LEPTOSPIROSIS

Diajukan Guna Melengkapi Sebagian Persyaratan Dokter Internsip

Presentan:
dr. Danis Tri Marinda

Pendamping:
dr. Andari Retnowati

Pembimbing:
dr. Sutowo., Sp.PD FINASIM

PROGRAM INTERNSIP DOKTER

INDONESIA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH DOLOPO KAB MADIUN
2020
No. ID dan Nama
dr. Danis Tri Marinda
Peserta
No. ID dan Nama RSUD Dolopo Kab.
Peserta Madiun
Topik Leptospirosis

Tanggal kasus 19 Januari 2020

Nama pasien Tn. M

Nomer RM 100867

Tanggal presentasi
RSUD Dolopo Kab.
Tempat presentasi
Madiun
Pendamping dr. Andari Retnowati
dr. Sutowo., Sp.PD
Pembimbing
FINASIM
Objektif presentasi

Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 1 minggu
SMRS (19-01-2020). Demam naik turun disertai menggigil
dan nyeri kepala. Pasien juga mengeluh nyeri perut kanan
atas, mual dan muntah sejak 4 hari SMRS. Pasien baru
menyadari bila kulit dan kedua mata berwarna kuning 1 hari
Deskripsi
SMRS. Pasien mengeluh seluruh tubuh terasa linu-linu teruta
ma kedua betis terasa sangat nyeri hingga pasien sulit berjala
n sejak 2 hari SMRS. Sudah 3 hari pasien tidak bisa BAK,
sehari sebelumnya kencing pasien pekat seperti teh. BAB
jarang karena nafsu makan menurun.
Mengidentifikasi penyebab, perjalanan penyakit, gejala,
Tujuan
diagnosis, dan tata laksana dari Leptospirosis.

Tinjauan
Bahan bahasan: Riset Kasus Audit
pustaka

Cara Presentasi
Diskusi Email Pos
membahas: dan diskusi
 Nama: Pekerjaan: No.Register: 1008
Data Pasien: Usia: 37 th
Tn.M petani 67

RSUD
Dolopo Terdaftar
Nama klinik: Telp: - 6 Desember 2018
Kab. sejak:
Madiun

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:

Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS (19-01-20
20). Demam naik turun disertai menggigil dan nyeri kepala. Pasien juga mengelu
h nyeri perut kanan atas, mual dan muntah sejak 4 hari SMRS. Pasien baru meny
adari bila kulit dan kedua mata berwarna kuning 1 hari SMRS. Pasien mengeluh
seluruh tubuh terasa linu-linu terutama kedua betis terasa sangat nyeri hingga pa
sien sulit berjalan sejak 2 hari SMRS. Sudah 3 hari pasien tidak bisa BAK, sehar
i sebelumnya kencing pasien pekat seperti teh. BAB jarang karena nafsu makan
menurun.

2. Riwayat Pengobatan:
Pasien belum berobat sebelumnya.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes melitus, maupun masuk
rumah sakit sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga:
Tidak terdapat anggota keluarga lain yang menderita sakit yang sama dengan
pasien.
5. Riwayat Alergi:
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat sebelumnya.

6. Riwayat Sosial:
Pasien sebelum sakit bekerja sebagai petani, bila berada di sawah pasien jarang
menggunakan alas kaki.

Hasil pembelajaran:

1. Definisi Leptospirosis
2. Epidemiologi Leptospirosis
3. Etiologi dan Faktor Resiko Leptospirosis
4. Patofisiologi Leptospirosis
5. Klasifikasi Leptospirosis
6. Manifestasi Klinis Leptospirosis
7. Diagnosa Leptospirosis
8. Penunjang Leptospirosis
9. Tatalaksana Leptospirosis
10. Komplikasi Leptospirosis
11. Prognosis Leptospirosis

RANGKUMAN PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

Subjektif:
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS (19-01-20
20). Demam naik turun disertai menggigil dan nyeri kepala. Pasien juga mengeluh
nyeri perut kanan atas, mual dan muntah sejak 4 hari SMRS. Pasien baru menyada
ri bila kulit dan kedua mata berwarna kuning 1 hari SMRS. Pasien mengeluh selur
uh tubuh terasa linu-linu terutama kedua betis terasa sangat nyeri hingga pasien su
lit berjalan sejak 2 hari SMRS. Sudah 3 hari pasien tidak bisa BAK, sehari sebelu
mnya kencing pasien pekat seperti teh. BAB jarang karena nafsu makan menurun.

Objektif:

Keadaan Umum Tampak lemah

Kesadaram Compos mentis
Status Gizi Normal
Tekanan Darah 108/68 mmhg
Nadi 110x/m
Nafas 20x/m
Suhu 36.9
Berat Badan 60kg
Anemis (-/-), Ikterik (+/+), Sianosis
Kepala/Leher
(-/-), Edema (-/-), Pembesaran KGB (-)

Inspeksi: Simetris: ka=ki

Palpasi: Fremitus: ka=ki
Paru
Perkusi: Sonor: ka=ki
Auskultasi: Ves/Ves, rh (-), wh (-)

Inspeksi: Iktus tidak terlihat

Palpasi: Iktus teraba ICS V LMC S
Jantung
Auskultasi: Irama reguler, murmur (-),
gallop (-)
 Inspeksi: Perut distended (-)
Palpasi: Soepel, nyeri tekan
Abdomen epigastrium (-)
Perkusi: Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Ekstremitas Akral hangat, Edema (-), Ikterus (+)

Pemeriksaan Laboratorium (19 Januari 2020)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Eritrosit 3.88 (<) 4.00 - 6.20
Haemoglobin 12.2 11.0 - 17.0
Hematokrit 35.8 % 35.0 - 55.0 %

Leukosit 13.3 (>) 4.0 -12.0

Limfosit 11.6 % (<) 25.0 -50.0 %
Monosit 3.9 % 2.0 - 10.0 %
Granulosit 84.5 % (>) 50.0 - 80.0 %

Trombosist 21 (<) 150 - 400

GDA 139 (>) 70 - 125

BUN 115 (>) 4.7 - 23.0

Kreatinin 5.15 (>) 0.7 - 1.2

Bilirubin direk 9.40 (>) 0.0 - 0.25

Bilirubin total 10.94 (>) 0.0 - 1.00
SGOT 107 (>) < 50
SGPT 59 (>) < 50
Albumin 2.69 (<) 3.4 - 4.8

HBsAg Negatif Negatif

Dengue IgM Negatif Negatif
Dengue IgG Negatif Negatif
Kesimpulan:
Leukositosis limfopenia granulositosis
Trombositopenia platelet aggregates

Pemeriksaan Laboratorium (27 januari 2020)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Anti Leptospira IgM Positif Negatif

Pemeriksaan EKG (19 Januari 2020)

Kesimpulan:
Sinus takikardi

Pemeriksaan USG Abdomen (20 Januari 2020)

Kesimpulan:
Parenchymatuos renal disease kanan kiri

Diagnosis:
Berdasarkan subjektif, objektif, dan pemeriksaan penunjang laboratorium, pasien
didiagnosa dengan Susp. Leptospirosis + Trombositopenia.

Penatalaksanaan di IGD (19 Januari 2020)

- Inf. NaCl 15 tpm
- Inj. Lansoprazole 1x1
- Inj. Ondansentron 3x1
- Inj. Cefotaxim 3x1
- Curcuma 3x1
- Dehaf 3x1

Follow up:

20 Januari 2020 (R. seruni)

S: Lemas (+), nyeri kepala (+), mual (+), muntah (+), linu-linu (+), kedua kaki
kaku dan terasa nyeri bila digerakkan terutama kedua betis. BAB cair, BAK
belum bisa.

O: GCS: 456, TD: 95/53 mmhg, HR: 120x/m, RR: 20x/m, S: 37.6, SpO2: 95%.

A: Susp. Leptospirosis + Trombositopenia

P.Terapi:
- Inf. Asering 20tpm
- Inj. Ondansentron 3x1
- Inj. Lansoprazole 1x1
- Inj. Cefotaxime 3x1
- Inj. Dexametasone extra 1 amp
- Curcuma 3x1
- Dehaf 3x1

21 Januari 2020 (R. seruni)

S: Lemas (+), nyeri kepala (+), mual (+), muntah (+), linu-linu (+), kedua kaki kak
u dan terasa nyeri bila digerakkan terutama kedua betis. BAB cair, BAK belum bi
sa.

O: GCS: 456, TD: 100/60 mmhg, HR: 83x/m, RR: 20x/m, S: 37.6, SpO2: 96%.

A: Susp. Leptospirosis + Trombositopenia

P.Terapi:
- Inf. NS 0.9% 16tpm
- Inf. NS 3% 8 tpm
- Inj. Furosemid 2x1
- Inj. Ondansentron 3x1
- Inj. Lansoprazole 1x1
- Inj. Ceftriaxone 2x1
- Inf. Parasetamol k/p
- Curcuma 3x1
- Dehaf 3x1

22 Januari 2020 (R. seruni)

S: Lemas (+), nyeri kepala berkurang, mual (+), muntah (-), linu-linu berkurang, k
edua kaki kaku dan terasa nyeri bila digerakkan terutama kedua betis. BAB cair, B
AK sudah bisa.

O: GCS: 456, TD: 102/62 mmhg, HR: 80x/m, RR: 20x/m, S: 36,7, SpO2: 97%
A: Susp. Leptospirosis + Trombositopenia
P.Terapi:
- Inf. NS 0.9% 16tpm
- Inf. NS 3% 8 tpm
- Inj. Furosemid 2x1
- Inj. Ondansentron 3x1
- Inj. Lansoprazole 1x1
- Inj. Ceftriaxone 2x1
- Inf. Parasetamol k/p
- Curcuma 3x1
- Dehaf 3x1

23 Januari 2020 (R. seruni)

S: Lemas (+), nyeri kepala berkurang, mual (+), muntah (-), linu-linu berkurang, k
edua kaki kaku dan terasa nyeri bila digerakkan terutama kedua betis. BAB cair
1x, BAK (+).

O: GCS: 456, TD: 124/69 mmhg, HR: 79x/m, RR: 20x/m, S: 36,1, SpO2: 97%

A: Susp. Leptospirosis + Trombositopenia

P.Terapi:
- Inf. NS 0.9% 16tpm
- Inf. NS 3% 8 tpm
- Inj. Furosemid 2x1
- Inj. Ondansentron 3x1
- Inj. Lansoprazole 1x1
- Inj. Ceftriaxone 2x1
- Inf. Parasetamol k/p
- Curcuma 3x1
- Dehaf 3x1
- Diatab 2x per diare

24 Januari 2020 (R. seruni)

S: Lemas berkurang, nyeri kepala berkurang, mual berkurang, muntah (-), linu-lin
u berkurang, kedua kaki kaku berkurang. BAB cair (-), BAK (+).

O: GCS: 456, TD: 120/70 mmhg, HR: 76x/m, RR: 20x/m, S: 36,1, SpO2: 97%

A: Susp. Leptospirosis + Trombositopenia

P.Terapi:
- Inf. NS 0.9% 16tpm
- Inf. NS 3% 8 tpm
- Inj. Furosemid 2x1
- Inj. Ondansentron 3x1
- Inj. Lansoprazole 1x1
- Inj. Ceftriaxone 2x1
- Inf. Parasetamol k/p
- Inf. VIP Albumin 1x1
- Curcuma 3x1
- Dehaf 3x1
- Diatab 2x per diare
- Aminoral 3x1

25 Januari 2020 (R. seruni)

S: Lemas berkurang, ikterus (+), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), linu-linu be
rkurang, kedua kaki kaku berkurang. BAB cair (-), BAK (+).

O: GCS: 456, TD: 120/70 mmhg, HR: 78x/m, RR: 20x/m, S: 36,5, SpO2: 97%

A: Susp. Leptospirosis + Trombositopenia

P.Terapi:
- Inf. NS 0.9% 16tpm
- Inf. NS 3% 8 tpm
- Inj. Furosemid 2x1
- Inj. Ondansentron 3x1
- Inj. Lansoprazole 1x1
- Inj. Ceftriaxone 2x1
- Inf. Parasetamol k/p
- Inf. VIP Albumin 1x1
- Curcuma 3x1
- Dehaf 3x1
- Diatab 2x per diare
- Aminoral 3x1