BAGIAN ILMU GIZI KLINIK

RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Nama : Mariati Agama : Islam
No Rekam Medis : 1163711 Pendidikan : Tamat SD/Sederajat
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tanggal lahir/ umur : 12 Februari 1974/50 tahun Tanggal Masuk RS : 20 April 2024
Alamat : Dsn. Sukamaju 001/001, Luwu Utara Tanggal Konsul Gizi : 25 April 2024
No. HP Keluarga : 085150520503 Ruangan : Lontara 2 Depan K2B2

Diagnosa Medis Dari DPJP dan KJS :

Sp. PD (K) HOM (25/4/2024):
Suspek Chronic Myeloid Leukemia + CAP CURB 65 skor 0

I. Subjektif
Keluhan Utama:

Anamnesis Terpimpin:

Mual :
Muntah:
Gangguan Menelan :
Nyeri Menelan:
Nyeri Ulu Hati:
Nyeri Perut:
Kembung:
Demam:
Kejang:
Batuk:
Sesak Nafas:

Riwayat Penurunan
FR Sewaktu Sehat = Kkal
FR Saat mulai ada penurunan asupan (cukup energi saja yang dihitung) = Kkal
FR Saat Asupan semakin menurun (cukup energi saja yang dihitung) = Kkal
FR selama 24 jam terakhir = Kkal
Penurunan Asupan = % dalam waktu: ……… hari/minggu/bulan*

BB Sehat = Kg
BB Sekarang = Kg
Penurunan Berat Badan = Kg ( %) dalam waktu: ………*

Input/Output
 Intake Oral/Enteral :
Intravena :

Muntah/Residu : Isi:
Urine : Volume: via: Warna:
BAB terakhir : Waktu: Konsistensi: Warna:
Drain : Lokasi drain: Volume: Warna:
IWL : (pasien stabil diruangan yang tidak panas 10xbb) (pasien hiperventilasi mengunakan
modalitas atau diruangan panas 15xbb) (+13% dari IWL setiap 1 derajat peningkatan suhu diatas normal)

Balance Cairan = (semua cairan yang masuk dari intravena/obat + makanan + minuman + bilas ngt) - ( semua
cairan yang keluar dari contoh kencing/muntah/residu/drain/bab + Total IWL)

Riwayat Penyakit Sebelumnya

 HT Sejak obat
 DM Sejak obat
 Penyakit Jantung Sejak obat
 Sejak obat

Riwayat penyakit dalam keluarga

Riwayat Obstetri (Pasien Obgyn)

Kehamilan :G P A Minggu
Perkawina :
n
Kontrasepsi : Jenis: Durasi:
Haid : Pertama umur: Teratur/tidak
Persalinan :
Menopause : Kapan:

Riwayat psikososial
Merokok :
Alkohol :
Drugs :
Status Perkawinan:
Riwayat Terapi

Riwayat Asupan
makanan saat sehat :

Gemar makanan tertentu :

Pantangan :
Alergi Makanan/Susu :
Alergi Obat :

Food Recall 24 Jam

Energy :
Protein :
Karbohidrat :
Lemak :

II. OBJEKTIF
ANTROPOMETRI KEADAAN UMUM
BBA : 56 kg Sakit Ringan / Sedang / Berat
TB/PB : 147 cm (demispan 64 cm) GCS : E4 M6 V5
IMT : 25.9 kg/m² TD : 130/70 mmHg
BBI : 47 Kg Nadi : 83 Kali/menit
LiLA : 20 cm Nafas: 20 Kali/menit, modalitas NK 4 lpm
BB (LiLA) : Kg Suhu : 36.6oC
(LiLa saat ini/ 26.3 (pria) 25.7 (Wanita) x BBI) SpO2: 99 %
Lingkar perut : 102 cm MAP : 90 mmHg

Kapasitas Fungsional: : Handgrip Strength: kanan 9.5 kg

Pemeriksaan Fisik
Kepala & Leher :
konjungtiva : Anemis -/- , sklera ikterik -/- mulut candidiasis oral +
perbesaran KGB tidak ada trakea midline NGT :________ Residu:____ O2 Support:________

Thorax:
Inspeksi : Simetris LOSF CVC WSD
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi : vesikuler ronchi tidak ada ,wheezing -/-

Abdomen :
Inspeksi : Ascites ( +/-)
Auskultasi : Peristaltik ( +/-) (N//)
Palpasi :
Perkusi :

Ekstremitas :
edema -/-
wasting

Nilai Laboratorium

Jenis pemeriksaan Nilai Normal Jenis Pemeriksaan Nilai Normal

WBC 4,0-10,0 x 103/µl Asam urat (P 2,4-5,7) (L 3,4-7) mg/dl
HGB 12,0-16,0 g/dl Kolesterol Total <200 mg/dl
MCV 80-100 µM3 HDL L > 55, P > 65 mg/dl
MCH 27,0-32,0 pg LDL < 130 mg/dl
MCHC 32.0-36,0 g/dl Trigliserida < 200 mg/dl
TLC 20-40 x 103 µl Na 136-145 mmol/L
PLT 150-400 x 103/mm3 K 3,5-5,1 mmol/L
Neutrofil 52,0 - 75,0 % Cl 97-111 mmol/L
Lymfosit 20,0 - 40,0 % Cal 9-11 mg/dl
GDS < 140 mg/dl Magnesium 1,7 - 2,3 mg/dl
GDP < 110 mg/dl Phospat 2,5 - 4,5 mg/dl
GD2PP < 200 mg/dl Fe serum P 37-148 L 59-148 µl
HbA1c 5,7–6,4 TiBC 274 – 385 µg
SGOT / AST <38 U/L Transferrin 204 - 360 mg/dl
SGPT / ALT <41 U/L Ferritin 13.00-400.00 ng/dl
Bilirubin total < 1,1 mg/dl PT 10-14 detik
Bilirubin Direk < 0,30 mg/dl INR 0.8 - 1.1 detik
Protein total 6,6-8,7 g/dl APTT 22 - 30 detik
Albumin 3,5-5 g/dl Fibrinogen 150-375 mg/ml
Globulin 1,5-5 gr/dl D Dimer < 0,5 ug/ml
ureum 10-50 mg/dl Arteri: 0.6-1.5 mmol
Laktat (arteri/vena)
Kreatinin P < 1,1, L<1,3 mg/dl Vena 0.5-2.2 mmol
Prokalsitonin < 0,05 ng/ml Analisa Gas Darah
CRP Kuantitatif < 5 mg/l PH 7.35 – 7.45
HIV Negatif SO2 95 - 98
HbsAg (Elisa) <0.13(non-Reactive) PO2 80 – 100 mmhg
Anti Hbe > = 0.5 ctO2 15.8 – 22.3
HbcAg < 0.1 PCO2 35.0 – 45.0
UUN 12-20 gr/24 jam ctCO2 23 - 27
 NLR 2,0-3,0 HCO3 22 – 26 mmhg
PNI > 45 BE -2 sd +2
eGFR 100-125 ml/menit
Laboratorium
22/4/2024
WBC 160500 HGB 9.0 MCV/MCH/MCHC 84/26/31 PLT 588000 NEUT/LYMPH 81.0/6.8 NLR 11.9 TLC 10914 LED 5 Alb 2.9
INR/PT/APTT 1.17/12.0/36.9 Asam urat 6.7

20/4/2024
WBC 281200 HGB 8.1 MCV/MCH/MCHC 82/27/33 PLT 799000 NEUT/LYMPH 80.6/7.0 NLR 11.5 TLC 19684 LED 4 GDS 295
Ur/Cr 36/0.39 SGOT/SGPT 19/31 Na/K/Cl 131/4.7/102

19/4/2024 (RSUD Andi Djemma Masamba)

WBC 189540 HGB 6.4 MCV/MCH/MCHC 82.2/26.4/32.2 PLT 627000 NEUT/LYMPH 79.4/6.4 NLR 12.4 TLC 12320.1 GDS
133

Pemeriksaan Penunjang Lain (Radiologi/USG/echo/EKG)

23/4/2024
MSCT Scan Thorax tanpa kontras
- TB Paru lama dengan tanda-tanda hipertensi pulmonal
- Efusi pleura sinistra
- Cardiomegaly dsiertai kalsifikasi aorta
- Massa dinding dada kiri suspek hematoma dd/ abses

19/4/2024
ADT (RSUD Andi Djemma Masamba)
Kesan: CML

18/4/2024
USB Whole Abdomen (RSUD Andi Djemma Masamba)
Hepatosplenomegaly
Nephrolithiasis sinistra

17/4/2024
Xray Thorax
Aspek bronchopneumonia

Medikamentosa Teman Sejawat

TS Sp. PD (K) HOM (25/4/2024):
- O2 NK 4 lpm
- NacL 0.9% 30 tpm
 - Paracetamol 500mg/oral/8jam kp nyeri
- Ceftriaxone 2gr/24jam/IV (H7)
- Hydroxyurea 500 mg/12 jam/oral (TAO)
- Post Transfusi PRC 2 bag (1 bag/hari)?

III. Assesment
1. Status Gizi:
 SGA Score :
 MNA (Usia >65thn) :
 Nutri Score (ICU) :

2. Status Metabolik :
Tanggal:

Tanggal:

Tanggal:

3. Status Gastrointestinal : Fungsional / Non-Fungsional dengan

4. Status Fungsional : Skor ECOG =
Handgrip Strength =
 5. Status Hidrasi :

DIAGNOSA MEDIK GIZI (Sesuai Kode ICD10):

IV. PLANNING

Harris Benedict Rules of Thumb

Kebutuhan Energy Basal Kebutuhan Energi Total
P: 655 + 9,6 ( ) + 1,7 ( ) — 4,7 ( ) = kkal = x (KgBB) = kkal
L : 66,5 + 13,7 ( )+5 ( ) — 6,8 ( ) = kkal

Kebutuhan Energi Total

= (KEB) X (AF) X (SF) = kkal

 SAAT MENGEMBALIKAN KONSUL YANG PERTAMA DILAKUKAN ADALAH PRESKRIP MAKANAN dan/atau MERESEPKAN
NGT DAN DISP 50 JIKA MEMASANG NGT BARU KEMUDIAN PRINTILAN LAINNYA

JAWABAN KONSUL

Identitas:

Subjective

BAB:

BAK:

BC:
 RPD:

RPK

RPS:

Objective

KU:

Vital Sign

Antropometri

Food Recall 24jam via:

Pemeriksaan fisik :

Laboratorium:

Radiologi:

Assesment:
 Status Gizi : SGA Score
Penurunan Asupan
Penurunan berat badan

Status Metabolik :
Tanggal:

Diagnosis medis gizi :

Diagnosis medis:

Planning:

Kebutuhan energi :

Protein :
Karbohidrat :
Lemak :

Terapi medik gizi

Koreksi:

Target cairan

Instruksi

Terapi medik gizi diberikan =

 Suplementasi :

Monitoring dan evaluasi :

Edukasi gizi :

Laboratorium :

Setuju Rawat bersama

i+