit
pucat
8. Resiko infeksi d.d efek prosedur infasif dan peningkatan paparan bakteri silang

J. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tindakan observasi selama Hemodialisa
Jam QB Ven TMP UF Tk.Drh Nadi suh Cah Keluhan
a u
10.00 165 -100 100 10 120/80 80 36,5 -
11.00 165 -100 100 260 120/80 80 36,5 -
12.00 165 -100 100 520 110/80 80 36,5 -
13.00 165 -100 100 750 100/60 80 36,5 - Transfusi
darah
14.00 165 -100 100 1000 110/60 80 36,5 -

Pengeluaran cairan selama hemodialisa

Volume priming 500
Wash out 500
Cairan masuk
Sisa priming
Cairan DNP
Darah
Jumlah : 1000

Post hemodialisa
Tanggal pengkajian dan jam : 28 apri 2022
10.00-14.00
A. Data Fokus
3. Data Subjektif :
- Pasien mengatakan sedikit lemas
4. Data Objektif
- Pasien tampak lemas