Laporan Kasus

Disusun Oleh
dr. I Wayan Mahardika Agastya Adityawarman

Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)

Rumah Sakit Umum Daerah Balikpapan
Periode Oktober 2019 s/d Oktober 2020
 Kasus 1
Dengue Shock Syndrome

2|PIDI
 Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)

Laporan Kasus

KSM Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Balikpapan

Kota Balikpapan, Kalimantan Timur

Dokter Internsip : dr. I Wayan Mahardika Agastya Adityawarman Tanda Tangan:

Dokter Pendamping : dr. M Budi Utomo

Dokter Pembimbing : dr. Esthina Wuri Kurniasih, Sp.PD …..………….……

BAB I
PAPARAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Nn. E
Tanggal lahir : 21-07-1999
Usia : 21 tahun
NRM : 097323
Alamat : Jl. Guntur Damai No.43, Balikpapan
Agama : Islam
Pekerjaan : Bekerja dan Kuliah
Unit : ICU dan Ebony Penyakit Dalam
Pembayaran : BPJS

1.2 Anamnesis (17 Januari 2020)

Keluhan Utama:
Demam sejak minggu pagi ( 6 hari SMRS )

3|PIDI
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak minggu pagi 10.00 ( 6 hari SMRS ). Awal
mula hangat saja, makin malam makin tinggi (tidak terukur). Mual sejak hari senin,
muntah disangkal. Keluhan mimisan, gusi berdarah, bercak kemerahan di kulit, BAK
kemerahan, dan BAB hitam maupun darah disangkal. BAB terakhir hari senin (5 hari
yang lalu) sampai saat ini belum ada BAB, BAK dbn. Pasien sudah berobat 2 hari yang
lalu, dapat terapi obat demam, obat lambung, dan obat pusing (nama obat tidak diketahui)
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mempunyai riwayat penyakit tifoid saat usia 8 – 9 tahun
Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluarga yang sakit seperti ini disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi:

Aktivitas sehari-hari kuliah dan kerja sebagai kontaktor, kadang bekerja indoor dan
outdoor di bagian besi material
1.3 Pemeriksaan Fisis
Tanda Vital:
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Frekuensi Nadi : 112x/ menit
Frekuensi Napas : 18x/menit
Suhu : 39,5oC
BB : 65 kg
Status Generalis (17 Januari 2020):
Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Fungsi n. III, IV, VI baik, tidak ada diplopia
Paru : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
Jantung : BJ I-II reguler, murmur -/-, gallop -/-
Abdomen : datar, supel, nyeri + di epigastrium, hepar dan lien tak teraba, BU
dbn
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2s, edema -/-, ptekie -, Rumple leed -

4|PIDI
Laboratorium (17/01/2020)
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hemoglobin 16,3 14,0-18,0
Hematokrit 48 40-54
Leukosit 4.400 6.000-11.500
Eritrosit 5,75 4,60-6,00
MCV 83 80-94
MCH 28 26-32
MCHC 34 32-36
RDW 10,6 11,5-14,5
Trombosit 24.800 150.000-450.000
Eosinofil 0,00 1-3
Basofil 2,0 0-2
Limfosit 16,1 18-42
Monosit 14,7 2-11
Segmen 67,1 50-70

Urine Lengkap
Jenis Pemeriksaan Rujukan Hasil
Tanggal 17/1/20
19:30
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Keruh
Berat Jenis 1,005-1,030 1,020
Leukosit Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
pH 5.0-8.0 6.0
Protein Negatif +++
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif +
Urobilinogen Negatif +
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Negatif ++
Vtc Negatif Negatif
Leukosit Sedimen 1-5 5
Eritrosit Sedimen 0-1 20
Silinder Negatif Negatif
Epitel 0-4 8
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Lain-Lain Negatif Negatif

5|PIDI
 Foto Thorax:
Tidak tampak cairan bebas signifikan pada kedua hemithorax
COR dan pulmo dalam batas normal

1.4 Diagnosis Kerja

Observasi Febris Hari ke 6 + Trombositopenia, Susp. DHF
1.5 Tata Laksana
IGD :
18.50 Inj. Ranitidine 1 amp, Inf. Paracetamol 1gr
Cek DL GDS UL

20.30 Loading RL 1 kolf

Konsultasi ke dr. Esthina Sp.PD

 Inf RL 2450 cc/24 jam
 Konsul Anestesi
 Rencana ICU
 Inj. Esomeprazole 1 amp / 24 jam
 Evaluasi DL / 12 jam  lapor hasil
 Monitoring urin output
 Besok pagi cek IgM IgG Dengue
1.6 Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sananctionam : dubia

6|PIDI
 1.7 Follow up
18/01/20 Perawatan Hari ke-0
S O A P
00.17 Lemas (+), KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Advice dr. Arya,
Mual (+) TD 80/60mmHg Syndrome H-6 Sp.An:
N: 107 x/m kuat Hiponatremia Koreksi natrium 3%
RR 22 x/m Berat 500cc/24jam
t 37,6 C Loading gelofusin
SpO2 98% 500cc habis dalam 1
K/L: a/i/c/d -/-/-/- jam
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, Vascon 0.05
Rh-/-, Wh -/- mcg/kgbb/menit.
Abd: flat, soefl, NT (+) regio
epigastrium, BU (+) N
Ext: Akral hangat, crt <2s

Na: 120
Albumin: 3,5
07.30 Lemas (+), KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Advice dr. Esthina,
pusing (+), TD 110/70mmHg Syndrome H-6 Sp.PD:
agak sesak (+) N 120x/m kuat Hiponatremia Inf cairan naik
RR 30x/m Berat 7cc/KgBB/jam
SpO2 98% dalam 1 jam =
K/L: a/i/c/d -/-/-/+ 655cc/jam
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, Inj. Esomeprazole
Rh-/-, Wh -/-, 1amp/24 jam
Abd: flat, soefl, NT (+) regio
Imux 3 x 1
epigastrium, BU (+) N
Sucralfat sirup 3 x 1
Ext: Akral hangat, crt <2s
cth
Uop:1,2 cc/kgbb/jam Paracetamol k/p

Hct: 47
AT: 15.100
IgG dengue +

10.30 Nafas cepat, KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Advice dr. Esthina,
Nyeri ulu hati TD 100/70mmHg (manual); Syndrome H-6 Sp.PD:
+, mual -, 96/64mmHg (monitor) Hiponatremia Inf RL
perdarahan N 122x/m teraba kecil Berat 7cc/KgBB/jam
spontan - RR 40-44x/m dalam 1 jam =
SpO2 98% room air 655cc/jam
K/L: a/i/c/d -/-/-/+ Inj. Esomeprazole
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, 1amp/24 jam
Rh-/-, Wh -/-
Imux 3 x 1
Abd: cembung, soefl, NT (+)
Sucralfat sirup 3 x 1
regio epigastrium, BU (+) N
cth
Ext: Akral hangat, crt <2s

7|PIDI
 Paracetamol
Uop: 100cc/4 jam (jam 06 - 10) 3x500mg
0,3 cc/kgbb/jam Cek ur/cr ot/pt

11,00 Mual KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Advice dr. Ghulam,
terkadang, TD 100/80mmHg (manual) Syndrome H-6 Sp.An:
belum BAB 6 N 108x/m teraba kecil Hiponatremia Acc loading dahulu,
hari, demam RR 24-26x/m Berat hati-hati overload
naik turun, SpO2 98% room air cairan,
sesak -, nafas K/L: a/i/c/d -/-/-/+ Dobutamin muai 3
cepat Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, meq
Rh-/-, Wh -/- Vascon titrasi up 0,1
Abd: cembung, soefl, NT (+)
micro
regio epigastrium, BU (+) N
Bila memungkinkan
Ext: Akral hangat, crt <2s
dan TD stabil pro Ro
thorax
13.00 Pusing +, KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Advice dr. Esthina,
mual +, sesak TD 100/80mmHg (manual) Syndrome H-6 Sp.PD:
-, Nyeri ulu 111/95 (monitor) Hiponatremia Loading lagi
hati + N 108x/m teraba kecil Berat kristaloid 10
RR 40x/m Typhoid cc/kgbb/jam dalam
SpO2 98% room air 2 jam
T: 37,3 ‘C Target uop 1-2
K/L: a/i/c/d -/-/-/+ cc/kgBB/jam
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+,
Awasi tanda
Rh-/-, Wh -/-
overload cairan
Abd: cembung, soefl, NT (+)
Posisi setengah
regio epigastrium, BU (+) N
Ext: Akral hangat, crt <2s duduk
Pasang oksigen
Uop 200cc/7jam -> 0,4 Curcuma 3 x 1
cc/kgbb/jam Ceftriaxone 1gr/12
jam
Hct: 50
AT: 12.400
Creatinin: 0,7
Ureum: 21
SGOT: 531
SGPT: 178
Tubex TT: 6 (positif)
18.00 Lemas + KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Advice dr. Esthina,
TD 110/80mmHg Syndrome H-6 Sp.PD:
N 120x/m kuat angkat Hiponatremia Loading RL
RR 30x/m Berat 20cc/kgBB habis
SpO2 100% Typhoid dalam 30-60 menit
K/L: a/i/c/d -/-/-/+ Cek UL
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+,
Rh-/-, Wh -/-

8|PIDI
 Abd: cembung, soefl, NT (+)
regio epigastrium, BU (+) N
Ext: Akral hangat, crt <2s

Uop 0,2cc/kgBB/jam 06:00 –

14:00

20.30 Lemas + KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Advice dr. Esthina,
TD 100/80mmHg (manual) Syndrome H-6 SpPD:
N 110x/m kuat angkat Hiponatremia Loading koloid HES
RR 26x/m Berat 650cc
SpO2 100% Konsultasi anestesi
K/L: a/i/c/d -/-/-/+
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, Advice dr. Ghulam,
Rh-/-, Wh -/- Sp.An:
Abd: cembung, soefl, NT (+)
Cek albumin ulang
regio epigastrium, BU (+) N
Ext: Akral hangat, crt <2s

Hb: 18,3
Hct: 54,4
AT: 25.200

19/01/2020 Perawatan hari 1

S O A P
02.30 Batuk+, sesak KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Advice dr. Esthina,
+ TD 120/75mmHg Syndrome H-7 Sp.PD:
N: 107 x/m kuat Hiponatremia Jika tidak ada tanda
RR 32 x/m Berat overload, cairan RL
t 36 C 7cc/kgbb
SpO2 100% evaluasi/jam
K/L: a/i/c/d -/-/-/+ Monitoring uop,
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, target 1cc/kgbb/jam
Rh-/-, Wh -/- Saran stop salah satu
Abd: flat, soefl, NT (+) regio vasopressor
epigastrium, BU (+) N Konsul anestesi->
Ext: Akral hangat, crt <2s saran AGD
Konsul TS paru
Uop 0,3 cc/kgbb/jam Cek elektrolit ulang
.
03.25 Batuk +, KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Advice dr. Ghulam,
Sesak + TD 160/100mmHg Syndrome H-7 Sp.An:
N: 110 x/m kuat Hiponatremia Vascon dan
RR 32 x/m Berat dobutamin stop
t 36 C Ekstra Lasix 1 amp iv
SpO2 100%
K/L: a/i/c/d -/-/-/+
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+,

9|PIDI
 Rh-/-, Wh -/-
Abd: flat, soefl, NT (+) regio
epigastrium, BU (+) N
Ext: Akral hangat, crt <2s

07.30 Batuk +, KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Advice dr Diah, Sp.P:
Sesak + TD 110/70mmHg Syndrome Codein 2 x 1 tab
N: 98 x/m kuat Hiponatremia Cetirizine 1 x 1 tab
RR 30 x/m Berat SNMC drip
t 36 C 1amp/hari dalam
SpO2 100% NaCl 100cc
K/L: a/i/c/d -/-/-/+
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+,
Rh-/-, Wh -/-
Abd: flat, soefl, NT (+) regio
epigastrium, BU (+) N
Ext: Akral hangat, crt <2s

10.40 Batuk KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Advice dr. Esthina,
TD 107/69mmHg Syndrome H-7 Sp.PD:
N: 99 x/m kuat Hiponatremia Loading kristaloid
RR 30 x/m Hipoalbumin 7ml/kgbb/jam selama
t 36 C 4 jam
SpO2 100% Evaluasi ttv /4jam
K/L: a/i/c/d -/-/-/+ Lapor oup post
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, loading
Rh-/-, Wh -/- DL/12 jam
Abd: flat, soefl, NT (+) regio Diit putih telur
epigastrium, BU (+) N Domperidone tab 3 x
Ext: Akral hangat, crt <2s 1

Hb: 17,1 Advice

Hct: 50,1 dr.Ghulam,Sp.An:
AT: 29.100 Transfusi albumin
20% 1 kolf
Albumin: 1,7 Nacl 0,9%
Na: 124 maintenance
K: 4,3 NaCl 3% stop
Cl: 95
Advice
dr.Yudha,Sp.An:
Transfusi albumin
20% 1 kolf
Vipalbumin 2 x 1
sach
Saran Paracetamol
diganti cystenol 3 x 1
tab bila demam
≥38’C

10 | P I D I
 Bila penurunan
kesadaran dan
desaturasi  rencana
intubasi

Konfirmasi
dr.Esthina Sp.PD:
Acc planning dari
Sp.An

14.10 Batuk KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Advice dr. Esthina,
TD 106/65mmHg Syndrome H-7 Sp.PD:
N: 98 x/m kuat Hiponatremia Inf. Kristaloid 3
RR 28 x/m Hipoalbumin cc/kgbb/jam selama 4
t 36 C jam
SpO2 100% dengan O2 3lpm Lapor ttv post loading
K/L: a/i/c/d -/-/-/+ Lapor DL/12 jam
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+,
Rh-/-, Wh -/-
Abd: flat, soefl, NT (+) regio
epigastrium, BU (+) N
Ext: Akral hangat, crt <2s

Uop /8jam 0,7 cc/kgbb/jam

19.00 Batuk, Nyeri KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Advice dr. Esthina,
uluhati TD 120/80mmHg Syndrome H-7 Sp.PD:
berkurang, N: 100 x/m kuat Hiponatremia Cek DL ulang besok
sesak + RR 36-40 x/m Hipoalbumin pagi jam 06.00
t 36 C Cairan kembali
SpO2 100% dengan O2 3lpm maintenance
K/L: a/i/c/d -/-/-/+ 2450cc/24 jam
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, Monitor Uop target
Rh-/-, Wh -/- 0,5-1 cc/kgbb/jam
Abd: flat, soefl, NT (+) regio
epigastrium, BU (+) N
Ext: Akral hangat, crt <2s

Urin /5jam 220 cc

Total urin 400 + 220 = 650 cc/13
jam
Uop 0,7 cc/kgBB/jam

Hb: 14,8
Hct: 41,2
AT: 86.300
Albumin: 2,3

20/01/2020 Perawatan hari 2

11 | P I D I
 S O A P
08.30 Batuk+, lemas KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Advice dr. Yudha,
+, Mual+ + TD 135/80mmHg Syndrome H-8 Sp.An:
N: 101 x/m kuat Typhoid Posisi slight head up
RR 38x/m Peningkatan O2 nasal 3 lpm
t 36 C enzim Inf sesuai TS IPD
SpO2 100% O2 NK 3lpm transaminase Inj Lasix 3 x 20mg iv
K/L: a/i/c/d -/-/-/+ ec susp Inj. Omeprazol 2 x 40
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, hepatic dengue mg iv
Rh-/-, Wh -/- Hipoalbumin Inj. Ondansentraon 3
Abd: slight distended, soefl, NT Hiponatremia x 4 mg iv
Dyspepsia
(+) regio epigastrium, BU (+) N Inj Metoclopramid 3x
Syndrome
Ext: edema +/+ Akral hangat, crt 10mg iv
<2s Diet TKTP 2100 kkal
Vipalbumin 2 x 1
Uop 0,7 cc/kgbb/jam sach

Hb: 12,6 Advice dr. Esthina,

Hct: 35,3 Sp.PD:
AT: 91.000 Cairan 2450cc/24jam
Monitoring uop 
target 0,5-1
pH: 7,50 cc/kgbb/jam
pCO2: 34 Diit lunak
PO2: 59 DR/12 jam
HCO3: 27
Base excess: 4 .
SaO2: 93

22.05 Lemas KU: lemah, Kes: E3V5M6 Dengue Shock Advice dr. Yudha,
TD 137/74mmHg Syndrome H-8 Sp.An:
N: 110 x/m kuat Typhoid Malam ini cek UL
RR 26x/m Peningkatan dan AGD
t 36 C enzim Besok pagi cek PT
SpO2 91% O2 NK 3lpm transaminase aPTT
K/L: a/i/c/d -/-/-/+ ec susp Konsul Sp.KFR
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, hepatic dengue Jika penurunan GCS
Rh-/-, Wh -/- Hipoalbumin 1 poin  intubasi
Abd: slight distended, soefl, NT Hiponatremia Monitoring
Dyspepsia
(+) regio epigastrium & hipoksemia, tanda2
Syndrome
hipocondrium kanan, BU (+) N perdarahan dan
Ext: edema +/+ Akral hangat, crt kebocoran plasma
<2s

Hb: 13,3
Hct: 38
AT: 52.000

12 | P I D I
` 21/01/2020 Perawatan hari ke 3
S O A P
08.30 Mual, batuk, KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Advice dr. Esthina,
sesak TD 120/80mmHg Syndrome H-9 Sp.PD:
berkurang N: 94 x/m kuat Typhoid Cairan 2450 cc/24jam
RR 30x/m Peningkatan Monitoring urin
t 36 C enzim output, target 0,5-1
SpO2 91% O2 bebas transaminase cc/kgbb/jam
98% Masker ec susp Diit lunak ekstra
K/L: a/i/c/d -/-/-/+ hepatic dengue putih telur
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, Hipoalbumin Evaluasi DL/12 jam
Rh+/+, Wh -/- Hiponatremia Cek elektrolit OT/PT
Dyspepsia
Abd: slight distended, soefl, NT besok pagi
Syndrome
(+) regio epigastrium, BU (+) N
Bronkopneum
Ext: edema +/+ Akral hangat, crt Advice dr. Yudha,
onia
<2s Acute Lung Sp.An:
Injury Posisi slight head up
O2 masker 8lpm
Inf. Futrolit
2000cc/24jam
Inf. Paracetamol 1 gr
+ NAC 1 flash dalam
NS 100 cc jika >38’C
Vialbumin 2 x 1sach
Diet TKTP 2100
kkal/hari + ekstra
putih telur
Transfusi albumin
20% 100cc habis
dalam 4 jam (tanpa
Hb: 12,4 premed)
HCT: 36,2 Inj. Furosemid ganti
AT: 64.400 ke  Oral
Albumin: 2,4 furosemide 3 x 40mg
Foto thorax
PTT : 15,4
PTT control : 15,2 Furosemid oral 
APTT : 39,2 switch injeksi 3 x
APTT control : 36,2 20mg
Inf Futrolit turun 
Foto Thorax: 1000/24jam
Edema Paru Minum airputih max
Cardiomegaly 500cc/24jam
Efusi pleura D Target uop>2
cc/kgbb/jam
.
Advice dr. Diah, SpP
Nebul
ventolin:pulmicort =

13 | P I D I
 1:2 / 8jam
19.30 Batuk, sesak KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Cek DL evaluasi
berkuran TD 112/75mmHg Syndrome H-9 besok
N: 103 x/m kuat Typhoid Codein turun dosis 1
RR 35x/m Peningkatan x1
t 36 C enzim Lasix lanjut
SpO2 100% O2 Masker 8lpm transaminase
K/L: a/i/c/d -/-/-/+ ec susp
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, hepatic dengue
Rh+/+ basah halus, Wh -/- Hipoalbumin
Abd: slight distended, soefl, NT Hiponatremia
Dyspepsia
(+) regio epigastrium, Hepar
Syndrome
teraba 2 jari dibawah arcur costae,
Bronkopneum
BU (+) N
onia
Ext: edema +/+ Akral hangat, crt Acute Lung
<2s Injury
Uop: 4,9 cc/kgBB/jam (5jam)

Hb: 11,9
Hct: 34
AT: 108.000
Albumin: 2,9

22/01/2020 Perawatan hari ke 4

S O A P
08.00 Sesak KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Advice dr. Yudha,
berkurang TD 122/79mmHg Syndrome H- Sp.An:
N: 80 x/m kuat 10 Posisi slight head up
RR 29x/m Typhoid 30’
t 36 C Peningkatan O2 nasal 4 lpm
SpO2 100% O2 Masker 6 lpm enzim Inf. Futrolit
K/L: a/i/c/d -/-/-/+ transaminase 500cc/24jam
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, ec susp Minum max
Rh+/+, Wh -/- hepatic dengue 1000cc/24jam
Abd: slight distended, soefl, NT Hipoalbumin
Inj. Furosemid ganti
Hipokalemia
(+) regio epigastrium, BU (+) N ke  Oral
Dyspepsia
Ext: edema -/- Akral hangat, crt furosemide 3 x 40mg
Syndrome
<2s Vipalbumin 2 x 1
Bronkopneum
onia sach
Uop: 4cc/kgbb/jam Acute Lung KSR 3 x 1 po
Injury Paracetamol oral
Hb: 11,6 500mg jika >38’C
HCT: 33,7 Vialbumin 2 x 1sach
AT: 137.000 Diet TKTP 2100
kkal/hari + ekstra
Na: 137 putih telur
K: 3,1 Ekstra jus buah
Cl: 97 1x200cc

14 | P I D I
 SGOT : 47 Advice dr. Esthina,
SGPT: 46 Sp.PD:
SNMC stop
PTT : 14,4 DL/24jam
PTT control : 15,2
APTT : 32,1
APTT control : 36,2

23/01/2020 Perawatan hari ke 5

S O A P
08.00 Sesak KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Advice dr. Yudha,
berkurang, TD 135/100mmHg Syndrome H- Sp.An:
belum bisa N: 77 x/m kuat 11 Posisi slight head up
BAB, RR 30x/m Typhoid 30’
t 36 C Peningkatan O2 mask 6 lpm
SpO2 98 % O2 Masker 8 lpm enzim Inf. Futrolit
K/L: a/i/c/d -/-/-/+ transaminase 500cc/24jam
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, ec susp Minum max
Rh+/+, Wh -/- hepatic dengue 1000cc/24jam
Abd: slight distended, soefl, NT Hipoalbumin
Po Furosemide 2 x
Hipokalemia
(+) regio epigastrium, BU (+) N 40mg
Dyspepsia
Ext: edema -/- Akral hangat, crt Po Spironolakton 1 x
Syndrome
<2s 25mg
Bronkopneum
onia Vipalbumin 2 x 1
Uop: 2,3cc/kgbb/jam Acute Lung sach
Injury KSR 3 x 1 po
Hb: 11,7 ISK Paracetamol oral 3 x
HCT: 34,2 500mg jika >38’C
WBC: 14.410 Vialbumin 2 x 1sach
AT: 159.000 Diet TKTP 2100
kkal/hari + ekstra
pH: 7,48 putih telur
pCO2: 39 Ekstra jus buah
PO2: 66 1x200cc
HCO3: 29 Cek AGD + Foto
Base excess: 6 Thorax Evaluasi +
SaO2: 94 DL
BilaAGD membaik
Alkalosis Metabolik pindah ruangan biasa

Advice dr. Diah,

Sp.P:
Saran O2 switch
kanul  target
>95%
NAC stop

15 | P I D I
 Advice dr. Esthina,
Sp.PD:
Diit ekstra putih telur
lunak
DL/24jam
Ekstra dulcolax supp
bila belum bias BAB

24/01/2020 Perawatan hari ke 6

S O A P
10.00 Tangan gatal, KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Advice dr. Yudha,
sesak sedikit, TD 129/100mmHg Syndrome H- Sp.An:
batuk N: 97 x/m kuat 12 Posisi slight head up
RR 38x/m Typhoid 30’
t 36 C Peningkatan O2 mask 6 lpm
SpO2 96 % O2 Masker 8 lpm enzim Inf. Futrolit
K/L: a/i/c/d -/-/-/+ transaminase 500cc/24jam
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, ec susp Minum max
Rh+/+, Wh -/- hepatic dengue 1000cc/24jam
Abd: slight distended, soefl, NT membaik
Po Furosemide 3 x
Hipoalbumin
(+) regio epigastrium, BU (+) N 40mg
Hipokalemia
Ext: edema -/- Akral hangat, crt Po Spironolakton 1 x
Bronkopneum
<2s 25mg
onia
Acute Lung KSR 2 x 1 po
Uop: 2,6 cc/kgbb/jam Injury Paracetamol oral 3 x
500mg jika >38’C
Hb: 12,4 Vialbumin 2 x 1sach
HCT: 37 Diet TKTP 2100
WBC: 10.90 kkal/hari + ekstra
AT: 250.000 putih telur
Cek LED CRP
Albumin: 3,4 Albumin
LED 1 jam: 40
CRP kuanitatif:<6 (negative) Advice dr. Esthina,
Sp.PD:
KSR 2 x 1

25/01/2020 Perawatan hari ke 7

S O A P
10.00 Sesak KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Advice dr. Yudha,
berkurang TD 113/62mmHg Syndrome H- Sp.An:
N: 87 x/m kuat 12 Posisi slight head up
RR 26x/m Typhoid 30’
t 36 C Peningkatan O2 nasal 4 lpm
SpO2 96 % O2 Masker 8 lpm enzim Inf. Futrolit
K/L: a/i/c/d -/-/-/+ transaminase 500cc/24jam
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, ec susp Minum max

16 | P I D I
 Rh-/-, Wh -/- hepatic dengue 1000cc/24jam
Abd: slight distended, soefl, NT membaik Po Furosemide 2 x
(+) regio epigastrium, BU (+) N Hipoalbumin 40mg
Ext: edema -/- Akral hangat, crt Hipokalemia Po Spironolakton 1 x
<2s Bronkopneum 25mg
onia KSR 2 x 1 po
Uop: 2,5 cc/kgbb/jam Acute Lung Paracetamol oral 3 x
Injury 500mg jika >38’C
Diet TKTP 2100
kkal/hari
Usul pindah ruangan

26/01/2020 Perawatan hari ke 8

S O A P
10.00 Batuk -. Sesak KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock Inf. Futrolit
-, demam - TD 110/70mmHg Syndrome H- 500cc/24jam
N: 78 x/m kuat 12 Minum max
RR 20x/m Typhoid 1000cc/24jam
t 36,5 C Peningkatan Inj. Ceftriaxone 2 x 1
K/L: a/i/c/d -/-/-/- enzim gr
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, transaminase Po Furosemide 1 x
Rh-/-, Wh -/- ec susp 40mg
Abd: slight distended, soefl, NT hepatic dengue Po Spironolakton 1 x
(+) regio epigastrium, BU (+) N membaik
25mg
Hipoalbumin
Ext: edema -/- Akral hangat, crt KSR 2 x 1 po
Hipokalemia
<2s Paracetamol oral 3 x
Bronkopneum
onia 500mg jika >38’C
Uop: 4,2 cc/kgbb/jam Acute Lung Domperidone 3 x 1
Injury Sucralfat sirup 3 x 1
cth
Imux 3 x 1
Codein 1 x 1
Cetirizine 1 x 1

Nebul Ventolin :
pulmicort = 1 : 2 / 8
jam

27/01/2020 Perawatan hari ke 9

S O A P
10.00 Batuk -. Sesak KU: lemah, Kes: CM Dengue Shock KRS
-, demam - TD 100/60mmHg Syndrome Cefixime 2 x 200mg
N: 80 x/m kuat membaik Imux 3 x 1
RR 20x/m Typhoid
t 36,5 C membaik
K/L: a/i/c/d -/-/-/- Peningkatan
Th: S1/S2 tunggal, Ves +/+, enzim

17 | P I D I
 Rh-/-, Wh -/- transaminase
Abd: slight distended, soefl, NT membaik
(-) regio epigastrium, BU (+) N Hipoalbumia
Ext: edema -/- Akral hangat, crt membaik
<2s Hipokalemia
Bronkopneum
onia membaik
Acute Lung
Injury
membaik

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

18 | P I D I
 Deemam dengue (DF) dan demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit
infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot
dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan
diathesis hemorargik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan
hemokonsentrasi (peningkatan hematocrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.1
2. Epidemiologi
Sekitar 2,5 miliar orang (dua perlima populasi dunia) di negara tropis dan subtropis
beresiko. Berdasarkan data dari WHO 2011 diperkirakan 50 juta infeksi dengue terjadi di
seluruh dunia setiap tahun dan 500.000 orang dengan DBD memerlukan rawat inap setiap
tahun. Sekitar 90% di antaranya adalah anak-anak berusia kurang dari lima tahun, dan
sekitar 2,5% dari mereka yang terkena meninggal3
3. Etiologi
Host alami DBD adalah manusia, agentnya adalah virus dengue yang termasuk ke dalam
famili Flaviridae dan genus Flavivirus, terdiri dari 4 serotipe yaitu Den-1, Den-2, Den3
dan Den-4, ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi, khususnya
nyamuk Aedes aegypti dan Ae. Albopictus yang terdapat hampir di seluruh pelosok
Indonesia2
4. Patogenesis
Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi dan patogenesis demam berdarah dengue
hingga kini belum diketahui secara pasti, tetapi sebagian besar menganut "the secondary
heterologous infection hypothesis" yang mengatakan bahwa DBD dapat terjadi apabila
seseorang setelah infeksi dengue pertama mendapat infeksi berulang dengan tipe virus
dengue yang berlainan dalam jangka waktu yang tertentu yang diperkirakan antara 6
bulan sampai 5 tahun. Patogenesis terjadinya renjatan berdasarkan hipotesis infeksi
sekunder dicoba dirumuskan oleh Suvatte dan dapat dilihat pada gambar.

19 | P I D I
 Patogenesis terjadinya syok pada DBD

Akibat infeksi kedua oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang
penderita dengan kadar antibodi anti dengue yang rendah, respons antibody anamnestik
yang akan terjadi dalam beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi
limfosit imun dengan menghasilkan antibody IgG anti dengue titer tinggi. Replikasi virus
dengue terjadi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah yang banyak. Hal-hal ini
semuanya akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen antibodi yang selanjutnya
akan mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat antivasi C3 dan C5
menyebabkan meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya
plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Pada penderita renjatan berat, volume
plasma dapat berkurang sampai lebih dari pada 30% dan berlangsung selama 24-48 jam.
Renjatan yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan anoksia jaringan,
asidosis metabolik dan kematian.
Sebab lain dari kematian pada DBD ialah perdarahan saluran pencernaran hebat
yang biasanya timbul setelah renjatan berlangsung lama dan tidak dapat diatasi.
Trombositopenia merupakan kelainan hematologis yang ditemukan pada sebagian besar
penderita DBD. Nilai trombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai nilai
terendah pada masa renjatan. Jumlah trombosit secara cepat meningkat pada masa
konvalesen dan nilai normal biasanya tercapai sampai hari ke 10 sejak permulaan

20 | P I D I
 penyakit. Kelainan sistem koagulasi mempunyai juga peranan sebagai sebab perdarahan
pada penderita DBD. Berapa faktor koagulasi menurun termasuk faktor II, V, VII, IX, X
dan fibrinogen. Faktor XII juga dilaporkan menurun. Perubahan faktor koagulasi
disebabkan diantaranya oleh kerusakan hepar yang fungsinya memang terbukti
terganggu, juga oleh aktifasi system koagulasi.

Patogenesis Perdarahan Pada DBD

Pembekuan intravaskuler menyeluruh (PIM/DIC) secara potensial dapat terjadi
juga pada penderita DBD tanpa atau dengan renjatan. Renjatan pada PIM akan saling
mempengaruhi sehingga penyakit akan memasuki renjatan irrevesible disertai perdarahan
hebat, terlihatnya organ-organ vital dan berakhir dengan kematian4
5. Gambaran Klinis
Gambaran klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimptomatik, atau dapat
berupa demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengan dengue atau
sindrom syok dengue (DSS) dan sindrom dengue diperluas1

21 | P I D I
 Manifestasi infeksi Virus Dengue
A. Demam Dengue
Demam dengue merupakan demam akut selama 2 – 7 hari ditandai dengan dua
atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:
- Nyeri kepala
- Nyeri retroorbital
- Mialgia
- Artralgia
- Ruam kulit
- Manifestasi perdarahan (ptekie atau uji bending positif)
- Leukopenia (leukosit <5000)
- Trombosit < 150.000
- Hematokrit naik 5 – 10 %
Dengan pemeriksaan serologi dengue positif; atau ditemukan pasien DD/DBD
yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama.
B. Demam Berdarah Dengue
Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal di
bawah ini ditemui:
- Demam atau riwayat demam akut 2 – 7 hari biasanya bifasik

22 | P I D I
 - Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan : Uji bendung positif, ptekie,
ekomosis, atau purpura, perdarahan mukosa (epistaksis atau perdarahan gusi),
hematemesis atau melena
- Trombositopenia (<100.000)
- Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai
berikut : peningkatan hematocrit > 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur
dan jenis kelamin; penurunan hematocrit >20% setelah mendapat terapi cairan,
dibandingkan dengan nilai hematocrit sebelumnya; efusi pleura, asites atau
hipoproteinemia
C. Sindroma Syok Dengue (SSD)
Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan
manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun <20mmhg, hipotensi
dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah
6. Klasifikasi Derajat Penyakit

Klasisfikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue5

7. Diagnosis Banding
A. Pada awal perjalanan penyakit, diagnosis banding mencakup infeksi bakteri, virus, atau
penyakit protozoa seperti demam tifoid, campak, influenza, hepatitis chikungunya, malaria.

23 | P I D I
 Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi dapat membedakan antara DBD
dengan penyakit lain.
B. DBD harus dibedakan pada deman chikungunya (DC). Pada DC biasanya seluruh anggota
keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan influenza. Bila dibandingkan
dengan DBD, DC memperlihatkan serangan demam mendadak, masa demam lebih pendek,
suhu tubuh tinggi, hampir selalu disertai ruam makulopapular, injeksi kojungtiva dan lebih
sering dijumpai nyeri sendi. Proporsi uji tourniquet positif, petekie dan epistaksis hampir
sama dengan DBD. Pada DC tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok.
C. Perdarahan seperti petekie dan ekimosis ditemukan pada beberapa penyakit infeksi,
misalnya sepsis, meningitis meningkokus. Pada sepsis, anak sejak semula kelihatan sakit
berat, demam naik turun, dan ditemukan tanda-tanda infeksi. Disamping itu jelas terdapat
leukositosis disertai dominasi sel polimorfonuklear (pergeseran ke kiri pada hitung jenis).
Pemeriksaan laju endap darah (LED) dapat dipergunakan untuk membedakan infeksi bakteri
dengan virus. Pada meningitis meningkokokus jelas terdapat rangsangan meningeal dan
kelainan pada pemeriksaan cairan serebrospinalis.
D. Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP) sulit dibedakan dengan DBD derajat II, oleh
karena didapatkan demam disertai perdarahan di bawah kulit. Pada hari-hari pertama,
diagnosis ITP sulit dibedakan dengan penyakit DBD, tetapi pada ITP demam cepat 6

8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam
dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematocrit, jumlah trombositm
dan hapusan darah tepi, untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran
limfosit plasma biru.
Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun
deteksi antigen virus RNA dengue dengan RT-PCR. Saat ini tes serologis yang
mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody total, IgM
maupun IgG lebih banyak.
Parameter laboratoris yang diperiksa antara lain:
- Leukosit: dapat normal ataupun menurun. Mulai hari ke 3 dapat ditemui
limfositosis relative (>45% dari total leukosit)
- Trombosit: umumnya terjadi trombositopenia pada hari ke 3 – 8

24 | P I D I
 - Hematokrit: kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan
hematocrit> 20% dari hematocrit awal, umumnya dimulai pada hari ke – 3 demam
- Protein / albumin: dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma
- SGOT dan SGPT dapat meningkat
- Ureum dan kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal
- Elektrolit: sebegai parameter pemantauan pemberian cairan
- Golongan darah dan cross match: bila akan diberikan transfusi darah atau
komponen darah
- Imunoserologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue: IgM
terdeteksi mulai hari ke 3-5 meningkat sampai minggu ke 3, menghilang setelah
90 hari; IgG: pada infeksi primer: IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14, pada
infeksi sekunder mulai terdeteksi hari ke-2.
- Uji HI: dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari
perawatan.
- NS1: antigen NS1 dapat dideteksi pada awal demam hari pertama sampai hari ke
8 dengan sensitivitas 63-93% dan spesifisitas 100%1
9. Penatalaksanaan
Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) bersama dengan
divisi Penyakit Tropik dan Infeksi dan Divisi Hematologi dan Onkologi Medik Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia telah menyusun protokol penatalaksanaaan DBD pada
dewasa terbagai dalam 5 kategori:
A. Penanganan Probable DBD dewasa tanpa syok
Protokol ini digunakan untuk memberikan pertolongan pertama penderita
DBD atau terduga DBD di IGD dan dipakai juga untuk memutuskan indikasi
rawat. Alur petunjuk dijelaskan dalam gambar berikut:

25 | P I D I
 Observasi dan pemberian cairan suspek DBD tanpa renjatan di UGD

B. Pemberian cairan suspek DBD Dewasa di ruang rawat

Pasien suspek DBD tanpa perdarahan spontan dan massif dan tanpa syok
diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut ini:
1500 + (20 x {BB (Kg) – 20})
Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb dan Ht dilakukan tiap
24 jam bila Hb dan Ht meningkat 10-20% maka terapi cairan tetap seperti
sebelumnya dan evaluasi Hb dan Ht tiap 12 jam. Apabila Hb dan Ht meningkat >
20% maka mengikuti protocol terapi C,

Pemberian cairan suspek DBD Dewasa di ruang rawat

26 | P I D I
C. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematocrit >20%
Meningkatnya Ht > 20% menandakan tubuh mengalami deficit cairan
sebanyak 5%. Terapi infus kristaloid dimulai 6-7 ml/kgBB/jam. Pemantauan
dilakukan 3-4 jam pemberian cairan, apabila membaik ditandai dengan hematocrit
yang turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urin meningkat
makan jumlah cairan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam. Evaluasi 2 jam
kemudian, bila terjadi perbaikan makan cairan dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam.
Keadaan yang tetap membaik menjadi penanda pemberian cairan intravena dapat
dihentikan 24-48 jam kemudian.
Terapi caitan kristaloid 6-7 ml/kgBB/jam bila tidak membaik yang
ditandai dengan hematocrit dan nadi meningkat,tekanan nadi menurun <20
mmHg, produksi urin menurun, maka cairan infus dinaikkan 10 ml/kgBB/jam.
Setelah 2 jam maka dilakukan evaluasi, bila membaik maka cairan diturunkan
menjadi 5 ml/kgBB/jam. Namun, apabila setelah 2 jam tidak membaik cairan
dinaikkan menjadi 15 ml/kgBB/jam. Setelah dilakukan sesuai protocol dan seiring
perkembangan semakin memburuk dan didapatkan tanda syok, maka pasien
ditangani seusai protocol tatalaksanan SSD. Bila syok teratasi, maka pemberian
cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan awal.

27 | P I D I
 Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematocrit >20%

D. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa

Perdarahan yang spontan dan massif pada penderita DBD adalah
epistaksis yang tidak terkendali, walaupun telah diberikan tampon hidung,
hematemesis dan melena atau hematoskesia, hematuria, perdarahan otak, atau
perdarahan tersembunyi. Apabila keadaan ini terjadi, jumlah kecepatan cairan
diberikan seperti keadaan DBD tanpa syok. Pemberian heparin apabila didapatkan
klinis dan laboratoris tanda-tanda KID (Koagulasi Intravaskular Diseminata).
Transfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. FFP diberikan bila terdapat
defisiensi faktor-faktor pembekuan (PT dan aPTT memanjang), PRC diberikan
bila nilai Hb <10 g/dl. Transfusi trombositdiberikan pada pasien DBD dengan
perdarahan spontan dan massif dengan jumlah trombosit <100.000/mm 3 disertai
atau tanpa KID.

28 | P I D I
 Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa

E. Penatalaksanaan Sindrom Syok Dengue pada Dewasa

Pada kasus SSD, cairan kristaloid adalah pilihan utama yang diberikan.
Selain resusitasi cairan, diberikan juga oksigen 2-4 liter/menit. Pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan adalah Analisis Gas Darah, Darah Perifer
Lengkap, hemostasis, kadar natrium, klorida, kalium, serta ureum kreatinin.
Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20 ml/KgBB dan
dievaluasi 15-30 menit. Bila renjatan teratasi (ditandai dengan tekanan darah
sistolik 100mmHg dan tekanan nadi lebih dari 20 mmHg, frekuensi nadi kurang
dari 100 kali per menit dengan volume yang cukup, akral teraba hangat, dan kulit
tidak pucat, serta diuresis 0,5-1 ml/kgbb/jam) jumlah cairan dikurangi menjadi 7
ml/kgbb/jam. Bila dalam 60-120 menit kemudian keadaan tetap stabil, pemberian
cairan menjadi 3 ml/kgbb/jam. Bila 24-48 jam setelah renjatan teratasi keadaan
tetap stabil, maka pemberian cairan perinfus harus dihentikan (karena jika
reabsorpsi cairan plasma yang mengalami ekstravasasi telah terjadi, ditandai
dengan turunnya hematocrit, cairan infus diberikan maka keadaan hipervolemi,
edema paru, gagal jantung dapat terjadi).
Pengawasan untuk kemungkinan terjadi renjatan berulang harus dilakukan
dalam waktu 48 jam pertama setelah awal terjadi renjatan (proses pathogenesis
masih berlangsung, dan cairan kristaloid hanya 20% saja yang menetap dalam

29 | P I D I
pembuluh darah setelah 1 jam pemberian). Oleh karena itu dibutuhkan
pemantauan tanda vital, yaitu: kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi
jantung dan napas, pembesaran hati, nyeri tekan daerah hipokondrium kanan dan
epigastrium, dan jumlah diuresis. Diuresis diusahakan 2 ml/kgbb/jam.
Pemantauan kadar hemoglobin, hematocrit, dan jumlah thrombosit dapat
digunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit.
Bila setelah pemberian cairan fase awal tidak teratasil, maka pemberian
kristaloid dinaikkan menjadi 20-30 ml/kgbb/jam dan dievaluasi 20-30 menit. Bila
belum teratasi, perhatikan nilai hematocrit, apabila meningkat berarti perembesan
plasma masih berlangsung. Apabila hematocrit menurun, berarti terjadi internal
bleeding, maka penderita diberikan transfusi darah segar 10 ml/kgbb dan dapat
diulang sesuai kebutuhan.
Pemberian koloid mula-mula diberikan 10-20 ml/kgbb dan dievaluasi
setelah 10-30 menit. Bila belum teratasi, mana untuk memantau kecukupan cairan
dilakukan pemasangan kateter vena sentral. Pemberian koloid dapat ditambah
hingga jumlah maksimum 30 ml/kgbb (maksimal 1 – 1,5 l/hari) dengan sasaran
tekanan vena sentral 15 -18 cm H2O. Bila keadaan belum teratasi, harus
diperhatikan dan korekso terhadap gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemia,
anemia, KID, infeksi sekunder. Bila tekanan vena sentral sesuai target tetapi
renjatan belum teratasi maka dapat diberikan inotropoik / vasopressor.1

30 | P I D I
 Penatalaksanaan Sindrom Syok Dengue pada Dewasa

10. Komplikasi
Komplikasi yang sering terjadi adalah overload cairan.
A. Deteksi kelebihan cairan pada pasien
- Tanda dan gejala awal termasuk kelopak mata bengkak, perut buncit (asites),
takipnea, dyspnoea ringan.
- Tanda dan gejala yang terlambat mencakup semua hal di atas, bersama dengan
distress pernapasan sedang hingga berat, napas yang pendek dan mengi (bukan
karena asma) yang juga merupakan tanda awal edema paru interstitial dan
krepitasi. Gaduh gelisah dan kebingungan tanda-tanda hipoksia dan kegagalan
pernapasan yang akan datang.

31 | P I D I
 B. Penatalaksanaan kelebihan cairan
Pada tahap awal kelebihan cairan, ganti cairan dari larutan kristaloid ke koloid
sebagai cairan bolus. Dextran 40 10 ml/kg infus bolus efektif diberikan, tetapi dosis
dibatasi hingga 30 ml/kg/hari karena efeknya pada ginjal. Dekstran 40 diekskresikan
dalam urin dan akan mempengaruhi osmolaritas urin. Pasien mungkin mengalami sensai
urin "lengket" karena sifat hyperonkotic molekul Dextran 40 (osmolaritas sekitar dua kali
lipat dari plasma). Voluven mungkin efektif (osmolaritas = 308 mosmole) dan batas atas
adalah 50ml / kg / hari. Namun, belum ada penelitian yang dilakukan untuk membuktikan
efektivitasnya dalam kasus DBD / DSS.
Pada tahap akhir dari kelebihan cairan atau orang-orang dengan edema paru,
furosemide mungkin diberikan jika pasien memiliki tanda vital yang stabil. Jika terjadi
syok, maka diberikan bersama dengan cairan dekstran 10 ml/kg/jam. Ketika tekanan
darah stabil, biasanya dalam 10 - 30 menit infus, berikan IV 1 mg/kg/dosis furosemide
dan lanjutkan dengan infus dekstran sampai selesai. Cairan intravena harus dikurangi
hingga serendah 1 ml/kg/jam sampai berhenti ketika hematokrit menurun pada batas
bawah atau di bawahnya (dengan perbaikan klinis).3

11. Prognosis
Prognosis DHF ditentukan oleh derajat penyakit, cepat tidaknya penanganan
diberikan, umur, dan keadaan nutrisi. Prognosis DBD derajat I dan II umumnya baik.
DBD derajat III dan IV bila dapat dideteksi secara cepat maka pasien dapat ditolong.
Angka kematian pada syok yang tidak terkontrol sekitar 40-50 % tetapi dengan terapi
penggantian cairan yang baik bisa menjadi 1-2 %. Penelitian pada orang dewasa di
Surabaya, Semarang, dan Jakarta memperlihatkan bahwa prognosis dan perjalanan
penyakit DHF pada orang dewasa umumnya lebih ringan daripada anak-anak. Pada
kasus- kasus DHF yang disertai komplikasi sepeti DIC dan ensefalopati prognosisnya
buruk.6

32 | P I D I
 BAB III
DISKUSI

Pasien perempuan 20 th datang dengan kelukan demam sudah 6 hari, disertai mual
namun tidak ada muntah. Perdarahan submukosa seperti mimisan, gusi berdarah, BAB darah,
disangkal. Pasien sudah berobat 2 hari yang lalu, dapat terapi obat demam, obat lambung, dan
obat pusing (nama obat tidak diketahui). Dari pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang,
composmentis, TD 100/60mmHg, nadi 112x/m kuat angkat, RR 18x/m, t 39,5 oC, pada abdomen
didapatkan nyeri tekan regio epigastrium, akral hangat di setiap ekstremitas, CRT <2s. Hasil
pemeriksaan darah lengkap menunjukan Hct 48%, Leukosit 4.400/uL, Trombosit 24.800/uL.
Hasil pemeriksaan urin lengkap didapatkan kejernihan keruh, berat jenis 1,020, protein +++,
keton +, urobilinogen +, darah ++, leukosit sedimen 5, eritrosit sedimen 20, epitel 8.
Pasien didiagnosis sebagai Demam Berdarah Dengue (DHF) dimana menurut WHO 1997
DHF memiliki kriteria demam 2 – 7 hari, manifestasi perdarahan, trombositopenia <100.000, dan
tanda kebocoran plasma dengan nilai hematocrit meningkat >20%. Pada pasien ini demam sudah
6 hari, perdarahan spontan tidak didapatkan namun dari hasil urine lengkap terdapat hematuria,
peningkatan hematocrit tidak terlalu signifikan namun terlihat mendekati batas atas.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta hasil pemeriksaan laboratorium yang telah
dilakukan pada pasien ini mengarah pada diagnosis DHF.
Pasien mendapat terapi awal Inf RL 2450 cc/24 jam, Esomeprazole 40mg/24 jam iv,
rencana masuk ICU dan konsul anestesi, DL /12 jam, cek IgG dan IgM dengue. Untuk
tatalaksana digunakan protokol B PAPDI, yaitu: infus kristaloid 1500 + (20 x (BB – 20)),
kemudian dipantau Hb Hct dan Trombosit tiap 12 jam. Pemilihan cairan kristaloid menjadi
pilihan awal karena menurut WHO 2011 ketika periode kritis pemakaian kristaloid didahulukan.
Apabila tidak berespon dan terdapat kebocoran plasma yang masih, maka koloid digunakan.
Pemberian esomeprazole yang merupakan golongan proton pump inhibitor digunakan untuk
mengurangi keluhan di gastrointestinal dan mencegah terjadinya perdarahan di gastrointestinal.
Pada hari perawatan ke-0, pasien mengeluh lemas dan mual. Pemeriksaan fisik pasien
tampak lemah, kompos mentis, TD 80/60mmHg, N 107x/m lemah, RR 22x/m, t 37,6ºC, SpO2
98%,vpada abdomen regio epigastrium, akral teraba agak hangat, CRT <2s. Diagnosis pasien
menjadi Dengue Shock Syndrome (DSS). DSS dapat menjadi diagnosis sesuai dengan kriteria

33 | P I D I
WHO 1997, yaitu: seluruh kriteria DHF yang disertai dengan manifestasi nadi yang cepat,
tekanan darah turun > 20 mmHg, kulit dingin, lembab dan gelisah, Pada pemeriksaan elektrolit
didapatkan hiponatremia dengan nilai 120. Hiponatremia dapat terjadi akibat kebocoran plasma
akibat permeabilitas pembuluh darah meningkat. Albumin pada pasien ini masih dalam batas
normal yaitu 3,5, namun sudah di batas bawah nilai normal. Hipoalbumin dapat terjadi karena
pada ginjal terdapat glomerulus yang apabila permeabilitasnya meningkat maka albumin akan
merembes keluar dan terjadi proteinuria. Pasien ditatalaksana dengan memberikan gelofusin
500cc habis dalam 1 jam, kemudian vascon 0,05mcg/kgBB/menit, dan koreksi natrium dengan
NaCl 3% 500 cc habis dalam 24 jam.
Gelofusin merupakan salah satu jenis koloid yang mengandung gelatin dan bersifat
hipertonik. Cairan koloid digunakan jika kebocoran plasma masif, dan tidak ada respon dengan
pemberian kristaloid dalam jumlah yang optimal. Cairan koloid memiliki berat molekul yang
lebih besar dibandingkan kristaloid sehingga berada lebih lama di intravaskular dan dapat
mencegah syok. Larutan hiperonkotik memiliki kemampuan yang lebih besar menarik kembali
cairan ke dalam intravaskular daripada isoonkotik dengan berat molekul yang sama. Namun
kelemahan larutan yang hiperonkotik adalah risiko terjadinya gagal ginjal akut terutama pada
pasien dengan hipovolumik.7 Pemberian vascon atau norepinefrin menurut wongsa 2015 harus
dengan pengawasan ketat, karena dapat meningkatkan tekanan darah walaupun volume
intravascular belum adekuat dan dapat meningkatkan morbiditas. Namun, pada resusitasi cairan
yang telah adekuat atau pasien dengan tanda overload cairan seperti edema pulmo vasopressor
dapat berperan untuk menjaga tekanan perfusi.8
Manajemen DSS sesuai protokol PAPDI yaitu dengan memberikan cairan kristaloid
sebanyak 10-20 ml/KgBB dan dievaluasi 15-30 menit. Bila renjatan teratasi (ditandai dengan
tekanan darah sistolik 100mmHg dan tekanan nadi lebih dari 20 mmHg, frekuensi nadi kurang
dari 100 kali per menit dengan volume yang cukup, akral teraba hangat, dan kulit tidak pucat,
serta diuresis 0,5-1 ml/kgbb/jam) jumlah cairan dikurangi menjadi 7 ml/kgbb/jam. Bila dalam
60-120 menit kemudian keadaan tetap stabil, pemberian cairan menjadi 3 ml/kgbb/jam, Namun
bila tidak teratasi. maka pemberian kristaloid dinaikkan menjadi 20-30 ml/kgbb/jam dan
dievaluasi 20-30 menit. Apabila belum teratasi juga, pertimbangkan koloid 10-20 ml/kgBB 10-
15 menit.1

34 | P I D I
 Tubex test pasien ini positif, hal ini menandakan bahwa ada infeksi dari bakteri
salmonella typhi juga. Sensitivitas pemeriksaan Tubex cukup bagus dengan nilai 84,21%.
Spesifisitas yang dimiliki sekitar 69,64 kemudian positive predictive value 48,48% dan negative
predictive value 92,86%9. Infeksi bakteri diketahui mengukuti infeksi virus terutama infeksi
pernafasan atas. Interaksi yang memungkinkan dapat meningkat antara dengue dan typhoid
adalah melalui kerusakan endotel saluran cerna atau perdarahan saluran cerna, atau melalui
imunosupresi dari infeksi virus.10. Sehingga diberikan terapi antibiotic ceftriaxone yang
merupakan golonga cephalosporin generasi ke 3.
Pada perawatan hari pertama pasien sempat mengeluhkan sesak dan batuk. Tekanan
darah meningkat 160/100, nadi 110 kali per menit kuat dan, frekuensi pernapasan 32 kali per
menit. Pada pemeriksaan thorax tidak didapatkan suara tambahan seperti ronchi dan wheezing.
Dobutamin dan vascon pada pasien dihentikan dan diberikan loop diuretic furosemide 40 mg
ekstra dan tambahan codein 2 x 1 tab, cetirizine 1 x 1 tab dan SNMC drip. Albumin pada pasien
juga menurun hinggal 1,7, pada akhirnya diberikan trannsfusi albumin 20% dan vipalbumin 2 x 1
sachet. Pada sore hari nilai laboratorium mengalami perbaikan, yaitu hematocrit turun menjadi
41 dan trombosit meningkat menjadi 86.300. Sehingga terapi cairan diganti menjadi maintenance
kembali, yaitu 2450cc/24 jam.
Pada perawatan hari ke 2 terdapat tanda overload cairan, yaitu edema pada ekstremitas
bawah. Sehingga pasien diberika rumatan diuretic furosemide 3 x 20mg. Hari ke 3 terdapat ronki
pada kedua lapang paru dan saturasi menurun hingga 91% sehingga diputuskan foto thorax dan
hasilnya edema paru, efusi pleura kanan dan kardiomegali. Cairan maintenance diganti futrolit
1000cc/24 jam. Pemberian oksigen dengan o2 masker 8 lpm dan nebulisasi ventolin : pulmicort
1 : 2 per 8 jam.
Pada tahap akhir dari kelebihan cairan atau orang-orang dengan edema paru, furosemide
mungkin diberikan jika pasien memiliki tanda vital yang stabil. Jika terjadi syok, maka diberikan
bersama dengan cairan dekstran 10 ml/kg/jam. Ketika tekanan darah stabil, biasanya dalam 10 -
30 menit infus, berikan IV 1 mg/kg/dosis furosemide dan lanjutkan dengan infus dekstran sampai
selesai. Cairan intravena harus dikurangi hingga serendah 1 ml/kg/jam sampai berhenti ketika
hematokrit menurun pada batas bawah atau di bawahnya (dengan perbaikan klinis).3

35 | P I D I
 Trombosit
300.000
250.000
200.000
150.000
Trombosit
100.000
50.000
0.000
0 ) 1 ) 8 ) 8) 8 ) 1 ) 9 ) 4 ) 1 ) 3 ) 4 ) 6 ) 1 )
9 :3 6:1 1:4 01 8:3 9:3 6:0 8:0 6:3 8:3 7:5 7:4 8:1
(1 (0 (1 1 (2 (0 (1 (0 (1 (0 (1 (0 (0 (0
-01 -01 -01 8-0 -01 -01 -01 -01 -01 -01 -01 -01 -01
17 1 8 18 1 19 1 9 20 2 0 21 2 1 22 2 3 24

Grafik trombosit pasien

HCT
60
50
40
30
HCT
20
10
0
) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
:30 :11 :48 :18 :38 :31 :09 :04 :31 :33 :54 :46 :11
9 6 1 0 8 9 6 8 6 8 7 7 8
(1 (0 (1 (2 (0 (1 (0 (1 (0 (1 (0 (0 (0
-01 -01 -01 -01 -01 -01 -01 -01 -01 -01 -01 -01 -01
1 7 1 8 18 18 1 9 1 9 2 0 20 21 2 1 2 2 23 24

Grafik hematokrit pasien

Oleh karena ketepatan diagnosis serta perawatan intensif yang memadai dan tepat,
prognosis penyakit pada pasien ini baik. Pasien dapat KRS setelah ±8 hari dirawat dan
memenuhi kriteria pemulangan pasien yaitu tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik, nafsu
makan yang membaik, secara klinis tampak perbaikan, hematokrit stabil, tiga hari setelah syok
teratasi, jumlah trombosit > 50.000/µl serta tidak dijumpai distres pernafasan.

36 | P I D I
 BAB IV
KESIMPULAN

Penanganan pasien Nn. E, 23 tahun dengan diagnosis dengue shock syndrome yang
paling vital adalaah terapi cairan. Terapi Cairan yang dianjurkan adalah kristaloid terlebih
dahulu, kemudian koloid, apabila tidak dapat teratasi bantuan inotropik dan vasopressor dapat
diberikan. Tanda-tanda overload harus dapat dideteksi dini untuk mencegah komplikasi yang
lebih berat. Tanda-tanda vital merupakan hal paling penting untuk dievaluasi dan urin output
untuk mengevaluasi status hidrasi pasien. Pada kasus ini terdapat pula ko infeksi dari typhoid
yang mana bisa terjadi akibat infeksi dengue terlebih dahulu yang mengakibatkan imunosupresi
atau dari kerusakan endotel saluran cerna.

37 | P I D I
 DAFTAR PUSTAKA

1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan A. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ke - 6. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2014. h 539 – 48.
2. Kurane I. Dengue Hemorrhagic Fever with Spesial Emphasis on Immunopathogenesis.
Comparative Immunology, Microbiology & Infectious Disease. 2007; Vol 30:329-40
3. WHO, Regional Office for South East Asia. Comprehensive Guidelines for Prevention
and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever: Revised and expanded edition.
2011. India: SEARO Technical Publication Series No. 60
4. Sukohar A. Demam Berdarah Dengue. Medula. 2014: Volume 2, Nomor 2
5. Ginting F, Ginting J, Kambaren T. A Rahimi, E Sembiring, R Saragih. Pedoman Do
Pedoman Diagnostik Dan Tatalaksana Infeksi Dengue Dan Demam Berdarah Dengue
Menurut Pedoman Who 2011. usu.ac.id. 2011
6. Hadinegoro, S.Sri Rezeki, Pitfalls and Pearls. Diagnosis dan Tata Laksana Demam
Berdarah Dengue, dalam: Current Management of Pediatrics Problem. Balai Penerbit
FKUI. Jakarta. 2004: Hal 63-72
7. Somia A, Parwati T. Penalaksanaan Sindroma Renjatan Dengue Dengan Edema Paru,
Jurnal Penyakit Dalam, 2010: Volume 11, No. 3
8. Wongsa A, Fluid And Hemodynamic Management In Severe Dengue, Southeast Asia
Journal Tropical Medicine Public Health, 2015: Volume 46
9. Jamil KF, The Comparison of The Clinical Symptoms of Thypoid Fever in Adult Patients
(Tubex vs Widal) in Banda Aceh, Aceh Province, Indonesia, Tropical Medicine Journal,
2017: Volume 4 No. 1
10. Siddiqui MMR, Islam QT, Islam MS, Dengue Typhoid Co-infection: a New Threat,
Dengue Typhoid Co-infection: a New Threat, 2019: Volume 10 No. 1, hl 96-97

38 | P I D I