Death Case

28 Juni 2014

Pembimbing : dr. Abimanyu Sp.PD KGEH,

FINASIM
 Identitas Pasien

Nama : Ny. J
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 Tahun
Masuk RS : 19 Juni 2014
RMK : 1109879
Ny. J / 42 tahun
Keluhan Utama : Sesak Nafas

Pasien mengeluh sesak nafas sejak pagi jam 9 sebelum

masuk rumah sakit. Pasien merasa sesak nafas jika kelelahan.
Pasien juga mempunyai riwayat kencing manis sejak sekitar 5
tahun yang lalu, sehingga pasien berobat ke puskesmas dan
diberi obat Glukorex 2x1. Pasien mengeluh berat badannya
turun 13 kg sejak 1 bulan yang lalu. Batuk yang dirasakan
terjadi sejak 1 bulan lalu, isinya dahak berdarah. Pasien jadi
tidak bisa tidur.

RPD : DM +

RPK : -
 Physical Examination
TD = 120/80 mmHg HR = 80 bpm, teratur, kuat RR =24 tpm, teratur T : 36 C
angkat
Keadaan umum tampak sakit sedang GCS 4-5-6

Kepala Konjungtiva pucat(+/+), Sklera ikterik (-/-)

Kulit Turgor cepat kembali, pigmentasi kulit kuning langsat

Chest Jantung: Inspeksi : Iktus cordis terlihat

Perkusi : Batas jantung atas : ICS III Linea Parasternalis Dextra/Sinistra
Batas Jantung bawah : ICS V Linea Parasternalis D, ICS V LMC S
Palpasi : Iktus Cordis teraba di ICS V LMC S
Auskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Paru: Inspeksi : Simetris

Palpasi : FV D = S
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara Napas Vesikuler
Rh -/- Wh - / -
+/+
+/+

Abdomen Datar, (+), BU (+) Normal, hepar teraba -/+ 3 jari dibawah arcus costae .

Extremities iklerik (-/-) Parese (-/-)

 Laboratory Result
23/06/2014
Items Result Normal Value Unit
Hematology

Hemoglobine 11,3 12.00 - 16.00 g/dl

Leukocyte 9,3 4.0 10.5 thousand/ul

Eritrocyte 4,12 4.50 6.00 million/ul

Hematocrit 33,5 42.00 52.00 Vol%

Trombocyte 481 150 450 Ribu/ul

RDW-CV 14,7 11,5-14,7 %

MCV 81,4 80.0 97.0 Fl

MCH 27,4 27.0 32.0 Pg

MCHC 33,7 32.0 38.0 %

 Items Result Normal Value Unit
Basofil% 0,1 0,0-1,0 %
Eosinofil% 0,2 1,0-3,0 %
Gran% 85,0 50,0-70,0 %
Limfosit% 5,6 25,0-40,0 %
Monosit% 9,1 3,0-9,0 %
Basofil# 0,01 <1 Ribu/ul
Eosinofil# 0,02 <3 Ribu/ul
Gran# 79,2 2,50-7,00 Ribu/ul
Limfosit# 0,5 1,25-4,0 Ribu/ul
Monosit# 0,85 0,30-1,00 Ribu/ul
ESR 105 0,0-20,0 mm/jam
 Continue
Items Result Normal Value Unit
Random blood glucose 290 <200 mg/dl

Total Bilirubin 1,18 0,20-1,20 mg/dl

Bilirubin Direct 0,53 0-0,40 mg/dl

Bilirubin Indirect 0,65 0,20-0,60 mg/dl

SGOT 202 0-46 U/I

SGPT 73 0-45 U/I

Ureum 29 10-50 mg/dL

Creatinin 0,7 0.7-1.4 mg/dL

 Follow Up tgl. 20/06/14

Subjek Objective Assessment P.Tx

1. Sesak nafas VS DM tipe 2 IVFD NS 20 tpm

(+) BP: 120/80 mmHg + Inj Ranitidin 2x1
HR: 80 x/m Susp KP Inj Ceftriaxone 2x1 Stop
RR: 21x/m + Sliding Scale /6jam
T: 36,2C Pneumonia Observasi KU
Levemir 14 IU
GDS = 291 mg/dL Inf Ciprofloxacin 200mg/hari

Nyeri tekan GDS jam:

abdomen: 10.00 = 389 mg/dL 20 IU
- + - 16.00 = 355 mg/dL 20 IU
- - - 22.00 = 285 mg/dL 15 IU
- - - 21 Juni 2014
04.00 = 290 mg/dL 15 IU
 CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo

Perempuan/42 th Dispneu Dispneu ec 1. Photo Farmakologis

DD: thorax -IVFD NS 20 tpm
Anamnesis TB paru 2. BTA -O2 2-4 Lpm canula
-Sesak nafas Pneumonia Sputum -Nebul Ventolin-Fumicort / 8
-Lemah 3. Kultur jam
- BB turun 13kg sejak Sputum - PO Ambroxol 3x1
1 bulan terakhir 4. LED - PO OAT kat 1
- Riwayat batuk
berdarah 1 bln yll Non-farmakologis:
-Riwayat DM 5 th -Batuk dengan baik dan
benar
Pemeriksaan Fisik
BP : 120/80
T: 36 C DM DM tipe 2 1. GDS,
HR: 80 bpm
GDP/G2P Farmakologis
RR: 24 tpm
Konjungtiva anemis (+/+) P - Insulin Rapid acting 0,5-1 IU
Rhonki: - / - 2. HbA1c kgbb/hari 3 x 4 IU
+/+ - Insulin Long acting 10 IU
+/+ jam 22.00 / hari
Laboratory:
Hb : 11,3
Non-farmakologis:
MCV : 81,4 -Modifikasi gaya hidup
MCH : 27,4 - Perencanaan diet DM
Hematokrit: 33,5 Anemia Anemia ec 3. MDT
Trombosit: 481 normosi DD chronic Observasi
SGOT: 202 tik illness
SGPT : 73 normok Blood loss
GDS : 290
romik
 Follow Up tgl. 21/06/14

Subjek Objective Assessment P.Tx

1. Sesak nafas (-) VS DM tipe 2 IVFD NS 20 tpm

2. Kembung (+) BP: 100/70 mmHg + Inj Ranitidin 2x1
HR: 80 x/m Susp KP Sliding Scale /6jam stop
RR: 24x/m + Observasi KU
T: 36,5C Pneumonia Levemir 14 IU
Novorapid 3 x 4 IU
Nyeri tekan Inf Ciprofloxacin 200mg/hari
abdomen:
- - - Pro Konsul Paru
- - -
- - -

Thorax AP:
1.Ateletaksis
2.Multiple Cavitas
TB
 Follow Up tgl. 22/06/14

Subjek Objective Assessment P.Tx

1. Lemas (+) VS DM tipe 2 IVFD NS 20 tpm

2. Pusing (+) BP: 110/80 mmHg + Inj Ranitidin 2x1
3. Batuk (+) HR: 124 x/m TB Paru Levemir 14 IU naik 18 IU
Berdahak RR: 24x/m Novorapid 3 x 4 IU naik 3 x 8
4. BAB (-) T: 37,6C IU
4 hari SpO2: 94% Inf Ciprofloxacin 200mg/hari

GDP = 305 mg/dL Jika SGOT/SGPT bagus, berikan

GD2PP = 247 Rinstar 1x2
mg/dL
Cek GDP G2PP tiap 2 hari
 Follow Up tgl. 23/06/14

Subjek Objective Assessment P.Tx

1. Lemas (+) VS DM tipe 2 IVFD NS 20 tpm

2. Pusing (+) BP: 110/80 mmHg + Inj Ranitidin 2x1
3. Batuk (+) HR: 124 x/m TB Paru Levemir 18 IU naik 22 IU
Berdahak RR: 24x/m Novorapid 3 x 8 IU
4. BAB (-) T: 37,6C Inf Ciprofloxacin 200mg/hari
4 hari SpO2: 94%
Rencana SGOT/SGPT
GDP = 305 mg/dL
GD2PP = 247 ACC Alih Rawat
mg/dL Mohon hubungi IPD agar tetap
terfollow up DM nya
 Follow Up tgl. 23/06/14
16.45 WITA
Subjek Objective Assessment P.Tx

Pasien dibawa TD aus: tak

menggunakan terdengar
kursi roda untuk TD pal: tak teraba
alih rawat ke Paru RR: -
SaO2 --%
Menurut N: tak teraba Pasien diberikan O2 canula dan RJP 1 siklus
pengakuan nurse Pupil midriasis
yang mengantar, sempurna
Tiba-tiba pasien Pasien dinyatakan meninggal dunia di hadapan
batuk, dari keluarga dan perawat
mulut keluar
buih lalu apneu
Kausa Mortis:
Pasien dibawa
kembali ke bed Septikemia
bangsal untuk
resusitasi
Thank you