STATUS PASIEN

1.1 Identitas pasien

Nama : Ny. I

Umur : 55 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sukalaksana, Tasikmalaya

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

No. CM : 15286984

1.2 Anmnesa

1.2.1 Keluhan Utama

Nyeri perut kanan atas

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan SMRS os mengeluh nyeri perut kanan atas, nyeri

dirasakan terus menerus dan saat ini nyeri menjalar ke punggung
sebelah kanan pasien, keluhan nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum.
Keluhan tidak disertai penurunan nafsu makan (-), mual (-), muntah
(-), lemes (-), demam (-), BAB mencret (-), BAK (+) normal,
keluhan nyeri saat BAK (-), BAK warna teh pekat juga disangkal.
Os hanya bisa makan bubur sedikit demi sedikit dan minum os
normal tidak ada keluhan. Nyeri kepala (-), sesak nafas (-), nyeri
dada (-), batuk (-), riwayat mata dan kulit berwarna kuning juga

1
 2

disangkal os. Pada 3 tahun lalu os mengaku pernah terjatuh di

kamar mandi dan perut terbentur bak mandi.

1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Os tidak pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya.

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ditemukan menderita keluhan yang sama dengan

os.

1.2.5 Riwayat Pengobatan

Os belum pernah pergi berobat sebelumnya.

1.2.6 Riwayat Alergi

Tidak ada alergi makanan maupun obat-obatan

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign :

 Tekanan darah : 140/90 mmHg

 Nadi : 97x/menit

 RR : 25x/menit

 Suhu : 36,90C
 3

Status Generalis :

Kepala : Normocephali

: Mata = Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Refleks Pupil

Isokor +/+

THT = tidak ada kelainan.

Mulut = oral hygiene cukup baik.

Leher : trakea di tengah, tidak teraba pembesaran KBG.

Thorax :

 Inspeksi : Pergerakan simetris

 Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri.

 Perkusi : Sonor

 Auskultasi : vesikuer normal tidak meningkat, Rhonki (-/-), Wheezing

(-/-), stridor (-/-).

Jantung : bunyi jantung I-II normal.

Abdomen :

 Inspeksi : Datar, tidak terdapat pelebaran vena

 Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) perut kanan atas, nyeri lepas (-),

benjolan (-)

 Perkusi : Timpani, shifting dullnes (-)

 Auskultasi: Bising usus (+)

 4

Ekstremitas :

 Superior : Akral hangat.

 Inferior : Akral hangat.

 Oedem : Tidak ditemukan

 CRT : < 2 detik

Status lokalis:

Abdomen: Terdapat nyeri tekan abdomen regio hypocondriaca dextra

1.4 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan darah lengkap

 Serologi

 USG abdomen

 Foto Rontgen Thorax

 CT-Scan abdomen

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Hematology
Waktu perdarahan (BT) 2.00 1-3 menit
Waktu pembekuan (CT) 4.00 1-7 Menit
Hemoglobin 14,2 12-16 gr/dl
Hematokrit 40 35-40 %
Jumlah leukosit 4200 5000-10000 /mm3
Trombosit 194rb 150-350rb /mm3
LED 45/57 P<20 L<15 Mm/jam
Protrombin Time 15 12-19 detik
Activated Partial 33 27-42 detik

Tromboplastin Time
 5

(aPTT)
Karbohidrat
Glukosa sewaktu 87 76-110 Mg/dl
Faal Ginjal
Ureum 28 15-45 Mg/dl
Kreatinin 0,58 P:0,5-,0,9 Mg/dl

L: 0,7-1,20
Faal Hati/Jantung
SGOT (ASAT) 26 P: 10-31 U/L/37^

L: 10-38
SGPT (ASAL) 13 P: 9-32 U/L/37^

L: 9-40
Bilirubin total 1,49 0,1-1,20 Mg/dl
Bilirubin direk 0,46 <0,20 Mg/dl
Bilirubin indirek 1,03 Mg/dl
Alkalifosfatase 38 98-276 U/L/37^
Protein total 6,77 6,6-8,3 g/dl
Albumin 3,94 3,5-5,0 g/dl
Globulin 2,83 g/dl
Lemak
Kolestrerol total 226 <200 Mg/dl
Trigliserida 23 P: 35-135 Mg/dl

L: 40-160
Kimia Lain
Asam Urat 4,3 P: 2,5-6,8 Mg/dl

L: 3,6-7,7
Imuno Serologi
Anti-Amoeba Positif <8,5: Negatif Mg/dl

12,2 U 8,5-11,5:

Borderline

>11,5: Positif
 6

USG Abdomen
 7

CT-Scan Abdomen

1.5 Diagnosa
 8

Abses hepar amebik

1.6 Penatalaksanaan

A. Operatif : Laparotomy Eksplorasi + Drainage

B. DO : Ditemui kista hepar di lobus kanan berisi cairan berwarna

keruh kehitaman ± 1000cc

C. Instruksi post operasi (13 Oktober 2015)

 Levofloxacin
 Metronidazol 3x750mg
 Ranitidin 2x1
 Aminofluid 1x1
 Mobilisasi
1.8 Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

1.9 Diagnosa post operasi

Kista hepar

1.10 Follow up Post Operasi

Tangga Keadaan klinis Program

l
 9

14 POD I - Levofloxacin
Vital sign: - Metronidazol 3x750mg
Kes: CM - Ranitidin 2x1
TD: 130/80mmHg - Aminofluid 1x1
N: 76x/menit - Diit nasi
R: 21x/menit
S: 36,6ºC
Drain terpasang 2 line
- 3cc
- 3cc

Tangga Keadaan klinis Program

l
15 POD II - Terapi lanjutkan
Vital sign: - Diit nasi
Kes: CM
TD: 140/100mmHg
N: 81x/menit
R: 20x/menit
S: 36,5ºC
Drain terpasang 2 line
- 10cc
- 5cc

Mobilisasi (+)
Nyeri luka operasi (+)

Tangga Keadaan klinis Program

l
 10

16 POD III - Terapi lanjutkan

Vital sign: - Diit nasi
Kes: CM - Aff Drain
TD: 130/70mmHg
N: 77x/menit
R: 20x/menit
S: 36,8ºC