DEATH CASE REPORT

INTENSIVE CARE UNIT

RUMAH SAKIT PARU SIDAWANGI
PROVINSI JAWA BARAT
 Identitas Pasien

Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 66 Tahun
Masuk RS : 23 Januari 2019
RM : 087465
 Meninggal : Tanggal 26/01/2019 Pk 20.25
COD langsung : Acute
Respiratory Failure

COD dasar :
-TB Paru
-Pneumonia
- Dm Tipe 2
 ANAMNESIS
Keluhan Utama: Sesak napas sejak 1 minggu Sebelum masuk Rumah Sakit
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. dirasa semakin
memberat jika bertambar jika beraktifatas dan waktu malam menjelang pagi hari. 2 minggu
sebelum sesak nafas os mengeluh batuk berdahak warna putih ke kuning-kuningan kadang ke
hijau-hijauan. os sering merasa demam, dirasakan pada malam hari kadang hilang timbul, demam
tidak terlalu tinggi, oas juga mengeluh sering keluar keringat malam hari ketika tidur, nafsu
makan kurang, menurut keluarga dan os badan os tampak kurus, berat badan tidak diketahui
jelas.
2 Jam sebelum masuk rumah sakit os berobat ke RS Mitra Plumbon dan dilakukan
pemeriksaan darah dan rontgen, hasinya dinyatakan terkena penyakit paru-paru dan disarankan
dirawat di RS Paru Prov jabar Karena ruang Isolasi penuh. (os datang sendiri tanpa di antar oleh
ambulan danpetugas)
Riwayat keluarga yang memiliki keluhan/penyakit serupa tidak diketahuinya secara pasti
Riwayat pengobatan TB Paru disangkal
Riwayat alergi obat-obatan disangkal
Riwayat penyakit jantung dan Hipertensi disangkal, Riwayat DM diketahui saat osperiksa di Dokter 2
tahun yang lalu, namun os jarang Kontrol ke Dokter.
 Physical Examination
kesadaran : compos mentis GCS 15
Keadaan umum : tampak sakit sedang

TD = 134/82 mmHg HR = 122 bpm, Reguler, kuat angkat RR = 32 tpm, Reguler T : 37,4°C

SpO2 = 95 % tanpa O2 SpO2 = 97 % dg Nasal 2 LPM

Kepala Konjungtiva pucat(-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher KGB tidak teraba, JPV Normal
Chest Jantung: Inspeksi : Iktus cordis terlihat
Perkusi : Batas jantung atas : ICS III Linea Parasternalis Dextra/Sinistra
Batas Jantung bawah : ICS V Linea Parasternalis D, ICS V LMC S
Palpasi : Iktus Cordis teraba di ICS V LMC S
Auskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Paru: Inspeksi : Simetris
Palpasi : FV D = S
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara Napas Vesikuler
Rh +/+ Wh - / -
Abdomen Datar, Supel, (+), BU (+) Normal, hepar/ lien tidak teraba

Extremities iklerik (-/-) Parese (-/-), Turgor kulit baik.

Hasil Laboratorium 23/01/2019
(RS Mitra Plumbon)
Items Result Normal Value Unit

Hematology

Hemoglobine 13,5 14.00 - 17.50 g/dl

Leukocyte 13,44 4.5 – 11.0 thousand/ul

Eritrocyte 5,14 4.50 – 6.00 million/ul

Hematocrit 38,2 40.00 – 54.00 Vol%

Trombocyte 361 150 – 450 Ribu/ul

MCV 74,3 80.0 – 96,0 Fl

MCH 26 28.0 – 33.0 Pg

MCHC 35,3 33.0 – 36.0 %

GDS 175.0 mg/dl

Rontgen Thorax PA (23 - 01 -
2019)
expertise : TB paru lama aktif
curiga dengan cavitas dd
bronchopneumonia kanan,
penebalan pleura bilateral,
Tidak tampak kardiomegali
EKG 23 jan 2019 di RSMP
 DIAGNOSIS
1. TB paru
2. Pneumonia
3. DM Tipe 2
 TERAPI
Konsul dr. Tati S. Sp.P
1. O2 2 LPM (BNC)
2. Diet TKTP 1500 Kkal
3. IVFD Ringer Laktat 12 TPM
4. Inj. Ceftazidime 1 gr / 8 jam
5. Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam
6. N- acetil Sistein 3 x 200mg tab
PLANNING
1. cek TCM/ BTA

2. cek LFT
 Follow Up tgl. 24-01-19

Subjek Objective Assessment P.Tx

1. Sesak nafas (+) Composmentis, GCS 15 1. TB Paru 1. 1.O2 2 LPM (BNC)
2. Batuk berdahak BP: 130/80 2. Pneumonia 2. Diet TKTP 1500 Kkal
3. demam disangkal HR: 122 3. DM Tipe 2 3. IVFD Ringer Laktat 12 TPM
4. lemas RR: 24 4. Inj. Ceftazidime 1 gr / 8 jam
5. Kurang nafsu T: 37,4 5. Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam
makan SpO2 98% 6. N- acetil Sistein 3 x 200mg tab
7. Curcuma 2x1
Pulmo :
VBS kanan = Kiri, Rh +/+, Wh -/-
Lain2 normal
 Items Result Normal Value Unit

Total Bilirubin 1.27 <1,0 mg/dl

Bilirubin Direct 0,35 <0,25 mg/dl

SGOT 17 <35 U/I

SGPT 21 <37 U/I

GD Puasa 115 70 - 110 mg/dL

GD 2 jam PP 225 <140 mg/dL

BTA sewaktu : +++ pagi : +++

TCM MTB detected medium Rif Resistence Not Detected

 Follow Up tgl. 25-01-19

Subjek Objective Assessment P.Tx

1. Sesak nafas Composmentis, GCS 15 1. TB Paru 1. 1.O2 2 LPM (BNC)
berkurang BP: 130/90 2. Pneumonia 2. Diet TKTP 1500 Kkal
2. Batuk berdahak HR: 120 3. DM Tipe 2 3. IVFD Ringer Laktat 12 TPM
3. lemas RR: 28 4. Inj. Ceftazidime 1 gr / 8 jam
4. Kurang nafsu T: 36.7 5. Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam
makan SpO2 97% dengan 2LPM BNC 6. N- acetil Sistein 3 x 200mg tab
PCH + 7. Curcuma 2x1
Pulmo : 8. Combivent nebu/8jam
VBS kanan = Kiri, Rh +/+, Wh +/+
Lain2 normal
 Follow Up tgl. 26-01-19 pukul 08.45

Subjek Objective Assessment P.Tx

1. Sesak nafas Composmentis, GCS 15 1. TB Paru 1. pasien diizinkan pulang
berkurang BP: 130/80 2. Pneumonia
2. Batuk berdahak HR: 88 3. DM Tipe 2
jarang RR: 22
3. nafsu makan T: 37
membaik SpO2 96% dtanpa O2

Pulmo :
VBS kanan = Kiri, Rh -/-, Wh -/-
Lain2 normal
 Follow Up tgl. 26-01-19 pukul 10.00

Subjek Objective Assessment P.Tx

pasien tiba-tiba tidak somnolen , GCS 8 1. TB Paru 1. pasien tunda pulan PRO ICU
sadarkan diri dan BP: 190/110 2. Pneumonia 2. 1.O2 4 LPM (BNC)
sulit dibangunkan, HR: 130 3. DM Tipe 2 3. IVFD Ringer Laktat 12 TPM
basah dengan RR: 28 4. LOading Asering 500 cc
keringat T: 36.7 5. Inj. Ceftazidime 1 gr / 8 jam
SpO2 97% dengan 3 LPM BNC 6. Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam
7. N- acetil Sistein 3 x 200mg tab
Pulmo : 8. Curcuma 2x1
VBS kanan = Kiri, Rh +/+, Wh +/+ 9. Combivent nebu/8jam
akral dingin RCT <2dtk 10. cek ulang GDS
reflek + +
+ +
gds : 192
ekg : sinus ritem
 Follow Up tgl. 26/01/19, ICU pukul 10.25

Subjek Objective Assessment P.Tx

1. Sesak nafas Composmentis, GCS 15 1. TB Paru 1. 1. 1.O2 2 LPM (BNC)

(+) berkurang BP: 179/94 2. Pneumonia 2. Diet TKTP 1500 Kkal
2. Batuk HR: 134 3. DM Tipe 2 3. IVFD Ringer Laktat 12 TPM
berdahak RR: 28 4. Inj. Ceftazidime 1 gr / 8 jam
T: 36,7 5. Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam
SpO2 96 3 lpm (BNC) 6. N- acetil Sistein 3 x 200mg tab
Pulmo : 7. Curcuma 2x1
VBS kanan = Kiri, Rh -/-, Wh -/- 8. Combivent nebu/8jam
akral hangat RCT <2dtk

Hasil TCM :
MTB Detected High, Rif Not detected
 Follow Up tgl. 26/01/19, ICU, 19.25

Subjek Objective Assessment P.Tx

1. Penurunan sopor , GCS 6 1. TB Paru 1. O2 12 - 15 LPM (NRM)

Kesadaran BP: 118/61 2. Pneumonia 2. IVFD asring, 20 TPM
2. Sesak nafas
(+) bertambah
HR: 131 3. DM Tipe 2 3. Inj. Ceftazidime 1 gr / 8 jam
3. Batuk RR: 32 4. Inj. Levofloxasiin 750 mg ? 24 jam
berdahak T: 37 5. Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam
SpO2 65 (NRM 12 LPM) 6. Nebulizer combivent / 8 jam
akral dingin 7. N-Acetil Sistein 3x 200mg tab
8. 4FDC 1x 4 tablet
Pulmo : 9. Paracetamol tab 3x1
VBS kanan = Kiri, Rh +/+, Wh -/- 10. Loading 1500 cc
Lain2 normal 11. intubasi dan mecanical ventilator

GDS = 274 edukasi keluarga tentang pemasangan

intubasi dan vetilator, keluarga sedang
berunding.
 Follow Up tgl. 26-01-19 pukul 19.31

Subjek Objective Assessment P.Tx

pasien tiba-tiba tidak coma , GCS 3 1. TB Paru 1. Loading NaCL1000 CC
sadarkan diri dan BP: 116/63 2. Pneumonia
sulit dibangunkan, HR: 120 3. DM Tipe 2
basah dengan RR: 32
keringat T: 36

SpO2 90% dengan NRM 15 LPM

Pulmo :
VBS kanan = Kiri, Rh +/+, Wh -/-
akral dingin RCT <2dtk
 Follow Up tgl. 26-01-19 pukul 20.00

Subjek Objective Assessment P.Tx

pasien tidak coma , GCS 3 1. OTB Paru 1. NorEpineprin 0,2mcg/kgbb
sadarkan diri dan BP: 91/ 63 2. Pneumonia
sulit dibangunkan HR: 120 3. DM Tipe 2
RR: 32
T: 36

SpO2 65% dengan NRM 15 LPM

Pulmo : Respiiratory failure
VBS kanan = Kiri, Rh +/+, Wh -/-
akral dingin RCT >2dtk
  22.10 WIB
Pasien Apneu, nadi karotis tidak teraba, pupil midriasis maksimal, bunyi jantung (-),
dilakukan RJP sebanyak 5 siklus selama 15 menit

 20.25 WIB

Pasien dinyatakan meninggal dihadapan keluarga dan perawat. Keluarga

menerima.
Pneumonia
• Diagnosis pneumonia :
• Infiltrat baru/infiltrat progresif + ≥2 gejala:
1. Batuk progresif
2. Perubahan karakter dahak/purulen
3. Suhu aksila ≥38 oC/riw. Demam
4. Fisis: tanda konsolidasi, napas bronkial, ronkhi
5. Lab: Leukositosis ≥10.000/leukopenia ≤4.500

• Gambaran radiologis:
– Infiltrat sampai konsolidasi dengan “air bronchogram”, penyebaran
bronkogenik & interstisial serta gambaran kaviti.
– Air bronchogram: gambaran lusen pada bronkiolus yang tampak
karena alveoli di sekitarnya menjadi opak akibat inflamasi.
 CURB 65

CURB 0 or 1 Rawat jalan

CURB 65
Confusion Rawat inap
CURB 2
BUN > 30 singkat
RR > 30
BP SBP <90 Rawat inap di
CURB 3
DBP <60 bangsal
Age > 65

CURB 4 or 5 Perawatan ICU

• Indikasi rawat inap pneumonia
komuniti (PDPI):
– Skor PSI 70
– Skor PSI < 70 , tapi dijumpai
salah satu kriteria ini:
• Frekuensi napas > 30/menit
• Pa02/FiO2 <250 mmHg
• Foto toraks infiltrat
multilobus
• TD sistolik < 90 mmHg
• TD diastolik < 60 mmHg
– Pneumonia pada pengguna
NAPZA

Pneumonia Severity Index

(PSI)
Kriteria Pneumonia Berat (Salah satu atau
lebih)
Kriteria mayor :
• Membutuhkan ventilasi mekanik
• Infiltrat bertambah > 50%
• Membutuhkan vasopresor > 4 jam (septik
syok)
• Kreatinin serum > 2 mg/dl atau peningkatan >
Indikasi ICU CAP:
2 mg/dI, pada penderita riwayat penyakit
ginjal atau • 1 dari 2 gejala mayor
• gagal ginjal yang membutuhkan dialisis tertentu (bold merah)
Kriteria minor: • 2 dari 3 gejala minor
• Frekuensi napas > 30/menit
tertentu (bold merah)
• Pa02/FiO2kurang dari 250 mmHg
• Foto toraks paru menunjukkan kelainan
bilateral
• Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus
• Tekanan sistolik < 90 mmHg
• Tekanan diastolik < 60 mmHg
DM

DM merupakan suatu kelompok penyakit

metabolik dengan karakteristik hiperglikemia
yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,
kerja insulin atau kedua-duanya.
Kriteria Diagnosis DM
DIET

• Karbohidrat45 – 65 %, Protein15 – 20 %, Lemak20 – 25

%.
• Jumlah kandungan kolesterol disarankan < 300 mg/hari.
• Jumlah kandungan serat + 25 g/hr, diutamakan serat
larut.
• Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue) :
Sulfonilurea (glibenklamid 2,5-5 mg PO qHari max 20 mg)
Glinid
• Penambah sensitivitas terhadap insulin :
Metformin (500 mg PO q8-12jam max 2500 mg)
Tiazolidindion
• Penghambat absorpsi glukosa :
Penghambat glukosidase alfa
Indikasi Penggunaan Insulin

HbAlc > 9%  Berat badan KAD

yang cepat

Gagal dengan
HONK kombinasi OHO Stres berat
dosis optimal

Gangguan
fungsi ginjal
DM gestasional Alergi OHO
atau hati yang
berat
 Target penatalaksanaan DM

Parameter Target

IMT (kg/m2) 18,5 - <23

SBP (mmHg) < 140

DBP (mmHg) < 90

GD2PP (mg/dl) < 180

GD preprandial kapiler (mg/dl) 80-130

HbA1c (%) <7

LDL (mg/dl) < 100 / < 70 jika risiko KV

HDL (mg/dl) L: > 40 ; P: > 50

TG (mg/dl) < 150

SYOK
• Syok adalah keadaan dimana penghantaran oksigen dan
nutrisi tidak mencukupi kebutuhan metabolik sel.
• Syok dapat terjadi dengan tekanan darah, curah jantung
dan perfusi yang normal atau menurun.
• Perfusi jaringan yang tidak adekuat menyebabkan
terjadinya hipoksia jaringan dan metabolisme anaerob,
yang menyebabkan peningkatan produksi laktat dan
asidosis metabolik
• hasilnya kerusakan seluser dan organ.
SYOK

Syok Hipovolemik

Syok Distributif
• Syok Septic
• Syok Anafilaktik
• Syok Neurogenic

Syok Cardiogenik

Syok Obstruktif
 SYOK

Syok Hipovolemik
• Syok yang disebabkan oleh kehilangan
volume
Syok Distributif
• Hilangnya volume menurunkan preload,
yang menurunkan isi sekuncup dan curah
• Syok Septic
• Syok Anafilaktik jantung, menurunkan tekanan darah dan
• Syok Neurogenic
perfusi jaringan.
Syok Cardiogenik

Syok Obstruktif
 SYOK

Syok Hipovolemik

Distribusi volume darah yang tidak sempurna yang

Syok Distributif mengakibatkan perfusi seluler dan organ tidak
adekuat. Sejumlah jaringan menerima perfusi secara
• Syok Septic
• Syok Anafilaktik berlebihan dan jaringan lainya terutama jaringan
• Syok Neurogenic
splanknik tidak mendapatkan perfusi yang cukup yang
Syok Cardiogenik
menyebabkan terjadinya asidosis laktat.
Fase Hangat (penurunan SVR)
Fase dingin (peningkatan SVR)
Syok Obstruktif
 SYOK

Syok Hipovolemik Syok Septik

• Organisme pengifeksi menyebabkan
Syok Distributif inflamasi sistemik, yang menginisisasi
• Syok Septic
kaskade respon fisiologis. Sitokin
• Syok Anafilaktik menyebabkan vasodilatasi, meningkatnya
• Syok Neurogenic permeabilitas kapiler, trombosis vaskuler
yang menyebabkan DIC, disfungsi
Syok Cardiogenik
miokard, dan penurunan curah jantung.
• Disfungsi adrenal bersifat relatif atau
Syok Obstruktif
absolut yang dapat berkembang dan
berkontribusi pada penurunan resistensi
vaskular sistemik (SVR)
 SYOK
Syok Anafilaktik
Syok Hipovolemik

• Reaksi berat terhadap alergen yang

Syok Distributif
menyebabkan reaksi alergi multisistem akut.
• Syok ini menyebabkan vasodilatasi arteri dan
• Syok Septic
• Syok Anafilaktik vena; permeabilitas kapiler dan vasokontriksi
• Syok Neurogenic pulmonal meningkat, yang meningkatkan
Syok Cardiogenik
afterload ventrikel kanan, menurunkan aliran
darah pulmonal, menurunkan preload
ventrikel kiri dan menurunkan curah jantung.
Syok Obstruktif
 SYOK

Syok Hipovolemik
Syok Neurogenik

• Hilangnya inervasi sistem syaraf simpatik

Syok Distributif pada otot polos vaskuler secara tiba tiba
• Syok Septic yang mengakibatkan vasodilatasi yang tidak
• Syok Anafilaktik tepat dan hipotensi. Denyut jantung tidak
• Syok Neurogenic
dapat meningkat untuk mengkompensasi
Syok Cardiogenik hipotensi.
• penyebab syok neurogenik : cidera tulang
Syok Obstruktif belakang cervikal atau tulang belakang
cervikal
 SYOK

Syok Hipovolemik

Syok Distributif Disebabkan oleh disfungsi miokard yang

• Syok Septic
mengakibatkan penjurunan curah jantung dan perfusi
• Syok Anafilaktik jaringan yang tidak adekuat.
• Syok Neurogenic
Penyebabnya : kelainan jantung kongenital,
Syok Cardiogenik kardiomiopati, miokarditis, aritmia, toksisitas atau
keracunan obat, kontusio atau trauma miokard dan
sepsis
Syok Obstruktif
 SYOK

Syok Hipovolemik

Syok Distributif

• Syok Septic
• Syok Anafilaktik
Curah jantung terhambat karena obstruksi
• Syok Neurogenic aliran darah. Penurunan curah jantung
Syok Cardiogenik
yang signifikan dapat menyebabkan
hipotensi dan syok
Dapat disebabkan oleh tamponade jantung
Syok Obstruktif
atau tension pneumothoraks
Prinsip dasar penatalaksanaan syok

Tujuan
Meningkatkan pengangkutan oksigen ke jaringan

bagaimana
Meningkatkan kardiak output
– Resusitasi cairan
– Meningkatkan kontraksi otot jantung dengan zat inotrop
– Meningkatkan resistensi pembuluh darah
Syok kardiogenik

Tujuan
Meningkatkan fungsi otot jantung
Pilihan
– Bila td turun sedikit atau hampir normal  dobutamin
– Bila td sangat turun perlu diberikan inotrop dan vasopressor
- Dopamin dosis tinggi
- Noradrenalin
setelah stabil dapat ditambah dobutamin untuk menurunkan
kebutuhan vasopressor
Syok hipovolemik

Tujuan
Menaikan volume intravaskuler
Pilihan
– Bila kehilangan cairan : kristaloid atau koloid
– Bila perdarahan : transfusi prc untuk klas iii-iv (kehilangan
1500-2000cc)
Syok distributif
Tujuan
Mengembalikan dan memelihara volume intravaskuler yang
adekuat
Pilihan
1. Ab adekuat
2. Menghilangkan fokus infeksi
3. Vasopressor (terjadi vasodilatasi)
4. Dobutamin (memperbaiki kontraksi jantung)
Syok obstruktif

Tujuan
Menghilangkan penyebab
Pilihan
• Resusitasi cairan bila diperlukan
• Inotrop dan vasopressor hanya sedikit perannya dan
bersifat sementara
• Diuretik merupakan kontraindikasi
KLASIFIKASI SINDROM KORONER AKUT

• Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI: ST

segment elevationmyocardial infarction)
• Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI:
non ST segmentelevation myocardial infarction)
• Angina Pektoris tidak stabil (UAP: unstable angina
pectoris)
ANGINA TIPIKAL

• Keluhan angina tipikal berupa rasa tertekan/berat daerah

retrosternal, menjalar ke lengan kiri, leher, rahang, area
interskapular, bahu, atau epigastrium.
• Keluhan ini dapat berlangsung intermiten/beberapa menit
atau persisten (>20 menit).
• Keluhan angina tipikal sering disertai keluhan penyerta
seperti diaphoresis, mual/muntah, nyeri abdominal, sesak
napas, dan sinkop.
ANGINA ATIPIKAL

• nyeri di daerah penjalaran angina tipikal, rasa gangguan

pencernaan (indigestion), sesak napas yang tidak dapat
diterangkan, atau rasa lemah mendadak yang sulit
diuraikan.
• Sering dijumpai pada pasien usia muda (25-40 tahun)
atau usia lanjut (>75 tahun), wanita, penderita diabetes,
gagal ginjal menahun, atau demensia.
GAMBARAN EKG

• cukup bervariasi : normal, nondiagnostik, LBBB (Left

Bundle Branch Block), elevasi segmen ST yang persisten
(≥20 menit) maupun tidak persisten, atau depresi segmen
ST dengan atau tanpa inversi gelombang T
• Nilai ambang elevasi segmen ST untuk diagnosis STEMI
untuk pria dan perempuan pada sebagian besar sadapan
adalah 0,1 mV. V1-3 pada pria usia ≥40 th = ≥0,2 mV,
pria usia <40 th = ≥0,25 mV. Perempuan elevasi segmen
ST di lead V1-3, tanpa memandang usia ≥0,15 mV
Pada pasien NSTEMI dan UAP antara lain

1. Depresi segmen ST ≥1 mm dan/atau inversi gelombang

T≥2 mm, dapat disertai dengan elevasi segmen ST yang
tidak persisten (<20 menit)
2. Gelombang Q yang menetap
3. Nondiagnostik
4. Normal
PEMERIKSAAN MARKA JANTUNG

• Kreatinin kinase-MB (CK-MB) atau troponin I/T

merupakan marka nekrosis miosit jantung dan menjadi
marka untuk diagnosis infark miokard.
• Troponin I/T sebagai marka nekrosis jantung mempunyai
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi dari CK-MB.
TERAPI
KOMPLIKASI

• Gagal jantung dan Kongesti paru

• Hipotensi
• Keadaan output rendah
• Syok kardiogenik
• Aritmia supraventrikular/ventrikular dan gangguan
konduksi
• Sinus bradikardi dan blok jantung
• Regurgitasi katup mitral
• Ruptur septum ventrikel
Alhamdulilah...

Thank you 