2 Okt Ranap Sore

LAPORAN JAGA
Rawat inap
Hari/Tanggal : Jumat, 2 Oktober 2020

Dokter IGD : dr. Wahid
Dokter Jaga Intensif/Bangsal/ Pinere : dr. Widya / dr. Pupu-dr. Dwi
Pasien Meninggal 1x24jam :-
PAGI 2/10/20
1. Ny. WULAN AFRIANA, 34 thn 5 bln, 30135, POLI, PUCUK PUTERI / 308*
Tanggal masuk : 02/10/20
ESI :3
Dokter : dr. Zaldy co dr. Adit co dr. Inggri
S : kontrol ANC, TP : 10-10-2020, riw SC 1,5 thn
Keluhan saat ini: nyeri post op
O : Pemeriksaan Fisik
KU: sedang-CM TD 134/86 HR 105 RR 20 T 36,6 SpO2 98
Skala Nyeri (CRIES/FLACC/WBF/CCPOT) :
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
BB : kg BBS :TB : cm
Kepala : CA(-/-) SI(-/-)
Leher : JVP
Thorak :cor : BJ I,II reg, murmur (-) , gallop (-)
Pulmo :Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-) , wheezing (-/-)
Abdomen : BU (+) soepel, , hepar lien tidak teraba
Ektremitas : Akral hangat , CRT < 2 dtk,
Status Lokalis :
Pemeriksaan Penunjang :
EKG :
Lab 30/9 :
Non Reactive Non Reactive
Anti SARS-CoV-2 IgM Non Reactive Non Reactive
HBsAg Rapid Non Reactive Non Reactive
Paket Anti HIV (G)
Anti HIV Penyaring
Metode 1 Non Reactive Non reaktif
Metode 2 - Non Reaktif

kesimpulan Non Reactive Non Reaktif
saran -
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.0 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED 10 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 9,370 4,100 ~ 10,900 / uL
A1010 - Hitung Jenis
Basofil 0.1 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.5 0~5 %
Neutrofil 66.7 47 ~ 80 %
Limfosit 24.3 13 ~ 40 %
Monosit 7.4 2 ~ 11 %
DARAH LENGKAP DGN LED
A1007 - Hematokrit ★ 35.6 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 253,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.05 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 87.9 80 ~ 100 fL
MCH 29.6 26 ~ 34 pg
MCHC 33.7 31 ~ 36 g/dL
HEMOSTATIS
A2012 - Masa Pendarahan (BT) 2.00 1~3 menit
A2011 - Masa Pembekuan (CT) 8.00 6 ~ 11 menit
Rontgen
Thorax, exp-
USG : 2/10 TV: letak kepala, 3084 gr, male, afi normal
CT-Scan :
MRI :
A : G4 P2 A1 gr 38-39 mgg + bks sc < 2 thn + riw cataract
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : IVFD RL + drip oxytocin 2 ampul per 8 jam sampai
24 jam post sc
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaksone 2x1 g
Obat injeksi lainnya : asam traneksamat 3x2A,
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Nebu / Sliding Scale :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) :SC + MOW tanggal 02-10-2020 jam 14.00
Target ( measurebale goals ) :
Delayed Treatment :
Edukasi DPJP ( diagnosis, Prognosis ):
Laporan Operasi
1. Pasien tidur terlentang dengan Spinal anestesi
2. Antisepsis dan demarkasi lapangan operasi
3. incisi pfanensteil
4. Incisi SBR
5. Dengan meluksir kepala, lahir bayi laki laki 3250
6. Placenta lahir dengan tarikan ringan
7. jahit SBR jelujur feston 1 lapis
lanjut tubektomi pomeroy D/S
kista dermoid S ukuran 6 cm --> kistektomi S
8. Luka op ditutup lapis demi lapis
9. Selesai
- diagnosis Pre Operasi :G4 P2 A1 gr 38-39 mgg + bks sc < 2 thn
+ riw cataract
- diagnosis post operasi :Post SC P3 A1 + bks sc < 2 thn + riw
cataract + kista dermoid S
- Tindakan : SC + MOW, Kistectomy S
- Temuan Operasi : kista dermoid S ukuran 6 cm
- Jumlah Perdarahan :200cc
- Komplikasi :
2. Nn. LIA ANGRAENI, 25 thn 0 bln,72195, UGD, PUCUK PUTERI / 311*

ESI :3
Dokter : dr. Zaldy (Wahid)
S : PBM via UGD dengan hamil pertama, keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari ari
beberapa hari ini. keluar lendir darah adri jalan lahir ada. air air tidak ada. os mengatakan 2
hari sebelumnya sudah kontrol ke Sp.OG sudah ada pembukaan 1.
riwayat demam tidak ada, batuk dan sesak napas tidak ada.
HPHT: 01-01-2020
TP: 08-10-2020
G1P0A0 gravid 38-39 minggu + inpartu kala I laten
Keluhan saat ini: tidak ada keluhan
KU: sedang-CM TD 115/73 HR 91 RR 20 T 36 SPo2 99
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, , hepar lien tidak teraba, TFU ssuai usia kehamilan
Status Lokalis : VT: pembukaan 2-3, porsio menipis, presentasi kepala, hodge II,
ketuban (+) blood slym
EKG :
Lab 02/10 :
Anti SARS-CoV-2 IgG Non Reactive Non Reactive
Paket Anti HIV (G)
Anti HIV Penyaring
Metode 1 Non reaktif Non reaktif
kesimpulan Non reaktif Non Reaktif
saran -
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.4 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 13,630 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.1 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.1 0~5 %
Neutrofil ★ 87.3 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 9.0 13 ~ 40 %
Monosit 3.5 2 ~ 11 %
DARAH RUTIN TANPA LED DGN DIFF
A1007 - Hematokrit 36.1 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 432,000 140,000 ~ 440,000 / uL
Rontgen
Thorax, exp-
USG :usg 30/9: letak kepala, afi normal
CT-Scan :
MRI :
A : Post Partus Spontan, P1 A0
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik : cefadroksil 2x500 mg
Obat injeksi lainnya :
Obat Oral : asam mefenamat 3x500 mgmethyl ergometrin
2x1natrium diklofenak 3x1lactafar 3x1
Obat Topikal :gentamycin zalf 2x1
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) :
Delayed Treatment :
Laporan Persalinan:
Jam 16.20: ibu ingin mengejan, kontraksi teratur, bukaan lengkap,
H+3, lahir bayi Laki-laki 3170 gram, AS: 8/9.
- diagnosis Pre Operasi :
- diagnosis post operasi :
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Jumlah Perdarahan :
- Komplikasi :
3. Ny. ARMAINI, 52 thn 11 bln, 77896, POLI, BUNGA KIAMBANG / 557 UMUM
ESI :3
Dokter : dr. Kisman co wirhan co adit co dr. Putri
S : Benjolan dahi kiri 2 thn. Os minta bius umum.
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : Frontalis kiri: massa 3 x 4 cm
EKG :
Lab 02/10 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 14.4 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 9,470 4,100 ~ 10,900 / uL

Basofil 0.5 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.7 0~5 %
Neutrofil 68.7 47 ~ 80 %
Limfosit 21.9 13 ~ 40 %
Monosit 8.2 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 43.9 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 310,000 140,000 ~ 440,000 / uL
KIMIA
B1014 - SGOT 18.0 0 ~ 32 U/L
SGPT 15.4 0 ~ 33 U/L
Ureum 16.05 0.0 ~ 50.0 mg/dL
Kreatinin 0.8 0.51 ~ 0.95 mg/dL
Glukosa Darah Sewaktu 111 70 ~ 199 mg/dL
HEMOSTATIS
Prothrombin Time (PT) 9.3 7.9 ~ 10.3 detik
Kontrol 10.3
Therapeutic ranges (Dade FS) 1.65 -

A2010 - INR 0.99
2.80
Kontrol 1.10
A2003 - APTT 40.3 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 36.2
Rontgen 01/10 Thorax: Kardiomegali

Pulmo tak tampak kelainan
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Atheroma cyste regio Frontalis Sinistra
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : operasi dengan GA 02-10-2020 jam 20.00 wib
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. Ny. HASMA YARNI,43 thn 8 bln,55565,POLI,BUNGA KIAMBANG / 565*

ESI :3
Dokter : dr. Wirhan Co Dr Sri Yuni
S : PBM via poli dengan keluhan sering bicara melantur 3 hari, badan lemas dan pucat
(+), os menderita gagal ginjal rutin HD .
Keluhan saat ini: Lemas
KU: sedang-CM TD 73/54 HR 76 RR 20 T 37.4 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Kepala : CA(+/+) SI(-/-)
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 02/10 :
A1008 - Hemoglobin ★★ 4.5 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 11,630 4,100 ~ 10,900 / uL
DARAH RUTIN TANPA LED, TANPA DIFF
A1007 - Hematokrit ★★ 14.2 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit ★ 529,000 140,000 ~ 440,000 / uL
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN
IMUNO SEROLOGI
Anti SARS-CoV-2 IgG/IgM
Non
Anti SARS-CoV-2 IgG Non Reactive
Reactive
Non
Anti SARS-CoV-2 IgM Non Reactive
Reactive
KIMIA
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium 139.4 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium ★ 3.3 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 105 98 ~ 109 mmol/L
Rontgen 02/10 Thorax, exp-

Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : CKD Stage 5 on HD , Anemia Renalis Berat, Stroke Iskemik, Susp Electrolyte
Imblance
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : NaCl/12 jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral : Prorenal 2x1, Ramipril 1x5 mg, Lansoprazole 2x40
mg, Domperidone 3x1, Furosemide 2x1, Sucralfat Syr
3x10cc
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : ML Ginjal
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi:
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) :Transfusi PRC 4 unit, 1 unit/hari, 2 unit on HD Pre
Furosemide 1 amp, Diphenhydramin 1 amp) Cek
Elektrolit, Rapid Test Covid 19, Konsul/Raber Saraf
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
5. Ny. HIDAYATI, 52 thn 3 bln, 00078242, IGD, PUCUK PUTERI / 306*

ESI :3
Dokter : dr. Zulaida (Wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan haid tidak berhenti selama 3 minggu ini. perdarahan
haid banyak, sehari bisa >5 kali ganti pembalut. darah ada bergumpal gumpal. nyeri perut
tidak ada. riwayat haid sebelumnya normal. os sering pusing jika berdiri. demam tidak ada,
batuk dan sesak napas tidak ada. BAB dn BAK tidak ada keluhan.
Keluhan saat ini:
KU: sedang-CM TD 156/90 HR 75RR 20 T 36 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Kepala : CA (+/+) SI (-/-)
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 02/10 :
HEMATOLOGI
INTERNAL DASAR TANPA URIN LENGKAP
A1008 - Hemoglobin ★★ 4.1 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 9,830 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.9 0~2 %
A1004 - Eosinofil 2.6 0~5 %
Neutrofil 74.6 47 ~ 80 %
Limfosit 15.6 13 ~ 40 %
Monosit 6.3 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★★ 13.1 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 350,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit ★ 2.2 4 ~ 5.2 10^6/uL

MCV ★ 59.5 80 ~ 100 fL
MCH ★ 18.6 26 ~ 34 pg
MCHC 31.3 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 14.13 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 0.5 0.51 ~ 0.95 mg/dL
B1014 - SGOT 25.6 0 ~ 32 U/L
SGPT 10.7 0 ~ 33 U/L
Rontgen 02/10 Thorax, exp- Kardiomegali.

Tidak tampak infiltrat di kedua lapangan paru
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : anemia berat ec perdarahan post menopause
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL /12jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) :perbaikan KU, PRC 5 bag, target hb 10
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
SORE
1. An SYAHID ATHALLAH ALFARIZI, 1 thn 7 bln, 78182, UGD, PUCUK PUTERI /
309*
FORMAT
ESI :3
Dokter : dr. Arie (dr Wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan muntah dari kemarin, frek muntah sudah tidak
terhitung. munath tiap makan dan minum. anak rewel. keluhan lain BAB cair dari malam ini
frek sekitar 7 kali. kotoran air > ampas. lendir darah tidak ada. demam tidak ada.
Keluhan saat ini:
KU: sedang-CM TD HR 106 RR22 T 37.1 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
BB : 11.5kg BBS :TB : 125 cm
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, , hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Status Lokalis :
EKG :
Lab 02/10 :
PAKET DARAH RUTIN TANPA LED, DGN DIFF
A1008 - Hemoglobin ★ 10.7 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 7,690 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~1 %

A1004 - Eosinofil 0.0 0~8 %
Neutrofil 53.0 25 ~ 70 %
Limfosit 36.3 20 ~ 65 %
Monosit ★ 10.3 0~9 %
A1007 - Hematokrit ★ 34.9 36 ~ 49 %
A1017 - Trombosit ★ 555,000 140,000 ~ 440,000 / uL
KIMIA
Glukosa Darah Sewaktu ★ 62 70 ~ 199 mg/dL
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium 139.6 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.2 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 104 98 ~ 109 mmol/L

Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : obs vomitus
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : IVFD D5% 1/2 NS 30tpm mikro
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : inj ondancentron 3x1mg inj ranitidin 2x10mg
Obat Oral : zirkum kid syr 1x5ml, lacto b 3x1 sach pharolit
3x200cc
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : diit MB rendah serat extra pisang
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. TN, HUMISAR SIADARI, 52 thn 0 bln, 78190, POLI, PUCUK PUTERI, 310
ESI :3
Dokter : dr. dr. KISMAN
S : PBM via poli dengan luka pada kaki bagian luar kanan, post terkena duri sawit sj 3
minggu yang lalu, kaki bengkak dan bernanah, terasa nyeri. Demam (-), Batuk pilek (-),
riwayat keluarkota dan kontak dengan penderita covid 19 disangkal.
Keluhan saat ini: nyeri pada kaki kanan
KU: sedang- CM TD 124/77 mmHg N 71 x RR 20 T 36.5 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : Tampak abses pada regio maleolar dextra, tepi hiperemis, nyeri
tekan (+).
EKG :
Lab 02/10 :
IMUNO SEROLOGI

HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.5 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 11,460 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 1.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil ★ 10.5 0~5 %
Neutrofil 60.0 47 ~ 80 %
Limfosit 22.6 13 ~ 40 %
Monosit 5.7 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 37.7 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 386,000 140,000 ~ 440,000 / uL
KIMIA
B1014 - SGOT 17.2 0 ~ 40 U/L
SGPT 15.3 0 ~ 41 U/L
Ureum 16.63 0.0 ~ 50.0 mg/dL
Kreatinin ★ 0.6 0.67 ~ 1.17 mg/dL
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Kontrol 10.3

A2010 - INR 1.06
2.80
Kontrol 1.10
A2003 - APTT 28.8 28.7 ~ 42.6 detik

Kontrol 36.2
Rontgen 02/10 Thorax, exp: Pulmo dan besar cor normal.

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Corpus Alienum (Duri Sawit) + Abses Regio Malleolaris Lateral Pedis Dextra
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : Debridement , 2/10 j 19.00.
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. NY. IRAS, 55 thn 5 bln, UGD, 58812, BUNGA KIAMBANG / 565*

ESI :3
Dokter : dr. SRI YUNI, Sp.S (dr Wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan pusing berputar sejak kemarin, gelisah, pusing
memberat jika membuka mata, telinga berdenging ada sebelah kanan, gangguan pendengaran
tidak ada. keluhan disertai mual muntah sudah 5-10 kali. demam tidak ada, batuk dan sesak
napas tidak ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Keluhan saat ini: Gelisah, pusing mulai berkurang, mual berkurang.
KU: sedang-CM TD 167/84 HR 118 RR 20 T 36 Spo2 95%
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, , hepar lien tidak teraba, NTE (+)
Status Lokalis :
EKG :
Lab 02/10 :
UNO SEROLOGI
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 8.9 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 45 0 ~ 30 mm/jam
Leukosit ★ 20,580 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.5 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.2 0~5 %
Neutrofil 65.9 47 ~ 80 %
Limfosit 25.6 13 ~ 40 %
Monosit 7.8 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 26.0 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 439,000 140,000 ~ 440,000 / uL

A1005 - Eritrosit ★ 3.04 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 85.5 80 ~ 100 fL
MCH 29.3 26 ~ 34 pg
MCHC 34.2 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum ★ 115.35 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 11.8 0 ~ 32 U/L
SGPT 23.8 0 ~ 33 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium ★ 130.6 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.5 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida ★ 92 98 ~ 109 mmol/L
Rontgen 02/10
Thorax, exp-: Kardiomegali., Penebalan hilus kanan, DD/dilatasi vaskular, Tidak
tampak infiltrat di kedua lapangan paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : vertigo perifer
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Nacl 0.9% /8jam
drip/ subcutan :
Antibiotik : inj moxifloxacin 1x400mg tanpa skin test
Obat injeksi lainnya : nj ondancentron 2x8mg, inj diphenhidramin 3x1, inj
furosemid 1x40mg, corectional dose novorapid
kelipatan 5. levemir 1x10 unit malam
Obat Oral : betahistin 3x2tab, flunarizin 1x1 tab, paractamol 3x1
aspilet 1x80mg tab clonidin 3x0.15 mg amlodipin
1x10mg pagi Nacl caps 3x500mg.
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : diit rendah garam 1500kcal
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. Ny SIMIH, 53 thn 10 bln, IGD, 74643, PUCUK PUTERI / 303, Jaminan Asuransi
(Panin Life)
ESI :3
Dokter : DR. dr. EFFIF SYOFRA TRIPRIADI SpB(K)Onk (dr Ovi)
S : PBM via UGD rujukan dari dr. Efif Sp.B Onk. Pasien datang untuk rencana operasi
ca mamea yang kedua. Pasien mengeluh nyeri post bekas operasi. Pasien post operasi ca
mamea 8-9-2020. . keluhan mual muntah disangkal. keluhan batuk flue demam dalam 14
hari terakhir disangkal. riwayat bepergian keluar kota disangkal. riwayat kontak dengan
pasien terduga covid di sangkal. riwayat penyakit HT, jantung, DM disangkal
Keluhan saat ini: Nyeri ringan pada payudara kiri
KU: sedang-CM td : 135/85 HR 90 RR 20 T 37 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : terdapat luka pada mamea S tertutup perban, nyeri tekan minimal,
gambaran kulit jeruk (-).
EKG :
Lab 02/10 :
IMUNO SEROLOGI
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.3 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 9,940 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.7 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.9 0~5 %
Neutrofil 68.8 47 ~ 80 %
Limfosit 23.8 13 ~ 40 %
Monosit 4.8 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 37.5 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 325,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.09 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 90.5 80 ~ 100 fL
MCH 30.1 26 ~ 34 pg
MCHC 33.2 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 23.09 0.0 ~ 50.0

B1014 - SGOT 13.6 0 ~ 32 U/L
SGPT 12.8 0 ~ 33 U/L
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Kontrol 10.9

A2010 - INR 0.98
2.80
Kontrol 1.17
A2003 - APTT 31.4 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 37.0
Rontgen 02/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : ca mamea sinistra
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : inf RL 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : bioprom 1gr 1x1
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : Operasi 3/10 j 16.00
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
FORMAT (JANGAN DIHAPUS)
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
KU: sedang-CM TD HR RR T SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 02/10 :
Rontgen 02/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 02/10 :
Rontgen 02/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 02/10 :
Rontgen 02/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 02/10 :
Rontgen 02/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 02/10 :
Rontgen 02/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 02/10 :
Rontgen 02/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 02/10 :
Rontgen 02/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 02/10 :
Rontgen 02/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 02/10 :
Rontgen 02/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 02/10 :
Rontgen 02/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :]
PAGI
1. Ny. RIA FITRIYENI 37 thn 4 bln, 00069482, Poli, Pucuk Puteri 307*
ESI :3
Dokter : dr. Ilya, dr. Novierta, dr. Sri Indah
S : PBM via poli datang untuk kontrol kehamilan keluahan sudah mulai kontraksi saat
ini kehamilan ke 4, kontrol sebelumnya anak letak sungsang dan riwayat KET
Keluhan saat ini: nyeri post sc
KU: sedang-CM TD117/79 HR77 RR21 T37 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 1/10 :
Paket Anti HIV (G)
Anti HIV Penyaring
saran -
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.7 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 45 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 9,480 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.4 0~5 %
Neutrofil 73.1 47 ~ 80 %
Limfosit 21.3 13 ~ 40 %
Monosit 5.0 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 37.5 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 154,000 140,000 ~ 440,000 / uL

A1005 - Eritrosit 4.11 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 91.2 80 ~ 100 fL
MCH 30.9 26 ~ 34 pg
MCHC 33.9 31 ~ 36 g/dL
HEMOSTATIS
URINALISA
PAKET URINE LENGKAP
Warna Kuning Kuning Muda
Kekeruhan Agak Keruh Jernih
Berat Jenis 1.010 1.002 ~ 1.030
PH 6.0 4.7 ~ 7.5
M1003 - Protein Negatif Negatif mg/dL
M1001 - Glukosa Negatif Negatif mg/dL
N1019 - Urobilinogen Normal Normal <2 mg/dL
Bilirubin Negatif Negatif mg/dL
Nitrit Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif mg/dL
MIKROSKOPIS
Eritrosit 0 - 2 0~1 /LPB
Leukosit 6 - 8 0~6 /LPB
Epitel Positif 1 Positif /LPB
Bakteri Negatif Negatif /LPB
Ragi Negatif Negatif /LPB
Silinder Patologi Negatif Negatif /LPB

Kristal Kalsium Oksalat Negatif Negatif /LPB
Darah Negatif Negatif <10 uL
Leukosit Esterase Negatif Negatif <25 uL
B1014 - SGOT 12.0 0 ~ 32 U/L
SGPT 4.5 0 ~ 33 U/L
Ureum 9.23 0.0 ~ 50.0 mg/dL
Rontgen 1/10 Thorax, exp Infiltrat di lapangan atas paru kanan, sugestif TBC paru,
DD/ pneumonia (mohon korelasi klinis dan laboratorium)
Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung.
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : para 4 post SCTPP ai Let su
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Inj ceftriaxon 1grm 1 jam pre op,
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : inj dexa 20 mg
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : SC 1/10 pukul 17.00
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
-Os tidur terlentang dalam spiinal anestesi.
Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic pada daerah perut dg bethadin 10% didaerah
abdominalis, diperluasar kedaerah genitalia eksterna dan dan 1/3 proximal femur bagian
depan dan dalam.
Daerah operasi diperkecil dg menutup dg kain duk steril sehingga tampak ruang operasi yang
di butuhkan saja lagi yang terpapar.
Dilakukan insisi kulit secara pfanenstiel,dilanjukan sampai lapisan sub cutis.
Facia m.rectus abdominis diidentifikasi dan dibuka secara tajam dimulai dengan membuat
sayatan +_1 cm pada bagian tengah, kemudian insisi di perlebar kea rah samping kiri dan
kanan.
M.rectus abdominis kiri dan kanan dipisahkan secara tumpul dg tangkai scalpel, kemudian
diperlebar dg kedua jari tunjuk operator.
Peritonium parietal di identifikasi, di pegang dg pinset chirrugis oleh operator dan asisten, di
sayat secukupnya dg gunting dg hati hati utk menghindari usus atau omentum ikut terpotong,
kemudian dg dua buah klem Milkulietz, sayatan di perlebar kearah bawah dan atas, sesuai
irisan dari luar dengan menggunakan gunting jaringan ,irisan kira kira sp 2 cm proksimal
batas kandung kencing ,selanjutnya irisan diperlebar dg gunting ke atas sesuai dg irisan dari
luar dg lindunganjari telunjuk dan jari tengan operator.
Setelah peritonium di buka tampak uterus .
Plika vesiko uterine dibuka sedikit lebih kurang 1 cm, dijepit pakai klem pean ,selanjutnya
diperlebar secara tumpul dengan jari dan di dorong ke bawah kemudian ditahan dengan
speculum.
Dibuat sayatan pada SBR dibawah sayatan plika vesiko utrina berbentuk semilunar ke kiri
dan ke kanan .Kemudian insisi di lanjutkan sampai kelapisan endometrium dan diperlebar
secara tumpul dengan dua jari telunjuk.
Setelah SBR terbuka tampak selaput ketuban utuh, di pecahkan, air ketuban jernih, anak
dilahirkan dg ektracsi kaki, lahir anak menagis kuat dg tanda2 matur.Plasenta dilahirkan dg
sedikit tarikan ringan pada tali pusat , lahir plasenta lengkap.
Uterus diluksir keluar rongga peritonium kemudian di pasang fenster clemp disudut luka
uterus.cavum uteri dibersihkan dg 2 kasa dari sisa selaput ketuban, dilakukan penjahitan
lapisan miometrium 2 lapis dg jahitan jelujur terkunci dg khromic cat gut no 2. Setelah
diyakini tidak terdapat perdarahan lagi dari luka operasi dilakukan retroperitonealisasi dg
plika vesico uterine.
Uterus dimasuk kan kembali kedalam rongga abdomen.
Dilakukan eksplorasi dan pembersihan rongga abdomen dari darah dan bekuannya ternyata
tidak terdapat perdarahan dari luka operasi. Kedua ovarium dan tuba, ukuran dan bentuk
dalam batas normal, kontrasi uterus baik.Rongga abdomen dijahit lapis demi lapis.
Peritonium dijahit jelujur dg chromic cat gut no 2-0. M.rectus abdominis dijahit satu satu
dengan chromic cat gut no 2-0.Facia m.rectus abdominis dijahit jelujur dg mengunci bagian
tengahnya dg vicryl no.1.Sub cutis dijahit satu satu dg plaincat gut 2-0. Kulit dijahit
subcuticular dg plain cat gut 2-0.
- diagnosis Pre Operasi : G4 aterm + let su+ bekas op KET
- diagnosis post operasi : para 4 post SCTPP ai Let su
- Tindakan : SCTPP
- Temuan Operasi :
- Jumlah Perdarahan :350 cc
- Komplikasi :
2. Ny. SUKAENAH 67 thn 9 bln, 00046570, Poli, P. Puteri 315

ESI :3
Dokter : dr. Nanda
S : PBM via poli dengan keluhan pasien tidak mau makan, mual muntah sejak 3 hari
yang lalu, seluruh terasa badan lemas, kepala terasa pusing, badan terasa goyang. Demam (-),
Batuk pilek (-), Riw keluar kota dan kontak dengan pasien covid 19 disangkal.
Keluhan saat ini: lemas
KU: sedang-CM TD111/68 HR78 RR22 T37 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 1/10 :
A1008 - Hemoglobin ★ 12.1 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 8.11 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 2.3 0~5 %
Neutrofil 68 47 ~ 80 %
Limfosit 25.3 13 ~ 40 %
Monosit 4.2 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 36.4 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 240 140,000 ~ 440,000 / uL
KIMIA
Ureum ★ 55.93 0.0 ~ 50.0 mg/dL
Kreatinin ★ 1.4 0.51 ~ 0.95 mg/dL
Asam Urat 3.6 2.4 ~ 7.0 mg/dL
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Prothrombin Time (PT) ★ 10.7 7.9 ~ 10.3 detik
Kontrol 10.4
A2010 - INR 1.20 Therapeutic ranges (Dade FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.17
A2003 - APTT 33.8 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 38.2
Rontgen 1/10 Thorax, exp Kardiomegali. Tidak tampak infiltrat di kedua lapangan
paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Dispepsia Intake kurang

Vertigo
General weakness
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 500 cc/8 jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : Inj Pantoprazole 1x40 mg Inj Metoclopramide 3x10
mg
Obat Oral : Betahistin 2x2 tab Flunarizine 1x10 mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : Diet MB 1500 kcal
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. Ny. SALBIAH 63 thn 8 bln, 00078156, Poli, BUNGA KIAMBANG / 565*

ESI :3
Dokter : dr. Billy
S : PBM via poli dengan keluhan riwayat BAB berdarah sj 1 minggu , Bab berwarna
merah kehitaman, sebelumnya pasien sempat dirawat inap di RS Perawang dan minta pulang
atas permintaan sendiri selanjutnya berobat ke RS AB Ayani.nyeri ulu hati
riwayat terjatuh terduduk 1 minggu yang lalu, setelah jatuh pasien bisa berjalan, BAK tidak
ada keluhan. Pasien memiliki riwayat pengapuran sendi, dan konsumsi NSAID lebih dari 1
tahun.
Keluhan saat ini: bab hitam – nyeri ulu hati berkurang
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 1/10 :
HEMATOLOGI
INTERNAL DASAR
A1008 - Hemoglobin ★ 7.4 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 55 0 ~ 30 mm/jam
Leukosit 10,720 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.0 0~5 %
Neutrofil 66.8 47 ~ 80 %
Limfosit 25.9 13 ~ 40 %
Monosit 6.0 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 23.3 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 347,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit ★ 2.65 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 87.9 80 ~ 100 fL
MCH 27.9 26 ~ 34 pg
MCHC 31.8 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 23.58 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 1.1 0.51 ~ 0.95 mg/dL
B1014 - SGOT 13.8 0 ~ 32 U/L

SGPT 12.1 0 ~ 33 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium 142.3 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.1 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 108 98 ~ 109 mmol/L
URINALISA
INTERNAL DASAR
Berat Jenis 1.015 1.002 ~ 1.030
PH 6.0 4.7 ~ 7.5
MIKROSKOPIS

MAKROSKOPIS
Rontgen 1/10 Thorax, exp-Kardiomegali dengan aorta elongasi Fibrosis di lapangan

bawah paru kanan.
Lumbo sacral exp : Spondylosis lumbal.
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : trauma lumbal , melena
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : IVFD RL 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : Inj omeperazole 80 mg selanjutnya 8 mg/ jam Inj
transamine 500 mg / 8 jam
Obat Oral : amlodipin 1 x 5 mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : puasa sementara
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
SORE
1. TN. TOGI NAPITUPULU, 63 thn 11 bln, UGD, BUNGA KIAMBANG / 561*
ESI :3
Dokter : dr. PURIDELKO KAMPAR, Sp.DV, dr. Harini, Sp.PD (dr. Putri)
S : PBM via UGD dengan bercak kemerahan bersisik pada seluruh badan sejak 4 bulan
smrs. Bercak kemerahan disertai rasa panas diseluruh tubuh. Gatal- nyeri+ saat bergerak.
riwayat alergi makanan telur, ikan laut+ cuaca dan obat disangkal.. Demam- batuk pilek-
kontak dengan pasien covid bepergian- post rawatan 24/8/20 dengan keluhan yang sama
dirawat oleh dr. Farida. riw HT- DM-
Keluhan saat ini: kemerahan diseluruh tubuh
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
BB :70 kg BBS :TB : 160cm
Leher : JVP
Status Lokalis : Makula eritem, plak eritem menipis a/r sleuruh regio tubuh
EKG : SR, non ST t changes
Lab 1/10 :
A1008 - Hemoglobin 14.6 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 9,400 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.1 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.2 0~5 %
Neutrofil ★ 88.4 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 9.3 13 ~ 40 %
Monosit 2.0 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 42.5 41 ~ 53 %

A1017 - Trombosit 238,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.86 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 87.4 80 ~ 96 fL
MCH 30.0 26 ~ 34 pg
MCHC 34.4 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum ★ 77.43 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 1.5 0.67 ~ 1.17 mg/dL
B1014 - SGOT 23.1 0 ~ 40 U/L
SGPT 30.1 0 ~ 41 U/L
IMUNO SEROLOGI
Rontgen 1/10 Thorax, exp-Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru
yang tervisualisasi
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Eritroderma, Hiperglikemia , AKI
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : NacL 0,9%/12 jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : Inj. omeprazole 2x40 mg
Obat Oral : Methylprednisolon tab 3x8 mg, Sucralfat 4x10 cc
Loratadine 1x10 mg po CTM tab k/p
Obat Topikal :Vaselin alb 30 menit sebelum mandi dioles pada
sisik 2x sehari Hidrokortison cream setelah
mandi seluruh tubuh 2x sehari
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Ny INTAN PERMATA SARI , 28 thn 4 bln, POLI, PUCUK REBUNG / 352

ESI :3
Dokter : dr. ZUL AIDA, Sp.OG
S : PBM Via poli, dengan hamil lewat waktu, keluar air air (-) lendir darah (-) gerakan
janin masih terasa, nyeri perut (-). pasien memiliki Miopia tinggi. HPHT 04-01-2020, konsul
mata : ko mata : ccks vod: 20/100 vos: 20/100segmen posterior: retina normal , boleh utk
partus pervaginam
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
BB : 70kg BBS :TB : cm
Leher : JVP
Abdomen : TFU Sesuai dengan usia kehamilan, DJJ: 140x/m Presentasi Kepala.
Status Lokalis :VT : pembukaan 1 jari, portio tebal 1 cm, lunak, medial ket +,
kepala H1-2
EKG :
Lab 1/10:
IMUNO SEROLOGI
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 9.8 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 40 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 6,030 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.7 0~5 %
Neutrofil 66.5 47 ~ 80 %
Limfosit 21.2 13 ~ 40 %
Monosit ★ 11.3 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 29.2 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 266,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit ★ 3.28 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 89.0 80 ~ 100 fL
MCH 29.9 26 ~ 34 pg
MCHC 33.6 31 ~ 36 g/dL

URINALISA
PAKET URINE LENGKAP
Warna Kuning Muda Kuning Muda
Kekeruhan Jernih Jernih
Berat Jenis 1.010 1.002 ~ 1.030
PH 6.5 4.7 ~ 7.5
MIKROSKOPIS
MAKROSKOPIS
Rontgen 1/10 Thorax, exp- Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru
USG : JHTIU letkep/PR/fM+/fhm +/PCA grade 3/afi cukup, keruh+++--> gr 40-
41 mingguTP : 1/10/2020
CT-Scan :
MRI :
A : G1 gravid post date 40-41 minggu + fetal alive + miopia tinggi
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : Rencana Induksi persalinan , Rencana partus
pervaginam
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. TN TOMI SEPTIAN, 25 thn 1 bln, POLI, BUNGA KIAMBANG / 561*

ESI :3
Dokter : dr. AFDAL, Sp. U
S : PBM via poli dengan keluhan nyeri pada perut kiri bawah, nyeri hilang timbul,
mual (-) muntah (-), Demam (-). Pasien mengatakan BAB dan BAK tidak ada keluhan.
riwayat USG dan CT Abdomen non kontras dikatakakan ginjal kiri aplasi.
Keluhan saat ini: nyeri perut kiri bawah berkurang
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
BB : 69 kg BBS :TB : cm
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 1/10:
IMUNO SEROLOGI
A1008 - Hemoglobin 15.2 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED 8 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 10,050 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.5 0~2 %
A1004 - Eosinofil 5.0 0~5 %
Neutrofil 60.6 47 ~ 80 %
Limfosit 26.2 13 ~ 40 %
Monosit 7.7 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 43.6 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 353,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 5.1 4.1 ~ 5.3 10^6/uL

MCV 85.5 80 ~ 96 fL
MCH 29.8 26 ~ 34 pg
MCHC 34.9 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 14.93 0.0 ~ 50.0 mg/dL

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : singel kidney ?, kolik
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : Ketorolac 30 mg 2x1 KP, Omeprazole 40 mg 2x1
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : CT Scan Abd dengan contras
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. DUMA SIPAHUTAR, 32 thn 0 bln, UGD, PUCUK PUTERI / 307*
ESI :3
Dokter : dr. ZUL AIDA, Sp.OG (dr Andrey)
S : Pasien baru masuk via UGD dengan keluhan nyeri pada pinggang menjalar ke ari-
ari, saat ini sedang hamil anak ke 4. keluar lendir dari jalan lahir ada kemaren, darah
disangkal. Kontrol ANC rutin ke dokter kandungan, dan post pulang perawatan 2 minggu
yang lalu dengan keluhan yangsama. riwayat persalinan sebelumnya dengan riwayat operasi
sectio caesaria 3 kali, usia anak ke 3 berumur 2.7 tahun. demam atau riwayat demam
disangkal, batuk pilek disangkal, riwayat kontak dengan penderita covid-19 disangkal. HPHT
28 januari 2020.
Keluhan saat ini:
KU: sedang-CM TD 125/73 HR 94 RR 20T 36.7 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
BB : 90 kg BBS :TB : 156cm
Leher : JVP
Abdomen : TFU sesuai dengan usia kehamilan,DJJ Baseline 133 HIS (-)
Status Lokalis :
EKG :
Lab 1/10 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 10.1 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 13,150 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %

A1004 - Eosinofil 3.6 0~5 %
Neutrofil 68.4 47 ~ 80 %
Limfosit 19.3 13 ~ 40 %
Monosit 8.4 2 ~ 11 %
DARAH RUTIN TANPA LED DGN

DIFF
A1007 - Hematokrit ★ 30.8 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 200,000 140,000 ~ 440,000 / uL
BsAg Rapid Non Reactive Non Reactive
Paket Anti HIV (G)
Anti HIV Penyaring

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : G4P3A0 Gravid 35-36minggu Prematur kontraksi
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL + proterin 1 ampl → 10 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : Dexametason 2x2 ampl iv
Obat Oral : Asam mefenamat 3x1 tab
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
5. Ny LIRA DELVIRIANTI, 39 thn 6 bln, UGD, PUCUK PUTERI / 308*

ESI :3
Dokter : dr. dr. ZALDY ZAIMI, Sp. OG, dr. Demas Sp.PD (dr. Andrey)
S : PBM via UGD dengan keluhan keluar air-air sejak pukul 16.00 WIB, keluar lendir
darah tidak ada, nyeri pinggang menjalar ke ari-ari ada tapi masih jarang. saat ini hamil anak
ke empat, pernah keguguran satu kali. Kontrol rutin ANC ke dokter kandungan, terakhir
kontrol ke dr Zaldy Sp.OG tanggal 21-09-2020 usia kehamilan 35 minggu letak kepala, 3467
gr, male, afi normal. Riwayat demam, batuk, flue gangguan penciuman dalam 14 hari terakhir
disangkal, riwayat kontak dengan pasien terduga covid disangkal.
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) dbn TFU sesuai usia kehamilan, 3 jari bawah PX, PUKI, DJJ 136
Status Lokalis :
EKG :
Lab 1/10 :

Anti HIV Penyaring
Metode 1 Non Reaktif Non reaktif
kesimpulan Non Reaktif Non Reaktif
saran -
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 13.2 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 7,380 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.1 0~5 %
Neutrofil 55.8 47 ~ 80 %
Limfosit 33.3 13 ~ 40 %
Monosit 9.5 2 ~ 11 %

DIFF
A1007 - Hematokrit 39.2 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 210,000 140,000 ~ 440,000 / uL
B1014 - SGOT 28.4 0 ~ 32 U/L
SGPT 9.0 0 ~ 33 U/L
Ureum 11.91 0.0 ~ 50.0 mg/dL

Rontgen 1/10Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : G4P2A1 Gravid 36-37 minggu a/i KPD, DM
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL + drip proterin 1 ampul/8 jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : Aprida 3x15 Iu, Sansulin 1x12 iu
Obat Oral : Pregabalin 2x175mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
 Komplikasi :
malam
1. Ny.NURAINI, 55 thn 9 bln, 40142, UGD, PP315*
ESI :3
Dokter : dr. Billy
S : pasien dengan keluhan sesak nafas memberat sejak 2 hari SMRS, sesak dirasakan
terus menerus, lebih nyaman bila posisi duduk, batuk sesekali, pilek tidak ada, demam hilang
timbul 2 hari ini, mual +, muntah -, nyeri ulu hati, makan minum masih mau, keluhan laih
tungkai bengkak, perut membesar 1 bulan terakhir. pasien riwayat DM, CHF, TB tuntas
pengobatan , berobat dengan dr. billy. sebelumnya pernah dirujuk ke rsud aa dan awalbors
pekanbaru karena dicurigai ca ovarium, namun sudah dilakukan pemeriksaan oleh dr. ari
hidayat tidak ditemukan ca. gangguan penciuman -, gangguan pengecapan -, BAB kurang
lancar, BAK tidak ada keluhan.
riwayat kontak dengan pasien covid 19 disangkal, riwayat berpergian tidak ada.
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, cembung, kesan ascites, NTE +, hepar lien tidak teraba
Ektremitas : Akral hangat , CRT < 2 dtk, pitting edema +/+
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 10.7 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 6,380 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.4 0~5 %
Neutrofil 68.7 47 ~ 80 %
Limfosit 21.0 13 ~ 40 %
Monosit 8.6 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 33.1 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 225,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit ★ 5.53 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV ★ 59.9 80 ~ 100 fL
MCH ★ 19.3 26 ~ 34 pg
MCHC 32.3 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 41.81 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 26.2 0 ~ 32 U/L
SGPT 9.2 0 ~ 33 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium ★ 134.8 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.4 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida ★ 96 98 ~ 109 mmol/L

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : CHF ec CAD
DM tipe 2
CPC ec SOPT
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 10 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxone 2x2gr IV
Obat injeksi lainnya : furosemide 1amp/8jam IV , omeprazole 1amp/12jam
IV
Obat Oral : sucralfat syr 4x2cth , alprazolam 1x0,25mg ,
glimepiride 1x2mg , acarbose 2x100mg , HCT
1x25mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : diet jantung 3
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Ny. DWI RATNAWATI, 29 thn 8 bln, 68444, Poli, PP 311*

ESI :3
Dokter : dr. Zul Aida
S : PBM via Poli datang untuk kontrol ANC,HPHT pertengahan Januari lupa tanggal,
riwayat SC 1 di petala bumi ai sunsaung + asma , dr sari
sebelumnya berobat dengan dokter bedah dengan dx apendiksitis
tp : 10/10/2020
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 01/10 :
Anti HIV Penyaring
kesimpulan - Non Reaktif
saran -
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.7 13.5 ~ 17.5 g/dL

Leukosit ★ 15,110 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 2.1 0~5 %
Neutrofil 69.0 47 ~ 80 %
Limfosit 21.0 13 ~ 40 %
Monosit 7.7 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 35.7 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 304,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.24 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 84.2 80 ~ 100 fL
MCH 27.6 26 ~ 34 pg
MCHC 32.8 31 ~ 36 g/dL
HEMOSTATIS

URINALISA
PAKET URINE LENGKAP

Berat Jenis 1.025 1.002 ~ 1.030
PH 6.0 4.7 ~ 7.5
MIKROSKOPIS
MAKROSKOPIS
Rontgen 01/10 Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru
Thorax, exp-
USG : JHTIU letkep/LK/3100 gr/fm+/fhm+/afi +--> gr 38 minggu
CT-Scan :
MRI :
A : g2p1a0h1 gravid 38 minggu + bekas sc + riw asma
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik : inj. ceftri 2gr pre op
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : SC hari jumat, tanggal 02-10-2020 jam 10.00.
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 02/10 :
Rontgen 02/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 01/10 :
Rontgen 01/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
 Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 01/10 :
Rontgen 01/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
 Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 01/10 :
Rontgen 01/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
 Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 01/10 :
Rontgen 01/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 01/10 :
Rontgen 01/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 01/10 :
Rontgen 01/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 01/10 :
Rontgen 01/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 01/10 :
Rontgen 01/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 01/10 :
Rontgen 01/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 01/10 :
Rontgen 01/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 01/10 :
Rontgen 01/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 01/10 :
Rontgen 01/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 01/10 :
Rontgen 01/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 01/10 :
Rontgen 01/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny. IMELDA 30 thn 2 bln 60096 UGD PUCUK PUTERI / 311*
ESI :3
Dokter : dr. Sri Jauhara codr. Adhit
S : PBM via UGD dengan keluhan nyeri ari-ari menjalar ke perut tengah bawah dan
seluruh pinggang kiri dan kanan sejak malam, disertai keluhan keluar lendir dari jalan lahir
tadi pagi. sebelumnya 1 hari yang lalu sempat keluar rembesan darah dari jalan lahir, sudah
dibawa ke dokter kandungan dan di usg dengan hasil plasenta letaknya dibawah. dan
direncanakan untuk tindakan operasi SC. usia kehamilan saat ini 41-42 minggu, kontrol rutin
ANC ke dokter kandaungan, pada trimeseter awal kehamilan (3 bulan) hasil usg plasenta
letak dibawah. riwayat demam batuk flue gangguan penciuman dalam 14 hari terakhir
disangkal, riwayat kontak dengan pasien terduga covid disangkal, riwayat bepergian keluar
kota dalam 14 hari terakhir disangkal.
Keluhan saat ini:
KU: sedang-CM 125/82 HR 71 RR 20 SPO2 99 T 36.5
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, , hepar lien tidak teraba TFU sesuai usia kehamilan,
HIS (+)
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
Anti HIV Penyaring

saran -
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 10.1 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 6,900 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.2 0~5 %
Neutrofil 69.6 47 ~ 80 %
Limfosit 20.4 13 ~ 40 %
Monosit 8.4 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 32.4 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 310,000 140,000 ~ 440,000 / uL
HEMOSTATIS
Rontgen 30/9 Thorax, exp :Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan
paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Post SC AI G1P0A0 gravid 41-42 minggu a/i Plasenta previa + CPD + IUP
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL + oksitosin 1 amp + methergin 1 amp +
ketorolac 1 amp + tramadol 1 amp 20 gtt/i
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxone 2x1` gr/iv
Obat injeksi lainnya : ketorolac 3x1 amp/iv,ranitidin 2x1 amp/iv
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya : pronalges supp 3x1 tab/anus
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- pasien dengan spinal anestesi di lakukan insisi pfanensteil pada
kutis, sub kutis, fasia dan peritoneum.
- uterus sesuai usia gravidarum. di lakukan insisi di segemn bawah
rahim.
- dengan luksir kepala. lahir bayi BB 4100 gram. lilitan tali pusat
1x. mekonium +.
- plasenta lahir kesan lengkap
- uterus di jahit 2 lapis. di lakukan kontrol perdarahan.
- kavum abdomen di cuci lalu di tutup lapis demi lapis
- diagnosis Pre Operasi : G1P0A0 + IUP 41 minggu + Letak
Kepala + anak hidup + CPD +PTM +
observasi lilitan tali pusat 1x
- diagnosis post operasi : post seksio sesar
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. AN. EVAN TRISTAN SIHOTANG 6 thn 8 bln 77955 POLI PUCUK REBUNG / 361*
ESI :3
Dokter : dr. Arie
S : PBM poli dengan keluhan Muka sembab tampak 1-2 minggu ini, bengkak di perut-
BB naik 2 kg dari biasanya, batuk berdahak 1 minggu, gatal2 di kaki sudah 1 bulan, demam-,
pilek-, sesak-, penciuman berkurang-, kontak pasien covid 19 disangkal
Riw trdx SN bln desember 2019, rutin cek UL/ bulan, terakhir kontrol bln April 2020
Keluhan saat ini:
KU: sedang-CM TD 117/71 HR 107 RR 20 T 36.8 pO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Ektremitas : Akral hangat , CRT < 2 dtk, piting edem+, ascites-, edem palpebra+,
krusta pus+ eritem di kaki, ronki++
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
Anti SARS-CoV-2 Non

Non Reactive
IgG Reactive
Anti SARS-CoV-2 Non

Non Reactive
IgM Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.2 13.5 ~ 17.5 g/dL
mm/
LED ★ 30 0 ~ 20
jam
Leukosit ★ 11,000 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.7 0~1 %
A1004 - Eosinofil ★ 12.4 0~8 %
Neutrofil 44.8 25 ~ 70 %
Limfosit 37.9 20 ~ 65 %
Monosit 4.2 0~9 %

DARAH LENGKAP

DGN LED
A1007 - Hematokrit ★ 35.7 36 ~ 49 %
A1017 - Trombosit 440,000 140,000 ~ 440,000 / uL
10^6/
A1005 - Eritrosit 4.58 4.1 ~ 5.3
uL
MCV 77.9 69 ~ 93 fL
MCH 26.6 22 ~ 34 pg
MCHC 34.2 32 ~ 36 g/dL
KIMIA
Albumin ★ 1.35 3.5 ~ 5.2 g/dL
Ureum 22.66 0.0 ~ 50.0 mg/dL
Kreatinin ★ 0.4 0.67 ~ 1.17 mg/dL
B4004 - Cholesterol Normal: < 200 Batas Tinggi : 200 - 239

326 mg/dL
Total Tinggi : >= 240 Konsensus Lipid
Rontgen 30/9 Thorax, exp: Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan
paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Sindrom nefrotik Relaps, Hipoalbuminemia Berat, Bronkhitis, Impetigo
krustosa
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : D 5 % 8 tpm mikro
drip/ subcutan :
Antibiotik : Ceftriaxone 2x 750 mg
Obat injeksi lainnya : Furosemid 3 x 10 mg
Obat Oral : Prednison 5 mg = 3-3-2 Vip albumin 3x1
caps,Puyer batuk 3x1
Obat Topikal : Mupirocin salep 3x ue
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : diet MB RG 3x1 + ekstra jus putel 3x1
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : Transfusi Albumin Behring 20% 100cc dalam 5
jam, pre transfusi dexa 2.5 mg iv, post transfusi
furosemid 10 mg iv
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. Tn. MUCHTARUDDIN HASJIM 65 thn 1 bln 48795 ugd BUNGA KIAMBANG /

561*
ESI :3
Dokter : dr. Jansen dr. Adhit co drr. Demas (dr. Andrey)
S : PBM via UGD dengan keluhan nyeri pada tangan kiri dan kanan post terjatuh dari
pohon mangga dengan telapak tangan kiri menumpu ke lantai sedangkan tangan kanan
bergantung di dahan pohon. pergelanagan tangn kiri tampak berubah dari posisi normalnya,
sedangkan tangan kakanan dalam posisi normal, tapi sedikit bengkak dan nyeri. mual muntah
disangkal, sesak nafas disangkal, kepala terbentur ke lantai dan pingsan disangkal. riwayat
bepergian keluar kota dalam 14 hari terakhir disangkal, riwayat kontak dengan pasien terduga
covid disangkal. seharti-hari selalu menggunakan masker
Keluhan saat ini:
KU: sedang-CM TD 114/62 HR 81 SPO2 97% T 36
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Ektremitas : Akral hangat , CRT < 2 dtk, left wrist: dinnerfork deformity
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 13.1 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 35 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 7,490 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.9 0~5 %
Neutrofil 74.5 47 ~ 80 %
Limfosit 16.8 13 ~ 40 %
Monosit 6.5 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 39.2 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 208,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.26 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 92.0 80 ~ 96 fL
MCH 30.8 26 ~ 34 pg
MCHC 33.4 31 ~ 36 g/dL
HEMOSTATIS
KIMIA
Ureum 30.59 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 15.6 0 ~ 40 U/L
SGPT 9.7 0 ~ 41 U/L
Rontgen 30/9 Thorax, exp :Aorta elongasi.

Infiltrat minimal di parakardial kanan, DD/ pneumonia.
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : closed fracture left distal radius
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Rl 10 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : Ceftriaxon 1gr preop
Obat injeksi lainnya : Ketorolac 3x1, Ranitidin 2x1
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : pro closed reduction percutaneous pinning jam 13 :
00
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. Tn. RINA HEDDY WATI BIN PIPIN 47 thn 9 bln 03931 UGD BUNGA
KIAMBANG / 565*
ESI :3
Dokter : dr. Wirhan (dr. Andrey)
S : PBM via UGD dengan keluhan pertu terasa begah dan nyeri disertai badan terasa
lemas dan nafsu makan tidak ada, mual (+) muntah disangkal. BAB sedikit berasalah karena
makan tidak mau. BAK tidak ada gangguan. riwayat demam batuk flue gangguan penciuman
dalam 14 hari terakhir disangkal, riwayat bepergian keluar kota dalam 14 hari. riwayat kontak
dengan pasien terduga covid disangkal RPT : Dyspepsia, cholesistitis
Rencana Endoskopi tg 5/10/2020
RPO : lansoprazole 1x1, sucralfat 3x15cc, braxidin 2x1, paracetamol 3x1, ciprofloxacin
2x500mg
Keluhan saat ini:
KU: sedang-CM TD 146/86 HR 88 RR 16 T 36 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, , hepar lien tidak teraba NTE (+) murphy sign (+) BU
meningkat
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 10.8 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 30 0 ~ 20 mm/jam

Leukosit 5,370 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.7 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.3 0~5 %
Neutrofil 51.4 47 ~ 80 %
Limfosit 39.7 13 ~ 40 %
Monosit 6.9 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 32.9 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 272,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.27 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV ★ 77.0 80 ~ 100 fL
MCH ★ 25.3 26 ~ 34 pg
MCHC 32.8 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 8.10 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 9.8 0 ~ 32 U/L
SGPT 6.6 0 ~ 33 U/L
Rontgen 30/9 Thorax, exp :Kardiomegali dengan aorta elongasi.

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Colic akute abdomen ec susp cholesistitis
dyspepsia
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 500ml/12jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : Omeprazole 2x1,ketorolac 3x30mg
Obat Oral : sucralfat 3x15ml ac,rebamipide 3x1tab
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
SIANG 30/9/2020
1. Tn, HELMI IRNA RISDA BR BARUS, 17 thn 3 bln, POLI, PUCUK PUTRI,309*
ESI :3
Dokter : dr. ARIE KURNIASIH, M.Sc., Sp. A
S : Keluhan saat ini: PBM via poli dengan keluhan Perut sakit sudah 3 hari ini, nyeri
kuat di daerah ulu hati+, nyeri perut bawah kadang2, BAB campur darah, BAK dbn, lemas+,
OS makan tidak teratur & suka makan pedas, sudah minum obat asam tranexamat, obat
lambung, tapi keluhan menetap, demam-, batuk-, sesak-, kontak pasien covid 19 disangkal
KU: sedang-CM TD 112/80 HR 85 RR 20T 36.5SpO2 98
Skala Nyeri (CRIES/FLACC/WBF/CCPOT) : vas 4
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, Nyeri tekan Epigastrium (+), hepar lien tidak teraba
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
MUNO SEROLOGI
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.9 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 7,410 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~1 %
A1004 - Eosinofil 3.1 0~5 %
Neutrofil 50.8 47 ~ 80 %
Limfosit 39.4 13 ~ 40 %
Monosit 6.3 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 36.5 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 296,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.2 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 86.9 80 ~ 100 fL
MCH 28.3 26 ~ 34 pg
MCHC 32.6 31 ~ 36 g/dL
Rontgen 30/9 Thorax, exp-: Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Obs Melena ec gastritis Erosif, Susp ISK, Dehidrasi sedang ec low intake
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 500 cc loading lanjut D 5 1/2 NS 20 tpm makro
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :Omeprazole 2x 40 mg iv Asam tranexamat 3x 500 mg,
Ketorolac 3x 30 mg
Obat Oral : Rebamipide 3x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : ML 3x1
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
SIANG 30/9/2020
2. Tn, ALI SYAHBANA , 48 thn 11 bln, UGD, BUNGA KIAMBANG, 553*
ESI :3
Dokter : dr. CHANDRA WIJAYA, Sp.JP(dr. Andrey)
S : PBM via UGD dengan keluhan dada iri terasa tidak nyaman, dan sedikit nyeri, nyeri
tidak menjalar ke lengan ataupun ke punggung, hanya nyeri di bagian dada kiri saja. riwayat
penyakit sebelumnya jantung dan sudah pernah di Echo dengan hasil penebalan jantung,
tetapi fungsi masih baik. riwayat lainnya HT dan rutin minum obat bisoprolol 1x5mg,
cedocard, aspilet
KU: sedang-CM, TD 167/92 HR 60 RR 20 T 36.8 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG : Sinus Bradikardi QRS 47 bpm ,LAD, Q path III, T inverted V4-V6
Lab 30/9 :
KETERANGA
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
N
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 14.1 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 28 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 6,600 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.5 0~2 %
A1004 - Eosinofil 4.4 0~5 %
Neutrofil 58.1 47 ~ 80 %
Limfosit 31.2 13 ~ 40 %
Monosit 5.8 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 41.5 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 270,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 5.08 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 81.7 80 ~ 96 fL
MCH 27.8 26 ~ 34 pg
MCHC 34.0 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 39.48 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 1.2 0.67 ~ 1.17 mg/dL
B1014 - SGOT 12.8 0 ~ 40 U/L
SGPT 15.3 0 ~ 41 U/L
B5010 - Troponin I Negatif Negatif
Rontgen 30/9 Thorax: Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : UAP
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :-
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : Ranitidine 2x1A
Obat Oral : Clopidrogel 1x1tab, aspilet 1x1tab, ISDN 3x5mg,
Amlodipin 1x5mg, Lisinopril 1x2.5mg, simvastatin
1x20mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
3. Ny. UZRA, 47 thn 9 bln, UGD, BUNGA KIAMBANG, 562, UMUM
ESI :3
Dokter : dr. BILLY STINGGO P. SIAHAAN, Sp.PD (dr. Andrey)
S : PBM via UGD dengan keluhan badan terasa lemas disertainyeri uluhati, mual (+)
muntah (+). perut terasa kembung. BAB/BAK tidak ada gangguanriwayat demam, batuk, flue
gangguan penciuman dalam 14 hari terakhir disangkal. riwayat bepergian keluar kota dalam
14 hari terakhir disangkal. riwayat kontak dengan pasien terduga covid tidak diketahui
tinggal di Cik Ditiro, warga negara pakistan dan sudah 6 tahun domisil
KU: sedang-CM TD 127/83 HR 78 RR20 T36.0 SpO2 98
Skala Nyeri (CRIES/FLACC/WBF/CCPOT) : 3
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
BB : 58 kg BBS :TB : 155 cm
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, nte (+), hepar lien tidak teraba
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
LAB2009300119
IMUNO SEROLOGI
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 7.5 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 4,210 4,100 ~ 10,900 / uL

Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.0 0~5 %
Neutrofil 71.5 47 ~ 80 %
Limfosit 21.1 13 ~ 40 %
Monosit 6.2 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 23.8 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 366,000 140,000 ~ 440,000 / uL
KIMIA
B1014 - SGOT 19.2 0 ~ 32 U/L
SGPT 9.0 0 ~ 33 U/L
Ureum 11.77 0.0 ~ 50.0 mg/dL
Kreatinin ★ 0.5 0.51 ~ 0.95 mg/dL
HEMATOLOGI
A3013 - Golongan Darah (ABO)+Rhf A / Rh positif
Rontgen 30/9 Thorax, exp: Infiltrat di parakardial kanan, DD/ pneumonia.

Deformitas costae 6 posterior kiri (riwayat fraktur?).
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Dyspepsia, Anemia, DM type II
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : Levofloxacin 1x500mg IV
Obat injeksi lainnya : Omeprazole 40mg 2x1
Obat Oral : Sukralfat Sy 3x10ml, Glimepirid 2mg 1x1.
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : Cek feces rutin, Transfusi PRC 2 bag
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
4. Tn RUSTAM, 60 thn 8 bln, POLI, BUNGA KIAMBANG / 561*
ESI :3
Dokter : dr. KISMAN HARAHAP, Sp. B . dr Billy Sp. PD
S : Pasien mengatakan luka pada kaki, seperti mata ikan, terasa nyeri (+),disertai
demam naik turun sj 1 minggu. Kaki bengakak sampai dengan pergelangan kaki kiri. Pasien
Riwayat Menderita DM tipe 2 dan hipertensi. Batuk (-), Pilek (-), Gang Penciuman (-),
Riwayat kontak dengan pasien covid 19 disangkal.
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : Terdapat luka dan penebalan kulit pada plantar pedis sinistra,
edema sampai dengan pergelangan kaki sinistra, nyeri tekan (-).
EKG :
Lab 30/9 :
NO SEROLOGI
Non
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 10.0 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 19,450 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.1 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.7 0~5 %
Neutrofil 78.5 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 12.8 13 ~ 40 %
Monosit 7.9 2 ~ 11 %
DARAH LENGKAP DGN

LED
A1007 - Hematokrit ★ 28.8 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit ★ 443,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit ★ 3.36 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 85.7 80 ~ 96 fL
MCH 29.8 26 ~ 34 pg
MCHC 34.7 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
B1014 - SGOT 15.9 0 ~ 40 U/L
SGPT 19.7 0 ~ 41 U/L
Ureum ★ 55.37 0.0 ~ 50.0 mg/dL
Kreatinin ★ 1.8 0.67 ~ 1.17 mg/dL
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Kontrol 12.0
A2010 - INR 0.88
2.80
Kontrol 1.30
A2003 - APTT 37.0 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 34.9

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : diabetic foot abscess kiri
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Nacl 0.9 % 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : Ciprofloxacin 2x400 mg IV
Obat Oral : Paracetamol 500 mg 3x1 k/p demam meriang
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
5. Tn. USMAN ABU BAKAR, 66 thn 0 bln, POLI, PUCUK PUTERI / 310 *
ESI :3
Dokter : dr. KISMAN HARAHAP, Sp. B, co dr. BILLY STINGGO P.
SIAHAAN, Sp.PD
S : Luka pada kaki kanan membusuk sejak 1 minggu, terasa nyeri, bengkak, disertai
demam. Riwayat DM tipe II, batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), gang penciuman dan
pengecapan (-), riwayat kontak dgn pasien covid dan keluar kota disangkal.
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : Pedis Dextra, tampak edema, hiperemis, nyeri tekan, berbau busuk.
Sampai dengan 1/3 bawah cruris sinistra.
EKG :
Lab 30/9 :
/IgM
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.0 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 12,520 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.6 0~5 %
Neutrofil ★ 87.1 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 7.1 13 ~ 40 %
Monosit 4.9 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 34.3 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit ★ 461,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.27 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 80.3 80 ~ 96 fL
MCH 28.1 26 ~ 34 pg
MCHC 35.0 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
B1014 - SGOT 26.3 0 ~ 40 U/L
SGPT 33.2 0 ~ 41 U/L
Ureum 44.99 0.0 ~ 50.0 mg/dL
Kreatinin ★ 1.7 0.67 ~ 1.17 mg/dL

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : ulkus diabetikum , dm tipe 2
P : Terapi
Oksigen :
drip/ subcutan :
Antibiotik : ciprofloxacin infus 2x400 mg
Obat Oral : Vit B Complek 3x1 tabVit C 50 mg 3x1 tab
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. TN SYAFRIL EFENDI, 46 thn 6 bln, Poli, BUNGA KIAMBANG / 561*
ESI :3
Dokter : dr. KISMAN HARAHAP, Sp. B co dr. BILLY STINGGO P.
SIAHAAN, Sp.PD
S : luka pada tungkai bawah kiri, luka membusuk, bengkak dan tampak kemerahan
disertai nyeri. Pasien sebelumnya menderita DM. Demam (-), Batuk pilek (-), sesak (-),
riwayat bepergian keluar kota dan riwayat kontak dengan pasien covid 19 disangkal.
Keluhan saat ini:
KU: sedang-CM TD 143/95 HR 92 RR 20 T SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : Cruris Sinistra, tampak ulkus, edema dengan tepi hiperemis,
nyeri(+)
EKG :
Lab 30/9 :
Non
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 17.2 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED 8 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit ★ 13,610 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.6 0~5 %
Neutrofil 76.1 47 ~ 80 %
Limfosit 16.6 13 ~ 40 %
Monosit 6.5 2 ~ 11 %
DARAH LENGKAP DGN

LED
A1007 - Hematokrit 48.2 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 221,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit ★ 5.98 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 80.6 80 ~ 96 fL
MCH 28.8 26 ~ 34 pg
MCHC 35.7 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
B1014 - SGOT 12.0 0 ~ 40 U/L
SGPT 17.8 0 ~ 41 U/L
Ureum 29.03 0.0 ~ 50.0 mg/dL
HEMOSTATIS
Kontrol 12.0
A2010 - INR 0.92
2.80
Kontrol 1.30
A2003 - APTT 39.9 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 34.9

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : diabetic foot abscess kiri
P : Terapi
Oksigen :
drip/ subcutan :
Antibiotik : Ciprofloxacin infus 2x400 mg
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 30/9/2020
1. Ny.
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 30/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
observasi
1. Ny. MURNI BACTHIAR,66 thn 4 bln, 75677, UGD, HCU *(3)
ESI :3
Dokter : dr.Wirhan, dr Sri Yuni k/p (Andrey-Dilla)
S : PBM via UGD dengan keluhan badan mengigil disertai bicara ngelantur linglung
sejak 1 hari ini. mual muntah ada 1 kali sbelumnya. BAB/BAK tidak ada gangguan. riwayat
demam ada 1hari ini, riwayat batuk flue gangguan penciuman disangkal. pasien post
perawatan isolasi lt 6 dengan diagnosa pneumonia bukan covid dm tipe 2 dan chf dengan
hasil swab negative 2 x. dan terakhir kontrol tgl 25/9/2020 ke dr zarfiardy Sp.P
RPT : CHF CAD, Susp Efusi pleura bilateral, DM tipe II, HT
Keluhan saat ini: kontak baik, mual, muntah 1 x
KU: sedang-E4M5V4 TD 200/92-165/71 HR 158-91 RR 22-12 T 36 SpO2 98%
binasal 3 lpm
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, NTE(+), hepar lien tidak teraba
Status Lokalis :
Balance : 27/9 Input 1818 /Ouput 550 IWL 500 Balance +768 U /J 0,4
cc/kgbb/jam
28/9 Input 1796 /Ouput 750 IWL 600 Balance +446 U /J 0,5 cc/kgbb/jam
EKG :
Lab : 27/9 Hb 10,9 Leu 9390 Trom 316000 Ur 29,81 Cr 0,9 OT 18,1 PT 9,1 GDS
609-43 Na 137,4 K 4,5 Cl 94 PH 7,44 PCO2 35,4 PO2 80 HCO3 24,2 Keton
1,6 eritrosit urin 25-30 darah +3
28/9 45-115-200
Rontgen : 27/9 thorax, exp -
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Penurunan Kesadarn ec HHS DD/ Stroke
HT emergency
CHF ec CAD
post pneumonia
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : NaCl 0,9% 20 tpm
drip/ subcutan : drip insulin 3 unit/jam →DC → 2 unit/jam DC
Antibiotik :Cefoperazone Sulbactam 2x1 gr (E3)
Obat injeksi lainnya : furosemide 1x1 amp, omeprazole 1x40 mg,citicolin
2x500 iv 3hari (2/3) Lantus 0-0-10,Apidra 3x8 unit
SC AC
Obat Oral : amlodipin 1x10 mg , candesartan 1x16 mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : MC ML DM 1500 kkal
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : D40 1 flash (27/9)
Masalah :
Target ( measurebale goals ) : R/ Cek GDS 3x/hari ac + jam 24.00
R/jika kesadaran menurun CT scan kepala
R/ citicolin iv 3 hari
R/ target GDS 140-180
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 29/9/2020
1. Ny.YUYUN EVELIN 29 thn 3 bln ugd PUCUK PUTERI / 308*
ESI :3
Dokter : dr. Zul Aida co se. Adith (dr. Wahid)
S : PBM via UGD dengan hamil ke-2 keluhan neyri perut menjalar ke ari ari beberapa
hari ini, keluar darah atau air air dari jalan lahir disangkal. os riwayat melahirkan secara sc
dikehamilan sebelumnya tahun 2019 atas indikasi anak letak lintang.
Keluhan saat ini: Post operasi
KU: sedang-CM TD 123/86 HR104 RR 20 T 36.5 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
Paket Anti HIV (G)
Anti HIV Penyaring
saran -
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.8 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 7,210 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil 4.0 0~5 %
Neutrofil 56.3 47 ~ 80 %
Limfosit 27.0 13 ~ 40 %
Monosit ★ 12.3 2 ~ 11 %

DIFF
A1007 - Hematokrit 37.7 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 191,000 140,000 ~ 440,000 / uL
HEMOSTATIS

paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Post Sc ai G2P1A0 gravid aterm + kontraksi + bekas sc 1x
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Rl + tramadol 10 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxone 2gr pre op
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya : pronalges supp 2/ rectal/kp nyeri
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : sc hari ini pukul 11:00
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
tidur telentang dlm spinal anestesi
insisi kulit scr pfanensteil
insisi sbr, sbr tipis --> ket +, anak dilahirkan dg meluksir kepala
luka uterus dijahit 2 lapis
perdarahan dijahit dan dirawat
setelah diyakini tdk ada perdarahan lg, luka op ditutup lapis
demi lapis
perdarahan 200 cc
- diagnosis Pre Operasi : G2P1A0 gravid aterm + kontraksi +
bekas sc 1x
- diagnosis post operasi : p2h2 post sc
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. An, NAYLA SYAFIRA 12 thn 11 bln 77242 poliPUCUK REBUNG / 362*
ESI :3
Dokter : dr. Rio co dr. Sri Indah co dr,. Arie co dr. Aan
S : PBM poli dengan keluhan luka bakar kaki kiri demam -,sesak -,nyeri dada -, sakit
tenggorokan - , pilek -, riw bepergian disangkal
Keluhan saat ini: nyeri post operasi
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : Kaki kiri : bulla (+) nekrotik (+) eritem, luas luka bakar +- 20
% di tungkai kiri
EKG :
Lab 28/9 :
13.6 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 7,250 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~1 %
A1004 - Eosinofil 5.0 0~8 %
Neutrofil 52.2 25 ~ 70 %
Limfosit 34.2 20 ~ 65 %
Monosit 8.3 0~9 %
A1007 - Hematokrit 40.3 36 ~ 49 %
A1017 - Trombosit 329,000 140,000 ~ 440,000 / uL

KIMIA
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Kontrol 11.7
A2010 - INR 1.30 Therapeutic ranges (Dade FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.26
A2003 - APTT 36.5 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 38.8
Rontgen 29/9 Thorax, exp : Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan
paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : post debridemant + nekrotomy ai combustio frade 2a-2b 20%
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :rl 10 gtt/i
drip/ subcutan :
Antibiotik : Ceftriaxone 2x 1 gram, metronidazole 3x1
Obat injeksi lainnya : ketorolac 3x1, ranitidin 2x1,
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : debridemant + nekrotomy
Masalah :
Rencana (Plan of Care )
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
dalam spinal anestesi posisi supine a dan antiseptik, drapping
prosedur.identifikasi luka bakar pada ekstremitas inferior kiri dengan
luas 20% grade 2a-2b.dilakukan pencucian luka dengan nacl + povidon
iodin + h2o2 hingga bersih,jaringan nerotik dilakukan nekrotomy
sampai batas jaringan sehat.bula dipecahkan.rawat luka dengan
burnazyne + soffratulle + kassa lembab nacl.operasi selesai
- diagnosis Pre Operasi : combustio grade 2a-2b 20%
- diagnosis post operasi : post debridemant + nekrotomy
- Tindakan : debridemant + nekrotomy
- Temuan Operasi :
- Komplikasi : perdarahan
ILO
kontraktur
operasi berulang
3. Ny. SRI RAHAYU 39 thn 4 bln 75581 ugd BUNGA KIAMBANG / 562*
ESI :3
Dokter : dr. Harini (dr. Andrey)
S : PBM via UGD dengan keluhan kepala terasa berat dan sakit khususnya dibagin
belakang leher yang sudah dirasakan +/- 3 hari SMRS. disertai keluhan mual muntah hari ini,
sudah 2 kali. BAB/BAK tidak ada gangguan. riwayat demam, batuk, flue , gangguan
penciuman dalam 14 hari terakhir disangkal. riwayat bepergian keluar kota dalam 14 hari
terakhir disangkal, riwayat kontak dengan pasien terduga covid disangkal. RPT : DM, 1 bulan
ini tidak lanjut kontrol ke poli dr. harini sp.pd
RPO : obat habis
Keluhan saat ini: PUSING
KU: sedang-CM TD 129/87 HR 90 RR 20 SPO2 98 T 36
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, , hepar lien tidak teraba NTE (+)
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 14.1 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 7,660 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil 3.4 0~5 %
Neutrofil 55.1 47 ~ 80 %
Limfosit 35.6 13 ~ 40 %
Monosit 5.5 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 40.0 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 190,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.91 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 81.5 80 ~ 100 fL
MCH 28.7 26 ~ 34 pg
MCHC 35.3 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 10.62 0.0 ~ 50.0

Kreatinin ★ 0.4 0.51 ~ 0.95 mg/dL
B1014 - SGOT 22.0 0 ~ 32 U/L
SGPT 21.5 0 ~ 33 U/L
B3013 - Keton Darah 0.0 < 0.6 mg/dL
paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : hiperglicemia dm type II
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Nacl 0.9% 500ml/8jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :omeprazole 2x1, ondancentron 3x8mg
Obat Oral : paracetamol 3x500mg, pioglitazone 2x30mg,
Glimipiride 1x2mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) :AGD, Keton darah
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. Ny. NOFITRI 30 thn 4 bln 77897 ugd PUCUK PUTERI / 311*
ESI :3
Dokter : dr. Zul Aida (dr. Andrey)
S : PBM via UGD dengan keluhan nyeri ari-ari menjalar keperut bagian bawah dan
pinggang sejak dini hari sekitar jam 1 pagi. keluar lendir dan darah dari jalan lahir. mual
muntah disangkal, sesak nafas demam batuk gangguan penciuman dalam 14 hari terakhir
disangkal. kontrol ANC rutin ke puskesmas, terakhir kontrol tgl 18/9/2020 perkiraan tafsiran
persalinan akhir september atau awal oktober. riwayat persalinan sebelumnya hamil anak
pertama dan kedua lahir spontan pervaginam
Keluhan saat ini: post partus
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : Pembukaan 8-9cm
EKG :
Lab 29/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.6 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 13,220 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.1 0~5 %

Neutrofil ★ 83.4 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 10.3 13 ~ 40 %
Monosit 6.0 2 ~ 11 %

DIFF
A1007 - Hematokrit ★ 33.2 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 169,000 140,000 ~ 440,000 / uL
Paket Anti HIV (G)
Anti HIV Penyaring
paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : P3h3 post partum pervaginam ai G3P2A0 Inpartu Kala I Fase Laten
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral : cefadroxyl 2xz 500 mg , pct 3 x 500 mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : partus pervaginam
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : VK
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
lahir bayi scr pervaginam dengan :
BB:3015gram
PB:48cm
JK:perempuan
a/s:8/9
plasenta lahir lengkap 1 buah
luka lasearsi -
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
5. Ny. HASRAINI 60 thn 11 bln 76510 poli, BUNGA KIAMBANG / 565*

ESI :3
Dokter : dr. Wirhan
S : PBM poli dengan keluhan Nyeri perut (+) berdenyut menjalar ke punggung kanan 5
hari ini, lemas (+), demam (-), sesak (+)
Keluhan saat ini: nyeri perut berkurang
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.9 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 5,760 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.7 0~2 %
A1004 - Eosinofil 3.1 0~5 %
Neutrofil 54.2 47 ~ 80 %
Limfosit 35.2 13 ~ 40 %
Monosit 6.8 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 34.8 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 271,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit ★ 3.79 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 91.8 80 ~ 100 fL
MCH 31.4 26 ~ 34 pg
MCHC 34.2 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 14.92 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 22.9 0 ~ 32 U/L
SGPT 19.5 0 ~ 33 U/L
Rontgen 29/9 Thorax, exp : Kardiomegali.

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Colic Bilier ec Cholelithiasis DD/ Dispepsia
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL/12 jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : Ketorolac 3x30 mg IV, Injeksi Omeprazole 2x40
mg
Obat Oral : Braxidin 2x1, Sucralfat 3x10 cc ac
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : usg whole abdomen dilakukan tanggal 30/07/2020
jam 07.00
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
SORE
1. Ny. Sulasmi,57 thn 8 bln, 77871, Poli, Bunga Kiambang 559,*
ESI :3
Dokter : dr. Wirhan
S : PBM Via Poli datang dengan keluhan BAB hitam encer berulang sejak 4 bulan ini,
Os dengan CKD on HD rutin Senin dan Kamis di pasir Pengaraian, HT (+) Post transfusi
darah 7 kantong 1 minggu yg lalu Obat rutin : Amlodipin 10 mg 1x1, Candesartan 16 mg
1x1, Lansoprazole, Asam Folat dan Bic Nat
Keluhan saat ini: bab hitam +
KU: sedang-CM TD 163/67 mmHg Hr 90 RR 20 T36.6 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
HEMATOLOGI
INTERNAL DASAR
A1008 - Hemoglobin ★ 13.4 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 5,600 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 3.4 0~5 %
Neutrofil ★ 44.1 47 ~ 80 %
Limfosit 32.5 13 ~ 40 %
Monosit ★ 19.8 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 40.9 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit ★ 133,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.93 4 ~ 5.2 10^6/uL

MCV 83.0 80 ~ 100 fL
MCH 27.2 26 ~ 34 pg
MCHC 32.8 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum ★ 113.59 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 6.7 0.51 ~ 0.95 mg/dL
B1014 - SGOT 25.7 0 ~ 32 U/L
SGPT 17.4 0 ~ 33 U/L
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Kontrol 10.8
Therapeutic ranges (Dade FS) 1.65

A2010 - INR 0.92
- 2.80
Kontrol 1.22
A2003 - APTT 37.9 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 37.0
URINALISA
INTERNAL DASAR
Kekeruhan Keruh Jernih
Berat Jenis 1.015 1.002 ~ 1.030
PH 7.0 4.7 ~ 7.5
M1003 - Protein Positif 3 Negatif mg/dL

MIKROSKOPIS
Eritrosit ★ 13 - 15 0~1 /LPB
Leukosit ★ 18 - 20 0~6 /LPB
Darah Positif 3 Negatif <10 uL
Leukosit Esterase Positif 2 Negatif <25 uL
MAKROSKOPIS
Rontgen 29/9 Thorax, exp : Kardiomegali

Pulmo tak tampak kelainan
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Melena, CKD on HD, Anemia
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : NaCl 0,9%/24 jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :Omeprazole 2x40 mg IV, Asam Tranexamat 3x500
mg
Obat Oral : Surcralfat Syrup 4x 15 cc ac Amlodipin 1x10 mg,
Candesartan 1x16 mg, Profolat 2x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : Diet Food Blend Ginjal
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) :HD Reguler Senin -Kamis
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Ny. OCTA KUMALA DEWI , 25 thn 11 bln, 77903, UGD, PP 306* HKI
ESI :3
Dokter : dr. Kisman co dr ilya (dr. Andrey- dr. Fadlan)
S : PBM via UGD dengan keluhan nyeri perut , nyeri seluruh lapagan perut dan
menjalar kepinngang, mual ada muntah disangkal. demam batuk flue gangguan penciuman
disangkal. sudah berobat sebelumnya ke dokter spesialis urologi dan sudah di USG dengan
diagnosa ISK. riwayat bepergian keluar kota dalam 14 hari terakhir disangkal. riwayat kontak
dengan pasien terduga covid disangkal.
RPT : Isk
RPO : Nexurin 2x1, omeprazole 2x1, regumen 2x1tab
KU: sedang-CM TD 101/63 HR 98 RR 20 T36.3 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, Nyeri tekan seluruh lap abdomen, nyeri ketok CVA
BU meningkat, rovisg sign (+) obturator sign (+) psoas sign (+) ,
hepar lien tidak teraba
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 10.1 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 14,170 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.0 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.1 0~5 %
Neutrofil ★ 91.1 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 5.4 13 ~ 40 %
Monosit 3.4 2 ~ 11 %

DIFF
A1007 - Hematokrit ★ 29.7 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 279,000 140,000 ~ 440,000 / uL
M1002 - Tes Kehamilan Positif Negatif
Rontgen 29/9 Thorax, exp : Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Colic Akute Abdomen ec ISK
susp App Akut
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxone 2x1 gr IV
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : USG abdomen
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. Ny. YULIANA, 66 thn 8 bln, 52579, Poli, Bki 565 *

ESI :3
Dokter : dr. Harini
S : PBM via Poli datang untuk kontrol, os mengeluhkan badana terasa lemas,os juga
mnegeluhkan sakit kepala dan nafsu makan kurang, meriang, nafas sesak, demam-, batuk-
Keluhan saat ini: lemas +

Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
A1008 - Hemoglobin ★★ 5.9 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 4,720 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.4 0~5 %
Neutrofil 55.5 47 ~ 80 %
Limfosit 35.2 13 ~ 40 %
Monosit 8.5 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★★ 16.3 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 176,000 140,000 ~ 440,000
HEMATOLOGI
A3013 - Golongan Darah (ABO)+Rhf A / Rh Pos
KIMIA
B1014 - SGOT ★ 56.7 0 ~ 32 U/L
SGPT ★ 78.3 0 ~ 33 U/L
Ureum 43.48 0.0 ~ 50.0 mg/dL
Kreatinin ★ 1.0 0.51 ~ 0.95 mg/dL

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Anemia gravis, Dispepsia dan intake kurang
P : Terapi
Oksigen : O2 binasal 3 lpm
IVFD : NaCl 0,9 % 500 cc/24 jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : Omeprazol inj 2x40 mg
Obat Oral : Ramipril 1x10 mg Amlodipin 1x10 mg Sucralfat
syr 4x10 cc ac Sangobion 1x1, curcuma 3x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : ML lambung 1500 kkal/hari
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : Tranfusi PRC 3 unit ( 1 unit/12 jam)
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. Tn. RIYAN SAPUTRA, 19 thn 3 bln, 77006, Poli, Bki 552 *

ESI :3
Dokter : dr. Sri Indah
S : PBM via Poli datang dengan keluhan sesak , sesak sudah dirasakan sejak 2 minggu
ini dan memberat hari ini . Os juga mnegluhkan batuk ++, batuk berdarah disangkal
Keluhan saat ini: seak berkurang
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 13.4 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 12,440 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.7 0~5 %
Neutrofil 75.4 47 ~ 80 %
Limfosit 16.2 13 ~ 40 %
Monosit 6.5 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 41.0 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit ★ 513,000 140,000 ~ 440,000 / uL

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : TB PARU BAKTERIOLOGIS +EFUSI
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxon 2x1 gr
Obat injeksi lainnya : omeprazole in 2x1
Obat Oral : fdc merah 3x1, acethylsistein 3x 200mg, curucma
tab 3x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
MALAM 29/09
1. Ny. TIASMA BR TOBING, 73 thn 6 bln, 36866, UGD, BUNGA KIAMBANG /

560*
ESI :3
Dokter : dr. Chandra, dr aries (dr. Fadlan)
S : pasien dengan keluhan nyeri pada bahu kanan sejak +- 15 menit SMRS, pasien post
operasi bahu kanan tanggal 5/9/2020 yang lalu dengan dr. aries SpOT, sebelumnya nyeri
pasien sedang menjahit, tangan kanan dinaikkan ke atas meja sesekali, lalu bahu terasa sakit
dan agak bengkak. sebelumnya tidak ada keluhan. bahu sudah mulai dilatih mobilisasi sesuai
instruksi. tidak pernah digerakkan berlebihan. riwayat jatuh tidak ada.
Keluhan saat ini: Nyeri bahu
KU: sedang-CM TD 247/93/167/89 HR 61 RR 20 T 36,7 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :shoulder joint dextra : sweling minimal, NT +, ROM belum bisa
dinilai. pengisian kapiler perifer baik .
EKG :
Lab 29/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 14.1 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 8,010 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.5 0~2 %
A1004 - Eosinofil 2.5 0~5 %
Neutrofil ★ 43.7 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 43.8 13 ~ 40 %
Monosit 9.5 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 41.2 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 218,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.67 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 88.2 80 ~ 100 fL
MCH 30.2 26 ~ 34 pg
MCHC 34.2 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 36.33 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 19.9 0 ~ 32 U/L
SGPT 16.5 0 ~ 33 U/L

Shoulder joint, exp -
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : hipertensi emergmci
CAD pos PCI 4 stent
Post Closed Reduction Right Shoulder
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik : ranitidin 2x1
Obat injeksi lainnya : ketorolac 3x1,omeprazole 2x1 IV
Obat Oral : Clopidogrel 1x1amlodipin 1x5mg, Lisinopril 1x5mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Ny. DWI YOLANDHA I, 27 thn 0 bln, 77948, UGD, PUCUK PUTERI / 307*
ESI :3
Dokter : dr.Zul aida (dr. Vebi)
S : PBm via ugd dengan keluhan nyeri perut menjalar keari-ari sejak 10 hari ini,
semakin nyeri 2 hari ini. tidak ada keluar keluar air-air dan lendir darah. mual muntah
disangkal. Pasien sedang hamil anak pertama tidak pernah keguguran. pasien kontrol ke
klinik di USG dikatakan kehamilan usia 29 minggu. tidak ada demam batuk pilek dalam 14
hari ini. emngaku tidak ada kontak dengan pasien covid. Tidak pernah swab, pernah rapid
dan hasil non reaktif.
Keluhan saat ini: nyeri perut
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, , hepar lien tidak teraba, TFU sesuai masa kehamilan.
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.4 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 10,450 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.8 0~5 %
Neutrofil 74.3 47 ~ 80 %
Limfosit 16.5 13 ~ 40 %
Monosit 7.1 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 33.5 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 255,000 140,000 ~ 440,000 / uL

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : G1P0A0 gr 29 minggu + Prematur kontraksi
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL + proterin 1 ampl → 10 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :Dexametason 2x2
Obat Oral : Asam mefenamat 3x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. An. FAWWAZ AFIQ GUNAWAN, 5 thn 5 bln, 75073, UGD, PUCUK PUTERI /
302*
ESI :3
Dokter : dr. Inggriani (dr. Vebby)
S : PBM via ugd dengan keluhan muntah mencret sejak pagi ini sudah lebih 10 kali.
demam batuk pilek disnagkal. ortu pasien mengatakan setiap makan dan minum pasien
muntah. belum ada minum obat. nyeri tenggorokan disangkal. Pasien ada kontak dengan
tantenya yang terkonfirmasi covid 14 hari yang lalu. tidak ada diswab karena tidak ada gejala.
Keluhan saat ini: muntah dan bab cair berkurang
KU: sedang-CM TD- HR 102 RR 22 T 36 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) meningkat, NTE (+), NTE perut kanan dan kiri (-), , hepar lien
tidak teraba
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 13.9 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 10,840 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~1 %
A1004 - Eosinofil 0.5 0~8 %
Neutrofil 69.1 25 ~ 70 %
Limfosit 21.5 20 ~ 65 %
Monosit 8.5 0~9 %
A1007 - Hematokrit 40.8 36 ~ 49 %
A1017 - Trombosit ★ 447,000 140,000 ~ 440,000 / uL
KIMIA
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium 140.7 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.2 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 108 98 ~ 109 mmol/L

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : GEA dengan dehidrasi R-S
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 1000 cc dalam 4 jam, selanjutnya Kaen 3A 15
tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : Ceftazidim 2x500mg
Obat injeksi lainnya :Ondancentron 3x4mg
Obat Oral : Zircum kids 1x5ml

Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. An. SULTAN AL FAHREL, 16 thn 6 bln, 77799, POLI, PUCUK REBUNG /

356*
ESI :3
Dokter : dr. Taufiq, dr Sri indah, dr adit
S : pbm via poli dengan keluhan Benturan pada hidung
Keluhan saat ini: rencana operasi
KU: sedang-CM TD HR106 RR20 T 36,7 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :Deformitas + Krepitasi +
EKG :
Lab 29/9 :
Non
IgG Non Reactive
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.4 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 6,520 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil ★ 1.1 0~1 %
A1004 - Eosinofil 4.6 0~5 %
Neutrofil 53.6 47 ~ 80 %
Limfosit 32.7 13 ~ 40 %
Monosit 8.0 2 ~ 11 %
DARAH LENGKAP DGN

LED
A1007 - Hematokrit ★ 36.7 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 332,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.31 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 85.2 80 ~ 96 fL
MCH 28.8 26 ~ 34 pg
MCHC 33.8 31 ~ 36 g/dL
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Kontrol 10.8
A2010 - INR 1.07
2.80
Kontrol 1.22
A2003 - APTT 39.4 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 37.0

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Fraktur Os Nasal
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : rl 16 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxone 2x1 gr
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) :30-09-2020 jam 08.00 wib
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
5. Ny. ERMITA NOVA ULINA, 25 thn 11 bln, 27619, UGD, PUCUK REBUNG / 357*
ESI :3
Dokter : dr. Zaldy (dr. Veby)
S : PBM via ugd dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 1 minggu ini,
memberat sudah 2 hari ini. tidak ada keluar flek darah. pasien tidak ada demam batuk pilek.
bekerja sebagai perawat di rawat inap lat. 3 RSAB ayani. Sudah pernah USG dan dikatakan
dinding rahim menebal tapi belum ada kantongnya. HPHT : 21 agustus 2020
Keluhan saat ini: nyeri perut hilang timbul
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 13.9 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 11,480 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.7 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.3 0~5 %
Neutrofil 54.2 47 ~ 80 %
Limfosit 35.4 13 ~ 40 %
Monosit 8.4 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 40.6 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 319,000 140,000 ~ 440,000 / uL
Rontgen 29/9 Thorax, exp Pulmo tak tampak kelainan

Cor dalam batas normal
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : G1P0A0 gr 5-6 minggu + susp. AB iminen
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya : Tramal supp 1x
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) :USG
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
6. Ny.SARPITA GULTOM, 65 thn 0 bln, 75450, UGD, PUCUK PUTERI / 312*

ESI :3
Dokter : dr. Wirhan, dr Putri (dr. Vebby)
S : PBM via ugd dengan keluhan muntah-muntah sejak pagi ini sudah 5 kali, tidak nafsu
makan. pasien sudah kontrol ke poli dr. wirhan tapi keluhan masih belum berkurang. nyeri
perut ada, tidak ada nyeri dada. pasien mengaku tidak ada demam batuk pilek. BAB dan
BAK tidak ada keluhan. mengaku tidak ada kontak dengan pasien terkonfirmasi covid
19.Dispepsia, Anorexia Geriatri, DMT2, Neuropati Diabetik, CHF ec HHD
Keluhan saat ini: muntah sudah tidak ada
KU: sedang-CM TD206/86-186/98 HR 92 RR 20 T 36,7 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 10.1 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED 5 0 ~ 30 mm/jam
Leukosit 4,700 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.6 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.4 0~5 %
Neutrofil 69.6 47 ~ 80 %
Limfosit 24.9 13 ~ 40 %
Monosit 4.5 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 26.6 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 214,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit ★ 3.76 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV ★ 70.7 80 ~ 100 fL
MCH 26.9 26 ~ 34 pg
MCHC ★ 38.0 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 32.89 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 14.3 0 ~ 32 U/L
SGPT 4.0 0 ~ 33 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium ★ 112.0 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.1 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida ★ 79 98 ~ 109 mmol/L

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Obs vomitus ec Dispepsia
Ku lemah ec elektrolit imbalance
CAD anterior luas
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :Ondancentron 3x8mg, Omeprazole 2x40mg,
Ranitidin 2x1
Obat Oral : Sucralfate 3x10cc, Ramipril 1x5mg (P),
Hydroclorotiazide 1x25mg, Simvastatin 1x20mg,
Clopidogrel 1x1, ISDN 3x5mg po
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert : Nacl 3% 2 kali koreksi / 12 jam
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 01/10 :
Rontgen 01/10
Thorax, exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 29/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 28/9/2020
1. Ny. SARTINEM 60 thn 5 bln 77703 ugd BUNGA KIAMBANG / 565 *
ESI :3
Dokter : dr. Wirhan (dr. Wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan nyeri perut di ulu hati sudah 2 hari ini, keluhan
disertai mual muntah 5 kali dari malam ini, BAB terakhir 2 hari yg lalu. BAK tidak ada
keluhan. demam tidak ada, batuk dan sesak napas tidak ada. RPT : RPT: HT (-) DM (-)
Keluhan saat ini: nyeri ulu hati +, mual +
KU: sedang-CM TD 103/64 HR 89 T 36 Spo2 99%
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG : normo sinus rhytm
Lab 28/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 13.7 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 5,200 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.8 0~5 %
Neutrofil 68.8 47 ~ 80 %
Limfosit 23.3 13 ~ 40 %
Monosit 6.9 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 41.1 36 ~ 46 %
140,000 ~
A1017 - Trombosit 206,000 / uL
440,000
A1005 - Eritrosit 4.62 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 89.0 80 ~ 100 fL
MCH 29.7 26 ~ 34 pg
MCHC 33.3 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 41.48 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 1.4 0.51 ~ 0.95 mg/dL
B1014 - SGOT 21.7 0 ~ 32 U/L
SGPT 12.0 0 ~ 33 U/L
Rontgen 28/9 Thorax, exp : Pneumonia bilateral, minimal lesi --> konfirmasi
hasil lab
Saran :
MSCT thorax, non kontras low dose
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : abdominal pain ec dispepsia
AKI
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL /12jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : omeprazole 2x40 mg, ondancentron 3x8mg
Obat Oral : sucralfat syr 3x10cc
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : diit ML
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Ny. APIH SUNARSIH 47 thn 4 bln 77634 poli BUNGA KESUMBA / 512*
ESI :3
Dokter :dr. Rio co dr. Harini co dr. Sri Indah co dr, Geo
S : PBM vai poli benjolan pada payudara kanan, semakin membesar, tidak penurunan
BB, NYERI - Saat ini demam, batuk dan sesak- Sakit DM, HT, sakit jantung, stroke, asma
dan TB paru-
Riw operasi-. alergi-, minum obat pengencer darah-
Keluhan saat ini: nyeri post operasi
KU: sedang-CM TD 120/80, HR 74x RR 20x S 36
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : Payudara kanan : benjolan (+)
EKG :
Lab 26/9 :

A1008 - Hemoglobin ★ 13.3 13.5 ~ 17.5 g/dL

Leukosit 6,040 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 1.0 0~2 %
A1004 - Eosinofil ★ 5.5 0~5 %
Neutrofil 58.9 47 ~ 80 %
Limfosit 28.0 13 ~ 40 %
Monosit 6.6 2 ~ 11 %
DARAH RUTIN TANPA

LED DGN DIFF
A1007 - Hematokrit 39.4 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 165,000 140,000 ~ 440,000 / uL
HEMOSTATIS
Paket Operasi (PT.APTT)
Kontrol 10.0
Therapeutic ranges (Dade
A2010 - INR 1.25
FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.07
A2003 - APTT 32.0 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 32.1
KIMIA
B1014 - SGOT 15.0 0 ~ 32 U/L
Ureum 14.09 0.0 ~ 50.0 mg/dL
paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : (R) breast neoplasma
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : rl 10 gtt/i
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxone 2x1
Obat injeksi lainnya : ketorolac 2x1, ranitidin 2x1
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : eksisi + biopsi 28-09-2020 jam 15.00
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
dalam GA posisi supine a dan antiseptik, drapping prosedur.insisi supra
aerolar mammae dextra eksisi massa tumor.kontrol perdarahan, cuci
luka hingga bersih,tutup luka lapis demi lapis,operasi selesai
- diagnosis Pre Operasi : (R) breast neoplasma
- diagnosis post operasi : post eksisi + biopsi
- Tindakan : eksisi + biopsi
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. Tn. REVIN OCTAFIANOF 36 thn 11 bln 77656 poli BUNGA KESUMBA / 509*
ESI :3
Dokter : dr. Rio co dr. Sri Indah
S : PBM poli dengan benjolan kaki kiri, semnakin membesar, riwayat trauma – DM -
keluhan batuk +, perokok pasif , tidak ada demam , pilek , penciuman baik , nyeri dada -, riw
bepergian disangkal
Keluhan saat ini:nyeri post operasi
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : Pedis Dex : benjolan (+)
EKG :
Lab 28/9 :

26/9
A1008 - Hemoglobin 15.5 13.5 ~ 17.5 g/dL
★ 11,26
Leukosit 4,100 ~ 10,900 / uL
0
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.1 0~5 %
Neutrofil 70.8 47 ~ 80 %
Limfosit 20.2 13 ~ 40 %
Monosit 7.7 2 ~ 11 %
DARAH RUTIN TANPA

LED DGN DIFF
A1007 - Hematokrit 45.9 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 320,000 140,000 ~ 440,000 / uL
HEMOSTATIS
Kontrol 10.0
A2010 - INR 1.35
FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.07
A2003 - APTT 38.3 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 32.1
KIMIA
paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : post eksisi aibenign neoplasma pedis sinistra
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : rl 10 gtt/i
drip/ subcutan :
Obat Oral : acetilsistein 3x 200 mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : eksisi
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
prosedur.insisi elips tepi massa eksisi massa tumor sampai kedalaman
otot.kontrol perdarahan,cuci luka hingga bersih,tutup luka lapis demi
lapis,operasi selesai
- diagnosis Pre Operasi : benign neoplasma pedis sinistra
- diagnosis post operasi : post eksisi
- Tindakan : eksisi
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. Tn. INDRA DUAMAN SIAHAAN 43 thn 9 bln 77722 UGD PUCUK PUTERI / 301*
ESI :3
Dokter : dr. Billy (dr. Fadhlan)
S : pasien dengan keluhan demam sejak beberapa hari SMRS, badan dirasakan lemas.
nafsu makan baik, gangguan penciuman tidak ada, gangguan pengecapan tidak ada. keluhan
BAB BAK tidak ada, pasien berkerja sebagai polisi. riwayat kontak dengan pasien konfirmasi
tidak diketahui.
Keluhan saat ini: demam -
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
B7001 - Analisa Gas Darah
CRP Kuantitatif ★ 8.0 < 5.0 mg/L
ANALISA GAS DAN ELEKTROLIT
PH (AGD) 7.399 7.310 ~ 7.410
pCO2 44.9 41.0 ~ 51.0 mmHg
pO2 85.0 80.0 ~ 105.0 mmHg
HCO3 27.7 23.0 ~ 28.0 mmol/L
02 Saturasi 96.0 95 ~ 98 %
BE (AGD) 3.0 -2 ~ 3.0 mmol/L
tCO2 29.0 24.0 ~ 29.0 mmol/L
Temperatur 37.4 C
PENYAKIT INFEKSI
C4028 - NS1 & Dengue Blot Negatif Negatif
A1008 - Hemoglobin 16.7 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 5,710 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.7 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.2 0~5 %
Neutrofil 49.5 47 ~ 80 %
Limfosit 26.4 13 ~ 40 %
Monosit ★ 22.2 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 48.7 41 ~ 53 %

140,000 ~
A1017 - Trombosit ★ 132,000 / uL
440,000
A1005 - Eritrosit ★ 5.62 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 86.7 80 ~ 96 fL
MCH 29.7 26 ~ 34 pg
MCHC ★ 29.7 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 20.01 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 23.7 0 ~ 40 U/L
SGPT 30.1 0 ~ 41 U/L

SARS-CoV RNA (PCR COVID-
Proses Negatif
19)
Rontgen 28/9 Thorax, exp : Gambaran bronkitis.

Infiltrat minimal di lapangan bawah paru kiri, DD/
pneumonia
Saran :
Follow up radiografi toraks
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : obs febris
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 1 kolf, selanjutnya 20 tpm
drip/ subcutan : drip cernevit 1x1, drip vit c 1x1
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
5. Tn. ILHAMNA 42 thn 11 bln 67319 poli BUNGA KESUMBA / 508*

ESI :3
Dokter : dr. Wirhan
S : PBM poli dengan keluhan Badan terasa lemah (+), makan (+), Sesak (-). Mual -,
muntah - ,
Keluhan saat ini: lemas +
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :

A1008 - Hemoglobin ★ 7.0 13.5 ~ 17.5 g/dL

Leukosit ★ 14,430 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 1.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil ★ 33.5 0~5 %
Neutrofil ★ 45.4 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 12.3 13 ~ 40 %
Monosit 7.6 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 21.3 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 207,000 140,000 ~ 440,000 / uL
Rontgen 28/9 Thorax, exp : Dibandingkan dengan radiografi toraks sebelumnya

tangaal 18 Agustus 2020. saat in :
Kardiomegali, stqa
Infiltrat di parakardial kanan, DD/ pneumonia.
Efusi pleura kanan, stqa
Efusi pleura kiri kesan berkurang
CDL dengan tip relatif stqa di proyeksi atrium kanan.
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : CKD Stage 5 on HD, Anemia Renalis, DMT2
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : NaCl/24 jam,
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral : Ramipril 2x1, amlodipin 2x1, lansoprazole 1x1,
clopidogrel , 1x75 mg, Furosemide 1,40 mg, Profalt
2x1, Binemi 1x1, VIT B12 2X1,
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : DM 1500 kkal
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : Transfusi PRC 3 unit, 1 unit/hari pre Fusosemide,
Diphenhidramin 1 amp IV
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
6. Ny. RUBIYEM 73 thn 11 bln 14423 poliBUNGA KIAMBANG / 559*

ESI :3
Dokter : dr. Billy
S : PBM datang via p[oli ingin kontrol, os mnegheluhkan lemah sebelah badan, bicara
pelo - , os memiliki riwayat HT,
KU: sedang-CM TD136/65 HR 60 RR 21 T 36.5 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
HEMATOLOGI
INTERNAL DASAR
A1008 - Hemoglobin ★ 13.1 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 42 0 ~ 30 mm/jam
Leukosit 7,880 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.1 0~5 %
Neutrofil 74.6 47 ~ 80 %
Limfosit 18.5 13 ~ 40 %
Monosit 6.5 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 34.0 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 252,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.46 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV ★ 76.2 80 ~ 100 fL
MCH 29.4 26 ~ 34 pg
MCHC ★ 38.5 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 16.97 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 0.5 0.51 ~ 0.95 mg/dL
B1014 - SGOT 24.7 0 ~ 32 U/L
SGPT 15.4 0 ~ 33 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium ★ 116.6 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.0 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida ★ 82 98 ~ 109 mmol/L
URINALISA
INTERNAL DASAR
Berat Jenis 1.025 1.002 ~ 1.030
PH 6.0 4.7 ~ 7.5
MIKROSKOPIS
MAKROSKOPIS
Rontgen 28/9 Thorax, exp : -

USG :
CT-Scan 21/9 Kepala polos :Deep white matter changes di periventrikle lateralis
bilateral cornu anterior dan korona radiata bilateral, DD/ multiple
infark lakunar.
Multiple infark lakunar kronik di periventrikel lateralis kiri cornu
posterior.
Brain atrophy.
MRI :
A hiponatermia akut
CAD
Stroke iskemik
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL loading 500 cc selanjutnya 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxone 2 x 2gr
Obat injeksi lainnya : omeperazole 40 mg / 12 jam
Obat Oral : ramipril 1 x 10 mg bisoprolol 1x 2.5 mg
Proneuron 1 x 1 tab , aspillet 1 x 80 mg\
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : Diet Jantung III I
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : Nacl 3 % loading 100 cc selanjutnya 10 tpm

Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
7. Tn. SUSIAWANTO, 38 thn 8 bln, 77756, Poli, Bki 563*

ESI :3
Dokter : dr. Billy
S : PBM via Poli datang dengan keluhan demam 2 minggu , sakit semua badan, batuk
disangkal , pilek disangkal , bab dan bak tidak ada kleuhan
Keluhan saat ini: demam -
KU: sedang-CM TD 119/74 HR 101 RR20 T36.5 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
Non
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.1 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 30 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 7,380 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.1 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.1 0~5 %
Neutrofil 61.0 47 ~ 80 %
Limfosit 31.6 13 ~ 40 %
Monosit 7.2 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 32.7 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 212,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit ★ 5.60 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV ★ 58.4 80 ~ 96 fL
MCH ★ 19.8 26 ~ 34 pg
MCHC 33.9 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 24.05 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 30.4 0 ~ 40 U/L
SGPT ★ 42.5 0 ~ 41 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium ★ 136.6 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.3 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 100 98 ~ 109 mmol/L
PENYAKIT INFEKSI
< 3 : Negatif 4-5 : Indikasi Kuat D. Tifoid >
Salmonella Ig M 2 skor
6: Indikasi Sangat Kuat D. Tifoid
URINALISA
INTERNAL DASAR
Kuning
Warna Kuning Muda
Tua
Berat Jenis 1.025 1.002 ~ 1.030
PH 6.0 4.7 ~ 7.5
M1001 - Glukosa Positif 1 Negatif mg/dL
Keton Positif 1 Negatif mg/dL
MIKROSKOPIS
Bakteri Positif 1 Negatif /LPB
Kristal Kalsium
Negatif Negatif /LPB
Oksalat
MAKROSKOPIS
Rontgen 28/9 Thorax, exp : Infiltrat di lapangan tengah dan bawah paru bilateral, DD/
pneumonia
Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : demam tifoid dd/ DHF
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL loading 1 liter selanjutnya 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxone 2 x 2gr
Obat injeksi lainnya :omeperazole 40 mg / 12 jam
Obat Oral : glimepiride 1 x 4 mg pioglitazone 1 x 30 mg
Paracetamol 3 x1 tab pregabalin 1x 1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : MBTKTP
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
SORE
1. TN. ANDRE TL SINAGA, 37 thn 3 bln, 67769, POLI, BKI 558*
ESI :3
Dokter : dr. Sri Yuni
S : PBM via Poli datang dengan keluhan nyeri pinggang. nyeri pinggang dirasakan
sejak 2 bulan ini. Nyeri dirasakan hilang timbul memberat hari ini . keluhan bak disangkal
Keluhan saat ini: nyeri pinggang + berkurang
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : plantar flexi dan dorsoflexi
EKG :
Lab 28/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 15.8 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 10,260 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil ★ 5.1 0~5 %
Neutrofil 66.5 47 ~ 80 %
Limfosit 21.2 13 ~ 40 %
Monosit 6.8 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 46.4 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 251,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit ★ 5.45 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 85.1 80 ~ 96 fL
MCH 29.0 26 ~ 34 pg
MCHC 34.1 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 19.93 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 18.9 0 ~ 40 U/L
SGPT 33.8 0 ~ 41 U/L
USG :
CT-Scan :
MRI lumbal 9/9/2020 : bulging disc T 11-12, T12-L1, dan L4-5 yg menekan
anterior thechal sac menyebabkan penyempitan ringan for
neuralis L4-5sin
A : LBP e.c HNP lumbal dg nyeri berat, abscess dig I pedis sin
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : iv plug
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : methylprednisolon 2x1 iv , omeprazole 2x1,
tramadol 2x1 , ketorolac 3x1
Obat Oral : tramadol 2x1 , gabapentin 2x1 , eperison hcl 2x1 ,
metoclopramid 2x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Ny. HANIPA MULYANI, 22 thn 5 bln, 77794, UGD, PP308* umum

ESI :3
Dokter : dr. Zul Aida (dr. vebi)
S : PBM via ugd rujukan dari klinik dengan kantung kehamilan kosong. keluhan keluar
darah dari jalan lahir sejak kemarin malam hilang timbul. pasien sedang hamil anak pertama,
belum pernah keguguran. nyeri perut ada. mual muntah disangkal. tidak ada demam batuk
pilek. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Tidak ada masalah selama kehamilan. mengaku
tidak ada kontak dengan pasien suspect covid.
Keluhan saat ini: keluar darah dari jalan lahir
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, NTE (+), hepar lien tidak teraba
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.6 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 7,790 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil 3.2 0~5 %
Neutrofil 60.0 47 ~ 80 %
Limfosit 29.3 13 ~ 40 %
Monosit 7.1 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 35.9 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 299,000 140,000 ~ 440,000 / uL
HEMOSTATIS
Rontgen 28/9 Thorax, exp Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru.
Mutliple bayangan radioopak linear berdensitas logam di hemotoraks kanan kiri dan di
proyeksi jaringan lunak bahu kanan, DD/ charm needles ?
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : G1P0A0 gr 9-10 minggu + BO
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : Rawat VK
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
MALAM 28/09/20
1.ny. RITA PANJAITAN, 26 thn 11 bln, 77837, UGD, PUCUK PUTERI / 308*
ESI :3
Dokter : dr. Zul Aida (dr. Veby)
S : PBM via ugd dengan keluhan muntah-muntah setiap kali makan dan minum sudah 2
hari ini. pasien sedang hamil anak pertama, tidak pernah keguguran. demam batuk dalam 14
hari ini tidak ada. pilek ada sejak pagi karena ruangan kerja berac. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Mengaku tidak ada kontak dengan pasien susp atau terkonfirmasi covid 19.
HPHT : 27 /7 /2020
Keluhan saat ini:muntah sudah berkurang
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 13.7 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 12,600 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.5 0~5 %
Neutrofil 67.5 47 ~ 80 %
Limfosit 24.1 13 ~ 40 %
Monosit 7.6 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 39.2 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 261,000 140,000 ~ 440,000 / uL

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : G1P0A0 gr 8-9 minggu + HEG
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL : D5% 2:1 15tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : Amoxan 3x1gr iv
Obat injeksi lainnya :ondancentron 3x4mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. NY. DINA PUTRI, 26 thn 4 bln, 077866, ugd, PUCUK REBUNG / 353*
ESI :3
Dokter : dr. Zul aida (dr. Wahid)
S : PBM via UGD dengan hamil ke-2, keluhan mual muntah dari awal hamil, frek
muntah 2-3 kali. badan terasa lemas, kepala sering pusing jika berdiri lama. keluhan lain
keluar darah dari jalan lahir sudah sekitar 1 minggu ini, darah berupa flek. nyeri perut bagian
bawah ada. BAB tidak ada keluhan. demam tidak ada. batuk dan sesak napas tidak ada.
os riwayat sc dikehamilan sebelumnya.
Keluhan saat ini: mual muntah berkurang
KU: sedang-CM TD 126/81 HR 91 RR 20 T 36,5 Spo2 99%
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel,NT hipogastrium , hepar lien tidak teraba
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
A1008 - Hemoglobin ★ 12.8 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 8,500 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.7 0~2 %
A1004 - Eosinofil ★ 7.8 0~5 %
Neutrofil 60.7 47 ~ 80 %
Limfosit 24.1 13 ~ 40 %
Monosit 6.7 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 35.8 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 224,000 140,000 ~ 440,000 / uL
Warna Kuning Muda Kuning Muda
Berat Jenis 1.010 1.002 ~ 1.030
PH 6.5 4.7 ~ 7.5
MIKROSKOPIS -


USG :
CT-Scan :
MRI :
A : G2P1A0 gravid 7 minggu + HEG + abortus imminens
P : Terapi
Oksigen :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral : inpepsa syr 1x15cc
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. Ny. PENDRA YETTI, 47 thn 3 bln, 32283, UGD, BUNGA KESUMBA / 512*
ESI :3
Dokter : dr. Billy (dr wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan bab cair 1 hari ini, frek bab tidak terhitung. kotoran
hanya air, lendir darah tidak ada. mual muntah ada 1 kali, nyeri ulu hati ada. badan terasa
lemas. demam tidak ada, batuk dan sesak napas tidak ada.
os sempat HD hari ini, rutin HD senin kamis. RPT: CKD on HD rutin senin kamis
RPO: prorenal 1x1, miniaspi 1x1, diovan 80mg 1x1, HCT 25mg 1x1, novorapid 3x12iu,
laxadin 3x10cc
Keluhan saat ini: bab cair sudah tidak ada
KU: sedang-CM TD 154/86 HR 95 RR 20 T 36.3 spo2 99%
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : soepel, BU (+) meningkat, NTE (+), hepar lien tidak teraba
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 9.5 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 42 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 10,480 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.7 0~2 %
A1004 - Eosinofil 2.8 0~5 %
Neutrofil 67.7 47 ~ 80 %
Limfosit 21.8 13 ~ 40 %
Monosit 7.0 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 26.9 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 303,000 140,000 ~ 440,000 / uL

A1005 - Eritrosit ★ 3.28 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 82.0 80 ~ 100 fL
MCH 29.0 26 ~ 34 pg
MCHC 35.3 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 29.91 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 2.1 0.51 ~ 0.95 mg/dL
B1014 - SGOT 13.7 0 ~ 32 U/L
SGPT 9.5 0 ~ 33 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium ★ 135.5 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.4 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 100 98 ~ 109 mmol/L

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : diare cair akut
CKD on HD
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 10tpm
drip/ subcutan : novorapid 3x12iu
Antibiotik : ceftriaxone 2x1gr
Obat injeksi lainnya :omeprazole 2x1
Obat Oral : loperamid 1x1 tab kp bab cair, prorenal 1x1 tab
miniaspi 1x1, diovan 80mg 1x1, HCT 25mg
1x1 tab
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
v
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 28/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
MENINGGAL
1. Ny. NURMALA SIANIPAR, 75 thn 3 bln, 70630, UGD, BUNGA KIAMBANG / 565*
ESI :3
Dokter : dr. Harini, dr. Chandra
S : PBM via UGD dengan keluhan nyeri perut di ulu hati dan kanan atas 2 hari ini. mual
ada muntah tidak ada. nafsu makan berkurang. nyeri pinggang tidak ada. BAB dan BAK
tidak ada keluhan. demam tidak ada. batuk dan sesak napas disangkal.
os riwayat stroke penyumbatan 2 bulan lalu dengan kelemahan anggota gerak kanan, keluhan
kelemahan amasih ada sampai sekarang.
RPT: stroke iskemik, kolesterol, HT (-) DM (-)
RPO: tidak ada lagi minum obat pengencer darah, kontrol terakhir bulan 7
Keluhan saat ini:
KU: sedang-CM TD 85/66 - 90/70 HR 115 - 70 RR 20 T 36 Spo2 96%
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, NTE (+) NT RUQ (+), hepar lien tidak teraba
Ektremitas : Akral hangat , CRT < 2 dtk, 111/555
111/555
Status Lokalis :
EKG : ST, QRS rate 117x/i, LAD, T inverted V1
Lab 26/9 :
Albumin ★ 2.55 3.5 ~ 5.2 g/dL

HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.9 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 10,050 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.5 0~2 %
A1004 - Eosinofil 2.8 0~5 %
Neutrofil 51.6 47 ~ 80 %
Limfosit 38.4 13 ~ 40 %
Monosit 6.7 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 38.3 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.36 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 87.8 80 ~ 100 fL
MCH 29.6 26 ~ 34 pg
MCHC 33.7 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 11.52 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT ★ 34.1 0 ~ 32 U/L
SGPT 20.8 0 ~ 33 U/L
Rontgen 20/9 Thorax:Pulmo tak tampak kelainan

USG 21/9 Abdomen: Multiple cholelithiasis dengan gambaran cholesistitis
(Calculous cholecystitis).
Tidak tampak kelainan radiologis pada organ intraabdomen
lainnya yang tervisualisasi.
CT-Scan :
MRI :
A : Hipotensi
AF RVR --> sdh NVR
CHF EF 30% ec CAD
MR moderate
Multipel kolelitiasis dengan kolesistitis
Dislipidemia
Post stroke
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL /12jam
drip/ subcutan : VASCON 0,3 MCG
Antibiotik : Cefoperazon sulbactam inj 2x1 gr iv (E2)
Obat injeksi lainnya :omeprazole 2x1 → DC, pantoprazol inj 1x40 mg iv,
ondancentron 3x4mg, ketorolac 3x1, furosemid 1x1 inj
Obat Oral : simvastatin 1x20 mg malam menjelang tidur,
piracetam 1x1200 mg, CPG 1x75 mg, bisoprolol
1x2,5 mg, inbumin 3x1 tab, bisoprolol 1x2,5 mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : MB lambung 1500 kkal/hari
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) :usg abdomen
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
KRONOLOGI KEMATIAN
07.43 Dilaporkan pasien penurunan kesadaran.GCS E1M1V1 TD tidak terukur nadi
tidak teraba SpO 50-60. Sebelumnya dikatakan keluarga os sehabis makan lalu
muntah-muntah dan tidak sadarkan diri sambil mengorok. Edukasi keluarga
perburukan --> setuju RJP dan intubasi
07.44-08.11 Suction dari mulut --> sisa makanan. Dilakukan RJP dan pemberian
epinefrin 1 amp. Dilakukan pemasangan NGT --> ulcer 300cc . intubasi dengan ETT no
6,5 kedalaman 21 cm --> evaluasi, nadi tidak teraba SPO 58-62
08.12 RJP dan total pemberian epinefrin total 4 amp. TD tidak terukur nadi tidak
teraba SpO tidak terbaca. Pupil midriasis maximal, RC-/- RK-/- dilakukan EKG
extremitas kesan asistol. Pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga dan
perawat. Keluarga menerima dengan ikhlas
COD:
Pneumonia aspirasi
CHF low EF 30%
OBSERVASI
1. Ny. SAHAWA, 62th, 00077597, UGD, ICCU (2) BUNGA KESUMBA / 503 *up
Tanggal masuk : 26/9
ESI :3
Dokter : dr. Putri,Co. dr.nanda Co.dr.Sri Indah (putri)
S :sesak napas sejak 1 minggu yll, sesak dengan aktifitias, tidak bisa tidur sejak 1
minggu ini. Batuk + dahak +, demam -. Riw. kedua kaki bengkak 1 minggu yll dusah tidak
bengkak setelah minum furosemide 40mg po. Nyeri dada kiri sejak pukul 05.00 subuh. Riw.
14 hari smrs keluar kota disangkal, demam - pilek - nyeri tenggorokan -, gangguan
penciuman -, bab cair -, mual -, muntah -,BAB cair -. Riw. DM + HT + tidak minum
obat.Alrergi obat -.. Riw HT, DM tipe 2, Dislipidemia
Keluhan saat ini: Sesak dan nyeri dada tidak ada, mual mutah tidak ada
KU: sedang-CM TD 141/96-110/59 HR 100-107 RR 24-18 T 36 SpO2 100%
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, NT (-), hepar lien tidak teraba
Status Lokalis :
Balance
EKG :26/9 : ST 120x/' LBBB sgarbosa 2
Lab : 26/9 : pH 7,447 pCO2 38,9 pO2 78 HCO3 26,8 O2Sat 96 BE 3 tCO2 28 T 36
Anti SARS CoV 2 IgG/IgM : non reactive/non reactive, Hb 14 LED 5 L 9030 Ht
41,2 T 227000 Ur 17,79 Cr 0,5 SGOT 56,3 SGPT 41,6 GDS 350 Na 138,4 K 4 Cl
102 HbA1C 9,5 HbsAg NR Trop I NEG
UL: Protein +1 erit 8-10 leu 10-15 darah+1 LE+1
27/9 GDS 100 As Urat 4,6 LDL 156,54
Rontgen :Thorax 26/9 Kardiomegali dengan tanda awal bendungan paru
Efusi pleura kanan
Suspek efusi pleura kiri
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : UAP dd/ NSTEMI
Acute heart failure
CAP
DMT2 GD on regulasi
Hepatophaty reaktif dd infeksi
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : NaCl 0,9% 1 kolf/12 jam-->NaCl 0,9% 1 kolf/24 jam
drip/ subcutan : Drip NTG mulai 10 mcg/min, Insulin 1 unit/jam →
DC
Antibiotik : Meropenem 3x1 gr(E2), Cravox 1x750mg (E2)
Obat injeksi lainnya : Furosemid bolus 2 amp--> 2x20 mg, Morfin 2,5 mg
IV) k/p nyeri dada hebat, Diviti 1x2,5 mg, Pantoprazol
1x40 mg, Resfar 1x1.6gr dalam Ns 100cc habis
dalam 4 jam → DC, N- Ace 2x1
Obat Oral : Aspilet 160 mg-->1x80 mg, Brilinta 180 mg --> 2x90
mg, Simvastatin 1x40mg, Laxadyn 1x10 cc, Alprazolam
1x0,5 mg, curcuma 3x1 tab,Lisinopril 1x1,25 mg
(malam) TD > 100, Bisoprolol 1x1,25 mg (pagi) TD >100
dan tidak sesak, ISDN 3x5 mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Nebu / Sliding Scale : velutin : pulmicort / 6 jam
Obat High alert :
Diet : DM 1500 kcal
Restrain :
Masalah :
R/ Kultur sputum sampel -
R/ - drip insulin 1 unit per jam kemudian ditambah
dengan koreksional dose, Cek GDS setiap 15
menit sebelum makan besar, bila :
GDS < 200 drip stop
GDS 201-250 drip lanjut + berikan
Novorapid 5 unit SK
GDS 251-300 drip lanjut + berikan
Novorapid 10 unit SK
GDS 301-350 drip naik menjadi 2 unit +
berikan Novorapid 15 unit SK
GDS > 350 drip naik menjadi 2 unit + berikan
Novorapid 20 unit SK
Target ( measurebale goals ) : Total cairan 1700 cc/24 jam
Balance -500 s/d -700 cc/24 jam
PAGI 27/9/20
1. NN. SONYA AULIA, 25 thn 6 bln, 50622, ugd, Bki 562*
ESI :3
Dokter : dr. Billy (dr. pupu)
S : PBM via UGD dengan keluhan muntah-muntah sejak 5 hari SMRS. Frek >5x / hari.
Mual+ nyeri ulu hati menjalar ke pinggang dan punggung. demam- batuk- pilek- sesak
nafas- kontak dengan pasien covid tidak diketahui. Bepergian- riw. HT- DM+ 1 minggu yll
post rawatan AB Ayani dengan kluhan yang sama. Os tidak kontrol ke poli kemarin
rpd : suspect pankreatitis akut
DM tipe 1
Keluhan saat ini: muntah - , lemas + makan sedikit
KU: sedang-CMTD 141/86 HR 114 RR 20 T 36 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, nte+, hepar lien tidak teraba
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :
A1008 - Hemoglobin ★ 13.2 13.5 ~ 17.5 g/dL

Leukosit ★ 12,140 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 1.1 0~2 %
A1004 - Eosinofil 2.0 0~5 %
Neutrofil 74.5 47 ~ 80 %
Limfosit 17 13 ~ 40 %
Monosit 5.4 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 39.1 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 396,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.89 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 80.0 80 ~ 100 fL
MCH 27.0 26 ~ 34 pg
MCHC 33.8 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum ★ 110.27 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 4.2 0.51 ~ 0.95 mg/dL
B1014 - SGOT 8.9 0 ~ 32 U/L
SGPT 8.2 0 ~ 33 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium ★ 136.6 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.6 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 101 98 ~ 109 mmol/L

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Vomitus dehidrasi sedang
DM tipe 1
AKI dd CKD stg V
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : NS 0,9% 1 kolf lanjut 20 tpm
drip/ subcutan : novorapid 3x10 IU , drip omeprazole 8 mg/jam
Obat injeksi lainnya :ondancentron 3x8 mg,
Obat Oral : sucralfat syr 3x2 cth, rebamipide 1x1 po,
amlodipin 1x10 mg po, bisoprolol 1x2,5 mg , captopril
3x25 mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : MB DM
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
SORE 27/9/2020
1. Tn.NASKARI 77 thn 2 bln 27241 POLI BUNGA KESUMBA / 505*
ESI :3
Dokter : dr. Kisman co dr. Bhukkar
S : Pbm poli dengan rencana operasi pemasangan cimino. Pasien riwayat CLD dengan
HD rutin, keluhan Sesak-, HT+ berobat teratur, DM+ berobat teratur, HD rutin , asma -
Keluhan saat ini: Post operasi, nyeri dada -
KU: sedang-CM TD 164/54 → 115/77 HR 82 RR 20 T 36.5 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
Non
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.7 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 27 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 9,140 4,100 ~ 10,900 / uL
A1010 - Hitung

Jenis
Basofil 0.9 0~2 %
A1004 - Eosinofil ★ 9.3 0~5 %
Neutrofil 67.3 47 ~ 80 %
Limfosit 16.0 13 ~ 40 %
Monosit 6.5 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 35.5 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 324,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.35 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 81.6 80 ~ 96 fL
MCH 26.9 26 ~ 34 pg
MCHC 33.0 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum ★ 50.28 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 4.5 0.67 ~ 1.17 mg/dL
B1014 - SGOT 9.8 0 ~ 40 U/L
SGPT 4.9 0 ~ 41 U/L
Glukosa Darah
142 70 ~ 199 mg/dL
Sewaktu
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Prothrombin Time
9.7 7.9 ~ 10.3 detik
(PT)
Kontrol 10.0
A2010 - INR 1.03
FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.07
A2003 - APTT 34.7 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 32.1
Rontgen 27/9 Thorax, exp :Dibandingkan dengan radiografi toraks sebelumnya,

saat ini :
Efusi pleura kiri kesan berkurang.
CDL dengan tip di proyeksi vena kava superior.
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : post cimino
HT grade II
CKD on HD
ANemia post transfusi
DM tipe 2 GD terkontrol
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik : CEFIXIME 200 MG TAB 2x1
Obat Oral : Amlodipin 2x 10 mg . Irbersartan 1x 300 mg ,
BiNat 3x 1 tab, Furosemide 1x1 amp, Starfolat 1x 400
mg , Vit B 12 3x1, As Mefenamat 3 x 250 mg,Vit C tab 3 x 1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : Diet RG 2 1300 kalori
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : Cimino tanggal 27/9/2020 jam 15.00.
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
Asepsis antisepsis daerah operasi radialis kanan dgn betadine.
Insisi: longitudinal radial kanan.
Masalah: arteri radialis sclerosis kaku.
Dilakukan : Diseksi vena cephalica dan arteri radialis kanan.
Anastomosis vena cephalica dan arteri radialis kanan end to side, prolene 6-
0.
Luka operasi ditutup ldl.
- diagnosis Pre Operasi : CKD
- diagnosis post operasi : CKD
- Tindakan : AVF, Cimino kanan
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Tn. NIZAM ZAHMAN M 55 thn 1 bln 48587 ugd BUNGA KESUMBA / 511*
ESI :3
Dokter : dr. Bhukkar (dr. Dilla)
S : PBM via UGD badan lemas tiba-tiba pusing saat sedang mengurusi tanaman lebih
kurang 1jam yll. pingsan tidak ada. lemah anggota gerak tidak ada. batuk pilek nyeri
tenggoroakn dan demam tidak ada, mual ada, muntah tidak ada. keluhan lain tidak ada.
riwayat hipertensi diakui ada, tidak rutin kontrol. merokok aktif, sehari 3 bungkus. tinggal di
muara fajar. riwayat ke luar kota dan kontak pasien covid disangkal. alergi obat tidak ada.
Keluhan saat ini: lemas + pusing +
KU: sedang-CM TTD 208/119-172/98 → 161/103 HR 87 RR 21 SaO2 98%
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG : SR kesan RVH
Lab 27/9 :
A1008 - Hemoglobin 15.8 13.5 ~ 17.5 g/dL

Leukosit 8,510 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.9 0~2 %
A1004 - Eosinofil ★ 7.8 0~5 %
Neutrofil ★ 41.0 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 42.7 13 ~ 40 %
Monosit 7.6 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 45.6 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 245,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 5.25 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 86.9 80 ~ 96 fL
MCH 30.1 26 ~ 34 pg
MCHC 34.6 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 18.30 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 18.8 0 ~ 40 U/L
SGPT 19.5 0 ~ 41 U/L
Rontgen 27/9 Thorax, exp :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : HT urgensi
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 1 kolf/12jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :Omprazole 1x 40 mg
Obat Oral : sucralfat syr 3x10 cc po, captopril 3x25 mg po,
amlodipin 1x10 mg po
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. Nn.PUTRI NIA ADISTI 29 thn 11 bln 18037 UGD BUNGA KIAMBANG / 557*
ESI :3
Dokter : dr. Wirhan (dr. Vebi)
S : PBM via UGD keluhan demam 2 hari, badan meriang, batuk dahak sesekali, pilek
tidak ada. nyeri tenggorokan ada. mual muntah mencret tidak ada. di rumah ukur suhu 38,6.
sudah minum paracetamol, imboost dan zegavit. hilang penciuman tidak ada, makan minum
masih mau. riwayat bepergian ke luar kota tidak ada. riwayat kontak pasien positif ada. sudah
pernah swab sebelumnya, hasil negatif.
Keluhan saat ini: demam – lemas +
KU: sedang-CM TD133/109 HR 96 RR 20 T 36 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :

Non
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.9 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 6,410 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.1 0~5 %
Neutrofil 79.4 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 8.4 13 ~ 40 %
Monosit 10.8 2 ~ 11 %
DARAH RUTIN TANPA LED

DGN DIFF
A1007 - Hematokrit 38.9 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
Rontgen 27/9 Thorax, exp :

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : febris H3
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Nacl 0.9% / 8 jam
drip/ subcutan :
Antibiotik : Cefoperazon sulbactam 2x1gr
Obat Oral : Paracetamol 3x500mg po K/p
demam,Esomeprazole 2x40mg po
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. NY. SUCI HIDAYATI 27 thn 2 bln 77701 ugd PUCUK REBUNG / 356*
ESI :3
Dokter : dr. Zul Aida co dr, Sri Indah (dr. Vebbi)
S : PBM via ugd dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak pagi ini. nyeri perut
sudah 3 hari menjalar ke ari-ari. tidak ada keluar lendir dan darah. pasien rutin kontrol
dengan dr. zul aida terakhir di USG usia kehamilan 37 minggu. ini merupakan kehamilan
pertama tidak pernah keguguran. tidak ada demam dan batuk dalam 14 hari terakhir. tidak
ada kontak dengan pasien terkonfirmasi covid. Tidak ada masalah selama kehamilan.
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Ektremitas : Akral hangat , CRT < 2 dtk, edema +/+
Status Lokalis :
Leopold I TFU pertengahan pusat-PX
Leopold II Teraba bagian datar dan memanjang (puki)
Leopold III teraba bagian keras dan tidak bisa di goyangkan(preskep)
Leopold IV kepala sudah masuk PAP
hasil CTG baseline 137 bpm, akselarasi ada, deselarasi tidak ada, gerakan janin ada 1
kali 1o menit, HIS 1 kali 10 menit durasi 10 detik
EKG :
Lab 27/9 :

Non
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.3 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 11,670 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.8 0~5 %
Neutrofil 73.5 47 ~ 80 %
Limfosit 18.0 13 ~ 40 %
Monosit 7.5 2 ~ 11 %

DGN DIFF
A1007 - Hematokrit ★ 33.9 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : G1P0A0 gr 36-37 minggu+ KPD
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
5. Ny.ROSMAHAYATI 74 thn 4 bln 74149 UGD, BUNGA KESUMBA / 506 UMUM

ESI :3
Dokter : dr. Kisman co dr. Sri Indah (dr. Vebbi)
S : PBm via ugd dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sudah 1 minggu ini hilang
timbul. malam tadi nyeri perut timbul lagi. mual muntah disangkal. pasien mengaku tidak ada
demam batuk pilek dan nyeri tenggorokan. Tidak ada riw. HT dan DM. nyeri dada disangkal.
RPT : APP kronis
Keluhan saat ini: nyeri perut kanan bawah + berkurang demam- muntah-
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, , hepar lien tidak teraba NT mc bernuy (+), Nyeri lepas
(-)
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 13.3 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 98 0 ~ 30 mm/jam
Leukosit ★ 13,960 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.2 0~5 %
Neutrofil 76.2 47 ~ 80 %
Limfosit 16.0 13 ~ 40 %
Monosit 6.2 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 38.9 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.47 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 87.0 80 ~ 100 fL
MCH 29.8 26 ~ 34 pg
MCHC 34.2 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 31.41 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 19.8 0 ~ 32 U/L
SGPT 17.0 0 ~ 33 U/L
Rontgen 27/9 Thorax, exp : -

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : APP kronis dengan nyeri akut
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL / 12 jam
drip/ subcutan :
Antibiotik : Ceftriaxone 2x1gr
Obat injeksi lainnya : Ketorolac 3x1, Ranitidin 2x1
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) :Rencana USG Abdomen
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
MALAM
1. An. RINJANI HERVINA, 5 bln 19 hr, 64321, UGD, PUCUK PUTERI / 302*
ESI :3
Dokter : dr. Arie (Wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan demam 3 hari, demam naik turun, meningkat saat
sore hari. Batuk ada sesekali, pilek ada. Sesak nafas tidak ada. Masih mau minum. BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Pasien sudah minum paracetamol jika demam tapi masih tinggi suhu
tubuh selalu di atas 38 jika timbul demam. Orang tua pasien kerja di RS.
Keluhan saat ini: demam+ turun, batuk+ sesak-
KU: sedang-CM TD HR 100 RR 20 T 38.1 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
BB : 8,2 kg BBS :TB : cm
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.9 14.5 ~ 22.5 g/dL
Leukosit ★ 13,850 4,400 ~ 11,000 / uL
Basofil 0.2 0~4 %
A1004 - Eosinofil 1.1 0~3 %
Neutrofil 45.0 45 ~ 75 %
Limfosit 44.8 20 ~ 55 %
Monosit 8.9 3 ~ 16 %
A1007 - Hematokrit ★ 33.7 45 ~ 67 %
A1017 - Trombosit 301,000 150,000 ~ 500,000 / uL

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : obs febris
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik : amoxan drop 3x0.9ml
Obat Oral : sanmol drop 0.9ml /4jam, puyer 3x1, mucos drop
3x0.5ml
Obat Topikal :
Obat Lainnya :propyretic supp 80mg kp T >38.5'c
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Ny. RATNA SARI DEWI , 32 thn 8 bln, 53873, UGD, PUCUK PUTERI / 307*
ESI :3
Dokter : dr. Zul Aida (Wahid)
S : PBM via UGD dengan hamil ke-2, keluhan nyeri perut menjalar ke ari ari sudah 3
hari, keluar lendir darah dari jalan lahir ada. air air dari jalan lahir disangkal. os riwayat
melahirkan secara normal dikehamilan sebelumnya.
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : DJJ: 132 rpm
HIS: 1-2x/10 menit, durasi 15-20 detik
VT: pembukaan 1 jari sempit, portio tebal kaku retro, ketuban+,
HI.
EKG :
Lab 27/9 :
A1008 - Hemoglobin ★ 12.4 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 8,040 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.2 0~5 %
Neutrofil 73.4 47 ~ 80 %
Limfosit 16.4 13 ~ 40 %
Monosit 8.6 2 ~ 11 %

DGN DIFF
A1007 - Hematokrit 36.7 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
IMUNO SEROLOGI
Anti SARS-CoV-2 IgG Non Non Reactive
Reactive
Non
Reactive
Non
HBsAg Rapid Non Reactive
Reactive
Paket Anti HIV (G)
Anti HIV Penyaring

Berat Jenis 1.005 1.002 ~ 1.030
PH 7.0 4.7 ~ 7.5
MIKROSKOPIS

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : G2P1A0 gravid 39-40 minggu + inpartu kala I fase laten
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) :rawat VK
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. Ny. MALEM KITA, 36 thn 6 bln,77714, UGD, BUNGA KIAMBANG / 562*

ESI :3
Dokter : dr. Billy (Wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan bab cair sudah 1 hari ini. Frek BAB >10 kali.
Kotoran hanya air, lendir darah tidak ada. Keluhan disertai mual muntah dan nyeri ulu hati.
Frek muntah 5-10 kali. Badan lemas. Makan sedikit. Demam tidak ada. Batuk dan sesak
napas tidak ada.
Keluhan saat ini: bab cair- mual+ muntah- nyeri ulu hati+`
KU: sedang-CM TD 130/70 HR 89 RR 20 T 36.6 Spo2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) meningkat, NTE (+) soepel, , hepar lien tidak teraba
Status Lokalis :
EKG :SR, QRS rate 81x/i, normo axis, T inverted lead III
Lab 27/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 13.0 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 6,650 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil ★ 7.7 0~5 %
Neutrofil 64.8 47 ~ 80 %
Limfosit 17.7 13 ~ 40 %
Monosit 9.6 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 37.2 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 285,000140,000 ~ 440,000/ uL
A1005 - Eritrosit 4.26 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 87.3 80 ~ 100 fL
MCH 30.5 26 ~ 34 pg
MCHC 34.9 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 16.52 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 22.3 0 ~ 32 U/L
SGPT 18.9 0 ~ 33 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium 138.9 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 3.7 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 102 98 ~ 109 mmol/L

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : GEA dengan dehidrasi sedang
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 20tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : omeprazole 2x1
Obat Oral : new diatab 3x2 tab
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : MB
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) :cek feses rutin
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. Ny. ZUBAIDAH, 48 thn 9 bln, 77608, POLI, BUNGA KIAMBANG / 565*

ESI :3
Dokter : dr. Hendra co dr. Noni co dr. Adit
S : benjolan di punggung kanan
Keluhan saat ini: tidak ada
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : regio scapularis dextra benjolan (+)
EKG :
Lab 26/9 :
Non
Reactive
Anti SARS-CoV-2 Non
Non Reactive
IgM Reactive
HEMATOLOGI
A1008 -
★ 13.3 13.5 ~ 17.5 g/dL
Hemoglobin
Leukosit 6,450 4,100 ~ 10,900 / uL
A1010 - Hitung

Jenis
Basofil 0.5 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.2 0~5 %
Neutrofil 63.3 47 ~ 80 %
Limfosit 29 13 ~ 40 %
Monosit 6.0 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 39.4 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 273,000 140,000 ~ 440,000 / uL
KIMIA
B1014 - SGOT 25.0 0 ~ 32 U/L
SGPT 17.6 0 ~ 33 U/L
Ureum 17.20 0.0 ~ 50.0 mg/dL
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Prothrombin Time
★ 12.2 7.9 ~ 10.3 detik
(PT)
Kontrol 10.0
A2010 - INR 1.41
FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.07
A2003 - APTT 31.8 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 32.1
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : STT scapularis dextra
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Nacl 0,9% / 8 jam
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxon 1 gr 1 jam pre op
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : operasi tanggal 28-09-2020 jam 09.00 wib
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
5. An. NAURAH KHALILAH,12 thn 2 bln,74533, POLI, PUCUK REBUNG / 356*

ESI :3
Dokter : dr. Hendra co dr. Noni co dr. Adit
S : benjolan dipergelangan tangan kanan
Keluhan saat ini: benjolan+ tidak nyeri
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : wrist joint dextra benjolan (+)
EKG :
Lab 26/9 :
Non
Reactive
Anti SARS-CoV-2 Non
Non Reactive
IgM Reactive
HEMATOLOGI
A1008 -
★ 13.4 13.5 ~ 17.5 g/dL
Hemoglobin
Leukosit 8.,080 4,100 ~ 10,900 / uL
A1010 - Hitung

Jenis
Basofil 0.5 0~1 %
A1004 - Eosinofil 2.1 0~8 %
Neutrofil 57.8 25 ~ 70 %
Limfosit 32.3 20 ~ 65 %
Monosit 7.3 0~9 %
A1007 - Hematokrit 40.3 36 ~ 49 %
A1017 - Trombosit 280,000 140,000 ~ 440,000 / uL
KIMIA
B1014 - SGOT 16.6 0 ~ 32 U/L
SGPT 13.0 0 ~ 33 U/L
Ureum 13.15 0.0 ~ 50.0 mg/dL
Kreatinin ★ 0.4 0.51 ~ 0.95 mg/dL
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Prothrombin Time
★ 11.3 7.9 ~ 10.3 detik
(PT)
Kontrol 10.0
A2010 - INR 1.20
FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.07
A2003 - APTT 31.8 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 32.1
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : ganglion wrist joint dextra
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : NaCl/12 jam
drip/ subcutan :
Antibiotik : Ceftriaxone 1 gr preop
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) :eksisi tanggal 28-09-2020 jam 08.00 wib
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
6. Ny. MISNATEN,63 thn 5 bln, 49021, UGD, BUNGA KESUMBA / 512*

ESI :3
Dokter : dr. Chandra (wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan sesak napas 2 hari ini, sesak tidak disertai mengi, os
biasa sesak timbul jika aktivitas. nyeri dada kiri ada 2 hari ini hilang timbul. mual ada muntah
tidak ada, nyeri ulu hati ada. badan terasa lemas. demam tidak ada, batuk sesekali. BAB dan
BAK tidak ada keluhan. keluhan kaki bengkak ada sebelumnya, saat ini sudah jauh
berkurang.
RPT: CHF, CAD, MR, TR
RPO: furosemid 1x1/2 tab selang hari, candesartan 8mg 1x1, cartylo 1x1 pagi, nitrokaf retard
2x1, concor 2,5mg 2x1, spironolacton 25mg 1x1. bulan ini belum kontrol ulang ke dr chandra
sp.jp
Keluhan saat ini: sesak nafas dan nyeri dada berkurang, batuk-
KU: sedang-CM TD 140/80 HR 82 RR 23 T 36.5 Spo2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Thorak :cor : BJ I,II irreg, murmur (-) , gallop (-)
Pulmo :Vesikuler (+/+),rho (+/+) basah basal minimal, wheezing (-/-)
Abdomen : BU (+) soepel,NTE (+), hepar lien tidak teraba
Status Lokalis :
EKG : AF NVR, RBBB (+)
Lab 27/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.7 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 6,880 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.3 0~5 %
Neutrofil 64.1 47 ~ 80 %
Limfosit 28.8 13 ~ 40 %
Monosit 5.4 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 35.9 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 178,000140,000 ~ 440,000/ uL
A1005 - Eritrosit ★ 3.82 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 94.0 80 ~ 100 fL
MCH 30.6 26 ~ 34 pg
MCHC 32.6 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 30.63 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT ★ 86.2 0 ~ 32 U/L
SGPT ★ 86.7 0 ~ 33 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium 144.2 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.1 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida ★ 111 98 ~ 109 mmol/L

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : CHF fc III
CAD
MR
TR
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL /24jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : furosemid 2x1 amp, ranitdiin 2x1
Obat Oral : candesartan 8mg 1x1 tab, cartylo 1x1 tab pagi
nitrokaf retard 2x1 tab, concor 2,5mg 1x1 tab pagi,
spironolacton 25mg 1x1 tab pagi, alprazolam 0.5mg
1x1 tab malam kp susah tidur
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
7. An. JIHAN MAIDA, 1 thn 8 bln, 77718, UGD, PUCUK PUTERI / 309*
ESI :3
S : PBM via UGD dengan keluhan kejang yg dialami dari malam ini, lama kejang
sekitar 5 menit, badan kelonjotan mata melirik ke atas, demam ada dari malam ini. os
cenderung tidur terus setelah kejang.
keluhan lain muntah sudah sekitar 2 hari, frek muntah > 5 kali perhari. BAB cair ada, frek > 5
kali. os masih mau minum.
Keluhan saat ini: kejang- demam turun
KU: sedang-CM TD HR 100 RR 27 T 38,5 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : kejang demam sederhana
GEA
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : D5 1/2 NS 25tpm micro
drip/ subcutan :
Antibiotik : cefotaxim 3x350mg
Obat injeksi lainnya : paracetamol 3x100mg, diazepam 3,5mg kp kejang
bolus
pelan, ondancentron 3x1mg
Obat Oral : zircum kid syr 1x5ml, puyer diazepam 3x1 kp T
>37.5
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : MB rendah serat extra pisang
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
 Ny. MARWAN ADI, 63 thn 5 bln, 76665, Poli, Bke 558*
ESI :3
Dokter : dr. Ramlan
S : PBM via Poli datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan, nyeri sudah dirasakan
sejak 1 bulan smrs , keluhan bak nyeri - , bak berdarah – bak keluar pasir -
Keluhan saat ini:nyeri post op
KU: sedang-CM TD 150/89 → 130/77 HR 65RR 20 T36 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
Non
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 14.2 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 8,910 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 1.0 0~2 %
A1004 - Eosinofil 4.5 0~5 %
Neutrofil 56.6 47 ~ 80 %
Limfosit 30.5 13 ~ 40 %
Monosit 7.4 2 ~ 11 %
DARAH LENGKAP

DGN LED
A1007 - Hematokrit 41.0 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 184,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.77 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 86.0 80 ~ 96 fL
MCH 29.8 26 ~ 34 pg
MCHC 34.6 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
B1014 - SGOT 16.2 0 ~ 40 U/L
SGPT 12.0 0 ~ 41 U/L
Ureum 24.82 0.0 ~ 50.0 mg/dL
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium 139.8 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.0 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 101 98 ~ 109 mmol/L
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Prothrombin Time
★ 10.6 7.9 ~ 10.3 detik
(PT)
Kontrol 9.9
A2010 - INR 1.14
FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.06
A2003 - APTT 40.5 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 40.9
Rontgen 26/9 Thorax, exp :Pulmo dan besar cor normal

Terpasang fiksasi interna pada shaft os klavikula kiri
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Post URS lase kanan Insersi DJ stent kanan ai HN kanan ec batu ureter kanan
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Rl 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : cefoperazon 2x1
Obat injeksi lainnya : Ketorolac 2x1 ,Omeprazol 2x1
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : urs laser + insersi tanggal 26/09/2020 jam 13.00
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
Pasien posisi litotomi dalam spinal
Dilakukan sistoskopi ; massa (-), batu (-)
Diakukan URS kanan ; tampak batu di ureter proximal
Batu dipecahkan dgn laser, tampak pus keluar dari ginjal kanan,
diputuskan untuk stop tindakan, kesan masih terdapat batu sisa.
Dilakukan pemasangan DJ stent kanan
Operasi selesai
- diagnosis Pre Operasi : HN kanan ec batu ureter kanan
- diagnosis post operasi : Batu ureter kanan HN kanan
- Tindakan : URS lase kanan Insersi DJ stent kanan
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Ny. ADRIANA A, 52 thn 0 bln, 35784, Poli, Bki 558*

ESI :3
Dokter : dr. Jansen
S : pbm via Poli Dengan keluhan nyeri pada jari tengah ada kedua tangan dan sering
terkunci. nyeri paling dirasakan pada tangan kanan
KU: sedang-CM TD 160/93 → 124/62 HR 109 RR 20 T 36.3 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Ektremitas : Akral hangat , CRT < 2 dtk, triggering ada
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.6 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 5,770 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 3.5 0~5 %
Neutrofil 62.7 47 ~ 80 %
Limfosit 24.8 13 ~ 40 %
Monosit 8.7 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 36.9 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.6 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 80.2 80 ~ 100 fL
MCH 27.4 26 ~ 34 pg
MCHC 34.1 31 ~ 36 g/dL
HEMOSTATIS
A2012 - Masa Pendarahan
3.00 1~3 menit
(BT)
A2011 - Masa Pembekuan
7.30 6 ~ 11 menit
(CT)
KIMIA
Ureum 15.46 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 7.9 0 ~ 32 U/L
SGPT 5.2 0 ~ 33 U/L
Rontgen 26/9 Thorax, exp Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru,
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Post exploration and release of tendon sheath and pulley, right middle finger
chronic stenosing tenosynovitis right and left middle finger
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : rl 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxone 1 gr 1 jam pre op → cefixime
100mg/12jam/oral
Obat Oral : ibuprofen 400mg/12jam/oral, becom C 1
tablet/24jam/oral
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : Captopril 25 mg ekstra, ,pro right tendon
exploration tanggal 26/9/2020 jam 1400
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
-pasien posisi supine dalam pengaruh general anesthesia
-desinfeksi drapping right hand
-inflate torniquet 250mmhg
-insisi at the palmar crease as level as head metacarpal III at
distal palmar crease
-perdalam hingga tampak tendon sheath
-dilakukan exploration of tendon sheath tampak synovitis.
dilakukan synovectomy dan evakuasi synovial fluid
-explorasi ke distal, tampak a1 pulley kesan tight.
-dilakukan a1 pulley release sampai ke capsule of mcp joint
-dilanjutkan dengan trial of tendon gliding
-kesan release sempurna
-luka dicuci dengan nacl hingga kesan bersih
-delate torniquet
-kontrol perdarahan
-jahit luka langsung kulit dengan vertical mattress
-tutup luka dengan antibiotic ointment, kassa steril dan elastic
verband
-operasi selesai
- diagnosis Pre Operasi : chronic stenosing tenosynovitis right
and left middle finger
- diagnosis post operasi : chronic stenosing tenosynovitis right
and left middle finger
- Tindakan : exploration and release of tendon
sheath and pulley, right middle finger
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. Ny. DWI PUTRI HANDAYANI, 26 thn 4 bln, 20305, UGD, PP 307*

ESI :3
S : PBM dengan keluhan mual +, muntah + setiap kali makan dan minum sejak 4 hari
smrs,BAB cair -.Nafsu makan menurun, nyeri ulu hati +. Riw. 14 hari ini keluar kota
disangkal, demam - batuk - pilek - nyeri tenggorokan - gangguan penciuman -. Kontak
dengan pasien covid disangkal.
HPHT:10 Agustus 2020
Keluhan saat ini: mual + muntah +
KU: sedang-CM TD:121/82 HR:81 RR:20 SP.O2;99 T:36
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 14.4 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 10,140 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.7 0~5 %
Neutrofil 76.8 47 ~ 80 %
Limfosit 15.2 13 ~ 40 %
Monosit 7.1 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 40.9 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 322,000140,000 ~ 440,000/ uL
KIMIA

Berat Jenis 1.030 1.002 ~ 1.030
PH 6.0 4.7 ~ 7.5
Keton Positif 2 Negatif mg/dL
MIKROSKOPIS
Leukosit ★ 15 - 20 0~6 /LPB
M1002 - Tes Kehamilan Positif Negatif
Leukosit Esterase Positif 1 Negatif <25 uL
Rontgen 26/9 Thorax, exp Pulmo dan besar cor normal

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : G2P1A0 gravida 6-7 minggu + HEG
P : Terapi
Oksigen :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. An. ARFAN MAULANA IBRAHIM, 3 thn 3 bln, 50976, Poli, PP 309*

ESI :3
Dokter : dr. Arie
S : PBM via Poli ingin Kontrol ulang, tampak agak bengkak pada mata, perut bengkak,
kaki agak bengkak+, BB tetap, BAK kurang lancar, demam-, batuk-, pilek-, sesak-
kontak pasien covid 19 tdk ada.
Keluhan saat ini: bengkak seluruh tubuh +
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :
Albumin ★ 2.30 3.5 ~ 5.2 g/dL

HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 13.6 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 28 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit ★ 12,540 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.5 0~1 %
A1004 - Eosinofil ★ 10.4 0~8 %
Neutrofil 43.5 25 ~ 70 %
Limfosit 37.7 20 ~ 65 %
Monosit 7.9 0~9 %
DARAH LENGKAP DGN

LED
A1007 - Hematokrit 39.1 36 ~ 49 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 5.0 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 78.2 77 ~ 113 fL
MCH 27.2 23 ~ 31 pg
MCHC 34.8

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Sindrom nefrotik, Hipoalbuminemia Berat
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : D 5 % 8 tpm mikro
drip/ subcutan :
Antibiotik : cefixime syrup 2 x 4 ml
Obat injeksi lainnya :post transfusi furosemid 10 mg iv Furosemid 2x 10
mg
Obat Oral : Prednison 5mg 2-1-1 selang seling Captopril 12.5
mg 2x 1/2 tab Calcium tab 1x1 Vipalbumin 3x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : RG 3x1
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : Transfusi albumin behring 20% 100 ml dalam 6
jam,
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
5. An. MUHAMMAD ZAHID ANANDA, 1 thn 0 bln, 46261, UGD, PP 303*

ESI :3
Dokter : dr. Arie (dr. vebi)
S : PBM via ugd dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari ini, memberat sejak malam.
demam sudah 2 hari ini, batuk ada. makan minum susah, tidak ada muntah. BAB dan BAK
tidak ada keluhan. pasien biasnaya dititipkan dirumah nenek pasien, tidak tau riw. kontak
dengan pasien covid. Pasien ada riw. sesak nafas sebelumnya.
Keluhan saat ini: sesak +
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Pulmo :Vesikuler (+/+), Ronkhi (+/+) , wheezing (-/-) retraksi subkostal
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.1 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 13,190 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.1 0~1 %
A1004 - Eosinofil 0.7 0~8 %
Neutrofil 68.6 25 ~ 70 %
Limfosit 23.6 20 ~ 65 %
Monosit 7.0 0~9 %
A1007 - Hematokrit ★ 33.4 36 ~ 49 %
A1017 - Trombosit ★ 484,000140,000 ~ 440,000/ uL
Rontgen 26/9 Thorax, exp Infiltrat di suprahiler bilaeral, perihiler dan

parakardial kanan, DD/ pneumonia.
Ukuran jantung tidak membesar.
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Bronkopneumonia, bacterial infection
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : D 5% 1/2 Ns 25 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : Terfacef 2x350mg
Obat Oral : Azomax syr 1x2 ml, Puyer batuk (buat 20 bungkus
pemberian 3x1) (Trilac 5, Edutin 5, Atarox 4,
Rhinofed 4)
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Nebu / Sliding Scale :Nebu velutin 1/2 + Pulmicort 1/2 selang seling
dengan Farbivent 1/2 + Pulmicort 1/2 setiap 6
jam
Obat High alert :
Diet : diet bubur saring 3x1
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : Fisioterapi dada.
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
6. An. MUHYI PERDANA SENDI, 12 thn 3 bln, 70970, Poli, PR 356*

ESI :3
Dokter : dr. Aries
S : PBM via Poli datang dengan rencana remove Implant, nyeri sesekali , kesulitan
menggerakkan tangan -
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 14.6 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 8,490 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.7 0~1 %
A1004 - Eosinofil 7.5 0~8 %
Neutrofil 49.1 25 ~ 70 %
Limfosit 34.7 20 ~ 65 %
Monosit 8.0 0~9 %
A1007 - Hematokrit 43.6 36 ~ 49 %
140,000 ~
A1017 - Trombosit ★ 452,000 / uL
440,000
HEMOSTATIS
2.00 1~3 menit
(BT)
8.00 6 ~ 11 menit
(CT)
Rontgen 26/9 Thorax, exp Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Remove Implant Left Radius ai ORIF Left Radius
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : rl 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : Ceftriaxone inj. 500mg/12 jam
Obat injeksi lainnya : Paracetamol inj.1 gram/12 jam
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : remove of Implant tgl 26/9/2020 jam 17.00 wib
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
1. Pasien terbaring supine dalam pengaruh anestesi
2. Dilakukan prosedur desinfeksi dan draping hingga tampak
Left Wrist region
3. Incisi sesuai scar, left wrist region
4. Dilakukan remove 1 buah Kirschner wire Left Radius
5. Luka incisi dicuci dgn NaCl 0,9% hingga kesan bersih
6. Luka dijahit ditutup tulle dan kasa steril
7. Operasi selesai
- diagnosis Pre Operasi : Union Left Radius post ORIF
- diagnosis post operasi : Union Left Radius post ORIF
- Tindakan : Remove Implant Left Radius
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
SORE 26/9/2020
1. Tn. LAMBOK PARLINDUNGAN 48 thn 3 bln 77610 poli BUNGA KIAMBANG /
563*
ESI :3
Dokter : dr. Demas
S : PBM poli dengan keluhan nyeri pada perut, perut terasa penuh, dalam seminggu,
mual +
Keluhan saat ini: perut begah + mual +
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :

A1008 - Hemoglobin 16.7 13.5 ~ 17.5 g/dL

LED ★ 22 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit ★ 11,680 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.4 0~5 %
Neutrofil ★ 93.7 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 4.8 13 ~ 40 %
Monosit ★ 0.9 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 49.3 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 202,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit ★ 5.68 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 86.8 80 ~ 96 fL
MCH 29.4 26 ~ 34 pg
MCHC 33.9 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 20.72 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT ★ 74.2 0 ~ 40 U/L
SGPT ★ 172.5 0 ~ 41 U/L
Rontgen 26/9 Thorax, exp : Infiltrat di lapangan tengah paru kanan dan
parakardial kanan, DD/ pneumonia.
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : dispepsia tipe mixed
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : futrolit 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : Esomeprazol 2x1, metoklopramid 2x1,ketorolac
3x1
Obat Oral : Braxidin 2x1, Sucralfat syr 3x10cc Racikan
lambung 3x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : Diet ML TKTP
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) :USG Whole abdomen 28/09/2020 jam 10.00
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Tn. EFRINALDI ST 48 thn 2 bln 77503 poli PUCUK PUTERI / 300*

ESI :3
Dokter : dr. Ramlan co dr. Aan
S : PBM dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Rencana operasi
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
Anti SARS-CoV-2 Non
Non Reactive
IgG Reactive
Anti SARS-CoV-2 Non
Non Reactive
IgM Reactive
HEMATOLOGI
A1008 -
14.2 13.5 ~ 17.5 g/dL
Hemoglobin
Leukosit 8,360 4,100 ~ 10,900 / uL
A1010 - Hitung

Jenis
Basofil 1.0 0~2 %
A1004 - Eosinofil 4.3 0~5 %
Neutrofil 48.7 47 ~ 80 %
Limfosit 39.8 13 ~ 40 %
Monosit 6.2 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 41.3 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 236,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.7 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 87.9 80 ~ 96 fL
MCH 30.2 26 ~ 34 pg
MCHC 34.4 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 23.66 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 1.2 0.67 ~ 1.17 mg/dL
B1014 - SGOT 18.1 0 ~ 40 U/L
SGPT 28.9 0 ~ 41 U/L
Glukosa Darah
111 70 ~ 199 mg/dL
Sewaktu
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium ★ 149.5 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.4 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 103 98 ~ 109 mmol/L
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Prothrombin Time
8.6 7.9 ~ 10.3 detik
(PT)
Kontrol 9.6
A2010 - INR 0.91
FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.02
A2003 - APTT 33.6 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 36.0
Rontgen 26/9 Thorax, exp : Plate like atelektasis sinistra

USG :
CT-Scan 26/9 : CT Whole abdomen : Fatty liver
Hidronefrosis kanan grade 2 e.c mid ureterolithiasis
MRI :
A : HN kanan ec batu ureter kanan
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Futrolit 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : Terfacef 1x2 gr
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : Pro URS laser kanan
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. Tn. AHMAD FADLI 29 thn 6 bln 076062 Poli BUNGA KIAMBANG / 561*
ESI :3
Dokter : dr. Ramlan cp dr. Bhukkar co dr. Aan
S : PBM poli dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Rencana operasi
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
Non
Reactive
Anti SARS-CoV-2 Non
Non Reactive
IgM Reactive
HEMATOLOGI
A1008 -
17.3 13.5 ~ 17.5 g/dL
Hemoglobin
Leukosit ★ 19,010 4,100 ~ 10,900 / uL
A1010 - Hitung

Jenis
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.9 0~5 %
Neutrofil 59.0 47 ~ 80 %
Limfosit 32.8 13 ~ 40 %
Monosit 5.9 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 50.5 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit ★ 534,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit ★ 6.01 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 84.0 80 ~ 96 fL
MCH 28.8 26 ~ 34 pg
MCHC 34.3 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 16.64 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 30.3 0 ~ 40 U/L
SGPT ★ 47.6 0 ~ 41 U/L
Glukosa Darah
80 70 ~ 199 mg/dL
Sewaktu
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium ★ 150.9 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.9 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida ★ 93 98 ~ 109 mmol/L
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Prothrombin Time
9.0 7.9 ~ 10.3 detik
(PT)
Kontrol 9.6
A2010 - INR 0.95 Therapeutic ranges (Dade
FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.02
A2003 - APTT 36.5 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 36.0
Rontgen 26/9 Thorax, ex p : Pulmo tak tampak kelainan

USG :
CT-Scan :
MRI :
A :POST URS laser kanan Insersi DJ stent kanan HN kanan ec batu ureter kanan
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Futrolit 20 TPM
drip/ subcutan :
Antibiotik : Terfacef 2x1 gr
Obat injeksi lainnya : Pumpisel 1x1 amp, Rativol 2x1 amp
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : operasi jam 19:30
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
Pasien posisi litotomi dalam spinal anestesi
Dilakukan sistoskopi ; tampak mukosa hiperemis, treabekulasi
(+), batu (-), massa (-).
Dilakukan URS kanan ; tampak batu di ureter proximal.
Batu dipecahkan dgn laser. Pasang DJ stent 4,7 fr.
Operasi selesai.
- diagnosis Pre Operasi : HN kanan ec batu ureter kanan
- diagnosis post operasi : Batu ureter kanan
- Tindakan : HN kanan URS laser kanan Insersi DJ
stent kanan
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. ny. GUSMIATI 62 thn 1 bln 44331 UGD BUNGA KIAMBANG / 560*
ESI :3
Dokter : dr. Putri (dr. Vebi)
S : PBM via ugd dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 minggu ini memberat, keluhan
berulang sudah hilang timbul dan sudah minum obat, ada mual muntah disangkal. nyeri dada
terasa terhimpit disangkal saat . BAB dan BAK tidak ada keluhan. ada riw. HT dan
Kolesterol.
RPO : Amlodipin 1x5mg. HT dan Kolesterol.
Keluhan saat ini: Nyeri ulu hati +
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.7 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 13,390 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.6 0~5 %
Neutrofil 74.2 47 ~ 80 %
Limfosit 18.7 13 ~ 40 %
Monosit 6.2 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 34.9 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 300,000 140,000 ~ / uL
440,000
A1005 - Eritrosit ★ 3.84 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 90.9 80 ~ 100 fL
MCH 30.5 26 ~ 34 pg
MCHC 33.5 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 4.76 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 0.5 0.51 ~ 0.95 mg/dL
B1014 - SGOT 30.2 0 ~ 32 U/L
SGPT 9.6 0 ~ 33 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium ★ 136.2 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 3.6 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 100 98 ~ 109 mmol/L
Rontgen 26/9 Thorax, exp : Kesuraman di basal hemitoraks kiri, DD/ efusi
pleura kiri, superimposisi jaringan lunak.
Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan
paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Abdominal pain ec dispepsia
CAD anterior luas
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL / 24 jam
drip/ subcutan : Diviti 1x2.5 mg (3 hari)
Antibiotik : Ceftriaxon 2x1gr
Obat injeksi lainnya : Pantoprazole 2x40mg
Obat Oral : Aspilet 160mg selanjutnya 1x80mg
malam,Clopidogrel 300mg selanjutnya 1x75mg pagi, ISDN
3x5mg, Simvastatin 1x40mg , isinopril 1x2.5mg TD >100,
Bisoprolol 1x1.25mg, sucralfate 3x10cc, Alprazolam
1x0.5mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : Cek LDL dan Asam urat.
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
5. Ny.KASMAWATI 49 thn 4 bln 77654 poli PUCUK PUTERI / 311*

ESI :3
Dokter : dr. Ilya co dr. Sri Indah
S : PBm via ugd dengan keluhan keluar haid sudah 3 hari ini keluar banyak dan sering
ganti pembalut selalu penuh. nyeri perut kanan ada. sebelumnya pasien pernah mengalami hal
yang sama bulan puasa tahun ini, dikatakan miom, tetapi pasien memilih pengobatan herbal.
tidak ada demam batuk pilek.
Keluhan saat ini: perdarahan pervaginam +
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :

HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 9.0 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 26 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit ★ 16,340 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.2 0~5 %
Neutrofil ★ 86.0 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 6.4 13 ~ 40 %
Monosit 7.2 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 29.9 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.55 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV ★ 65.7 80 ~ 100 fL
MCH ★ 19.8 26 ~ 34 pg
MCHC ★ 30.1 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 17.69 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 0.5 0.51 ~ 0.95 mg/dL
B1014 - SGOTperdarahan
15.8 0 ~ 32 U/L
pervaginam +
SGPT 7.8 0 ~ 33 U/L
Rontgen 26/9 Thorax, exp : Kardiomegali dengan aorta kalsifikasi.

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : PUA ec susp. Mioma uteri
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL / 12 jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) :USG Obgyn
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
6. Tn.BROTO 46 thn 1 bln 45689 poli BUNGA KIAMBANG / 563*

ESI :3
Dokter : dr. Kisman co dr. Sri Indah
S : PBM rencana pasang cimino riw CKD on HD saat ini tidak ada keluhan
demam ,sesak ,batuk ,pilek ada , riw bepergian disangkal
Keluhan saat ini: rencana operasi
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :

A1008 - Hemoglobin ★ 7.9 13.5 ~ 17.5 g/dL

LED ★ 29 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 8,950 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.9 0~2 %
A1004 - Eosinofil ★ 5.7 0~5 %
Neutrofil 60.8 47 ~ 80 %
Limfosit 21.2 13 ~ 40 %
Monosit ★ 11.4 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 24.8 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 169,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit ★ 2.8 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 88.6 80 ~ 96 fL
MCH 28.2 26 ~ 34 pg
MCHC 31.9 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum ★ 75.58 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 7.2 0.67 ~ 1.17 mg/dL
B1014 - SGOT 10.9 0 ~ 40 U/L
SGPT 13.1 0 ~ 41 U/L
Glukosa Darah
85 70 ~ 199 mg/dL
Sewaktu
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Prothrombin Time
9.6 7.9 ~ 10.3 detik
(PT)
Kontrol 9.6
Therapeutic ranges (Dade FS)
A2010 - INR 1.02
1.65 - 2.80
Kontrol 1.02
A2003 - APTT 30.3 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 36.0
Rontgen 21/9 Thorax, exp :Terpasang central venous catheter dari arah
subklavia kanan dgn ujung distal setinggi Th 7
Kardiomegali
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : CKD + CDL post pasang cimino
Angina pectoris,
Anemia renal,
imbalance elektrolit
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik : Cefixime 2 x 200 mg
Obat Oral : Asam mefenamat 2 x 500 mg / kp, B12 3 x 1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : Ginjal
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : Bed rest, lengan kiri diatas jantung, jangan pasang
tensimeter.
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
Asepsis antisepsis betadine alkohol.
Insisi: radial kiri.
Dilakukan: -diseksi v. cephalica dan a. radialis kiri
-anastomosis a. radialis - v. cephalica side to end, prolene 6-0.
Luka operasi ditutup primer plain catgut 2-0.
- diagnosis Pre Operasi : CKD
- diagnosis post operasi : CKD
- Tindakan : AVF , CIMINO kiri
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
7. Ny. ROSY ALFI DIANTRI 24 thn 2 bln 41127 ugd PUCUK PUTERI / 311*
ESI :3
Dokter : dr. Zul Aida co dr. Wirthan (dr. Wahid)
S : PBM via UGD dengan hamil ke-3, keluhan badan terasa pegal pegal, lengan dan
kaki terasa berat dari kemarin. Os riwayat hipokalemi di kehamilan pertama saat usia
kehamilan 5 bulan sekitar 7 tahun lalu. Mual ada muntah tidak ada. Belakangan os sering
kencing. BAB tidak ada keluhan.
demam tidak ada, batuk dan sesak napas tidak ada.
Os riwayat melahirkan secara normal di 2 kehamilan sebelumnya. RPT: KSR
os sering konsumsi pisang
Keluhan saat ini: badan pegal
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :

Non
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 13.8 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 24,960 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 2.8 0~5 %
Neutrofil ★ 81.0 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 10.6 13 ~ 40 %
Monosit 5.4 2 ~ 11 %

DGN DIFF
A1007 - Hematokrit 37.4 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
KIMIA
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium 140.6 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium ★ 2.7 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida ★ 114 98 ~ 109 mmol/L
Rontgen 26/9 : ---

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : G3P2A0 gravid 25 minggu + hipokalemi berulang + leukositosis
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Obat Oral : KSR 3x1 tab
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Nebu / Sliding Scale : koreksi KCL 50meq dalam 350cc D5% /12jam
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
8. Ny. JUMIYEM 60 thn 6 bln 75298 ugd BUNGA KIAMBANG / 562*

ESI :3
Dokter : dr. Billy (dr. Wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan nyeri perut terutama di ulu hati sudah lama dirasakan
hialng timbul memberat 2 hari ini. mual muntah ada 3-4 kali perhari. badan terasa lemas.
sebelumnya sudah minum obat tapi keluhan belum berkurang. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. demam tidak ada, batuk dan sesak napas tidak ada. RPT: GERD, multiple
cholelitiasis (USG bulan 9)
RPO: UDCA 2x1
Keluhan saat ini: nyeri perut +
KU: sedang-CM TD 170/80 HR 97 RR 20 T 36 Spo2 99%
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, , hepar lien tidak teraba NTE (+) NT RUQ (+)
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 10.2 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 5,520 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil 3.1 0~5 %
Neutrofil 50.8 47 ~ 80 %
Limfosit 37.9 13 ~ 40 %
Monosit 7.8 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 27.8 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit ★ 3.52 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV ★ 79.0 80 ~ 100 fL
MCH 29.0 26 ~ 34 pg
MCHC ★ 36.7 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 5.96 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 13.8 0 ~ 32 U/L
SGPT 7.6 0 ~ 33 U/L
Rontgen 26/9 Thorax, exp :Kardiomegali.

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : GERD
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 20tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : ondancentron 8mg /12jam,omeprazole /12jam
Obat Oral : sucralfat 3x2cth,UDCA 2x1 tab
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
9. Ny. ANDIKA SRI DEWI 36 thn 10 bln 25587 poliBUNGA KIAMBANG / 565*
ESI :3
Dokter : dr. Harini
S : PBM poli dengan kontrol, mual dan muntah sejak 1 hari smrs, mencret-, demam-
Keluhan saat ini: mual +
KU: sedang-CM TD 106/74, HR 98x RR 20x S 36
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, , hepar lien tidak teraba, NTE +
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :
HEMATOLOGI
INTERNAL DASAR
A1008 - Hemoglobin ★ 11.9 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 44 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 8,260 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.7 0~5 %
Neutrofil 63.6 47 ~ 80 %
Limfosit 28.6 13 ~ 40 %
Monosit 6.7 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 34.7 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 383, 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.09 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 84.8 80 ~ 100 fL
MCH 29.1 26 ~ 34 pg
MCHC 34.3 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 5.24 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 30.7 0 ~ 32 U/L
SGPT 17.4 0 ~ 33 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium ★ 134.5 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium ★ 2.4 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida ★ 88 98 ~ 109 mmol/L
URINALISA
INTERNAL DASAR
Berat Jenis 1.000 1.002 ~ 1.030
PH 6.5 4.7 ~ 7.5
MIKROSKOPIS

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Esofagitis grade B, Hiatal hernia, Gastritis erosif antrum ringan, Healing ulcer
antrum, BIle reflux, Duodenitis, Hipokalemia (2,4)
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Futrolit 500 cc/8 jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : Pantoprazol inj 2x40 mg ONdancentron inj 3x8 mg
Obat Oral : Antasida syr 3x10 cc acc
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : Diet ML lambung 1500 kkal/hari
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
10. Ny. SHALLAWATY RIZKIAH 25 thn 9 bln 57292 ugd PUCUK PUTERI / 306*
ESI :3
Dokter : dr. Billy (dr. Wahud)
S : PBM via UGD dengtan keluhan bab cair 2 hari ini frek bab > 10 kali perhari,
kotoran hanya air, darah tidak ada, mual ada muntah tidak ada. perut terasa melilit. BAK
tidak ada keluhan. demam tidak ada, batuk dan sesak napas tidak ada.
os saat ini sedang menyusui
Keluhan saat ini: Bab cair +
KU: sedang-CM TD 130/90 HR 95 RR 20 T 36.5 Spo2 99%
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :

Non
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 15.9 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 7,690 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.1 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.3 0~5 %
Neutrofil 62.2 47 ~ 80 %
Limfosit 30.0 13 ~ 40 %
Monosit 6.4 2 ~ 11 %

DGN DIFF
A1007 - Hematokrit ★ 48.4 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 20tpm
drip/ subcutan :
Obat Oral : new diatab 3x1 tab
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : diit MB
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
11. Ny.YULITA 48 thn 1 bln 77663 ugd PUCUK PUTERI / 312*

ESI :3
Dokter : dr. Sri Yuni co dr. Sri Indah co dr. Putri)
S : PBM via ugd dengan keluhan nyeri kaki kanan sejak 3 hari ini semakin nyeri dan
sulit digerakkan. tidak ada riw. terjatuh, tiba-tiba saat mau berdiri sakit sekali dan mulai tidak
bisa digerakkan. sebelumnya pernah mengalami hal yang sama nyeri dikaki kiri dikatakan
saraf terjepit, setelah diobati keluhan mulai membaik dan bisa jalan kembali. tidak ad
ademam batuk pilek. BAB dan BAk tidak ada keluhan. pasien ada riw. Ht, Dm, Kolesterol
dan asam urat tapi tidak ada obat rutin yang diminum. Nyeri dada disangkal. Ht, Dm,
Kolesterol dan asam urat
Keluhan saat ini: nyeri kaki kanan
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG : T inverted II, III, AVF, V4-V6
Lab 26/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 13.0 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 10,330 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.5 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.7 0~5 %
Neutrofil 61.2 47 ~ 80 %
Limfosit 30.0 13 ~ 40 %
Monosit 6.6 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 38.4 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.66 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 82.4 80 ~ 100 fL
MCH 27.9 26 ~ 34 pg
MCHC 33.9 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 12.23 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 0.5 0.51 ~ 0.95 mg/dL
B1014 - SGOT 16.5 0 ~ 32 U/L
SGPT 21.4 0 ~ 33 U/L
Rontgen 26/9 Thorax, exp :Tidak tampak infiltrat di kedua lapangan paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : LBP dengan nyeri akut
CAD
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : IV PLUG
drip/ subcutan :
Antibiotik : Azitromisin 1x500mg
Obat injeksi lainnya :Ketorolac 3x1,Ranitidin 2x1 ,Metylprdnisolon
2x62.5mg,
Obat Oral : Tramal 2x1 po ,Gabapentin 2x1, Eperison 2x1 po,
Metoclopramid 2x1 Po K/p Acetylsistein
3x200mg,Lisinopril 1x5mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
12. Ny.TIURMA SIANIPAR 76 thn 1 bln 77636 ugd BUNGA KIAMBANG / 556*
ESI :3
Dokter : dr. Sri Yuni co dr. Sri Indah (dr. Vebi)
S : PBm via ugd dengan keluhan lemas anggota gerak kanan sejak siang kemarin, tidak
ada terbentur atau riw. terjatuh. 4 thn lalu pasien ada riw. stroke sebelumnya tapi sudah
kembali normal. demam batuk pilek disangkal. pasien riw. tirah baring lama karena kakinya
nyeri dibawa berjalan dikatakan pengapuran. Pasien ada riw. HT minum obat saat TD tinggi
saja.
RPO : amlodipin 1x5mg
Keluhan saat ini: lemah anggota gerak kanan
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Ektremitas : Akral hangat , CRT < 2 dtk, Motorik : 2222/4444
2222/2222
Status Lokalis :
EKG : SR, St-T non change
Lab 26/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 15.4 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 12,290 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil 2.9 0~5 %
Neutrofil 66.4 47 ~ 80 %
Limfosit 21.0 13 ~ 40 %
Monosit 9.3 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 46.5 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit ★ 5.28 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 88.1 80 ~ 100 fL
MCH 29.2 26 ~ 34 pg
MCHC 33.1 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 17.61 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 15.2 0 ~ 32 U/L
SGPT 8.3 0 ~ 33 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium 140.0 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium ★ 5.0 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 101 98 ~ 109 mmol/L

USG :
CT-Scan 26/9 Kepala polos :
MRI :
A : stroke infark
Ht stg 2
P : Terapi
Oksigen :
drip/ subcutan :
Antibiotik : Levofloxacin 1x750mg, Azitromisisn 1x1 po
Obat injeksi lainnya : N- ACE 3x1 iv, Citicolin 2x500mg
Obat Oral : Aspilet 4 tab --> selanjutnya 1x1, Neurosanbe
1x5000 Po, Simvastatin 1x20mg malam , Amlodipin
1x10mg Pagi
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : Cek LDL pagi
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
14.Ny.UDUR SIAGIAN 55 thn 4 bln 34406 ugd BUNGA KIAMBANG / 565*

ESI :3
Dokter : dr. Sri Yuni (dr. Wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan sakit kepala sudah sering dirasakan hilang timbul
memberat 2 hari ini. terasa berdenyut di satu kepala. pusing berputar tidak ada. mual ada
muntah tidak ada.BAB dan BAK tidak ada keluhan. demam tidak ada, batuk dan sesak napas
tidak ada. RPT: LBP, CRS, CTS bilateral, vertigo, HT. (sudah lama tidak kontrol)
RPO: tidak ada obat rutin
Keluhan saat ini: sakit kepala berdenyut+
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG : SR, QRS rate 91x/i, ST-T change (-)
Lab 26/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 16.0 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 8,730 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.3 0~5 %
Neutrofil 67.8 47 ~ 80 %
Limfosit 23.5 13 ~ 40 %
Monosit 8.2 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 46.9 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit ★ 5.67 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 82.7 80 ~ 100 fL
MCH 28.2 26 ~ 34 pg
MCHC 34.1 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 30.91 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 22.9 0 ~ 32 U/L
SGPT 21.9 0 ~ 33 U/L
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : chepalgia kronik
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : iv plug
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :ketorolac 3x1,ranitidin 2x1,metoclopramid 2x10mg
kp mual munath
Obat Oral : paracetamol 2x2 tab,kapsul racik 1x1 eperison 2x1
tab, tramadol 2x1 tab
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
15. Tn. DJANTAN 57 thn 2 bln 72167, UGD, BUNGA KIAMBANG / 558*
ESI :3
S : PBM via UGD dengan keluhan badan terasa lemas. os mengatakan 2 hari ini sering
haus dan sering kencing. os sampai sulit tidur. mual ada muntah tidak ada. BAB tidak ada
keluhan. demam tidak ada. batuk ada sesekali.
keluhan lain pergelangan kaki kiri seperti berat untuk digerakkan dirasakan sekitar 3 bulan
ini. RPT: HT (+) DM (+) stroke penyumbatan tahun 2013 kelemahan anggota gerak kiri.
RPO: os lupa nama obat, sering beli obat sendiri di apotik.
Keluhan saat ini: lemas+ kaki masih terasa agak kaku
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG : ST, QRS rate 110x/i, normo axis, Q path lead III
Lab 26/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.6 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 7,980 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.6 0~2 %
A1004 - Eosinofil ★ 5.6 0~5 %
Neutrofil 58.4 47 ~ 80 %
Limfosit 26.8 13 ~ 40 %
Monosit 8.6 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 36.1 41 ~ 53 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.28 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 84.3 80 ~ 96 fL
MCH 27.1 26 ~ 34 pg
MCHC 32.1 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 9.01 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 38.2 0 ~ 40 U/L
SGPT ★ 42.0 0 ~ 41 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium ★ 147.7 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium ★ 3.1 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida ★ 113 98 ~ 109 mmol/L

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : hipokalemi ringan (3,1)
DM tipe 2
neuropati diabetik
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Nacl 0.9% /12jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral : metformin 2x500mg ,domperidon 3x1, ksr 2x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
16. Tn.ZAINUDDIN 70 thn 3 bln 23084 ugd BUNGA KIAMBANG / 563*

ESI :3
S : PBMvia UGD dengan keluhan penurunan kesadaran sejak siang ini sekitar pukul
11.00. keluarga os mengatakan sebelumnya di pagi harinya os masih sadar dan bisa diajak
bicara. muntah ada 2 kali. demam tidak ada. batuk tidak ada. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. RPT: DM
RPO: glimepirid 1mg 1x1, metformin 500mg 2x1
Keluhan saat ini: kontak baik, demam- batuk- sesak- menggigil karena kedinginan, on
koreksi NS 3% ke-1
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :SL pedis dextra: ulcus (+)
EKG : normo sinus rhytm
Lab 26/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 9.9 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 22 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 5,580 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.0 0~5 %
Neutrofil ★ 81.5 47 ~ 80 %
Limfosit 13.1 13 ~ 40 %
Monosit 5.2 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 29.0 41 ~ 53 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit ★ 3.35 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 86.6 80 ~ 96 fL
MCH 29.6 26 ~ 34 pg
MCHC 34.1 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 14.39 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 0.4 0.67 ~ 1.17 mg/dL
B1014 - SGOT 36.9 0 ~ 40 U/L
SGPT 21.9 0 ~ 41 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium ★ 118.0 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.0 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida ★ 85 98 ~ 109 mmol/L
GDS 24 - 208 - 148 - 124

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : hipoglikemi pada DM tipe 2
hiponatremi
ulcus pedis dextra
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : D10 10 tpm
drip/ subcutan :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert : Nacl 3% 2 kolf, 1 kolf /12jam
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : bolus D40% 2 flac
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
17. Ny.DARNISAH 70 thn 6 bln 75176 PUCUK PUTERI / 306

ESI :3
Dokter : dr. Billyy (dr. Vebi)
S : PBm via ugd dengan keluhan lemas, pasien ada riw. gula darah dan obat rutin selalu
dikonsumsi. tidak ada mual muntah. demam batuk pilek disangkal. pasien pernah dirawat
dengan guladarah rendah. dirumah sempat ngelantur tidak bisa diajak komunikasi.
RPO : retapil 2x1, Glimepiride 1x2mg, CPG 1x1, Vit B komplek 2x1, Omeprazole 2x1,
flunarizin 2x1dm tipe 2 , neuropati diabetikum , CPC ec SOPT GDS dirumah 36 - 287-258
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :
B7001 - Analisa Gas Darah

ANALISA GAS DAN ELEKTROLIT
PH (AGD) 7.327 7.310 ~ 7.410
pCO2 38.8 35.0 ~ 45.0 mmHg
pO2 82.0 80.0 ~ 105.0 mmHg
HCO3 ★ 20.3 23.0 ~ 28.0 mmol/L
02 Saturasi 95 95 ~ 98 %
BE (AGD) ★ -6.0 -2 ~ 3.0 mmol/L
tCO2 ★ 21.0 24.0 ~ 29.0 mmol/L
Temperatur 37.0 C
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.9 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 8,020 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.1 0~5 %
Neutrofil 56.9 47 ~ 80 %
Limfosit 32.9 13 ~ 40 %
Monosit 8.9 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 40.2 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.68 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 85.9 80 ~ 100 fL
MCH 27.6 26 ~ 34 pg
MCHC 32.1 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 15.94 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 22.9 0 ~ 32 U/L
SGPT 9.9 0 ~ 33 U/L
Rontgen 26/9 Thorax, exp Aorta kalsifikasi.

Fibroinfiltrat di lapangan atas paru kanan dan infiltrat di
lapangan tengah dan bawah paru bilateral, sugestif
TBC paru, kemungkinan disertai pneumonia belum dapat
disingkirkan.
Efusi pleura kanan, suspek efusi pleura kiri.
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : hipoglikemi pada DM tipe 2.
CPC ec SOPT
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Protap hipoglikemi
drip/ subcutan :
Antibiotik : Meropenem 3x1gr dalam Ns 100cc jalan 15 menit
Obat injeksi lainnya : Pantoprazole 2x1, furosemid 3x1
Obat Oral : CPG 1x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
MALAM
1. Ny. RIEKA ARMENIA, 41 thn 5 bln, 77036, POLI, PUCUK PUTERI / 307*
ESI :3
Dokter : dr. Ilya co dr. Geo
S : keluhan tidak ada
Keluhan saat ini: rencana SC
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :
Non
Reactive
Non
Reactive
HBsAg Rapid Non Non Reactive
Reactive
Anti HIV Penyaring
saran -
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 10.7 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 25 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 9,450 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.8 0~5 %
Neutrofil 78.2 47 ~ 80 %
Limfosit 14.6 13 ~ 40 %
Monosit 6.2 2 ~ 11 %
DARAH LENGKAP

DGN LED
A1007 - Hematokrit ★ 32.3 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.18 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV ★ 77.3 80 ~ 100 fL
MCH ★ 25.6 26 ~ 34 pg
MCHC 33.1 31 ~ 36 g/dL
HEMOSTATIS
2.30 1~3 menit
(BT)
8.30 6 ~ 11 menit
(CT)
Rontgen
USG : janin letsu, FHR+ FM+, amnion +
CT-Scan :
MRI :
A : G4P3 gravid 38 minggu + let su+bekas SC 2x ai CPD
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL/24 jam
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxone 1 gr pre op
Obat injeksi lainnya : dexamethasone 1 amp SD
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) :SC +MOW tanggal 27-09-2020 jam 10.00 wib
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 27/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
1. Ny. TUTI HERDIYAWATI, 40 thn 3 bln, 76532, POLI, BUNGA KIAMBANG / 565*
ESI :3
Dokter : dr. Rio, dr Sri Indah, dr Adit, dr Putri, dr hArini
S : PBM via polidengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kanan, pasien
direncanakan oeprasi. Penurunan BB -
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : Payudara kanan : benjolan (+)
EKG :
Lab 25/9 :
A1008 - Hemoglobin 13.9 13.5 ~ 17.5 g/dL

★ 13,98
Leukosit 4,100 ~ 10,900 / uL
0
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.8 0~5 %
Neutrofil 57.9 47 ~ 80 %
Limfosit 32.7 13 ~ 40 %
Monosit 8.4 2 ~ 11 %
DARAH RUTIN TANPA

LED DGN DIFF
A1007 - Hematokrit 38.5 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 370,000 140,000 ~ 440,000 / uL
HEMOSTATIS
Kontrol 9.9
A2010 - INR 1.03
FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.06
A2003 - APTT ★ 24.5 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 40.9
KIMIA
B1014 - SGOT 14.9 0 ~ 32 U/L
SGPT 12.7 0 ~ 33 U/L
Ureum 20.64 0.0 ~ 50.0 mg/dL
USG : mamea :
- Multiple complex cyst arah jam 2 papilla dan jam 8 mammae dextra
(BIRADS 3)
-Tak tampak kelainan pada sinistra
-Tak tampak limfadenopthy axila bilateral
CT-Scan :
MRI :
A : post eksisi + biopsi a/i (R) breast neoplasma
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : rl 10 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxone 1gr
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
dalam GA posisi supine a dan antiseptik, drapping prosedur.insisi skin crease infra aerolar
mammae dextra eksisi massa tumor arah jam 8 ukuran 5cm.kontrol perdarahan,cuci luka
hingga bersih,tutup luka lapis demi lapis.operasi selesai
- diagnosis Pre Operasi :(R) breast neoplasma
- diagnosis post operasi :eksisi + biopsi
- Tindakan :eksisi + biopsi
- Temuan Operasi :
- Komplikasi : perdarahan, ILO, op berulang
2. Ny. DEWI RAHAYU BR. TAMBUNAN, 42 thn 4 bln, 77298, UGD, BUNGA
KIAMBANG / 560*
ESI :3
Dokter : dr. Rio, dr Demas (dr. wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan nyeri pada benjolan di anus yg dirasakan 2 minggu
ini, nyeri dirasa hilang timbul, BAB berdarah ada sesekali. BAK tidak ada keluhan. demam
tidak ada, batuk dan sesak napas tidak ada. RPT: DM
RPO: metformin 1x1
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : anus benjolan (+)
EKG :
Lab 25/9 :
Non
Reactive
Anti SARS-CoV-2 Non
Non Reactive
IgM Reactive
HEMATOLOGI
A1008 -
★ 13.3 13.5 ~ 17.5 g/dL
Hemoglobin
LED ★ 80 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit ★ 21,940 4,100 ~ 10,900 / uL
A1010 - Hitung

Jenis
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.1 0~5 %
Neutrofil ★ 85.1 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 10.4 13 ~ 40 %
Monosit 4.2 2 ~ 11 %
A1007 -
38.2 36 ~ 46 %
Hematokrit
A1017 - Trombosit 310,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.48 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 85.3 80 ~ 100 fL
MCH 29.7 26 ~ 34 pg
MCHC 34.8 31 ~ 36 g/dL
HEMOSTATIS
Paket Operasi

(PT.APTT)
Prothrombin Time
10.0 7.9 ~ 10.3 detik
(PT)
Kontrol 9.6
A2010 - INR 1.07
FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.02
A2003 - APTT 29.2 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 36.0
KIMIA
Ureum 26.82 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 8.1 0 ~ 32 U/L
SGPT 7.2 0 ~ 33 U/L
Glukosa Darah
★ 345 70 ~ 199 mg/dL
Sewaktu
Rontgen 25/9 Thorax, exp Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Post open hemorrhoidectomy a/i hemorrhoid externa grade 3-4
DM tipe II
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Nacl 10 tpm
drip/ subcutan : novorapid 15unit,
Antibiotik :ceftriaxone 2x1gr, metronidazole 3x500mg
Obat injeksi lainnya :ranitidin 2x1, ketorolac 3x1 kp nyeri, asam
traneksamat
2x1
Obat Oral : metformin 2x500mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : ML
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) :aff tampon 6 jam post op
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
dalam spinal anestesi posisi litotomy a dan antiseptik, drapping prosedur.identifikasi massa
hemorrhoid arah jam 3-9.dilakukan hemorrhoidectomy dengan meligasi arteri
hemorrhoidalis.kontrol perdarahan.dilakukan pemasangan tampon.operasi selesai
- diagnosis Pre Operasi :hemorrhoid externa grade 3
- diagnosis post operasi :post open hemorrhoidectomy
- Tindakan :open hemorrhoidectomy
- Temuan Operasi :
- Komplikasi : perdarahan, ILO, operasi berulang
SORE
1. Ny. HAMIDAH, 62 thn 1 bln, 58547, UGD, BUNGA KESUMBA / 506*
ESI :3
Dokter : dr. Demas co dr. Zar (Wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan nyeri perut sudah sekitar 1 minggu ini, mual muntah
tidak ada. perut terasa melilit, bab sering sedikit sedikit tetapi tidak cair. bak tidak ada
keluhan.
keluarga os mengatakan sebelum keluhan timbul os ada konsumsi dulcolax krn sudah
seminggu tidak BAB. demam tidak ada. batuk dan sesak napas ada sesekali. os ada riwayat
bronkitis kronik rutin kontrol ke dr Sp.P
RPT: HT (-) DM (-) bronkitis kronik (+) kontrol ke dr zarfiardy sp.p
Keluhan saat ini: nyeri perut berkurang, batuk sesekali, sesak- mual+
KU: sedang-CM TD 145/82 HR 97 RR 24 T 36 spo2 86-96
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel,NTE (+) , hepar lien tidak teraba
Status Lokalis :
EKG :SR, QRS rate 81x/i, normo axis, ST-T change (-)
Lab 25/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 13.5 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 40 0 ~ 30 mm/jam
Leukosit ★ 13,660 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil ★ 9.2 0~5 %
Neutrofil 52.1 47 ~ 80 %
Limfosit 32.4 13 ~ 40 %
Monosit 6 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 39.1 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 410,000140,000 ~ 440,000/ uL
A1005 - Eritrosit 4.52 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 86.5 80 ~ 100 fL
MCH 29.9 26 ~ 34 pg
MCHC 34.5 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 33.37 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 0.4 0.51 ~ 0.95 mg/dL
B1014 - SGOT 16.0 0 ~ 32 U/L
SGPT 5.9 0 ~ 33 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium 139.3 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 3.6 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 100 98 ~ 109 mmol/L
Rontgen
10/7 Thorax : Pneumonia underlying Tb paru disertai top schwarte
Efusi pleura dupleks
Cor tak membesar
25/9 Thorax: Dibandingkan dengan radiografi toraks sebelumnya, saat ini :
Infiltrat di kedua lapangan paru, stqa. DD/ TBC paru,
pneumonia.
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : abdominal pain
bronkhitis kronik
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : futrolit 20tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxone 2x1gr, levofloxacin 1x500mg
Obat injeksi lainnya : omeprazole 2x1, metoclopramid 2x1
Obat Oral : braxidin 2x1 Salbutamol 3 x 2mg, N. Acethyl sistein
3x
200mg, Curcuma 3 x 1 tab
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Nebu / Sliding Scale : combivent:pulmicort /8jam
Obat High alert :
Diet : ML TKTP
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Tn. KASTAM, 64 thn 9 bln, 64838, POLI, BUNGA KIAMBANG / 563*

ESI :3
Dokter : dr. Kisman co dr. Wirhan co dr. Adit
S : PBM poli dengan keluhan benjolan tumir di kaki kanan dan kiri, terasa nyeri.
Keluhan saat ini: nyeri post op+ perdarahan aktif-
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : Malleolar lateral ka&ki : massa pain 6 x 8 cm
EKG :
Lab 22/9 :
Anti SARS-CoV-2 IgG Non Non Reactive
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.1 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 13,700 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil ★ 5.3 0~5 %
Neutrofil 71.3 47 ~ 80 %
Limfosit 15.3 13 ~ 40 %
Monosit 7.7 2 ~ 11 %

DGN DIFF
A1007 - Hematokrit ★ 31.5 41 ~ 53 %
140,000 ~
440,000
B1014 - SGOT 16.3 0 ~ 40 U/L

SGPT 11.3 0 ~ 41 U/L
Ureum 25.02 0.0 ~ 50.0 mg/dL
Kreatinin ★ 1.4 0.67 ~ 1.17 mg/dL
APTT : 30.6
PT : 10.0
INR l 0.95
Rontgen 25/9 Thorax: Bercak pada lapangan atas paru kanan --> suspek infiltrat
Cor tak membesar
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Eksisi aiBursitis malleolaris dextra & sinistra
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL D5% 30 gtt/ mnt.
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxon 1 gr/ 12 jam.
Obat injeksi lainnya : ketorolac 30 mg/ 12 jam
Obat Oral : Vit B comp 3x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : Operasi tgl 25/09/2020 jam 20.00 wib
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
Asepsis antisepsis betadine.
1. Insisi malleolar lateralis kanan. 2. Insisi malleolar lateralis kiri.
Masalah: Bursitis dgn kristal uric acid.
Dilakukan : Eksisi dan debridement.
Luka operasi ditutup primer silk 2-0 + tube vacum drain NGT 8 Fr.
- diagnosis Pre Operasi : Bursitis malleolaris lateralis dextra &
sinistra
- diagnosis post operasi : Bursitis malleolaris lateralis dextra &
sinistra
- Tindakan : eksisi
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. Ny. MERI, 45 thn 4 bln, 65247, POLI, BUNGA KESUMBA / 512*

ESI :3
Dokter : dr. Wirhan
S :PBM poli dengan keluhan nyeri perut menyesak (+), keluhan disertai dengan rasa
mual dan muntah 4 hari, makan (-), badan lemah (+) BAB BAK baik
Keluhan saat ini: nyeri perut berkurang, mual+ muntah-
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 25/9 :
HEMATOLOGI
INTERNAL DASAR
A1008 - Hemoglobin ★ 13.4 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 24 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 8,210 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.1 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.9 0~5 %
Neutrofil 48.3 47 ~ 80 %
Limfosit 39.6 13 ~ 40 %
Monosit ★ 11.1 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 39.8 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.62 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 86.1 80 ~ 100 fL
MCH 29.0 26 ~ 34 pg
MCHC 33.7 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 11.71 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 13.6 0 ~ 32 U/L
SGPT 9.6 0 ~ 33 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium 140.6 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.0 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 103 98 ~ 109 mmol/L
URINALISA
INTERNAL DASAR
Berat Jenis 1.015 1.002 ~ 1.030
PH 7.5 4.7 ~ 7.5
N1019 - Urobilinogen Negatif Normal <2 mg/dL
MIKROSKOPIS
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Gastritis Kronik, Vomitus, Low Intake
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : D5 : RL = 2:1 = 8 jam/kolf
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : Omeprazole 2x40 mg, Ketorolac 3x30 mg,
Ondancetron
3x8 mg
Obat Oral : Sucralfat Syruo 3x15 cc ac Alprazolam 0,5 mg 0-0-
1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : ML
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. Ny. DESI ARISANTY, 41 thn 9 bln, 75174, UGD, PUCUK PUTERI / 305*
ESI :3
Dokter : dr. Zul Aida (Wahid)
S : PBM via UGD dengan hamil ke-3, keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak siang
ini, darah merah segar ada bergumpal sedikit, nyeri perut dibagian bawah. os mengatakan
ada riwayat perdarahan jalan lahir di kehamilan 10 minggu.
riwayat melahirkan secara sc dikehamilan pertama, di hamil ke-2 melahirkan secara normal
rentang waktu 5 tahun dari sc.
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 25/9 :
Non
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.7 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 13,080 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.1 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.7 0~5 %
Neutrofil 72.0 47 ~ 80 %
Limfosit 21.0 13 ~ 40 %
Monosit 5.2 2 ~ 11 %

DGN DIFF
A1007 - Hematokrit ★ 33.0 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
Rontgen
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : G3P2A0 gravid 14 minggu + abortus imminens
P : Terapi
Oksigen :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : asam traneksamat 3x250mg
Obat Oral : utrogestan 2x200mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
5. Ny. RINA MARYANA, 29 thn 11 bln, 21448, POLI, PUCUK PUTERI / 311*
ESI :3
S : PBM poli dengan kontol kehamilan, HPHT lupa, anak lahir tahun 2011 di bantu
dokter,
anak ke-2 2016 di dokter, anak lahir 2018 dengan dokter, riwayat persalinan normal,
riwayat DM dan HT tidak ada
hamil 37 minggu
nyeri 1 minggu ini trs menerus
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : VT : pembukaan 2 cm, portio tipis, ket +, kepala h 1-2
EKG :
Lab 25/9 :
Warna Kuning Jernih Kuning Muda
Kekeruhan Muda Jernih
Berat Jenis 1.010 1.002 ~ 1.030
PH 6.5 4.7 ~ 7.5
MIKROSKOPIS

Paket Anti HIV (G)
Anti HIV Penyaring
saran -
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.0 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 9,830 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.8 0~5 %
Neutrofil 63.8 47 ~ 80 %
Limfosit 25.7 13 ~ 40 %
Monosit 8.4 2 ~ 11 %
DARAH LENGKAP DGN

LED
A1007 - Hematokrit ★ 35.4 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.19 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 84.5 80 ~ 100 fL
MCH 28.6 26 ~ 34 pg
MCHC 33.9 31 ~ 36 g/dL
Rontgen
USG : his : 2-3/10"/L
usg : JHTIU letkep/PR/3000gr /fm+/fhm+/afi <
--> gr 37 minggu
CT-Scan :
MRI :
A : g4p3a0h3 gravid gr 38-39minggu + inpartu kala 1 fase laten
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
6. Ny. ELFITRI ANJELINA, 20 thn 7 bln, 77452, POLI, PUCUK PUTERI / 311*
ESI :3
Dokter : dr. Ilya
S :PBM poli dengan keluhan keluar air dari kemaluan 3 jam SMRS, keluar perdarahan
tidak ada. Nyeri perut ada sesekali.
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 25/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.0 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 22 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 8,890 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.2 0~5 %
Neutrofil 67.7 47 ~ 80 %
Limfosit 23.4 13 ~ 40 %
Monosit 7.5 2 ~ 11 %
DARAH LENGKAP DGN

LED
A1007 - Hematokrit ★ 32.0 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 358,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.05 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV ★ 79.0 80 ~ 100 fL
MCH 27.2 26 ~ 34 pg
MCHC 34.4 31 ~ 36 g/dL
Rontgen
USG 25/9: janin tunal letak kepala, FHR+ FM+, amnion berkurang, plasenta normal
TBA: 1700 grm
CT-Scan :
MRI :
A : G1 gravid 32 mgg + KPD
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : D5% + proterin 2 amp15 gtt/menit
drip/ subcutan :
Obat injeksi lainnya :deksametason 10 mg (2 amp)/ 8 jam utk 3 kali
pemberian
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
MALAM 25/9/2020
1. Ny. MEGAWATI SIREGAR 40 thn 3 bln UGD BUNGA KESUMBA / 512*
ESI :3
Dokter : dr. Billy (dr. Andrey)
S : PBM via UGD dengan keluhan perut sebelah kiri bawah terasa nyeri, nyeri
dirasakan berdenyut dan hilang timbul, mual ada muntah disangkal. riwayat haid tidak lancar,
jika haid maka darah yang keluar berupa gumpalan. riwayat demam batuk gangguan
penciuman dalam 14 hari terakhir disangkal. riwayat bepergian keluar kota disangkal RPT :
berobat kepoli diagnosa polisitimia vera dan di rencankan untuk phlebotomy
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 25/9 :
g/
A1008 - Hemoglobin ★ 19.4 13.5 ~ 17.5
dL
Leukosit ★ 25,060 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 1.7 0~2 %
A1004 - Eosinofil ★ 7.4 0~5 %
Neutrofil 71.8 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 11.2 13 ~ 40 %
Monosit 7.9 2 ~ 11 %

DIFF
A1007 - Hematokrit ★ 58.3 36 ~ 46 %
140,000 ~
A1017 - Trombosit ★★ 1,241,000 / uL
440,000

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Trombositosis
polisitimia vera
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Iv Plug
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Ny.ROSNIATI 67 thn 7 bln 77563 UGD BUNGA KESUMBA / 512*

ESI :3
Dokter : dr. Demas (dr. Andrey)
S : PBM via UGD dengan keluhan, muntah muntah sejak siang hari ini total sudah 6
kali. badan terasa lemas. riwayat demam batuk flue gangguan penciuman disangkal. riwayat
bepergian keluar kota dalam 14 hari terakhir disangkal. kontak dengan pasien terduga covid
disangkal. BAB/BAK tidak ada gangguan
Keluhan saat ini: mual + muntah -
KU: sedang-CM TD 141/79 HR 104 RR 20 T 37.8 SPO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 25/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 10.0 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 41 0 ~ 30 mm/jam
Leukosit 5,770 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.0 0~5 %
Neutrofil 62.7 47 ~ 80 %
Limfosit 29.6 13 ~ 40 %
Monosit 6.4 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 29.2 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit ★ 3.62 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 80.7 80 ~ 100 fL
MCH 27.6 26 ~ 34 pg
MCHC 34.2 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 22.35 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 2.1 0.51 ~ 0.95 mg/dL
B1014 - SGOT 20.4 0 ~ 32 U/L
SGPT 5.0 0 ~ 33 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium ★ 121.4 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium ★ 5.5 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida ★ 89 98 ~ 109 mmol/L

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Obs Vomitus dehidrasi sedang
Dyspepsia
CKD
Inbalance elektrolit
P : Terapi
Oksigen :
drip/ subcutan : Neurosanbe 1 x/hari dalam futrolit
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : Omeprazole 2x1, Ondancentrone 3x8mg
Obat Oral : Prorenal 3x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : Diet ML TKTP
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : koreksi NS 3% 1 x koreksi habis dalam 8 jam
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. Ny. AGIL ANGGIA 26 thn 6 bln ugd PUCUK PUTERI / 305*

ESI :3
Dokter : dr. Zul Aida (dr. Putri)
S : PBM dengan keluhan mules-mules mau melahirkan sejak 1 hari smrs, keluar lendir
+ darah +,mual +, muntah + nafsu makan menurun. Tidak ada riwayat keguguran. Demam -
batuk - pilek - nyeri tenggorokan - gangguan penciuman -, riw. keluar kota dalam 14 hari
disangkal, kontak dengan pasien covid disangkal. ALergi obat -.
HPHT:16-12-2019
TP:23-09-2020
Keluhan saat ini:
KU: sedang-CM TD:109/95 HR: 92 RR: 20 T: 36,7 SP.O2:98%
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : pembukaan 1 jati longgar, portio tebal kaku, ketuba +, blood
slem +
EKG :
Lab 25/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
Anti SARS-CoV-2 Non
Non Reactive
IgG Reactive
Anti SARS-CoV-2 Non
Non Reactive
IgM Reactive
Paket Anti HIV (G)
Anti HIV Penyaring
saran -
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.8 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 14,7904,100 ~ 10,900/ uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.1 0~5 %
Neutrofil ★ 86.4 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 9.9 13 ~ 40 %
Monosit 3.4 2 ~ 11 %

DGN DIFF
A1007 - Hematokrit 36.9 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
KIMIA

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : G1P0A0 gravida 39-40 minggu + inpartu
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. Ny.LUTFIA MUTIA M 34 thn 2 bln 77544 ugd 77544 BUNGA KESUMBA / 512*
ESI :3
Dokter : dr. Nanda (dr. Andrey)
S : PBM via UGD dengan keluhan badan terasa lemas yang sudah dirasakan +/-
2minggu ini, mual muntah sesekali. BAB hitam sudah sejak 2 bulan yang lalu, bab cair
dengan warna hitam kehijauan, keluar darah segar dari anus disangkal. perut terasa begah dan
nyeri pada bagian ulu hati. riwayat demam batuk flue gangguan penciuman dalam 14 hari
terakhir disangkal, riwayat kontak dengan pasien terduga covid disangkal
Keluhan saat ini: Lemas +
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 25/9 :
A3013 - Golongan Darah (ABO)+Rhf A/Rh Positif
Non
Reactive
Non
Reactive
A1008 - Hemoglobin ★ 8.5 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 65 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 6,5804,100 ~ 10,900/ uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.0 0~5 %
Neutrofil 64.0 47 ~ 80 %
Limfosit 25.1 13 ~ 40 %
Monosit 10.6 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 26.3 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit ★ 3.5 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV ★ 75.1 80 ~ 100 fL
MCH ★ 24.3 26 ~ 34 pg
MCHC 32.3 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 14.98 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 0.5 0.51 ~ 0.95 mg/dL
B1014 - SGOT ★ 56.8 0 ~ 32 U/L
SGPT ★ 52.0 0 ~ 33 U/L

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Anemia, Melena
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : nacl 0.9% 500 cc/8jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : pantoprazole 2x40mg
Obat Oral : sucralfat 4x15cc
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : diet lunak
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : Transfusi PRC 1 kantong perhari, selama 2 hari
berturut, tanpa premed, kalo minor crossmtach
berikan dexa 1 ampul
cek elektrolit dan feces+FOBT
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
6. Ny.RIRI SOFRIANI 52 thn 6 bln 52821 ugd BUNGA KESUMBA / 512*

ESI :3
Dokter : dr. Azizman (dr. Andrey-Putri)
S : (Rujukan dari dr. Azizman Sp.P)
PBM via UGD dengan keluhan mual dan muntah setiap kali makan dan minum, keluhan
sudah dirasakan +/- 3 hari ini. disertai BAB cair 2-3 kali. Batuk ada , batuk kering. gangguan
penciuman, nyeri menelan disangkal, demam disangkal. riwayat kontak dengan pasien
terduga covid disangkal, riwayat bepergian keluar kota dalam 14 hari terakhir disangkal.
RPT : TB dalam pengobatan dr. Azizman Sp.P
Keluhan saat ini: mual +
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 25/9 :

HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 13.6 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 9,010 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.1 0~5 %
Neutrofil 69.6 47 ~ 80 %
Limfosit 20.4 13 ~ 40 %
Monosit 9.7 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 38.1 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.48 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 85 80 ~ 100 fL
MCH 30.4 26 ~ 34 pg
MCHC 35.7 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 22.51 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 0.4 0.51 ~ 0.95 mg/dL
B1014 - SGOT ★ 92.7 0 ~ 32 U/L
SGPT ★ 43.2 0 ~ 33 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium ★ 125.6 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.1 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida ★ 93 98 ~ 109 mmol/L

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : TB paru dalam pengobatan 2 bulan
obs vomitus dehisrasi
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Koreksi NS 3% /12jam 1x koreksi --> selesai
koreksi ` lanjut NS 0,9%/12jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :Ondancentron 3x8mg I
Obat Oral : Curcuma 3x1 po, Newdiatab 3x2tab po k/p
mencret, Acetylsistein 3x200mg po, PCT
3x500mg po
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : Stop OAT
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
7. Ny.GUSTINA 48 thn 9 bln 77593 ugd BUNGA KESUMBA / 512*

ESI :3
Dokter : dr. Demas co dr, Sri Indah (dr. Putri)
S : PBM dengan keluhan demam sejak 1 minggu smrs, demam bersifat naik
turun,perdarahan spontan -. Batuk + sesekali, pilek -, nyeri tenggorokan -, gangguan
penciuman -, mual +, muntah -, bab cair -. Makan + minum + berkurang. Riw. keluar kota
dalam 14 hari ini disangkal, Kontak dengan pasien covid disangkal. Sebelumnya 2 minggu
yll di rawat di RS IBNU SINA dengan keluhan demam, namun keluhan tidak berkurang
setelah rawat jalan. Tidak pernah melakukan swab maupun rapid covid. Riw. HT - DM -
Jantung - .Alergi obat disangkal. Tinggal dikec. Payung sekaki
Keluhan saat ini: Demam – batuk _ sesak – mual +
KU: sedang-CM TD: 92/72 HR:107x/i RR:20x/i T: 38,3-37,8
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 25/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
Anti SARS-CoV- Non
Non Reactive
2 IgG Reactive
Anti SARS-CoV- Non
Non Reactive
2 IgM Reactive
HEMATOLOGI
A1008 -
★ 11.8 13.5 ~ 17.5 g/dL
Hemoglobin
Leukosit 4,760 4,100 ~ 10,900 / uL
A1010 -

Hitung Jenis
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 -
0.0 0~5 %
Eosinofil
Neutrofil ★ 39.7 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 48.5 13 ~ 40 %
Monosit ★ 11.6 2 ~ 11 %
A1007 -
★ 34.6 36 ~ 46 %
Hematokrit
A1017 -
278,000 140,000 ~ 440,000 / uL
Trombosit
A1005 -
4.08 4 ~ 5.2 10^6/uL
Eritrosit
MCV 84.8 80 ~ 100 fL
MCH 28.9 26 ~ 34 pg
MCHC 34.1 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 13.02 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 25.7 0 ~ 32 U/L
SGPT ★ 34.5 0 ~ 33 U/L
Glukosa Darah
96 70 ~ 199 mg/dL
Sewaktu
PENYAKIT INFEKSI
< 3 : Negatif 4-5 : Indikasi Kuat
Salmonella Ig M 4 D. Tifoid > 6: Indikasi Sangat skor
Kuat D. Tifoid

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Tifoid Fever
P : Terapi
Oksigen :
drip/ subcutan : neurosanbe dalam futrolit 1x1
Antibiotik : Ciprofloxacin 2x200mg
Obat injeksi lainnya : Omeprazole 2x40mg, Metoclopramide 2x10mg IV
Obat Oral : PCT 3x500mg po
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : Diet ML TKTP
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 26/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 20/9/2020
1. Ny. PUAN RIZKI PRADINDA32 thn 11 bln 22786 ugd PUCUK REBUNG / 353*
ESI :3
Dokter : dr. Zul Aida co dr. Geo (Fadlan)
S : pasien dengan hamil ke-4, usia kehamilan 36-37 minggu, keluhan nyeri pinggang
menjalar ke ari ari sejak 1 minggu SMRS, nyeri dirasakan semakin sering 2 hari ini, keluar
lendir darah dan air air dari jalan lahir tidak ada. gerakan janin sering dirasakan, pasien
kontrol rutin dengan dr. zulaida. riwayat persalinan sebelumnya I. normal , meninggal, II. SC,
8 th, sehat III. SC, 5th, sehat. riwayat keguguran tidak ada. riwayat demam dalam 14 hari
terakhir tidak ada, batuk pilek - , kontak dengan pasien covid 19 tidak ada,
rwiaayt hipertensi DM jantung asma tidak ada.
KU: sedang-CM TD 155/85 HR 86 RR 20 T36.4 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
Non
Reactive
Non
Reactive
Non
Reactive
Paket Anti HIV (G)
Anti HIV Penyaring
Non
Metode 1 Non reaktif
Reactive
saran -
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.2 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 6,390 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 2.2 0~5 %
Neutrofil 71.0 47 ~ 80 %
Limfosit 17.5 13 ~ 40 %
Monosit 9.1 2 ~ 11 %

DGN DIFF
A1007 - Hematokrit ★ 35.4 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
HEMOSTATIS

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : post SC a/I G4P3A0H2 gravid 36-37 mggu + prematur kontraksi + BSC 2x
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Rl 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : triject 2 gram IV pre op
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya : noprostol tab 2/ rectal/ 1x, tramal supp 1/ rectal/ kp nyeri
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : SC
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
tidur telentang dlm spinal anetsesi
insisi sbr --> ket + , anak dilahirkan dg meluksir kepala. uterus tdk
diluksir.
setelah diyakini tdk ada perdarahan lg, luka op ditutp lapis demi lapis
perdarahan lk 200 cc
- diagnosis Pre Operasi : G4P2A1H2 gravid 36-37 mggu +
kontraksi + BSC 2x
- diagnosis post operasi : p3a1h3 post sc
- Tindakan : sc
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Ny.YUSLIDAR 73 thn 2 bln 38871 poli38871 BUNGA KESUMBA / 506 *

ESI :3
Dokter : dr. Aries co dr. Billy co dr. Geo
S : Pbm poli dengan nyeri lengan bawah kanan rencana oeprasi . Os juga sulit
menggerakkan lengan bagian bawah karena nyeri . Keluhan sudah dirasaakan sejak 2 hari ini
Keluhan saat ini: nyeri Post operasi
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : Right Forearm region deformitas ada, swelling ada
EKG :
Lab 20/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
Non
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.2 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 3,350 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 1.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 3.6 0~5 %
Neutrofil 53.4 47 ~ 80 %
Limfosit 34.0 13 ~ 40 %
Monosit 7.8 2 ~ 11 %
DARAH RUTIN TANPA

LED DGN DIFF
A1007 - Hematokrit 36.7 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 338,000 140,000 ~ 440,000 / uL
HEMOSTATIS
Kontrol 11.6
Therapeutic ranges
A2010 - INR 1.06
(Dade FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.25
A2003 - APTT ★ 23.9 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 32.1
KIMIA
Ureum 10.48 0.0 ~ 50.0 mg/dL
Rontgen 20/9 Thorax, exp : Aorta elongasi dan kalsifikasi.

Konsolidasi di lapangan tengah paru kanan, DD/
pneumonia, massa.
Saran :
CT-scan toraks dengan kontras bila diperlukan
Wrist (D) Fraktur komplit diafisis distal radius kanan dengan
pergeseran fragmen distal fraktur ke sisi superior dan angulasi ke
anterior.
Suspek fraktur os scaphoid kanan
Subluksasi distal ulna kanan ke sisi posterolateral.
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : post ORIF Plate and screw Radius Closed Fracture Right Shaft Radius
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Rl 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : Ceftriaxone 2 gr 1 jam preop
Obat injeksi lainnya : Ketorolac inj.30mg/8 jam, Omeprazole inj.40mg/12
jam
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : ORIF
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
2. Dilakukan prosedur desinfeksi dan draping hingga tampak
Right Forearm
3. Incisi sesuai fracture site dgn Henry Approach
4. Incisi diperdala hingga tampak fracture site Radius, direduksi
secara terbuka
5. Fiksasi fracture site dgn 1 buah Small DCP 7 holes dan 6
buah cortical screw
6. Kontrol perdarahan, daerah operasi dicuci dgn NaCl 0,9%
hingga kesan bersih
7. Luka dijahit, ditutup tulle dan kasa steril
8. Operasi selesai
- diagnosis Pre Operasi : Closed Fracture Right Shaft Radius
- diagnosis post operasi : Closed Fracture Right Shaft Radius
- Tindakan : ORIF Plate and screw Radius
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. Ny. NOPI DAMAYANTI NASUTION 32 thn 11 bln 76954 ugd PUCUK PUTERI /
300*
ESI :3
Dokter : dr. Zul Aida co dr. Geo (Andrey)
S : PBM via UGD dengan keluhan nyeri ari -ari menjalar ke perut bawah tengah dan
pinggang, keluar lendir dan darah dari jalan lahir disangkal. mual(-) muntah (-). BAB/BAK
tidak ada gangguan. riwayat demam, batuk, flue nyeri tenggorokan dan gangguan penciuamn
disangkal, riwayat bepergian keluar kota dalam 14 hari terakhir disangkal, riwayat kontak
dengan pasien terduga covid disangkal. saat ini pasien hamil anak ketiga , dengan usia
kehamilan 37-38 minggu, kontrol rutin ANC ke dokter kandungan dengan tafsiran kehamilan
akhir bulan oktober dan direncanakan untuk operasi. riwayat persalinan sebelumnya,
keguguran sekali, dan riwayat SC 4 tahun yang lalu.
KU: sedang-CM TD 111/80 HR 80 RR 20 SPO2 98 T 36.5
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
A1008 - Hemoglobin ★ 11.9 13.5 ~ 17.5 g/dL

Leukosit 9,720 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.1 0~5 %
Neutrofil 67.8 47 ~ 80 %
Limfosit 21.5 13 ~ 40 %
Monosit 9.2 2 ~ 11 %

DGN DIFF
A1007 - Hematokrit ★ 35.0 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
HEMOSTATIS
IMUNO SEROLOGI
Non
Reactive
Non
Reactive
Non
Reactive
Paket Anti HIV (G)
Anti HIV Penyaring
saran -

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : p2a1h2 post sc ai g3p2a1 gr 37 38 minggu BSC 1x
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : rl + lantidex amp 1 --> 15 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya : noprostol tab 2/ rectal/ 1x , tramal supp 1/ rectal/ kp nyeri
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : SC
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
insisi sbr --> ket + , anak dilahirkan dg meluksir kepala. uterus diluksir.
- diagnosis Pre Operasi : G3P1A1 gr 37-38 minggu + BSC 1x
- diagnosis post operasi : p2a1h2 post sc
- Tindakan : sc
- Temuan Operasi :
- Komplikasi : perdarahan ringan- berat
cedera usus dan kandung kencing
emboli air ketuban sampai kemtian ibu
dan janin
resiko infeksi luka operasi
resiko anestesi sampai kematian ibu dan
janin
4. Tn.PARTONO 51 thn 3 bln 76853 poli BUNGA KIAMBANG / 563*

ESI :3
Dokter : dr. Kisman co dr, Bhukar co dr. Geo
S : PBM poli dengan Benjolan kepala kanan sejak 2 bulan, nyeri - , benjolan tidak
semkain membesar , SEsak-, HT-, DM-, asma-, alergi obat -
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : Regio temporalis kanan: massa 3 x 3 cm,
EKG :
Lab 20/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
Non
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 13.6 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 5,570 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil ★ 9.9 0~5 %
Neutrofil 48.9 47 ~ 80 %
Limfosit 32.9 13 ~ 40 %
Monosit 7.9 2 ~ 11 %
DARAH LENGKAP

DGN LED
A1007 - Hematokrit ★ 39.4 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 259,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.41 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 89.3 80 ~ 96 fL
MCH 30.8 26 ~ 34 pg
MCHC 34.5 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
B1014 - SGOT 13.7 0 ~ 40 U/L
SGPT 17.7 0 ~ 41 U/L
Ureum 26.23 0.0 ~ 50.0 mg/dL
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Prothrombin Time
9.5 7.9 ~ 10.3 detik
(PT)
Kontrol 11.7
A2010 - INR 1.01
FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.26
A2003 - APTT 32.7 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 36.4
Rontgen 20/9 Thorax, exp : Bronchitis --> konfirmasi hasil lab

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : post eksisi ai Granuloma temporal kanan
Ht grade- I
Bradikardia asimptomatis
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : levofloxacin 1 x 500 mg
Obat Oral : Asam mefenamat 2 x 500 mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : eksisi
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
Insisi: longitudinal temporal kanan 7 cm sekitar massa.
Masalah : jaringan granuloma diameter 3 x 3 cm, massa tidak infiltrasi
glabella.
Dilakukan : EKSISI.
Luka operasi ditutup primer silk 2-0.
- diagnosis Pre Operasi : Granuloma regio temporalis kanan
- diagnosis post operasi : Granuloma regio temporalis kanan
- Tindakan :EKSISI
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
5. Ny. INDAH HANDAYANI 23 thn 8 bln 60255 ugd PUCUK PUTERI / 307*
ESI :3
Dokter : dr. Zaldy (dr. Andrey)
S : PBM via UGD dengan keluhan nyeri perut, nyeri dirasakan dari pusar menjalar ke
perut tengah bawah dan ke pinggang miri dan kanan. mual (-) muntah (-). BAB/BAK tidak
ada gangguan. keluar lendir darah dari jalan lahir disangkal. riwayat demam,batuk, nyeri
tenggorokan serta gangguan penciuamn disangkal. riwayat kontak dengan pasien terduga
covid disangkal, riwayat bepergian keluar kota dalam 14 hari terakhir disangkal. pasien saat
ini hamil anak pertama usia kehamilan 37-38 minggu, kontrol ANC rutin ke dokter
kandungan, perkiraan tafsiran kehamilan tgl 21/9/2020. RPT : -
RPO : 2x1/2 tube terakhir minum obat jam 6 sore
Keluhan saat ini: nyeri perut menjalar ke ari – air + , keluar lendir darah -
KU: sedang-CM TD 118/70 HR 80 RR 22 SPO2 98& T 36.5
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, ,hepar lien tidak teraba TFU sesuai usia kehamilan HIS
2x10'15"
Status Lokalis : VT 1 jari sempit Hodge 1 kepala ketuban (+)
EKG :
Lab 20/9 : \

Paket Anti HIV (G)
Anti HIV Penyaring
saran -
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.6 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 9,880 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.9 0~5 %
Neutrofil 76.2 47 ~ 80 %
Limfosit 17.7 13 ~ 40 %
Monosit 5.0 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 35.2 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : G1P0A0 Gravid 37-38 minggu kala I fase laten
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya : misoprostol 1/4 tab kedalam portio
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
6. Tn. RIYAN HIDAYAT HASIBUAN 26 thn 10 bln 76245 poli BUNGA KIAMBANG /
563*
ESI :3
Dokter : dr. Kisman co dr, Geo
S : PBM poli dengan benjolan pipi kiri 4 bulan. Benjolan tidak nyeri . Benjolan
dirasaakn tidak smekain membesar . Rencana operasi. Riwayat alergi - , sesak -, batuk - ,
pilek -
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
Non
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 15.9 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 9,930 4,100 ~ 10,900 / uL
A1010 - Hitung

Jenis
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.8 0~5 %
Neutrofil 67.7 47 ~ 80 %
Limfosit 25.8 13 ~ 40 %
Monosit 4.4 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 46.6 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 262,000 140,000 ~ 440,000 / uL
KIMIA
B1014 - SGOT 19.8 0 ~ 40 U/L
SGPT 18.7 0 ~ 41 U/L
Ureum 11.30 0.0 ~ 50.0 mg/dL
Glukosa Darah
92 70 ~ 199 mg/dL
Sewaktu
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Prothrombin Time
10.3 7.9 ~ 10.3 detik
(PT)
Kontrol 11.7
A2010 - INR 1.10
FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.26
A2003 - APTT 35.7 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 36.4
Rontgen 20/9 Thorax, exp : Pulmo tak tampak kelainan

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Post Eksisi dan debridement ai Atheroma cyste abscess submandibula kiri
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL - D5% 30 tts,
drip/ subcutan :
Antibiotik : Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam., Gentamicin 80 mg/ 12 jam
Obat injeksi lainnya : Ketorolac 30 mg/ 12 jam
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : MB
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : Eksisi dan debridement
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
Insisi : submandibula kiri diatas massa 8 cm.
Masalah: atheroma cyst abscess, pus putih susu, dijumpai fistula s/d
mandibula, osteomyelitis???.
Dilakukan : eksisi jaringan dan kutis terinfeksi, explorasi s/d
mandibular bone.
Luka operasi ditutup primer prolene 4-0, + tube vacum drain NGT3,5
Fr.
- diagnosis Pre Operasi :Atheroma cyste abscess regio
submandibula sinistra
- diagnosis post operasi : Atheroma cyste abscess regio
submandibula sinistra + mandibula- cutaneus
fistula
- Tindakan : Eksisi dan debridement
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
SORE
1. TN. AUGUS SETYA BOEDHIE, 62 thn 5 bln, 22087, UGD, Bke 505*
ESI :3
Dokter : dr. Bhukkar (Andrey)
S : PBM via UGD dengan keluhan badan terasa meriang - meriang yang sudah
dirasakan +/- 5hari SMRS, meriang saat sore hari, dan paginya kembali fit. juga disertai
keluhan mual (+) muntah sesekali dan perut terasa begah dan kembung. batuk ada sesekali
sudah 2 hari ini. gangguan penciuman, nyeri menelan disangkal. riwayat kontak dengan
pasien terduga covid disangkal, riwayat bepergian keluar kota dalam 14 hari terakhir
disangkal. sudah berobat sebelumnya, tetapi tidak ada perbaikan
RPT : HT, DM
RPO : Amlodipin 1x8mg, bisoprolol 1x5mg, metformin 2x500mg, glimepiride 1x3mg
Keluhan saat ini: mual --, meriang +
KU: sedang-CMTD 149/96 HR 129 RR 20 SPO2 97 T 36.9 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) meningkat NTE (+) soepel, , hepar lien tidak teraba
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
PAKET WIDAL
S. typhi H 1/360 1/80 Titer
S. paratyphi AH 1/160 1/80 Titer
S. paratyphi BH 1/360 1/80 Titer
S. paratyphi CH 1/1360 1/80 Titer
S. typhi O 1/80 1/80 Titer
S. paratyphi AO 1/80 1/80 Titer
S. paratyphi BO 1/80 1/80 Titer
S. paratyphi CO 1/80 1/80 Titer
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 13.6 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED 7 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 10,170 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.1 0~5 %
Neutrofil 69.5 47 ~ 80 %
Limfosit 20.3 13 ~ 40 %
Monosit 9.9 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 40.1 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 239,000140,000 ~ 440,000/ uL
A1005 - Eritrosit 4.48 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 89.5 80 ~ 96 fL
MCH 30.4 26 ~ 34 pg
MCHC 33.9 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 26.26 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 1.6 0.67 ~ 1.17 mg/dL
B1014 - SGOT 34.3 0 ~ 40 U/L
SGPT 23.2 0 ~ 41 U/L

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : susp Typoid fever
AKI
HT
DM Type II
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Nacl 500ml/8jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : omeprazole 2x1 (iv), paracetamol 3x1gr, Kidmin
1x/hari habis dalam 4 jam
Obat Oral : amlodipin 1x10mg, bisoprolol 1x5mg, Gliquidon
2x30mg , prorenal 3x1tab, bicnat 2x1tab,
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Ny. ZULMAWATI, 65 thn 3 bln, 30239, UGD, Bki 562*

ESI :3
Dokter : dr. Demas co dr. Sri Indah (Andrey)
S : PBM via UGD dengan keluhan badan terasa lemas, nafsu makan tidak ada. setiap
kali makan terasa mual (+) muntah ada sesekali. riwayat demam, batuk, flue, nyeri menelan
serta gangguan penciuamn disangkal. riwayat kontak dengan pasien terduga covid disangkal.
riwayat bepergian keluar kota disangkal, os memiliki riwayat asma
Keluhan saat ini: sesak +
KU: sedang-CM TD 130/78 HR 110 RR 30 T 37.4 SpO2 99 nrm 8lpm
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Pulmo :Vesikuler (+/+), Ronkhi (+/+) , wheezing (-/-)
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
A1008 - Hemoglobin ★ 11.3 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 16,420 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.1 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.0 0~5 %
Neutrofil ★ 94.0 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 2.6 13 ~ 40 %
Monosit 3.3 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 33.1 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 193,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit ★ 3.92 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 84.4 80 ~ 100 fL
MCH 28.8 26 ~ 34 pg
MCHC 34.1 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum ★ 54.27 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 2.6 0.51 ~ 0.95 mg/dL
B1014 - SGOT 27.4 0 ~ 32 U/L
SGPT 15.0 0 ~ 33 U/L
Glukosa Darah Sewaktu 111 70 ~ 199
PH (AGD) 7.340 7.310 ~ 7.410

pCO2 ★ 55.3 35.0 ~ 45.0 mmHg
pO2 ★ 132.0 80.0 ~ 105.0 mmHg
HCO3 ★ 29.8 23.0 ~ 28.0 mmol/L
02 Saturasi ★ 99 95 ~ 98 %
BE (AGD) ★ 4.0 -2 ~ 3.0 mmol/L
tCO2 ★ 31.0 24.0 ~ 29.0 mmol/L
Temperatur 37.2 C

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Obs Vomitus dehidrasi sedang
KU lemah Low Intake
CKD
P : Terapi
Oksigen :
drip/ subcutan : Drip Neurosanbe 1x/hari dalam futrolit
Obat injeksi lainnya : Esomeprazole 2x1, Ondancentron 3x4mg
Obat Oral : Cisapride 3x1tab, Prorenal 2x1tab,Tracetat 2x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Nebu / Sliding Scale : farbivent/ pulmicort / 6 jam
Obat High alert :
Diet : ML TKTP
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
MALAM
1. Ny. NURMALA SIANIPAR, 75 thn 3 bln, 70630, UGD, BUNGA KIAMBANG / 565*
ESI :3
Dokter : dr. Harini (Wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan nyeri perut di ulu hati dan kanan atas 2 hari ini. mual
ada muntah tidak ada. nafsu makan berkurang. nyeri pinggang tidak ada. BAB dan BAK
tidak ada keluhan. demam tidak ada. batuk dan sesak napas disangkal.
os riwayat stroke penyumbatan 2 bulan lalu dengan kelemahan anggota gerak kanan, keluhan
kelemahan amasih ada sampai sekarang.
RPT: stroke iskemik, kolesterol, HT (-) DM (-)
RPO: tidak ada lagi minum obat pengencer darah, kontrol terakhir bulan 7
Keluhan saat ini: nyeri perut berkurang, mual+
KU: sedang-CM TD 85/66 - 90/70 HR 115 - 70 RR 20 T 36 Spo2 96%
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, NTE (+) NT RUQ (+),hepar lien tidak teraba
Ektremitas : Akral hangat , CRT < 2 dtk, 111/555
111/555
Status Lokalis :
EKG : ST, QRS rate 117x/i, LAD, T inverted V1
Lab 20/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.9 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 10,050 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.5 0~2 %
A1004 - Eosinofil 2.8 0~5 %
Neutrofil 51.6 47 ~ 80 %
Limfosit 38.4 13 ~ 40 %
Monosit 6.7 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 38.3 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 175,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.36 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 87.8 80 ~ 100 fL
MCH 29.6 26 ~ 34 pg
MCHC 33.7 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 11.52 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT ★ 34.1 0 ~ 32 U/L
SGPT 20.8 0 ~ 33 U/L

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : abdominal pain ec dispepsia dd cholesistitis
stroke
dislipidemia
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL /12jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : omeprazole 2x1, ondancentron 3x4mg, ketorolac
3x1
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : usg abdomen
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Tn. MIRLAN PASARIBU, 62 thn 10 bln, 15915, UGD, BUNGA KIAMBANG / 559*
ESI :3
Dokter : dr. Wirhan (Wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan bab cair 3 hari ini, frek bab >5 kali perhari. kotoran
air > ampas. mual ada muntah tidak ada, nyeri perut tidak ada. badan terasa lemas. demam
tidak ada, batuk tidak ada. merasa sesak ada.
riwayat berpergian keluar kota disangkal, riwayat kontak dengan pasien covid terkonfirmasi
tidak ada
RPT: CKD stage V belum HD, CHF, DM
RPO: tidak ada minum obat rutin, 1 bulan tidak kontrol
Keluhan saat ini:
KU: sedang-CM TD 166/92 HR 87 RR 25 T 36.8 Spo2 93% - 99% on binasal 3lpm
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Ektremitas : Akral hangat , CRT < 2 dtk, oedem pretibia (+/+)
Status Lokalis :
EKG :
Lab 21/9 :
A1008 - Hemoglobin ★ 10.1 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 2,860 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.0 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.3 0~5 %
Neutrofil ★ 81.6 47 ~ 80 %
Limfosit 13.6 13 ~ 40 %
Monosit 4.5 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 29.2 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit ★ 89,000 140,000 ~ 440,000 / uL
KIMIA
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium ★ 130.8 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium ★ 5.3 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 105 98 ~ 109 mmol/L

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : imbalance elektrolit
GEA
CKD stage V belum HD
CHF
anemia renalis
trombositopeni
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Nacl /12jam
drip/ subcutan :
Antibiotik : levofloxacin 2x500mg tab
Obat injeksi lainnya : omeprazole 1x1, ondancentron 3x4mg, furosemid
1x1
Obat Oral : new diatab 3x2 tab kp bab cair, prorenal 3x1 tab
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert : Nacl 3% 2 kolf, 1 kolf /12jam
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : transfusi PRC 1 bag
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 19/9/2020
1. Tn. SURIANTO 46 thn 3 bln 76672 poli BUNGA KESUMBA / 508*
ESI :3
Dokter : dr. Kisman co dr, Adhit
S : PBM poli dengan keluhan Benjolan bokong kanan 2 thn, rencana operasi
Keluhan saat ini:nyeri post op minimal
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : Regio gluteus kanan: massa 8 x 5 cm.
EKG :
Lab 19/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
Non
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 14.8 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 9,230 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.9 0~2 %
A1004 - Eosinofil 2.2 0~5 %
Neutrofil 54.3 47 ~ 80 %
Limfosit 36.1 13 ~ 40 %
Monosit 6.5 2 ~ 11 %
DARAH RUTIN TANPA

LED DGN DIFF
A1007 - Hematokrit 44.5 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 246,000 140,000 ~ 440,000 / uL
HEMOSTATIS
Kontrol 9.5
Therapeutic ranges
A2010 - INR 1.03
(Dade FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.01
A2003 - APTT 37.0 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 35.8
KIMIA
B1014 - SGOT 11.3 0 ~ 40 U/L
SGPT 8.4 0 ~ 41 U/L
Ureum 12.12 0.0 ~ 50.0 mg/dL
Rontgen 19/9 Thorax, exp :Pulmo dan besar cor normal

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Post ekstirpasi a/i Lipoma regio gluteus dextra
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL:D5% 30 tpm,
drip/ subcutan :
Antibiotik : Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
Obat injeksi lainnya : Ketorolac 30 mg/ 12 jam
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : MB
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
Insisi: skincrease 7 cm diluar massa lipoma.
Masalah: massa lipoma diameter 7 x 7 cm meluas dibawah fascia.
Dilakukan: ekstirpas.
Luka operasi ditutup ldl primer.
- diagnosis Pre Operasi :Lipoma regio glutealis dextra
- diagnosis post operasi :Lipoma regio glutealis dextra
- Tindakan :EKSTIRPASi
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Tn. MISDIANTO 35 thn 1 bln 76673 poli BUNGA KIAMBANG / 563*

ESI :3
Dokter : dr. Kisma co dr. Adit
S : PBM poli denganenjolan lipat paha kanan 3 bulan mual + muntah -, benjolan sering
hilang timbul, timbul bila aktivitas berat
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : Inguinal D: hil reponable
EKG :
Lab 19/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
Non
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 15.1 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 5,390 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.6 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.5 0~5 %
Neutrofil 49.9 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 43.0 13 ~ 40 %
Monosit 5.0 2 ~ 11 %
DARAH RUTIN TANPA

LED DGN DIFF
A1007 - Hematokrit 45.3 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 233,000 140,000 ~ 440,000 / uL
HEMOSTATIS
Kontrol 9.5
Therapeutic ranges
A2010 - INR 1.08
(Dade FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.01
A2003 - APTT ★ 27.5 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 35.8
KIMIA
B1014 - SGOT 11.5 0 ~ 40 U/L
SGPT 7.8 0 ~ 41 U/L
Ureum 10.92 0.0 ~ 50.0 mg/dL
Rontgen 19/9 Thorax, exp :Bronchitis Cor tak membesar

USG :
CT-Scan :
MRI :
A :post Repair Hernia a/i HIL Dextra
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL: D5% 30 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxone 1 gr/12 jam
Obat injeksi lainnya :Ketorolac 30 mg/ 12 jam
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
Insisi: inguinal kanan.
Masalah: lateral inguinal hernia kecil, Hasselbach lemah.
Dilakukan : Herniotomy + graft FILAPROP Mesh dgn polysosrb No1 pada Hasselbach
triangle.
Luka Operasi ditutup ldl.
- diagnosis Pre Operasi :HIL Dextra
- diagnosis post operasi :HIL Dextra
- Tindakan :Repair Hernia
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. Tn. NOVELLY HISTORYA 41 thn 3 bln 73102 UGD BUNGA KESUMBA / 510
ESI :3
Dokter : dr. Bhukkar (dr. Vebby)
S : PBM via ugd dnegan keluhan nyeri pertu, hilang timbul. mual ada, muntah
disangkal. Demam batuk pielk disnagkal. tidak ada riw. HT dan DM.
Keluhan saat ini:nyeri perut berkurang
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
Ureum 16.43 0.0 ~ 50.0 mg/dL

USG :
CT-Scan :whole abd : Fatty liver dengan focal fatty sparing di segmen IVA.
Tidak tampak kelainan radiologis lainnya intraabdomen.
MRI :
A : Abdominal pain ec ?
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Rl 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :omeprazol 1x 40 mg
Obat Oral : alprazolam 1x 0,5 mg , sucralfat syr 3 x 10 cc
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. An. RIKARDO SAUTRA NASUTION 11 thn 10 bln 76893 poliPUCUK REBUNG /

357*
ESI :3
Dokter : dr. Inggriani
S : PBM poli dengan keluhan 1 minggu yl demam muntah, mencret, mual (+), nyeri
perut sebelah (+), bab berlendir, frekuensi 5x/hari.
Keluhan saat ini:demam- bab masih ada lendir 2x
KU: sedang-CM TD 101/80 HR 93 RR 20T 36.5 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+++) soepel, , hepar lien tidak teraba
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
Anti SARS-CoV-2 Non
Non Reactive
IgG Reactive
Anti SARS-CoV-2 Non
Non Reactive
IgM Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.9 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 18,000 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~1 %
A1004 - Eosinofil 3.7 0~8 %
Neutrofil ★ 71.5 25 ~ 70 %
Limfosit ★ 15.1 20 ~ 65 %
Monosit ★ 9.4 0~9 %
DARAH RUTIN
TANPA LED DGN
DIFF
A1007 - Hematokrit 37.8 36 ~ 49 %
A1017 - Trombosit ★ 680,000 140,000 ~ 440,000 / uL
PENYAKIT INFEKSI
< 3 : Negatif 4-5 : Indikasi
Salmonella Ig M 4 Kuat D. Tifoid > 6: Indikasi skor
Sangat Kuat D. Tifoid
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : GEA dehidrasi ringan sedang + Nyeri perut + low intake
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 1000cc/4 jam --> setelah 4 jam Kaen 3A gtt 15
(makro)
drip/ subcutan :
Antibiotik : Ceftazidim 2x500mg
Obat injeksi lainnya : Ondansentron 3x4mg Omeprazole 2x20mg
Obat Oral : Zircum kid 1x5ml
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
5. Ny. WINANDA TRIA MAYOR 25 thn 4 bln 21764 poli PUCUK PUTERI / 303
INHEALTH
ESI :3
S : PBM hamil anak pertama dan tidak pernah keguguran,nyeri perut bagian bawah
disangkal,HPHT: 12-12-2019
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
pembukaan 1 jari longgar
ket +
kepala h1-2
EKG :
Lab 19/9 :
A1008 - Hemoglobin ★ 10.0 13.5 ~ 17.5 g/dL
4,100 ~
Leukosit 8,800 / uL
10,900
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.6 0~5 %
Neutrofil 72.7 47 ~ 80 %
Limfosit 17.0 13 ~ 40 %
Monosit 8.5 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 31.6 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.1 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV ★ 77.1 80 ~ 100 fL
MCH ★ 24.4 26 ~ 34 pg
MCHC 31.6 31 ~ 36 g/dL
IMUNO SEROLOGI
Paket Anti HIV (G)
Anti HIV Penyaring
saran -
URINALISA
Urine Lengkap (INHEALTH)
Warna Kuning Tua Kuning Muda
Berat Jenis 1.025 1.002 ~ 1.030
PH 6.0 4.7 ~ 7.5
MIKROSKOPIS -
Leukosit Esterase
MAKROSKOPIS
A1008 - Hemoglobin ★ 12.2 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 5,230 4,100 ~ 10,900 / uL
A1010 - Hitung Jenis -
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.2 0~5 %
Neutrofil 77.2 47 ~ 80 %
Limfosit 13.6 13 ~ 40 %
Monosit 8.6 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 35.8 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 143,000 140,000 ~ 440,000 / uL
Rontgen 19/9 Thorax, exp : Pulmo dan besar cor normal

USG : JHTiU lektkep/PR/3500/fm+/fhm+/afi seikit keruh +
--> gr 40 minggu TP : 17/9/20
CT-Scan :
MRI :
A : P1A0 Post Partum Spontan
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
6. NY. NADYA ULFA G K 28 thn 11 bln 71766UGD PUCUK PUTERI / 302*

ESI :3
Dokter : dr. Zul Aida co dr. Adhit co dr. Wirhan
S : anc
G1P0A0 gravida 36 minggu + Anemia (7.0)
biasa anc di duri, dg dr Heri, tp : akhir sept 2020
ambeian +
riw gangguan darah --> butuh darah PMI dg perhatian khusus
Keluhan saat ini:post sc
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : VT : pembukaan 1 jari llonggar
portio 1 cm, med, lunak
ket +
kepala h1-2
EKG :
Lab 19/9 :
Non
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.8 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 7,930 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.5 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.1 0~5 %
Neutrofil 62.5 47 ~ 80 %
Limfosit 25.7 13 ~ 40 %
Monosit 10.2 2 ~ 11 %
DARAH RUTIN TANPA

LED DGN DIFF
A1007 - Hematokrit ★ 35.5 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 308,000 140,000 ~ 440,000 / uL
HEMOSTATIS
Kontrol 11.6
Therapeutic ranges
A2010 - INR 1.06
(Dade FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.25
A2003 - APTT ★ 25.6 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 32.1
URINALISA
PAKET URINE LENGKAP
Agak
Kekeruhan Jernih
Keruh
Berat Jenis 1.015 1.002 ~ 1.030
PH 6.5 4.7 ~ 7.5
MIKROSKOPIS
MAKROSKOPIS
paru
USG : JHTIU letsu/LK./3300gr/FM+/fhm+/afi cukup/PCA
--> gr 40 minggu
Tampak mioma intra mural uk 5,1,x5 cm di corpus blkg
TP : 20/9/20
CT-Scan :
MRI :
A : p1h1 post sc ai g1 gravid aterm 40 minggu +inpartu kala i fase laten +riw
Anemia ec susp deff fe dd/susp thalasemia + riw suami dg coomb tes
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : rl + tramadol
drip/ subcutan :
Antibiotik : triject 2 gr 1 jam preop (dlm nacl 100%)
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :noprostol tab 2/ rectal/ 1x,pronalges supp 1/ rectal/ kp
nyeri
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : sc
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : tranfusi darah prc 1 unit
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
insisi sbr --> ket + , anak dilahirkan dg meluksir kepala.
- diagnosis Pre Operasi : g1 gravid aterm 40 minggu +inpartu
kala i fase laten +riw Anemia ec susp deff fe
dd/ susp thalasemia + riw suami dg
coomb tes
- Tindakan : sc
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
SORE 19/9/2020
1. Tn. P. GULTOM 73 thn 11 bln 72625 poliBUNGA KIAMBANG / 558*
ESI :3
Dokter : dr. Ramlan co dr. Noni co dr, Billy co dr. Adhit
S : PBM poli nyeri BAK. BAK berdarah- berpasir- berbatu-
Keluhan saat ini: nyeri post op, BAK keluar
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
Non
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.4 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 60 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 7,040 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.9 0~2 %
A1004 - Eosinofil ★ 10.9 0~5 %
Neutrofil ★ 41.0 47 ~ 80 %
Limfosit 38.5 13 ~ 40 %
Monosit 8.7 2 ~ 11 %
DARAH LENGKAP

DGN LED
A1007 - Hematokrit ★ 38.4 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 281,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.11 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 93.4 80 ~ 96 fL
MCH 30.2 26 ~ 34 pg
MCHC 32.3 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
B1014 - SGOT 19.9 0 ~ 40 U/L
SGPT 14.0 0 ~ 41 U/L
Ureum 19.36 0.0 ~ 50.0 mg/dL
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium 144.0 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.3 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 106 98 ~ 109 mmol/L
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Prothrombin Time
★ 11.1 7.9 ~ 10.3 detik
(PT)
Kontrol 11.7
A2010 - INR 1.19
FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.26
A2003 - APTT 33.9 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 36.4
Rontgen 19/9 Thorax, exp : Susp. Bronchopneumonia DD/ TB Millier -->

konfirmasi klinis dan lab
Susp. spontan pneumothorax dextra DD/ Bulla
Saran :
MSCT Thorax non kontras
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Post Lasertripsi batu buli a/i Batu buli + BPH
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 20 TPM
drip/ subcutan :
Antibiotik : Cefoperazone 2x1 gr
Obat injeksi lainnya : Ketorolac inj 2x1 amp, Omeprazol inj 2x1 amp
Obat Oral : FDC merah 1x 3 tab
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
Pasien posisi litotomi dalam spinal.
Dilakukan sistoskopi ; sakulasi (+), divertilek (+), massa (-), tampak batu 1 buah, prostat
obstruktuf.
Dilakukan lasertripsi batu buli.
Pecahan batu di eliq.
Pasang FC 18 fr.
Operasi selesai.
- diagnosis Pre Operasi :Batu buli + BPH
- diagnosis post operasi :Batu buli + BPH
- Tindakan :Lasertripsi batu buli
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Ny. DIKLA MAULIDYA LAHIRA 28 thn 10 bln 18036 ugd PUCUK REBUNG /
352*
ESI :3
Dokter : dr. Zul Aida co dr, Adhit
S : PBM via ugd dengan keluhan gerak anak berkurang dari 2 hari yll. kontraksi
disangkal. keluar lebdir darah disnagkal. tidak ada muntah, demam batuk pilek.
Keluhan saat ini:nyeri post sc
KU: sedang-CM TD 126/87 HR80 RR 20 T 97 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : his : -
usg : JHTIU letkep/LK/PCA/2800/afi cukup keruh +
--> gr 39 minggu
TP : 24/9/2020
CTG : baseline 140 bpm
variabilitas 3-5 bpm
akselerasi -
deselerasi -
gerak -
BPM : 8
kesan fetal distress
EKG :
Lab 19/9 :
nti SARS-CoV-2 IgG/IgM
Anti HIV Penyaring
saran -
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 13.3 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 7,440 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.8 0~5 %
Neutrofil 77.8 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 11.7 13 ~ 40 %
Monosit 9.4 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 39.4 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit
A2012 - Masa Pendarahan (BT) 2.00 1 ~ 3 menit


Kontrol 11.6
A2010 - INR 1.01
2.80
Kontrol 1.25
A2003 - APTT ★ 25.9 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 32.1
Thorax :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :p1h1 post sc ai g1 gravid aterm 39 - 40 minggu + fetal alive + fetal distress
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Rl + tramadol 10 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :noprostol tab 2/ rectal/ 1x, pronalges supp 1/ rectal/ kp
nyeri
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : SC cito
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
insisi sbr --> ket + , anak dilahirkan dg meluksir kepala. anak lahir dg
cacat :labiopalatoshisis
- diagnosis Pre Operasi : g1 gravid aterm 39 - 40 minggu + fetal
alive + fetal distress
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi : perdarahan ringan- berat
cedera usus dan kandung kencing
emboli air ketuban sampai kemtian ibu
dan janin
resiko infeksi luka operasi
resiko anestesi sampai kematian ibu dan
janin
3. Tn. BILLIANSHEEN COK, 29 thn 2 bln, 76903, Poli, Bke 511*

ESI :3
Dokter : dr. Demas
S : Pbm via Poli datang dengan keluhan Badan bengkak sudah 2 bulan, awalnya
bengkak hanya kemaluan, sekarang bengkak seluruh badan, Riwayat keluarga sakit ginjal (+)
Keluhan saat ini: badan bengkak , sesak – post pasang CDL
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
A1008 - Hemoglobin ★ 8.5 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 40 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 10,700 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 1.7 0~2 %
A1004 - Eosinofil 3.3 0~5 %
Neutrofil 68.2 47 ~ 80 %
Limfosit 19.7 13 ~ 40 %
Monosit 7.1 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 26.1 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit ★ 468,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit ★ 2.76 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 94.6 80 ~ 96 fL
MCH 30.8 26 ~ 34 pg
MCHC 32.6 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum ★ 134.95 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 11.9 0.67 ~ 1.17 mg/dL
B1014 - SGOT 23.9 0 ~ 40 U/L
SGPT 19.4 0 ~ 41 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium 138.2 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium ★ 5.0 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 106 98 ~ 109 mmol/L

Rontgen 19/9 Thorax, exp : Tanda awal bendungan paru.

Penebalan hilus kanan, DD/ dilatasi vaskular,
limfadenopati
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : CKD stg V, HT, Anemia, DM
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : i.v plug
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :inj furosemid 2x1 Inj mecobalamin 2x1
Obat Oral : Calos 2x1 Profolat 2x1 B12 2x1 Bicnat 2x1 B
complex 1x1 Amlodipin 1x5mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : MB DM rendah kalium
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : Pasang CDL (19/9)
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : Tranfusi PRC 2 kolf, 1 kolf per 24 jam premed inj
furosemid 1A ,
HD Senin
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. TN. MUHAMMAD RIZKI, 23 thn 1 bln, 76342, UGD, Bke 510*

ESI :3
Dokter : dr. Zarfiardy (dr. Wahid)
S : PBm via ugd dengan keluhan muntah darah sejak hari selasa, sudah dirawat di RS
ujung tanjung tapi mengatakan tetap ada muntah darah tidak ada perubahan. BAB berdarah
disangkal. demam ada sejak hari selasa naik turun tidak tentu. batuk disangkal. pasien
mengaku tidak ada obat nyeri yang rutin diminum, tidak ada minum jamu-jamuan. di RS
ujung tanjung dikatakan Hb 12, tidak ada transfusi darah. mengaku tidak ada kontak dengan
pasien covid.
Keluhan saat ini:muntah darah -
KU: sedang-CM TD 127/76 HR 88 RR 21 T SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
A1008 - Hemoglobin 14.3 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 12,910 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.5 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.3 0~5 %
Neutrofil ★ 83.4 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 7.4 13 ~ 40 %
Monosit 8.4 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 41.6 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit ★ 443,000 140,000 ~ 440,000 / uL
154 70 ~ 199 mg/dL

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Bukan COVID 19
Riwayat hematemesis
Hiponatremia ringan (130)
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : rl 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : meropenem 3x1 gr , levofloxacin 1x750mg
Obat injeksi lainnya :omeprazole 1x 40 mg , paracetamol 3x1 gr
Obat Oral : vit c 3x1zegavit 1x1, pct 3x 500 mg , curcuma 3x1,
cavit d3 3x1, acethylsistein 3x200mg , kapsul garam 3x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
5. Ny. ROINAH, 69 thn 3 bln, 76926, Poli, Bki 559 UMUM

ESI :3
Dokter : dr. Wirhan co dr. Darmon
S : PBM via Poli datang dengan keluhan Luka di kaki kanan 1 minggu, riwayat DM (+)
Keluhan saat ini:lemas, mual, nyeri pada luka minimal
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 13.5 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 12,760 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.6 0~5 %
Neutrofil 57.6 47 ~ 80 %
Limfosit 25.1 13 ~ 40 %
Monosit ★ 15.3 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 40.2 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.65 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 86.5 80 ~ 100 fL
MCH 29.0 26 ~ 34 pg
MCHC 33.6 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 15.33 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 11.2 0 ~ 32 U/L
SGPT 12.1 0 ~ 33 U/L
B3007 - HB A1C ★ 13.3 0.0 ~ 6.4 %
B3005 - Glukosa Sewaktu 192 70 ~ 199 mg/dL

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : DMT2, Abses Pedis Dextra
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : NaCl /12 jam
drip/ subcutan :
Antibiotik : Fopebac 2x1 gr
Obat Oral : Glucovance 500/5 mg 1x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : MB DM 1500 kkal
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
MALAM
1. Tn. MARIHOT, 67 thn 9 bln, 37911, UGD, BUNGA KESUMBA / 511*
ESI :3
Dokter : dr. Putri (Wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan sesak napas 2 hari ini, sesak tidak disertai mengi,
nyeri dada tidak ada. keringat dingin tidak ada. nyeri ulu hati ada. mual ada muntah tidak ada.
BAB dan BAK tidak ada keluhan. demam tidak ada.
os mengatakan sesak sering timbul jika beraktivitas seperti berjalan, os biasa tidur dengan 2-3
bantal.
RPT: CHF ec CAD, dispepsia, hiperurisemia, PPOK, TB paru tuntas pengobatan 5 tahun yg
lalu.
Keluhan saat ini: sesak nafas berkurang, nyeri dada- nyeri ulu hati+ tidak menjalar, kaki
bengkak-
KU: sedang-CM TD 135/79 HR 86 RR 27 T 36 SPo2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Pulmo :Vesikuler (+/+), rho (+/+) basah basal , wheezing (-/-)
Abdomen : BU (+) soepel, NTE (+) minimal, hepar lien tidak teraba
Status Lokalis :
EKG : AF NVR
Lab 19/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 13.3 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED 7 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 5,950 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.7 0~2 %
A1004 - Eosinofil ★ 7.7 0~5 %
Neutrofil 65.8 47 ~ 80 %
Limfosit 13.9 13 ~ 40 %
Monosit ★ 11.9 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 38.7 41 ~ 53 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.68 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 82.7 80 ~ 96 fL
MCH 28.4 26 ~ 34 pg
MCHC 34.4 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 48.74 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 1.8 0.67 ~ 1.17 mg/dL
B1014 - SGOT 15.5 0 ~ 40 U/L
SGPT 11.6 0 ~ 41 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium ★ 136.0 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.6 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 105 98 ~ 109 mmol/L
Rontgen 19/9 Thorax, exp: Edema pulmonum

Penebalan hilus kanan, masih mungkin dilatasi vascular
Kardiomegali
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : ADHF on CHF ec CAD
AF NVR
dispepsia
AKI dd CKD
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : iv plug
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : furosemid 2x1 amp
Obat Oral : clopidogrel 1x75mg, amlodipin 1x10mg (TD >100),
candesartan 1x16mg (TD >100), simvastatin
1x20mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Ny. LINCERIA PURBA, 63 thn 0 bln, 72942, UGD, BUNGA KIAMBANG / 565*
ESI :3
Dokter : dr. Harini (Wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan nyeri perut kanan atas sudah lama dirasakan
memberat 1 hari ini, mual muntah ada frek 4 kali. demam ada baru hari ini. batuk sesak napas
tidak ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPT: batu empedu, HT (-) DM (-)
Keluhan saat ini: demam turun, mual+
KU: sedang-CM TD 149/70 HR 125 RR 20 T 38,4SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, NTE (+) NT RUQ (+), hepar lien tidak teraba
Status Lokalis :
EKG :SR, QRS rate 93x/i, normo axis, ST-T change (-)
Lab 19/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.1 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 4,000 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.5 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.8 0~5 %
Neutrofil ★ 89.2 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 7.0 13 ~ 40 %
Monosit 2.5 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 32.4 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit ★ 3.77 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 85.9 80 ~ 100 fL
MCH 29.4 26 ~ 34 pg
MCHC 34.3 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 13.94 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT ★ 281.5 0 ~ 32 U/L
SGPT ★ 112.2 0 ~ 33 U/L

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : abdominal pain ec cholelitiasis + dispepsia
peningkatan transaminase
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : futrolit /8jam
drip/ subcutan :
Antibiotik : cefoperazon 2x1 gr
Obat injeksi lainnya :omeprazole 2x1, ondancentron 3x8mg, ketorolac
3x1
Obat Oral : UDCA 3x1, sistenol 3x1, curcuma 3x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. Tn. JAMALUDDIN, 54 thn 4 bln, 09200, UGD, BUNGA KIAMBANG / 563*

ESI :3
Dokter : dr. Harini (Wahid-Fadlan)
S : PBM via UGD dengan keluhan demam sudah sekitar 1 minggu ini naik turun.
perdarahan spontan disangkal. keluhan disertai batuk, merasa sesak ada. badan terasa lemas.
mual ada muntah tidak ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
keluhan lain os sering nyeri dada seblah kiri, kontrol rutin ke dr chandra Sp.JP
RPT: APS CCS II, HT
Keluhan saat ini: demam turun, batuk sesekali, sesak-
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
PAKET WIDAL
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 13.2 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 4,500 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.7 0~5 %
Neutrofil 59.3 47 ~ 80 %
Limfosit 29.6 13 ~ 40 %
Monosit 10.2 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 38.4 41 ~ 53 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.32 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 88.9 80 ~ 96 fL
MCH 30.6 26 ~ 34 pg
MCHC 34.4 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 11.25 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 17.5 0 ~ 40 U/L
SGPT 13.2 0 ~ 41 U/L

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : obs febris ec susp viral infection
HT
APS CCS II
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : futrolit /8jam
drip/ subcutan :
Antibiotik : levofloxacin 1x750mg
Obat injeksi lainnya : omeprazole 2x40mg, ondancentron 3x4mg
Obat Oral : paracetamol 3x500mg, bisoprolol 1x2,5mg, diovan
1x80mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : ML 1700 kkal
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : cek salmonella IgM
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. Ny. YENI SILVINA, 23 thn 2 bln, 76328, UGD, PUCUK PUTERI / 311 UMUM
ESI :3
Dokter : dr. Zul Aida (Fadlan)
S : pasien dengan keluhan mual , muntah yang sudah di alami +/- 1 bulan ini. memberat
hari ini, total hari ini muntah sebanyak >5 kali, setiap makan mual dan muntah, nyeri perut
menjalar kepinggang kiri dan kanan disangkal. pasien sudah pernah tes kehamilan 3x,
hasilnya positif, USG belum pernah, keluhan demam batuk flue dalam 14 hari terakhir
disangkal, sesak nafas disangkal. BAB/BAK tidak ada gangguan. riwayat bepergian keluar
kota dalam 14 hari terakhir disangkal. riwayat kontak dengan pasien terduga covid dan
lingkungannya disangkal. pasien belum menikah, riwayat haid teratur,
HPHT sekitar tgl 28/8/2020.
Keluhan saat ini: mual+ muntah-
KU: sedang-CM TD 125/71 HR 113 RR 20 SPO2 99 T 36 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 20/9 :
Non
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.7 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 10,760 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.1 0~5 %
Neutrofil ★ 82.2 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 11.4 13 ~ 40 %
Monosit 6.1 2 ~ 11 %

DGN DIFF
A1007 - Hematokrit ★ 35.5 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : G1 gr 4-5 minggu + HEG
P : Terapi
Oksigen :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
V

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
VFORMAT (JANGAN DIHAPUS)

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 19/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
PAGI 18/9/2020
 Ny. LORDES, 51 thn 10 bln, 72914, Poli, Bke 509*
ESI :3
Dokter : dr. Afdal
S : PBM via Poli datang dengan keluhan nyeri pingggang kanan , bak bertdarah
Keluhan saat ini:nyeri post op
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
A1008 - Hemoglobin 14.9 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 10,130 4,100 ~ 10,900 / uL
A1010 - Hitung

Jenis
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil 2.0 0~5 %
Neutrofil 62.0 47 ~ 80 %
Limfosit 29.6 13 ~ 40 %
Monosit 6.0 2 ~ 11 %
A1007 -
44.6 36 ~ 46 %
Hematokrit
A1017 - Trombosit 314,000 140,000 ~ 440,000 / uL
KIMIA
B1014 - SGOT ★ 43.6 0 ~ 32 U/L
SGPT ★ 45.3 0 ~ 33 U/L
Ureum 17.89 0.0 ~ 50.0 mg/dL
Glukosa Darah
111 70 ~ 199 mg/dL
Sewaktu
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Prothrombin Time
8.4 7.9 ~ 10.3 detik
(PT)
Kontrol 9.5
A2010 - INR 0.89
2.80
Kontrol 1.01
A2003 - APTT 37.2 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 35.8
Non
Reactive
Non
Reactive
USG :
CT-Scan :batu cetak ginjal kanan mkomplit
MRI :
A : Post bivelve /nefrolitotomi kanan a/i batu cetak gin jal kanan komplit
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 20 tpm
drip/ subcutan :
Obat injeksi lainnya :asam traneksamad inj 3x1 , ketorolak inj 3x1,
ranitidin
inj 2x1
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
pasien posisi lumbotomi kanan atas
a dan asepsis , insisi lumbotomi mencapai retro ,ginjal dibebaskan
ureter tidak melebar , dilakukan bivalve batu di ambil diyakini habis spoel lancar
bersih ,perdarahan di rawat
ginjal di jahit interupted dengan cromik 1 ,o dan xavil 1,0 , cuci , ngt 18 drain
luka operasi dijahit lapais demi lapis
operasi selesai
- diagnosis Pre Operasi :batu cetak gin jal kanan komplit
- diagnosis post operasi :batu cetak gin jal kanan komplit
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
 Tn. ALDI JASRA ALPAR, 21 thn 1 bln, 76028, Poli, Bke 511*
ESI :3
Dokter : dr. Rio
S : PBM via Poli datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
Keluhan saat ini: nyeri post op+ minimal
KU: sedang-CM TD 107/70 HR88 RR 20 T 36.4 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
A1008 - Hemoglobin 13.8 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 14,010 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.5 0~5 %
Neutrofil 70.1 47 ~ 80 %
Limfosit 21.3 13 ~ 40 %
Monosit 6.9 2 ~ 11 %
DARAH RUTIN TANPA

LED DGN DIFF
A1007 - Hematokrit 42.3 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 384,000 140,000 ~ 440,000 / uL
HEMOSTATIS
Kontrol 9.4
A2010 - INR 1.08
FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.00
A2003 - APTT 28.8 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 28.5
KIMIA
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : post open appendectomy a/i appendicitis kronis
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 10 TPM
drip/ subcutan :
Antibiotik : CEFTRIAXON 2x1gr,
Obat injeksi lainnya :ketorolac 3x1, omeprazole 2x1
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
dalam GA posisi supine a dan antiseptik, drapping prosedur.insisi tranverse infra umbilical
kutis sampai peritoneum identifikasi appendix,tampak appendix hiperemis dan
erektil,dilakukan appendectomy dengan double ligasi,kontrol perdarahan,cuci luka hingga
bersih,tutup luka lapis demi lapis,operasi selesai
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :perdarahan, ILO, operasi berulang
 Tn . SAMSURI, 39 thn 7 bln, 72060, Poli, Bke 510*

ESI :3
Dokter : dr. Ramlan
S : PBM via poli datang dengan keluhan BAK tidak lancar
KU: sedang-CM TD141/86 HR 68 RR 20 T 36.3 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
A1008 - Hemoglobin 13.7 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED 5 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 10,770 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 2.4 0~5 %
Neutrofil 52.6 47 ~ 80 %
Limfosit 37.7 13 ~ 40 %
Monosit 7.0 2 ~ 11 %
DARAH LENGKAP

DGN LED
A1007 - Hematokrit 41.5 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 326,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 5.07 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 81.9 80 ~ 96 fL
MCH 27.0 26 ~ 34 pg
MCHC 33.0 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
B1014 - SGOT 13.1 0 ~ 40 U/L
SGPT 21.0 0 ~ 41 U/L
Ureum 8.58 0.0 ~ 50.0 mg/dL
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium 144.8 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium ★ 3.4 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 105 98 ~ 109 mmol/L
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Kontrol 9.4
A2010 - INR 1.09
FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.00
A2003 - APTT 34.1 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 28.5

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Post Bladder neck incision a/i Striktur uretra
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : Ceftriaxon 2x1 gr
Obat injeksi lainnya : Ketorolac inj 2x1 amp, Omeprazol inj 2x1 amp
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
Pasien posisi litotomi dalam GA.
A dan antisepsis.
Dilakukan uretroskopi ; striktur (-), sheat sulit melewati bladder neck kesan kontraktur,
prostat tidak obstruktif.
Dilakukan sistoskopi ; tampak trabekulasi, sakulasi (-), massa (-), batu (-).\
Dilakukan Bladder neck insisi di arah jam 5 dan 7.
operasi selesai.
- diagnosis Pre Operasi :Striktur uretra
- diagnosis post operasi :Bladder neck contractur
- Tindakan :Bladder neck incision
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
 An. MUHAMMAD ALIF ZAFLAN, 2 thn 8 bln, 61637, Poli, PR 362*
ESI :3
Dokter : dr. Ramlan
S : PBM via Poli datang dengan keluhan nyeri BAK,Ketika BAK terasa sakit sejak 1
munggu ini, lubang kencing sempit , tampak merah, agak bernanah
Keluhan saat ini: nyeri post op+ demam-
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
BB : 14.5 kg BBS :TB : cm
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
A1008 - Hemoglobin ★ 11.1 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 10,600 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~1 %
A1004 - Eosinofil 2.3 0~8 %
Neutrofil 48.6 25 ~ 70 %
Limfosit 40.6 20 ~ 65 %
Monosit 8.1 0~9 %
DARAH LENGKAP

DGN LED
A1007 - Hematokrit ★ 33.8 36 ~ 49 %
A1017 - Trombosit 329,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.92 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV ★ 68.7 73 ~ 101 fL
MCH ★ 22.6 23 ~ 31 pg
MCHC 32.8 26 ~ 34 g/dL
KIMIA
Ureum 8.05 0.0 ~ 50.0 mg/dL
Kreatinin ★ 0.3 0.67 ~ 1.17 mg/dL
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium 139.1 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.3 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 105 98 ~ 109 mmol/L
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Kontrol 9.4
A2010 - INR 0.98
FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.0
A2003 - APTT 35.6 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 28.5
Rontgen 18/9 Thorax, exp : Bronchiolitis

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Post Sirkumsisi a/i Fimosis
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : nacl 0,9 % / 24 jam
drip/ subcutan :
Antibiotik : Ceftriaxon inj 2x300 mg
Obat Oral : Ibuprofen syr 3x1 cth
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
Pasien posisi supine dalam GA.
Observasi GE ; testis normal intrascrotal, tampak ujung preputium sempit.
Dilakukan sirkumsisi.
Kontrol perdarahan.
luka operasi dijahit dgn plain 4.0
operasi selesai.
- diagnosis Pre Operasi :Fimosis
- diagnosis post operasi :Fimosis
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
5. Ny. NURSIMA, 69 thn 2 bln, 67698, Poli, Bke 506*

ESI :3
Dokter : dr. Billy
S : PBM via Poli datang dengan keluhan lemas , mual muntah . Os juga mengeluhkan
tidak nafsu makan
Keluhan saat ini: lemas , bab cair - , mual + , muntah - , nafsu makan berkurang
KU: sedang-CM TD 152/79 HR 101RR 20 T 36.8 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
HEMATOLOGI
INTERNAL DASAR
A1008 - Hemoglobin 13.8 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 2,370 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.4 0~5 %
Neutrofil 60.8 47 ~ 80 %
Limfosit 29.1 13 ~ 40 %
Monosit 9.3 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 40.2 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.72 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 85.2 80 ~ 100 fL
MCH 29.2 26 ~ 34 pg
MCHC 34.3 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 10.52 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 0.5 0.51 ~ 0.95 mg/dL
B1014 - SGOT 26.4 0 ~ 32 U/L
SGPT 16.2 0 ~ 33 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium ★ 136.5 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium ★ 3.4 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 99 98 ~ 109 mmol/L
URINALISA
INTERNAL DASAR
Warna Kuning Tua Kuning Muda
Berat Jenis 1.020 1.002 ~ 1.030
PH 6.0 4.7 ~ 7.5
MIKROSKOPIS
MAKROSKOPIS

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Gastroenteritis akut , stroke iskemik , DM tipe 2 , hipertensi stage 1 , bell's
palsy
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL loading 1 liter selanjutn 20 tpm
drip/ subcutan : novorapid 3 x 8 unit insulin sansulin log 1 x 4 unit
( malam) +
Antibiotik : ceftriaxone 2 x 2 gr
Obat injeksi lainnya :omeperazole 8 mg / jam Inj ondancentron 8 mg / 12
jam
Obat Oral : bisoprolol 1x 5mg alprazolam 1 x 0.5 mg ( malam)
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : MB TKTP
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
6. Ny. AURORA LIKA MAWARNI, 22 thn 3 bln, 76785, UGD, PP 311

ESI :3
Dokter : dr. Zul Aida (dr. vebi)
S : PBM via ugd dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari yg lalu, keluhan dirasakan
semakin nyeri sejak malam ini, keluar lendir dan darah beserta air-air sejak tadi malam. tidak
ada demam batuk pilek. os mengatakan suami os sempat dirawat di RS terknfirmasi covid19,
pasien juga di swab hasil positif di tgl 1 dan isolasi mandiri hasil swab tanggal 7 september
2020. HPHT : 21 des 2019
RPD :terkonfirmasi covid 19 --> Hasil sudah negatif (7 sep 2020)
Keluhan saat ini:
KU: sedang-CM TD 152/126 HR72 RR20 T 36.7 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, , hepar lien tidak teraba DJJ: 132x/i
HIS: 2x10' 20 detik
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
Non
Reactive
Non
Reactive
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.9 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 8,640 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.3 0~5 %
Neutrofil 65.5 47 ~ 80 %
Limfosit 26.9 13 ~ 40 %
Monosit 7.1 2 ~ 11 %

DGN DIFF
A1007 - Hematokrit 36.1 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000

Paket Anti HIV (G)
Anti HIV Penyaring
saran

Berat Jenis 1.010 1.002 ~ 1.030
PH 6.5 4.7 ~ 7.5
N1019 - Urobilinogen Negatif Normal <2 mg/dL
MIKROSKOPIS
MAKROSKOPIS
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : G1P0A0 gr 39 minggu + KPD
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : induksi oxyla 1 ampul, 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
7. Ny. YUNIK RUSMIYATI, 27 thn 2 bln, 76784, Poli, Bke 512*

ESI :3
Dokter : dr. Demas
S : PBM via Poli datang dengan keluhan mual, muntah, nyeri ulu hati, BB turun
Keluhan saat ini: PBM via poli dengan keluhan mual, muntah, nyeri ulu hati, BB turun.
Muntah hitam- BAB hitam- BAB berdarah- Riw. minum jamu-jamuan disangkal, riw. minum
obat nyeri- Riw demam+ 1 hari yll. Batuk pilek- Kontak dengan pasien covid- bepergian-
Turun BB 5 kg dalam 1 bulan. Pasien sebelumnya pernah dirawat di Ibnu SIna dengan
keluhan yang sama dan dikatakan leukosit tinggi
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
A1008 - Hemoglobin ★ 7.1 13.5 ~ 17.5 g/dL
mm/
LED ★ 56 0 ~ 20
jam
Leukosit ★ 20,520 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.3 0~5 %
Neutrofil 68.2 47 ~ 80 %
Limfosit 19.2 13 ~ 40 %
Monosit ★ 12.1 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 22.2 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 196,000 140,000 ~ 440,000 / uL
10^6/
A1005 - Eritrosit ★ 2.68 4 ~ 5.2
uL
MCV 82.8 80 ~ 100 fL
MCH 26.5 26 ~ 34 pg
MCHC 32.0 31 ~ 36 g/dL
URINALISA
Kuning
Warna Kuning Tua
Muda
1.002 ~
Berat Jenis 1.025
1.030
PH 6.0 4.7 ~ 7.5
N1019 - Normal
Normal mg/dL
Urobilinogen <2
MIKROSKOPIS
Kristal Kalsium
Negatif Negatif /LPB
Oksalat
Negatif
Darah Positif 1 uL
<10
Negatif
Leukosit Esterase Negatif uL
<25
MAKROSKOPIS
KIMIA
Ureum 11.37 0.0 ~ 50.0
0.51 ~
Kreatinin ★ 0.5 mg/dL
0.95
B1014 - SGOT ★ 51.8 0 ~ 32 U/L
SGPT ★ 64.3 0 ~ 33 U/L
Glukosa Darah
139 70 ~ 199 mg/dL
Sewaktu

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Anemia berat
Gastritis
P : Terapi
Oksigen :
drip/ subcutan : Drip esomeprazol 8mg/jam dalam syringe pump ,
neurosanbe 1x sehari dalam futroli
Antibiotik :Ceftriaxone 2x2 gr
Obat injeksi lainnya : ondansetron 3x8mg
Obat Oral : Braxidin 2x1 Sucralfat syrup 3x10cc Kapsul
lambung 3x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : MB TKTP
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
8. Ny. NURASIAH, 65 thn 10 bln, 76636, UGD, Bki 565 UMUM

ESI :3
Dokter : dr. kisman co dr. Demas co de. Sri Indah (dr. Vebi)
S : PBM via ugd dengan keluhan nyeri dikaki kiri. sejak 3 minggu ini setelah kaki
terkena karpet dirumah dan trdapat luka. luka tidak sembuh sudah berobat berulang kali ke
klinik. tidak ada riw. Dm dan Ht. tidak ada obat rutin yang diminum. demam batuk pilek
disangkal. mual muntah disangkal. sebelumnya jika luka tidak ada yang lama sembuhnya.
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
Anti SARS-CoV-2 Non
Non Reactive
IgG Reactive
Anti SARS-CoV-2 Non
Non Reactive
IgM Reactive
HEMATOLOGI
A1008 -
★ 9.5 13.5 ~ 17.5 g/dL
Hemoglobin
LED ★ 65 0 ~ 30 mm/jam
Leukosit ★ 20,510 4,100 ~ 10,900 / uL
A1010 - Hitung

Jenis
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.9 0~5 %
Neutrofil ★ 81.9 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 10.1 13 ~ 40 %
Monosit 5.9 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 28.1 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 414,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit ★ 3.09 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 90.9 80 ~ 100 fL
MCH 30.7 26 ~ 34 pg
MCHC 33.8 31 ~ 36 g/dL
HEMOSTATIS
Paket Operasi

(PT.APTT)
Prothrombin Time
8.4 7.9 ~ 10.3 detik
(PT)
Kontrol 11.7
A2010 - INR 0.89
FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.26
A2003 - APTT 35.8 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 36.4
KIMIA
Ureum 33.64 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 1.1 0.51 ~ 0.95 mg/dL
B1014 - SGOT 14.2 0 ~ 32 U/L
SGPT 14.9 0 ~ 33 U/L
Glukosa Darah
111 70 ~ 199
Sewaktu
Rontgen 18/9 Thorax, exp : Aorta kalsifikasi.

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Amputasi phalanx 4 dan phalanx 3 batas prosimal metatarsal 3 dan 4 dan
debridement. Ai Gangrene ph 4 pedis S
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL D5% 30 gtt/ mnt.
drip/ subcutan :
Antibiotik : Ceftriaxone 2x1gr
Obat injeksi lainnya :Ketorolac 30 mg/ 12 jam.
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : post op
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
Asepsis antisepsis NaCl.
Masalah: ph 4 gangrene, abscess dorsum pedis.
Dilakukan: Amputasi phalanx 4 dan phalanx 3 batas prosimal metatarsal 3
dan 4 dan debridement.
Luka operasi rawat terbuka, kompress kasa gentamicin.
- diagnosis Pre Operasi :Gangrene ph 4 pedis S dan abscess
dorsum pedis.
- diagnosis post operasi :Gangrene ph 4 pedis S dan abscess
dorsum pedis.
- Tindakan :Amputasi phalanx 4 dan phalanx 3
batas prosimal metatarsal 3 dan 4 dan
debridement.
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
SORE
1. An. ZEPHANIAH, 2 thn 9 bln, POLI, PUCUK PUTERI / 315*
ESI :3
Dokter : dr. Arie
S : Demam sudah 4 hari naik turun t.u malam hari sd 39 C, batuk sesekali pilek (+),
nafsu makan menurun , Muntah -, mual -, lemas+ kontak pasien covid 19 disangkal. riw
KDK rutin minum Sodium valproat 2x 1.5 ml
Keluhan saat ini: demam- kejang-
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Kepala : CA(-/-) SI(-/-)nasal discharge+, tanda dehidrasi+
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
A1008 - Hemoglobin ★ 11.3 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 11,760 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~1 %
A1004 - Eosinofil ★ 14.7 0~8 %
Neutrofil 40.7 25 ~ 70 %
Limfosit 33.7 20 ~ 65 %
Monosit ★ 10.7 0~9 %

DIFF
A1007 - Hematokrit ★ 33.9 36 ~ 49 %
140,000 ~
440,000
Rontgen 18/9 Thorax: Infiltrat di suprahiler bilateral, perihiler dan parakardial

kanan, DD/ pneumonia
Ukuran jantung tidak membesar
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Febris ec Bacterial infection, Bronkiolitis, KDK , Dehidrasi sedang ec low
intake
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 125 cc lanjut 30 tpm mikro
drip/ subcutan :
Antibiotik : cefotaxim 3x 400 mg
Obat injeksi lainnya : paracetamol iv 3x 120 mg
Obat Oral : puyer batuk pilek 3x1 elkana syr 3x 2.5 ml sodium
valproat syr 2x 1.5 ml
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Ny. MUSWANI, 66 thn 10 bln, UGD, BUNGA KIAMBANG / 565*

ESI :3
Dokter : dr. Wirhan co dr. Noni(Vebi)
S : PBM via ugd dengan keluhan demam 2 hari, lemas, nafsu makan turun. mual ada,
muntah disangkal. BAB dan BAK disangkal. Pasien mengaku baru pulang rawat inap 1
minggu lalu. kaki kiri luka dan sudah dioperasi. pasien mengatakan luka susah sembuh, ada
riw. DM dan minum obat rutin. tidak ada batuk dan sesak nafas. mengaku tidak ada kontak
dengan pasien covid. tidak dari luar kota.
RPT: DM tipe 2, Gangren diabetikum post debridement
RPO : Gabapentin 1x300mg, Lantus 0-0-10 iu, Metformin 3x500mg, Omprazole 2x1,
cefixim 2x200mg, vit B 12 3x1
Keluhan saat ini: demam- lemas+ mual+
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : jempol kaki kiri bengkak (+), luka terbuka (+)
EKG :
Lab 18/9 :
A1008 - Hemoglobin ★ 10.0 13.5 ~ 17.5 g/dL

LED ★ 32 0 ~ 30 mm/jam
Leukosit 5,970 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.2 0~5 %
Neutrofil 58.3 47 ~ 80 %
Limfosit 33.7 13 ~ 40 %
Monosit 7.5 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 30.7 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 232,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit ★ 3.85 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV ★ 79.7 80 ~ 100 fL
MCH 26 26 ~ 34 pg
MCHC 32.6 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 10.37 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT ★ 33.5 0 ~ 32 U/L
SGPT 12.5 0 ~ 33 U/L
Rontgen 18/9 Thorax, exp: Infiltrat di lapangan tengah paru kiri dan lapangan bawah
paru bilateral, DD/ pneumonia.
Aorta kalsifikasi.
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : KU lemah ec low intake
Febris H2 ec susp viral infection dd/ bacterial infection
DM tipe 2, Gangren diabetikum post debridement
P : Terapi
Oksigen :
drip/ subcutan : Lantus 0-0-10 iu
Antibiotik : Levofloxacin 1x750mg
Obat injeksi lainnya :Omeprazole 2x1, Ondancentron 3x4mg
Obat Oral : Sucralfate 3x10cc po, Paracetamol 3x500mg po,
Metformin 3x500mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. Ny. KATIK, 84 thn 2 bln, 31467. UGD, BUNGA KESUMBA / 511*

ESI :3
Dokter : dr. Wirhan
S : PBM via ugd dengan keluhan muntah-muntah setiap makan sejak 6 hari ini, badan
lemas (+), Os dengan riwayat DM dan HT, demam batuk pilek disangkal. mengaku tidak ada
kontak dengan pasien covid.
RPT: Vomistus ec Dispepsia dengan Dehidrasi Sedang, DMT2 Terkontrol
Keluhan saat ini: muntah 2x
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
A1008 - Hemoglobin ★ 10.5 13.5 ~ 17.5 g/dL

Leukosit 8,470 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.5 0~2 %
A1004 - Eosinofil 3.7 0~5 %
Neutrofil 67.7 47 ~ 80 %
Limfosit 21.0 13 ~ 40 %
Monosit 7.1 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 30.9 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 170,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit ★ 3.92 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV ★ 78.8 80 ~ 96 fL
MCH 26.8 26 ~ 34 pg
MCHC 34.0 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 28.34 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT ★ 55.3 0 ~ 40 U/L
SGPT 27.1 0 ~ 41 U/L
B6010 - Natrium ★ 137.1 138 ~ 146 mmol/L

B6007 - Kalium ★ 3.3 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 100 98 ~ 109 mmol/L
Rontgen 18/9 Thorax: Aorta elongasi dan kalsifikasi.

Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Obs Vomitus ec Dispepsia dengan Dehidrasi Sedang
DMT2 Terkontrol
P : Terapi
Oksigen :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :Omeprazole 2x1, Ondancentron 3x8mg
Obat Oral : Xepazym 3x1 sedang makan, sucralfat syr 3x10cc
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. Tn. MARDIANTO, 44 thn 6 bln, 76792, POLI, BUNGA KESUMBA / 505

INHEALTH
ESI :3
Dokter : dr. Aries
S : benjolan di siku kanan dan kaki
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : Elbow region: benjolan batas tegas
EKG :
Lab 18/9 :
A1008 - Hemoglobin 13.6 13.5 ~ 17.5 g/dL

Leukosit 9,500 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 3.3 0~5 %
Neutrofil 62.1 47 ~ 80 %
Limfosit 28 13 ~ 40 %
Monosit 6.3 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 41.6 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit 261,000 140,000 ~ 440,000 / uL
KIMIA
Ureum 18.63 0.0 ~ 50.0 mg/dL
Glukosa Darah
83 70 ~ 199 mg/dL
Sewaktu
IMUNO SEROLOGI
Non
Reactive
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Prothrombin Time
9.8 7.9 ~ 10.3 detik
(PT)
Kontrol 11.7
A2010 - INR 1.05
FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.26
A2003 - APTT 30.0 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 36.4
18/9 Elbow ®: Erosi korteks olecranon os ulna kanan.
Suspek lesi tulang non agresif di sisi lateral proksimal os
radius kanan.
Soft tissue edema regio siku kanan, DD/ soft tissue
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Post Debridement Multiple Surgical Excision a/I Multiple Gout Arthropathy
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : Ceftriaxone inj. 1 gram/12 jam
Obat injeksi lainnya : Sagestam inj.80mg/12 jam, Rativol inj.30mg/8 jam,
Ranitidine inj.50mg/12 jam
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : 1. Awasi tanda tanda vital
2. Elevasi Right hand + Left foot
3. Boleh duduk bila sadar penuh
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
2. Dilakukan prosedur desinfeksi dan draping hingga tampak Right Forearm region
3. Incisi posterior Elbow, dilakukan excisional debridement tofus
4. Incisi posterior digiti III dan V, dilakukan excisional debridement tofus
5. Incisi digiti IV left Foot, dilakukan excisional debridement tofus
6. Incisi plantar Left Foot, dilakukan excisional debridement tofus
7. Luka incisi dicuci, dijahit, ditutup tulle dan kasa steril
8. Operasi selesai`
- diagnosis Pre Operasi : Multiple gout arthropaty
- diagnosis post operasi : Multiple gout arthropaty
- Tindakan : Debridement Multiple Surgical
Excision
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
5. An. BIMA SURYA, 17 thn 9 bln, 76845, UGD, PUCUK PUTERI / 315*
ESI :3
S : PBM via UGD dengan keluhan demam sudah 1 minggu naik turun. sebelumnya
sudah pernah dirawat di ibnu sina pulang 2 hari yg lalu dikatakan DBD. keluhan lain mual
muntah disertai nyri ulu hati. mual tiap makan, frek muntah >5 kali perhari. BAB cair ada 2-3
kali prhari. nyeri BAK tidak ada. batuk ada sesekali dari awal demam. sesak napas tidak ada.
Keluhan saat ini: demam turn, muntah+ 1x batuk sesekali
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
PAKET WIDAL
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 13.5 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 5,220 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~1 %
A1004 - Eosinofil 0.4 0~5 %
Neutrofil 60.9 47 ~ 80 %
Limfosit 20.5 13 ~ 40 %
Monosit ★ 17.8 2 ~ 11 %

DGN DIFF
A1007 - Hematokrit ★ 39.5 41 ~ 53 %
140,000 ~
A1017 - Trombosit ★ 119,000 / uL
440,000

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : DHF mixed thypoid fever
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 20tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxone 1x2gr dalam NS 100cc
Obat injeksi lainnya : ondancentron 3x5mg, ranitidin 2x50mg
Obat Oral : trombufit 3x1 sach, new diatab 3x1 tab kp bab cair,
paracetamol 3x500mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : ML 3x1 extra pisang
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : cek DPL/hari
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
6. An. SARVARAS, 5 thn 4 bln, 76860, UGD, PUCUK REBUNG / 352*

ESI :3
Dokter : dr. Jansen co dr. Adit co dr. Arie (Wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan nyeri lutut kiri setelah terjatuh dari sofa kemarin,
lutut nyeri jika digerakkan. belum ada di urut.
KU: sedang-CM TD HR 121 RR 20 T 36,9 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : left knee: ROM limited due to pain, deformitas (-) oedem (+)
EKG :
Lab 18/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 10.9 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 11,090 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~1 %
A1004 - Eosinofil 3.1 0~8 %
Neutrofil 63.8 25 ~ 70 %
Limfosit 24.7 20 ~ 65 %
Monosit 8.0 0~9 %
A1007 - Hematokrit ★ 33.2 36 ~ 49 %
A1017 - Trombosit ★ 465,000 140,000 ~ 440,000 / uL
HEMOSTATIS

18/9 Knee joint (L), exp-
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : arthrotomy, left knee ai foreign body at left knee
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik : cefixime syr 100mg/12jam/oral
Obat injeksi lainnya :ibuprofen syr 200mg/12jam/oral, elkana syr
5cc/24jam/oral
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : pasien boleh makan minum jika sadar penuh
tidak ada batasan aktivitas
jaga kassa agar tidak basah
jika keadaan umum baik, pasien rencana pulang
besok
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
pasien posisi supine dalam pengaruh general anestesi
desinfeksi drapping at left knee
identifikasi foreign body dengan ultrasonography dan marking lokasi
dilakukan insisi di anterior aspect of knee sepanjang 1/2 cm
dilakukan eksplorasi sampai joint dengan mosquito under ultrasonography
guidance
foreign body ditangkap dengan mosquito dan ditarik keluar
foreign body kesan keluar utuh
luka dicuci dengan NaCl hingga kesan bersih
tutup luka dengan steristrip dan kassa
operasi selesai
- diagnosis Pre Operasi :foreign body at left knee
- diagnosis post operasi :foreign body at left knee
- Tindakan :arthrotomy, left knee
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
malam 18/09
1.Tn. BILAL AZHAR, 6 bln 1 hr, 62942, UGD, PUCUK REBUNG / 358*
ESI :3
Dokter : dr. Inggri (dr. Wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan sesak napas disertai batuk sudah 3 hari ini, sesak
tidak disertai mengi, keluhan lain demam 3 hari. muntah lendir ada sesekali. makan mminum
masih mau. BAB dan BAK biasa.
Keluhan saat ini: sesak nafas berkurang
KU: sedang-CM TD HR RR T 37,4 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
BB : 6,3 kg BBS :TB : cm
Leher : JVP
Pulmo :Vesikuler (+/+), Ronkhi (+/+) , cekung sternum (+)wheezing (-/-)
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.6 14.5 ~ 22.5 g/dL
Leukosit 6,160 4,400 ~ 11,000 / uL
Basofil 0.3 0~4 %
A1004 - Eosinofil 0.2 0~3 %
Neutrofil ★ 35.4 45 ~ 75 %
Limfosit 50.0 20 ~ 55 %
Monosit 14.1 3 ~ 16 %
A1007 - Hematokrit 37.6 36 ~ 49 %
A1017 - Trombosit 253,000 100,000 ~ 400,000 / uL

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : susp bronkopneumonia
RFA
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Kaen 3A 15cc/jam mikro
drip/ subcutan :
Antibiotik : inj cefotaxim 2x150mg
Obat injeksi lainnya :dexametason 3x2,5mg
Obat Oral : sanmol drop 0.8ml kp demam
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Nebu / Sliding Scale :nebu ventolin 1fls + Nacl 0.9% 3,5cc 2x1
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Ny. DEWI SUSANTI, 36 thn 11 bln, 36535, POLI, PUCUK REBUNG / 356*
ESI :3
Dokter : dr. Jauhara
S : ANC, sudah 10 ini demam, riwayat keluar kota di sangkal, badan terasa sakit, badan
terasa lemas, nafsus makan menurun,BB turun 4 Kg ANak pertama lahir 2019, anak ke-2
lahir 2012, riwayat persalianan normal, riwayat keguguran 1 kali akhir januari 2020
Keluhan saat ini:badan lemas, mual +. muntah +, nafsu makan berkurang, demam +- 10 hari
ini
G4P2A1H2 HT 03-03-2020
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
B6010 - Natrium ★ 136.2 138 ~ 146 mmol/L

B6007 - Kalium 3.7 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 104 98 ~ 109 mmol/L

USG :janin tunggal. Letak Sungsang
Gerak +. DJJ+
EFW 1300 gram
plasenta fundal
TP 07-12-2020
AFI cukup
laki2
kes IUP 28-29 MINGGU
CT-Scan :
MRI :
A : HEG + Hiponatremia + IUP 28-29 minggu + Letak Sungsang + Anak hidup +
G4P2A0H2+ observasi Febris
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : NaCL 0.9 % habiskan 1 kolf 30 gtt/i Lanjutkan
dengan IVFD KAEN 3B 20 gtt/i
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :ondansetron 2x1 amp/iv, primperan 3x1 amp/iv
Obat Oral :omeprazol 1x1, Mediamer / Vitamin B6 3x1,
Parasetamol3x500 mg po JIKA DEMAM,
Folamil genio 1x1, DRAMAMINE 3x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. Ny. JULIANA , 48 thn 1 bln, 73297, POLI, BUNGA KESUMBA / 512*

ESI :3
Dokter : dr. Hendra, dr Hraini, dr Adit
S : PBM Via poli dengan keluhan benjolan d punggung belakang
Keluhan saat ini:benjolan sudah 2 bulan. Nyeri -
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
A1008 - Hemoglobin ★ 12.9 13.5 ~ 17.5 g/dL

Leukosit 7,340 4,100 ~ 10,900 / uL
A1010 - Hitung

Jenis
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.8 0~5 %
Neutrofil 62.2 47 ~ 80 %
Limfosit 27.7 13 ~ 40 %
Monosit 9.0 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 38.9 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 356,000 140,000 ~ 440,000 / uL
KIMIA
B1014 - SGOT 13.6 0 ~ 32 U/L
SGPT 10.5 0 ~ 33 U/L
Ureum 13.50 0.0 ~ 50.0 mg/dL
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Prothrombin Time
10.0 7.9 ~ 10.3 detik
(PT)
Kontrol 11.7
A2010 - INR 1.07
1.65 - 2.80
Kontrol 1.26
A2003 - APTT 35.0 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 36.4
Rontgen 18/9 Thorax, exp Aorta elongasi.

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : soft tissue tumor paravertebrae
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Nacl 0,9% / 8 jam
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxon 1 gr 1 jam pre op
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : 19-09-2020 jam 08.00 wib
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. Ny.NURBAITI, 62 thn 0 bln, 56855, UGD, BUNGA KESUMBA / 512*

ESI :3
Dokter : dr.. Wirhan (dr. fadlan)
S : pasien dengan keluhan demam 1 minggu , demam terus menerus, mengigil, riwayat
prdarahan spontan tidak ada, badan dirasakan lemas dan pegal-pegal, batuk +, pilek -, nyeri
tenggookan +, mual +, muntah + , nafsu makan berkurang, lidah terasa pahit, gangguan
penciuman -, BAB tidak ;ancar, BAK tidak ada keluhan. keluhan lain nyeri pinggang sesekali
jika beraktifitas. riwayat LBP berobat dengan dr. sriyuni.
riwayat kontak dengan pasien covid 19 disangkal, riwayat berpergian tidak ada.
riwayat hipertensi kontrol dengan dr . wirhan .
RPO : domperidon 3x1, omeprazol 2x1, amlodipin 1x10mg, ramipril 1x10mg, vit b comp
2x1, ibuprofrn 2x400mgHipertensi
LBP
nefrolitiasis sinistra sudah operasi di RSUD AA
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel,NTE + , hepar lien tidak teraba
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
Non Reactive Non Reactive
PAKET WIDAL
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 13.0 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 32 0 ~ 30 mm/jam
Leukosit 4,640 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.2 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.0 0~5 %
Neutrofil 63.4 47 ~ 80 %
Limfosit 28.9 13 ~ 40 %
Monosit 7.5 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 37.9 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 150,000140,000 ~ 440,000/ uL
A1005 - Eritrosit 4.41 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 85.9 80 ~ 100 fL
MCH 29.5 26 ~ 34 pg
MCHC 34.3 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 18.09 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 21.4 0 ~ 32 U/L
SGPT 10.5 0 ~ 33 U/L

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : febris H-7 susp tifoid
hipertensi
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik : cefoperazone 2x1gr
Obat injeksi lainnya :omeprazole 2x40mg, ondancentron 3x4mg IV
Obat Oral :sucralfat syr 3x10cc, - paracetamol 3x500mg,
amlodipin 1x10mg, ramipril 1x10mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
1. Ny. DARWATI, 45 thn 2 bln, 34065, POLI, PUCUK PUTERI / 309*

ESI :3
Dokter : dr. Rio co dr. Harini co dr. Noni co dr. Aan
S : pbm POLI untuk rencana operasi dengan keluhan ada benjolan di perut sejak lama
menetap dan tidak nyeri. Keluhan mual (-) muntah (-)
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis : benjolan (+)
EKG :
Lab 16/9 :
A1008 - Hemoglobin 13.7 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 7,610 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.8 0~5 %
Neutrofil 57.3 47 ~ 80 %
Limfosit 29.8 13 ~ 40 %
Monosit 10.8 2 ~ 11 %
DARAH RUTIN TANPA

LED DGN DIFF
A1007 - Hematokrit 41.0 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 266,000 140,000 ~ 440,000 / uL
HEMOSTATIS
Kontrol 9.4
A2010 - INR 0.94
FS) 1.65 - 2.80
Kontrol 1.00
A2003 - APTT ★ 27.4 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 28.5
KIMIA
B1014 - SGOT 16.5 0 ~ 32 U/L
SGPT 21.4 0 ~ 33 U/L
Ureum 9.93 0.0 ~ 50.0 mg/dL

Rontgen 16/9 Thorax: Aorta elongasi.

USG 16/9 TCI: Massa padat heterogen berlobulasi di subkutis sisi kanan
perisikatriks, DD/ granuloma, scar, soft tissue mass
Saran : Korelasi histopatologis

CT-Scan :
MRI :
A : post post eksisi + biopsi ai stt o/t abdomen
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : rl 10 gtt/i
drip/ subcutan :
Obat injeksi lainnya : ketorolac 3x1,ranitidin 2x1
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : eksisi + biopsi 17/9/2020 jam 15.00
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
prosedur.insisi tranverse infra umbilical kutis sampai fascia.eksisi
massa tumor ukuran 6cm sampai kedlaman otot.kontrol
perdarahan,cuci luka hingga bersih,tutup luka lapis demi
lapis,operasi selesai
- diagnosis Pre Operasi : benign neoplasma o/t abdomen
- diagnosis post operasi : post eksisi + biopsi
- Tindakan : eksisi + biopsi
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Ny. CITRA YANNY, 39 thn 8 bln, 61442, UGD, PUCUK REBUNG / 356*
ESI :3
Dokter : dr. Zul Aida (Andrey)
S : PBM via UGD dengan keluhan nyeri perut tengah bagian bawah yang sudah
dirasakan +/3 hari SMRS, nyeri dirasakan sangat hebat, perut terasa melilit. mual (+) muntah
disangkal. BAB sedikit lembek frekuensi 1-2 kali /hari. BAK tidak ada gangguan, saat ini
lagi menstruasi hari ke tiga, tidak ada riwayat gangguan haid selama ini, tidak ada perdarahan
dari jalan lahir diluar siklus haid. ada riwayat demam 2 hari yang lalu, saat nyeri perut
pertama kali dirasakan. riwayat batuk flue nyeri tenggorokan nyeri menelan dalam 14 hari
terakhir disangkal, riwayat bepergian keluar kota dalam 14 hari terakhir disangkal. riwayat
kontak dengan pasien terduga covid tidak diketahui.
RPT :
Leukimia, dan rutin kontrol ke dr. Marlina Sp.PD KHOM di RSUD arifin Achmad
Dyspepsia
Dysminorhea terakhir serangan 3 bulan yang lalu
RPO : -
KU: sedang-CM TD 100/70 HR 106 RR 18 SPO2 99% T 36.9
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) meningkat, NT (-) rovsign sign (-) obturator sign (+) hepar
lien tidak teraba
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
A1008 - Hemoglobin ★ 11.4 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 12,440 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.1 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.2 0~5 %
Neutrofil ★ 84.7 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 10.5 13 ~ 40 %
Monosit 4.5 2 ~ 11 %

DIFF
A1007 - Hematokrit ★ 34.7 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
13.4 0 ~ 32 U/L
SGPT 20.3 0 ~ 33 U/L
Ureum 7.88 0.0 ~ 50.0 mg/dL
URINALISA
PAKET URINE LENGKAP
Kuning
Warna Kuning Kemerahan
Muda
Berat Jenis 1.0151.002 ~ 1.030
PH 6.0 4.7 ~ 7.5
MIKROSKOPIS
M1002 - Tes Kehamilan Negatif Negatif

USG :
CT-Scan 17/9 : Thorax, exp -
MRI :
A : colic acute abdomen
dysminorhea
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL + ketorolac 30 mg amp 1 -->10 tpm kontimiu
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral : becom C 1x1,visane 1x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. Ny. PIPE YULIA, 36 thn 2 bln, 76670, UGD, PUCUK PUTERI / 312*
ESI :3
Dokter : dr. Darmoen co dr. Harini co dr. Aan (Wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan nyeri perut 2 hari ini, awal timbul nyeri di kanan
bawah, nyeri ada menjalar ke ulu hati, mual muntah ada 2 kali. demam ada dari pagi ini.
BAB cair 2 kali. terakhir BAB pagi ini. nyeri BAK disangkal.
batuk tidak ada, sesak napas tidak ada.
riw operasi sc 1 tahun yg lalu
Keluhan saat ini: nyeri perut berkurang, mual+ muntah- demam-
KU: sedang-CMTD 126/66 HR 113 RR 18 T 37.4 Spo2 99
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) menurun, NT seluruh abdomen terutama epigastrium
dan mcburney (+), rovsing (+) obturator (+)hepar lien tidak
teraba
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.5 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 48 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit ★ 28,460 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.0 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.0 0~5 %
Neutrofil ★ 96.5 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 3.0 13 ~ 40 %
Monosit ★ 0.5 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 37 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.81 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV ★ 76.9 80 ~ 100 fL
MCH 26.0 26 ~ 34 pg
MCHC 33.8 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 25.20 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 10.0 0 ~ 32 U/L
SGPT 8.1 0 ~ 33 U/L
Warna Kuning Kemerahan Kuning Muda

Berat Jenis 1.030 1.002 ~ 1.030
PH 6.0 4.7 ~ 7.5
Bilirubin Normal Negatif mg/dL
MIKROSKOPIS
MAKROSKOPIS
PAKET PT, APTT

Prothrombin Time
★ 13.5 7.9 ~ 10.3 detik
(PT)
Kontrol 9.5
A2010 - INR 1.47
1.65 - 2.80
Kontrol 1.01
A2003 - APTT 31.6 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 35.8
paru
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : POST explorasi laparotomie-adhesiolisis-appendectomie ai Diffuse peritonitis
due to appendicitis perforation
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL gtt 40/mnt
drip/ subcutan :
Antibiotik : cefotaxim 2x1 gram, metronidazol 3 x500 mg
Obat injeksi lainnya : omeprazole 2x1, ketorolac 1 ampul k/p nyeri
Obat Oral : asam tanexamat 3x500 mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : cito laparotomie --> 17/09/2020 --> jam 16.00
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
under general narcose, supine position
aseptic and antiseptic praparation
para rectal skin incision
peritonieu di buka, spill out seropurulent liquid
explorasi ke perut kanan bawah, appedic 1,2 cm
plegmonted, appendectomie dan over hecting
explorasi kearah cavum douglasi -- banyak pus (50 cc)
evacuasi, evaluasi genikolog organ , kedua tuba dan ovarium
baik,
perlengketan hebat pada fusdus uteri --> konsult obstgyn
bebaskan perlengketan.
rongga abdomen di bilas dgn NS berulang
Luka operasi mtutup lapis demi lapis
post op os belum sadar dan stable
- diagnosis Pre Operasi : Diffuse peritonitis due to appendicitis
perforation
- diagnosis post operasi : Post Explorasi Laparomie-adhesiolisis -
appendectomie
- Tindakan : explorasi laparotomie-adhesiolisis-
appendectomie
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. Tn. RUDY, 50 thn 3 bln, 66215, POLI, PUCUK PUTERI / 310*

ESI :3
Dokter : dr. Billy
S : PBM poli dengan keluhan nyeri perut membesar sejak lama. Riw TB paru.
Keluhan saat ini: perut membesar, nyeri-
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
A1008 - Hemoglobin ★ 9.8 13.5 ~ 17.5 g/dL

LED ★ 55 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit ★ 3,410 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.9 0~2 %
A1004 - Eosinofil ★ 7.9 0~5 %
Neutrofil 69.2 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 12.0 13 ~ 40 %
Monosit 10.0 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 29.5 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit ★ 127,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit ★ 2.78 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV ★ 106.1 80 ~ 96 fL
MCH ★ 35.3 26 ~ 34 pg
MCHC 33.2 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 11.27 0.0 ~ 50.0
Albumin ★ 2.05 3.5 ~ 5.2 g/dL
B1014 - SGOT ★ 48.8 0 ~ 40 U/L
SGPT 27.1 0 ~ 41 U/L
Glukosa Darah Sewaktu 193 70 ~ 199

Rontgen 17/9 Thorax, exp :Aorta elongasi dan kalsifikasi

Infiltrat minimal di basal paru kiri, DD/ pneumonia
Suspek efusi pleura kanan.
USG : 17/9 Abdomen: Suspek polip kandung empedu, DD/ cholestreolosis.
Penebalan dinding kandung suspek ec ascites, DD/
cholecystitis.
Ascites.
Efusi pleura kiri.
Tidak tampak kelainan radiologis pada organ intraabdomen
lainnya yang tervisualisasi.
CT-Scan :
MRI :
A :ascites masif ec hipoalbuminemia dd/ peritoneal TB
Tb paru on OAT
Hipoalbuminemia ( 2.0)
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : Iv plug
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxone 1 gr /12 jam
Obat injeksi lainnya : furosemide 1 amp / 8 jam, omeprazole 40 mg / 12
jam,
ondancentron 8mg / 12 ja, substitusi albumin 25 % 2
fl --> 1 fl / hari
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : MB TKTP
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : pungsi sebanyak 500 cc , warna cairan kuning
jernih , darah (-)
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : Analisa cairan ascites
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
5. Ny. RINA YULANDA, 33 thn 2 bln, 76709, UGD< PUCUK PUTERI / 309*
ESI :3
Dokter : dr. Demas (Wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan sering merasa sesak dan berdebar debar sejak 2
bulan ini memberat seminggu ini. sering merasa kelelahan. tangan gemetaran dan
berkeringat. leher dan mata membengkak. nafsu makan baik. mual muntah tidak ada. demam
tidak ada batuk tidak ada, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Keluhan saat ini: sesak- berdebar sesekali
KU: sedang-CM TD 131/60 HR 130 RR 20 T 37 Spo2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Kepala : CA(-/-) SI(-/-) exopthalmos (+)
Leher : JVP goiter
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 10.8 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 5,900 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 3.1 0~5 %
Neutrofil ★ 40.4 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 43.7 13 ~ 40 %
Monosit ★ 12.5 2 ~ 11 %

DGN DIFF
A1007 - Hematokrit ★ 33.1 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 278,000140,000 ~ 440,000 / uL
★ >
E1004 - FT4 0.80 ~ 1.50 ng/dL
7.77
★ <
E1012 - TSHS 0.25 ~ 5.0 uIU/mL
0.05
Rontgen 17/9 Thorax: Kardiomegali.
USG :
CT-Scan :
MRI :
A : grave disease
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : futrolit 20tpm
drip/ subcutan : neurosanbe dalam futrolit /24jam
Antibiotik :
Obat Oral : PTU 3x100mg tab , propranolol 1x20mg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : MB TKTP
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
6. Ny. YUSI SUSANTI, 30 thn 2 bln, 76713, POLI, PUCUK PUTERI / 306 UMUM
ESI :3
S : PBM poli dengan keluhan keluar darah segar sejak tadi malam , sesak (+), muntah
(+),
riw. SC anak pertama 2017 ai penyempitan pembuluh darah di kepala
Keluhan saat ini: keluar flek+ muntah-
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :

HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 11.5 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 21 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 6,940 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.4 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.4 0~5 %
Neutrofil 69.7 47 ~ 80 %
Limfosit 23.2 13 ~ 40 %
Monosit 6.3 2 ~ 11 %
DARAH LENGKAP DGN

LED
A1007 - Hematokrit ★ 33.7 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.31 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV ★ 78.2 80 ~ 100 fL
MCH 26.7 26 ~ 34 pg
MCHC 34.1 31 ~ 36 g/dL
Rontgen
USG 17/9: jhtiu /58 gr/fm=/fhm+
--> gr 12 - 13 minggu
CT-Scan :
MRI :
A : g2p1a0h1 gravid 12 minggu + HEG dg dehidrasi berat + bekas sc
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : asering guyur 250 cc --> 20 tpm--> habis rl 20 tpm
asering
: rl 1;1
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : ondan 3x 8 mg
Obat Oral : sucrlfat 3x 15 cc ac
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : diet bubur
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
SORE 17/9/2020
1. Ny.RISKA KHAIROH 25 thn 5 bln 76710 poli PUCUK PUTERI / 311*
ESI :3
Dokter : dr. Zul Aida co dr. Sri Yuni co dr. Rika
S : PBM poli dengan keluhan hamil 33 minggu, riwayat sebelumnya kecelakaan motor
sejak hari sabtu, pasien terbentur di kepala, tidak pakai helm pingsan -. sering pusing,
kehamilan pertama.
Keluhan saat ini:
KU: sedang-CM TD 111/68 HR 71RR 20 T 36 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Kepala : CA(-/-) SI(-/-), pupil isokor 3/3, vod: NLP
vos: 1.0
od: RAPD gr III
ods: papil bulat batas tegas
Leher : JVP
Ektremitas : Akral hangat , CRT <2 dtk,
Status Lokalis : spurling (-) lhermitte (-) spasme trapezius(-) spasme colli sin
regio inframandibula
EKG :
Lab 17/9 :

HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 10.9 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED ★ 42 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit ★ 14,330 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.1 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.3 0~5 %
Neutrofil 76.9 47 ~ 80 %
Limfosit 16.3 13 ~ 40 %
Monosit 5.4 2 ~ 11 %
DARAH LENGKAP DGN

LED
A1007 - Hematokrit ★ 29.8 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit ★ 3.67 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 81.2 80 ~ 100 fL
MCH 29.7 26 ~ 34 pg
MCHC ★ 36.6 31 ~ 36 g/dL

USG : HTIU letkep/LK/2300 gr/FM+/FHM+ 172-180 bpm /AFI banyak
--> gr 33 minggu
TP: 31/10/2020
CT-Scan :
MRI :
A : G1P0A0 gravid 33minggu + fetal takikardia +traumatic optic neuropathy od
vertigo post trauma kepala
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 20 tpm
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : dexamethsone 2x2 amp
Obat Oral : dramamin 3x1po
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Post Tindakan/ Transfusi : rl 250 cc
Masalah :
Delayed Treatment :
Edukasi DPJP ( diagnosis, Prognosis ): infrom consent prognosis visual ad malam
od: konservatif
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
2. Ny. YES ENITA 49 thn 7 bln 18009 UGD BUNGA KIAMBANG / 562*
ESI :3
Dokter : dr. Bhukkar (dr. Wahid)
S : PBM via UGD dengan keluhan bab cair sejak pagi ini frek BAB sekitar 30 kali.
kotoran hanya air, darah tidak ada. keluhan disertai muntah sekitar 5 kali. demam tidak ada,
batuk tidak ada, sesak napas tidak ada. BAK tidak ada keluhan. RPT: hipotiroid, HT, DM.
rutin kontrol ke dr bhukkar sp.pd
RPO: irbesartan 1x300mg malam, bisoprolol 5mg 1x1 pagi, gliquidon 3x1, euthyrox 2x1,
pioglitazon 1x1 pagi.
Keluhan saat ini:lemas +
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.4 13.5 ~ 17.5 g/dL
LED 9 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit 9,890 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.0 0~5 %
Neutrofil ★ 89.4 47 ~ 80 %
Limfosit ★ 3.2 13 ~ 40 %
Monosit 7.1 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 36.2 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.25 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 85.2 80 ~ 100 fL
MCH 29.2 26 ~ 34 pg
MCHC 34.3 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 19.64 0.0 ~ 50.0
Kreatinin ★ 0.5 0.51 ~ 0.95 mg/dL
B1014 - SGOT 14.6 0 ~ 32 U/L
SGPT 17.2 0 ~ 33 U/L
PAKET ELEKTROLIT
B6010 - Natrium ★ 135.9 138 ~ 146 mmol/L
B6007 - Kalium 4.0 3.5 ~ 4.9 mmol/L
B6004 - Chlorida 102 98 ~ 109 mmol/L
Rontgen 17/9 Thorax, exp :Aorta kalsifikasi.

USG :
CT-Scan :
MRI :
DM tipe 2
HT
hipotiroid
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 1kolf/6jam hari pertama --> selanjutnya
1kolf/8jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya : omeprazole 1x1, ondancentron 2x8mg
Obat Oral : new diatab 3x2 tab,irbesartan 1x300mg malam,
bisoprolol 5mg 1x1 pagi, gliquidon 3x1, euthyrox 2x1,
pioglitazon 1x1 pagi.
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : cek feses rutin
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
3. Ny. RINA NINGSIH 50 thn 10 bln 53056 UGD BUNGA KIAMBANG / 562
ESI :3
Dokter : dr. Sri Yuni (dr. Fadhlan)
S : PBM UGD dengan keluhan badan lemas dan sempat tidak sadarkan diri, ketika sadar
terlihat binggung dan disorientasi, kelmahan anggota gerak tidak ada. demam dari tadi pagi.
keluhan dirasakan setelah mendengar anak pasien yang inigin tes tentara hasil rapid tesnya
reaktif, namun sudah dilakukan swab hasilnya negatif, mual ada muntah tidak ada. perut
dirasakan kembung. keluhan lain tidak ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
riwayat hipertensi DM jantung sebelumnya tidak ada.
Keluhan saat ini:Lemas + sedikit bingung
KU: Ku sedang Kes CM disorientasi tempat waktu TD HR RR T SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Abdomen : BU (+) soepel, , hepar lien tidak terabaNTE +
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin ★ 12.4 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 7,200 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.8 0~5 %
Neutrofil 74.8 47 ~ 80 %
Limfosit 19.0 13 ~ 40 %
Monosit 5.1 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 37.6 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 4.55 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 82.6 80 ~ 100 fL
MCH 27.3 26 ~ 34 pg
MCHC 33.0 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 14.44 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 18.9 0 ~ 32 U/L
SGPT 14.9 0 ~ 33 U/L

USG :
CT-Scan kepala polos 17/9 : Exp : -
MRI :
A : susp stroke akut
hipertensi emergenci
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL /12jam
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :citicolin 2x500mg,ketorolac 30mg k/p nyeri kepala,
ranitidin 2x1
Obat Oral : loading aspilet 4 tab , besok 1x1,neurosanbe 5000 1x1,
amlodipin 1x10mg pagi jika TDS >180 mmHg
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) :LDL Pagi
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
4. TN. ANDI BAHARUDIN 36 thn 5 bln 76775 ugd BUNGA KESUMBA / 508*
ESI :3
Dokter : dr. Jeremia dr. Fakhrul (dr. Fadhaln)
S : pasien rujukan RSUD meranti dengan keluhan keluhan kepala kiri dan bahu kiri
terbentur batang kayu sore kemarin, setelah terbentur kepala dirasakan oyong, mual muntah
tidak ada, riwayat keluar darah dari hidung dan telingga, muntah menyemprot tidak ada,
pingsan tidak ada. kelemahan anggota gerak tidak ada. penglihatan kabur tidak ada, keluhan
demam tidak ada, batuk pilek tidak ada. nyeri tenggorokan tidak ada, kontak dngan pasien
covid 19 disangkal.
Keluhan saat ini:oyong masih ada,
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Kepala : CA(-/-) SI(-/-)kepala : jejas - hematom - krepitasi -
palpebra sinistra hematom (racoon eye sign), batle sign +/-
pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+, gerakan ke segela arah , visus dbn
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
A1008 - Hemoglobin ★ 12.4 13.5 ~ 17.5 g/dL

LED ★ 24 0 ~ 20 mm/jam
Leukosit ★ 3,160 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil ★ 5.4 0~5 %
Neutrofil 51.9 47 ~ 80 %
Limfosit 29.7 13 ~ 40 %
Monosit ★ 12.7 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 37.5 41 ~ 53 %
A1017 - Trombosit ★ 96,000 140,000 ~ 440,000 / uL
A1005 - Eritrosit 4.43 4.1 ~ 5.3 10^6/uL
MCV 84.7 80 ~ 96 fL
MCH 28.0 26 ~ 34 pg
MCHC 33.1 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 16.69 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 26.5 0 ~ 40 U/L
SGPT 21.9 0 ~ 41 U/L

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : multiple fraktur facial
closed fraktur maksilla sinistra
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :ketese 3x1,
Obat Oral : neuroaid 2x1
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
5. Ny. SARI HAIRANI HARAHAP 37 thn 7 bln 49267 ugd BUNGA KESUMBA / 509*
ESI :3
Dokter : dr. Demas (dr. Anrey)
S : PBM via UGD dengan keluhan demam sudah 2 hari, demam terus menerus, mual
ada muntah 2x, batuk ada pilek tidak ada, lidah dirasakan pahit, penciuman terganggu tidak
ada. pasien berkerja sebagai HK, 1 minggu kemarin ditugaskan di RAPP. badan lemas, nafsu
makan kurang.
Keluhan saat ini:Demam naik turun
KU: sedang-CM TD 126/78 HR 88 RR20 T 38 SpO2 98
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :

Anti SARS-CoV-2

IgG/IgM
HEMATOLOGI
A1008 - Hemoglobin 14.8 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit ★ 3,570 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.3 0~5 %
Neutrofil 63.0 47 ~ 80 %
Limfosit 27.7 13 ~ 40 %
Monosit 8.7 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit 44.5 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000
A1005 - Eritrosit 5.16 4 ~ 5.2 10^6/uL
MCV 86.2 80 ~ 100 fL
MCH 28.7 26 ~ 34 pg
MCHC 33.3 31 ~ 36 g/dL
KIMIA
Ureum 10.92 0.0 ~ 50.0
B1014 - SGOT 27.6 0 ~ 32 U/L
SGPT 21.6 0 ~ 33 U/L

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : obs febris, susp covid 19
P : Terapi
Oksigen :
drip/ subcutan : Drip Neurosanbe 1ampul 1kali dalam futrolit
Obat injeksi lainnya :Omeprazole 2x1 , Ondancentron 2x8mg
Obat Oral : paracetamol 3x500mg K/P demam
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : Diet Ml TKTP
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
6. Ny, SRI LATIFAH 42 thn 1 bln 75597 poliPUCUK PUTERI / 306*

ESI :3
Dokter : dr. Sri Juhara co dr. Bhukar
S : PBM poli dengan kontrol hamil nyeri di bekas luka operasi yang lama G2P1A0H1
Bekas SC 1x 6 tahun HT 18-12-2020 usg sebelunya di katakan rencana SC tgl 15-09-2020
Keluhan saat ini:
KU: sedang-CM TD137/74 HR75 RR 20T SpO2 3798
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 10/9 :
A1008 - Hemoglobin ★ 11.5 13.5 ~ 17.5 g/dL

Leukosit ★ 15,410 4,100 ~ 10,900 / uL
A1010 - Hitung

Jenis
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 0.3 0~5 %
Neutrofil 77.2 47 ~ 80 %
Limfosit 15.5 13 ~ 40 %
Monosit 6.7 2 ~ 11 %
A1007 - Hematokrit ★ 34.5 36 ~ 46 %
A1017 - Trombosit 282,000 140,000 ~ 440,000 / uL
KIMIA
B1014 - SGOT 13.1 0 ~ 32 U/L
SGPT 8.6 0 ~ 33 U/L
Ureum 9.35 0.0 ~ 50.0 mg/dL
Glukosa Darah
97 70 ~ 199 mg/dL
Sewaktu
HEMOSTATIS
PAKET PT, APTT
Prothrombin Time
★ 10.9 7.9 ~ 10.3 detik
(PT)
Kontrol 10.2
A2010 - INR 1.17
1.65 - 2.80
Kontrol 1.12
A2003 - APTT ★ 26.0 28.7 ~ 42.6 detik
Kontrol 32.5
14/9 SWAB NEGATIF

Rontgen 10/9 Thorax, exp : Infiltrat minimal di basal paru kanan, DD/ pneumonia
USG :USG janin tunggal. Letak Kepala
laki2. EFW 3000 gram
AFI cukup
gerak +. DJJ +
plasenta fundal. kalsifikasi minimal
kes IUP 37-38 minggu
CT-Scan :
MRI :
A : IUP 37-38 minggu + letak kepala + anak hidup + G2P1A0H1 + Bekas SC 1x
P : Terapi
Oksigen :
IVFD : RL 20 gtt/
drip/ subcutan :
Antibiotik : ceftriaxone 1x2 gr/iv
Obat injeksi lainnya :dexamethasone 2x2 amp
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Rencana (Plan of Care ) : SC 18-9-2020 jam 10.00 WIB
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
7. ny. DWI PUTRI HANDAYANI 26 thn 4 bln 20305 ugd BUNGA KESUMBA / 509*
ESI :3
Dokter : dr. Deams (dr. Anrey)
S : PBM via UGD dengan keluhan mual dan muntah sudah 4 sejak 4 hari SMRS,
disertai badan terasa lemas saat ini. riwayat demam ada sekitar 5 hari yang lalu, batuk ada
sesekali, flue ada tetapi tidak mengganggu penciuman, lidah terasa pahit. riwayat bepergian
keluar kota dalam 14 hari terakhir disangkal, riwayat kontak dengan pasien terduga covid
tidak diketahui. riwayat bekerja sehari hari selalu menggunakan masker, tetapi terkadang
dilepas. sudah di rapid test oleh perusahaan , dengan hasil non reactive sebelumnya
Keluhan saat ini:
KU: sedang-, TD 113/71 HR 83 RR 20 SPO2 98 T 36.8 Skala Nyeri
(CRIES/FLACC/WBF/CCPOT) :
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
A1008 - Hemoglobin ★ 13.0 13.5 ~ 17.5 g/dL
Leukosit 9,260 4,100 ~ 10,900 / uL
Basofil 0.3 0~2 %
A1004 - Eosinofil 1.3 0~5 %
Neutrofil 69.5 47 ~ 80 %
Limfosit 23.2 13 ~ 40 %
Monosit 5.7 2 ~ 11 %

DIFF
A1007 - Hematokrit 37.3 36 ~ 46 %
140,000 ~
440,000

USG :
CT-Scan :
MRI :
A : Febris H-4
Obs vomitus dehidrasi sedang
Dyspepsia
P : Terapi
Oksigen :
drip/ subcutan : Drip Neurosanbe 1x/hari dalam futrolit
Antibiotik :
Obat injeksi lainnya :ondancentron 3x8mg, Omeprazole 2x1 (iv)
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet : Diet ML TKTP
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 18/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :
V

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

ESI :3
Dokter : dr.
S :
Keluhan saat ini:
Anti nyeri :
Skor jatuh( MFS ) :
Leher : JVP
Status Lokalis :
EKG :
Lab 17/9 :
USG :
CT-Scan :
MRI :
A :
P : Terapi
Oksigen :
IVFD :
drip/ subcutan :
Antibiotik :
Obat Oral :
Obat Topikal :
Obat Lainnya :
Obat High alert :
Diet :
Restrain :
Masalah :
Delayed Treatment :
Laporan Operasi
- Tindakan :
- Temuan Operasi :
- Komplikasi :

2 Okt Ranap Sore

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 Okt Ranap Sore

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN JAGA

Hari/Tanggal : Jumat, 2 Oktober 2020

Anti SARS-CoV-2 IgM Non Reactive Non Reactive

HBsAg Rapid Non Reactive Non Reactive

Paket Anti HIV (G)

Anti HIV Penyaring

Metode 1 Non Reactive Non reaktif

Metode 2 - Non Reaktif

Metode 3 - Non Reaktif

A1008 - Hemoglobin ★ 12.0 13.5 ~ 17.5 g/dL

LED 10 0 ~ 20 mm/jam

Leukosit 9,370 4,100 ~ 10,900 / uL

A1010 - Hitung Jenis

Basofil 0.1 0~2 %

A1004 - Eosinofil 1.5 0~5 %

DARAH LENGKAP DGN LED

A1007 - Hematokrit ★ 35.6 36 ~ 46 %

A1017 - Trombosit 253,000 140,000 ~ 440,000 / uL

A1005 - Eritrosit 4.05 4 ~ 5.2 10^6/uL

MCV 87.9 80 ~ 100 fL

MCHC 33.7 31 ~ 36 g/dL

A2012 - Masa Pendarahan (BT) 2.00 1~3 menit

A2011 - Masa Pembekuan (CT) 8.00 6 ~ 11 menit

2. Nn. LIA ANGRAENI, 25 thn 0 bln,72195, UGD, PUCUK PUTERI / 311*

Anti SARS-CoV-2 IgM Non Reactive Non Reactive

HBsAg Rapid Non Reactive Non Reactive

Paket Anti HIV (G)

Anti HIV Penyaring

Metode 1 Non reaktif Non reaktif

Metode 2 - Non Reaktif

Metode 3 - Non Reaktif

kesimpulan Non reaktif Non Reaktif

Leukosit ★ 13,630 4,100 ~ 10,900 / uL

A1010 - Hitung Jenis

Basofil 0.1 0~2 %

A1004 - Eosinofil 0.1 0~5 %

DARAH RUTIN TANPA LED DGN DIFF

A1007 - Hematokrit 36.1 36 ~ 46 %

A1017 - Trombosit 432,000 140,000 ~ 440,000 / uL

Anti SARS-CoV-2 IgM Non Reactive Non Reactive

A1008 - Hemoglobin 14.4 13.5 ~ 17.5 g/dL

Leukosit 9,470 4,100 ~ 10,900 / uL

Basofil 0.5 0~2 %

A1004 - Eosinofil 0.7 0~5 %

DARAH RUTIN TANPA LED DGN DIFF

A1007 - Hematokrit 43.9 36 ~ 46 %

A1017 - Trombosit 310,000 140,000 ~ 440,000 / uL

B1014 - SGOT 18.0 0 ~ 32 U/L

SGPT 15.4 0 ~ 33 U/L

Ureum 16.05 0.0 ~ 50.0 mg/dL

Kreatinin 0.8 0.51 ~ 0.95 mg/dL

Glukosa Darah Sewaktu 111 70 ~ 199 mg/dL

Prothrombin Time (PT) 9.3 7.9 ~ 10.3 detik

Therapeutic ranges (Dade FS) 1.65 -

A2003 - APTT 40.3 28.7 ~ 42.6 detik

Rontgen 01/10 Thorax: Kardiomegali

4. Ny. HASMA YARNI,43 thn 8 bln,55565,POLI,BUNGA KIAMBANG / 565*

Leukosit ★ 11,630 4,100 ~ 10,900 / uL

DARAH RUTIN TANPA LED, TANPA DIFF

A1007 - Hematokrit ★★ 14.2 36 ~ 46 %

A1017 - Trombosit ★ 529,000 140,000 ~ 440,000 / uL

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

Anti SARS-CoV-2 IgG/IgM

B6010 - Natrium 139.4 138 ~ 146 mmol/L