BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis
2.1.1 Identitas Pasien dan Suami
Identitas Pasien
Nama : Ny. EAP
Usia : 25 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Asrama Polisi Brimob Jl.Sultan Hasanuddin
Agama : Islam
Masuk Rumah Sakit AWS : 1 Februari 2023 (16.30 WITA)

Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Usia : 32 Tahun
Pekerjaan : Polisi
Alamat : Asrama Polisi Brimob Jl.Sultan Hasanuddin
Agama : Islam

2.1.2 Keluhan Utama

Perdarahan dari jalan lahir

2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien hamil datang ke IGD RSUD AWS rujukan dari RS Dirgahayu yang
sudah dirawat sejak tanggal 30 Januari 2023 dengan perdarahan dari jalan lahir
yang dirasakan sejak 4 bulan yang lalu dan memberat 10 hari SMRS. Pasien
mengatakan darah yang keluar dari jalan lahir ini berawal dari hanya flek-flek
kemudian menjadi darah segar yang sangat deras terutama ketika janin pasien
bergerak. Pasien mengaku mendapat transfusi darah 7 kantong saat di rawat di RS
Dirgahayu karena perdarahan dan lemas. Pasien saat dirujuk dari RS Dirgahayu
sudah mendapat terapi tokolitik, inj as traneksamat 3x500mg, pemberiaan transfusi
darah terakhir tanggal 31/1/23, dan pematangan baru untuk bayi.
Pasien mengatakan sering memeriksakan kehamilannya ke dokter dan saat
pasien memeriksakan kehamilannya diusia 16-17 minggu, dikatakan oleh dokter
bahwa ari-ari pasien menutupi jalan lahir.

2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Alergi (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-), Asma (-)

2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asma (-), alergi (-)

2.1.6 Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah 1x, Lama pernikahan 7 tahun, Usia pertama menikah
umur 19 tahun

2.1.7 Riwayat Menstruasi

Menarche pada usia 14 tahun, siklus haid tidak teratur 25-29 hari teratur,
lama haid 5 hari
 HPHT : -
 Taksiran : 3/3/2023
Persalinan

2.1.8 Riwayat Kontrasepsi

Pasien pakai KB Suntik setiap 3 bulan pada selama 2 tahun
2.1.9 Riwayat Obstetri
G3 P2 A0
No Tahun Tempat Kehamilan Persalina Ditolong Penyulit Keterangan
Partus n
Letak Lahir
Rumah
1 2017 Aterm SC Dokter Sungsan Hidup/2550
Sakit
g g/ Laki-laki

2 2022 Rumah Aterm SC Dokter BSC Lahir

Sakit Hidup/2900
g/ Laki-laki

3 2023 Hamil ini

2.1.10 Riwayat ANC

 Hamil 16-17 Minggu : Letak kepala + Bekas SC 2x + EFW
(Estimation Fetal Weight) ± 153 gr, Jenis Kelamin Laki-Laki (??),
HTP; 26-3-2023, Plasenta di corpus depan, AFL cukup
 Hamil 18-20 Minggu : Letak sungsang + Bekas SC 2x + EFW ±
249 gr, AFL Cukup
 Hamil 22-23 Minggu: Letak sungsang + Bekas SC 2x + EFW ±
249 gr + Plasenta previa totalis, AFL Cukup
 Hamil 24-25 minggu: Letak kepala + Bekas SC 2x + EFW 746 gr
+ Jenis kelamin laki laki, AFL Cukup
 Hamil 30-31 minggu: Letak kepala + Bekas SC 2x + EFW 1609 gr
+ Plasenta Previa + AFL cukup
2.2 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. BB/TB : 54.5 kg / 165 cm
4. Tanda Vital
 Tekanan Darah : 110/68 mmHg
 Nadi : 128x/ menit
 Suhu : 36.90 C
 Pernafasan : 22x/ menit
5. Status Generalis
 Kepala Leher : Anemis (+) Ikterik (-) Sianosis (-)
Pembesaran KGB (-)
 Jantung : S1 S2 Tunggal Reguler, Murmur (-)
 Paru : Vesikuler (+/+) Rhonki (-) Wheezing (-)
 Ekstremitas : Superior et Inferior: Akral Hangat,
CRT <2 detik, edema (-)
6. Status Obstetri
 Inspeksi : Linea nigra (+) bekas operasi (+)
 Palpasi
Leopold I : TFU 22
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Letak Sungsang
Leopold IV : Belum masuk PAP
 TFU : 22 cm
 TBJ : 1.500gr
 HIS :-
 DJJ : 155 x/menit

2.3 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Darah (10/01/2023)

Pemeriksaan Lab Hasil Nilai Rujukan

Leukosit 12.12 6.00 – 17.50

103/uL

Eritrosit 3.37 4.20 - 5.40 106/uL

Hb 9.6 14.0-18.0 g/dL

Hematokrit 28.8 34 – 40 %

PLT 115 150 – 155

GDS 78 < 200 mg/dL

 Ureum 11.0 19.3 - 49.2 mg/dL

Creatinin 0.4 0.5 – 1.1 mg/dL

Natrium 132 135 – 255 mmol/L

Kalium 3.0 3.6 – 5.5 mmol/L

Chloride 115 98 – 108 mmol/L

Pemeriksaan USG Abdomen (01/02/2022)

2.4 Diagnosa Kerja
G3P2A0 gravid 31-32 minggu + plasenta previa akreta
2.5 Tatalaksana
 Observasi keadaan umum + TTV
 Proterine 8 tpm
 Asam traneksamat 3x500 mg
 Pemerikasaan NST
  R/ SC tgl 2/2/2022
2.6 Follow Up
Rabu, 1 Februari 2023
17.10 (IGD) S: Rujukan dari RS Dirgahayu, datang karena anemia gravis
ec placenta previa susp acreta. Transfusi PRC 7 kantong
(26-29 Januari 2023) dan 7 Kantong (30-31 Jan 2023)
HB masih rendah
O: KU : Sedang
TD : 102/67 mmHg RR : 20x/menit
N : 106x/menit SpO2 : 98%
TFU : 22 cm Kepala : Konjutiva
Anemis
CRT < 2 detik, Akral hangat, Nadi melemah
LI ; bokong, LII = Pu-Ka, LIII = Letak Kepala, LIV
= belum masuk PAP
Hasil Lab (06.43) :
 Hb 10.8 (Anemia normositik normokromik)
 HT 31%
 Leu 11300
 Tromb 112000
 Shift to the left
HIS : 1 x 10’ 15” DJJ : 155x/menit
A: VT : tidak ada pembukaan, portio kuncup, darah (+)
P: Anemia ec Placenta previa susp accreta
konsul SpOG => asam tranexamat 3x50mg, infus RL + 4
Ampul Proterine 8 tpm, NST

19.10 (IGD) S: -
O: Anemia
Ketuban (+)
A: G3P2A0 gravid 31-32 minggu + plasenta previa akreta
P: Cito Elektif , Siapkan WBC 6 dan PRC 4 untuk operasi
Histolan 2x1 Per oral

20.01 (IGD) S: Konsul hasil lab ke Sp.PD

O: Kalium 3 mmol/L
A: Hipokalemia
P: Drip KCL 25 mEq dalam NaCl 0.9%, 14 ttm

Pemeriksaan Laboratorium Darah (01/02/2023 Jam 19.00 WITA)

Hematologi Hasil Nilai Rujukan
Leukosit 12.12 103/µL 4,8 – 10,8 103/µL
Eritrosit 3.37 103/ µL 4,2 – 5,4 103/ µL
Hemoglobin 9.6 g/dL 12 – 16 g/dL
Hematokrit 28.8 % 37 – 54 %
MCV 85.5 fL 81 – 99 fL
MCH 28.5 pg 27 – 31 pg
MCHC 33.3 g/dL 33 – 37 g/dL
Trombosit 115 103/µL 150 – 450 103/µL
Natrium 132 mmol/L 135-155 mmol/L
Kalium 3.0 mmol/L 3.6 – 5.5 mmol/L
Cholride 115 mmol/L 98-108

Kamis, 2 Februari 2023

6.14 (IGD) S: Perdarahan pervagina ± 300 cc
O: -
A: -
P: Cito SC
12.00 S: Nyeri luka pas OP
(Mawar) O: KU: Sedang , Kes: CM
GCS: 15. Skala Nyeri: 4
TFU: Sepusat, UC: Keras
Perdarahan: dbn
TD : 102/67 mmHg RR : 20x/menit
N : 106x/menit SpO2 : 99%
Infus terpasang 2 line
- RL drip tramadol
- RL drip KCl 1 kolf, DC terpasang, Obat injeksi ada
A: P3A0 Post SC + Histerektomi hari 0
P: Observasi KU dan TTV
Injeksi cefotaxime 3x1
Injekasi Kalnex 3x1
Injeksi antrain 4x1
Cek DL + elektrolit post drip KCl 1 kolf

Pemeriksaan Laboratorium Darah (02/02/2023 Jam 16.47 WITA)

Hematologi Hasil Nilai Rujukan
Leukosit 23.49 103/µL 4,8 – 10,8 103/µL
Eritrosit 3.06 106/ µL 4,2 – 5,4 106/ µL
Hemoglobin 8.8 g/dL 12 – 16 g/dL
Hematokrit 26.0 % 37 – 54 %
MCV 84.9 fL 81 – 99 fL
MCH 28.9 pg 27 – 31 pg
MCHC 34.0 g/dL 33 – 37 g/dL
Trombosit 163 103/µL 150 – 450 103/µL
Natrium 131 mmol/L 135-155 mmol/L
Kalium 4,5 mmol/L 3.6 – 5.5 mmol/L
Cholride 114 mmol/L 98-108 mmol/L

Jumat, 3 Februari 2023

08.10 S: Nyeri Luka operasi
(Mawar) O: KU : Baik Kesadaran : Composmentis
TFU : 2 jr dibawah pusat
Kontraksi Uterus: Keras
Perdarahan normal
Infus RL drip tramadol
A: P3A0 Post SC + Histerektomi a/i Placenta Akreta
P: Injeksi Cefotaxime 3x1
Injeksi Asam tranexamat 3x500mg
Injeksi Tramadol 3x1
Injeksi Antrain 4x1
Darah 1x1

Sabtu, 4 Februari 2023

11.30 S: Keluhan tidak ada
(Mawar) O: KU : Baik Kesadaran : Composmentis
TFU : 2 jr dibawah pusat
Kontraksi Uterus: Keras
Perdarahan normal
A: P3A0 Post SC + Histerektomi a/i Placenta Akreta
P: Mengambil darah cek albumin
14.17 S -
(Mawar) O Hasil Albumin 2.3 g.dl
A Hipoalbumin
P Advice dr Sp.PD :
- Transfusi albumin 0.5% 1kolf/hr
- Pre Lasix ½ amp iv
Selama 3 hari
16.30 S: -
(Mawar) O: KU : Baik Kesadaran : Composmentis
TFU : 2 jr dibawah pusat
 TD : 111/69 mmHg RR : 20x/menit
N : 123x/menit SpO2 : 98%
Hb : 4.8 (nilai kritis) HT : 14% (nilai kritis)
A: P3A0 Post SC + Histerektomi hari ke 2 a/i Placenta Akreta
P:  Transfusi PRC 2 colf / hr sampai dengan Hb ≥ 8
 Premedikasi injeksi dexametason +Injeksi
Dipenhidramin

Pemeriksaan Laboratorium Darah (04/02/2023 Jam 13.47 WITA)

Hematologi Hasil Nilai Rujukan
Leukosit 13.1210 /µL
3
4,8 – 10,8 103/µL
Eritrosit 1.60 / µL 4,2 – 5,4 106/ µL
Hemoglobin 4.8 g/dL 12 – 16 g/dL
Hematokrit 13.7 % 37 – 54 %
MCV 85.6 fL 81 – 99 fL
MCH 29.9 pg 27 – 31 pg
MCHC 34.9 g/dL 33 – 37 g/dL
Trombosit 159 103/µL 150 – 450 103/µL
Albumin 2.3 g/L 3.5-5.5 g/dL

Tgl 5
Tgl 6
Tgl 7
Tgl 8
TANGGAL 5-8 KAK ANGGER
YANG MENGERJAKAN FOLLOW
UP
2.7 Laporan Operasi
a. Waktu Operasi : Kamis, 2 Februari 2023 Pukul 7.15 WITA
– 9.15 WITA
b. Tindakan : SC + Histerektomi
c. Diagnosis Preoperatif : G3P2A0 Gravid 31-32 Minggu + Plasenta
Previa Akreta
d. Diagnosis Postoperatif : P2103 Post SC + Post Histerektomi
Kamis, 2 Februari 2023
12.00 S: Nyeri luka pas OP
(Mawar) O: KU: Sedang , Kes: CM
GCS: 15. Skala Nyeri: 4
TFU: Sepusat, UC: Keras
Perdarahan: dbn
TD : 102/67 mmHg RR : 20x/menit
N : 106x/menit SpO2 : 99%
Infus terpasang 2 line
- RL drip tramadol
- RL drip KCl 1 kolf, DC terpasang, Obat injeksi ada
A: P3A0 Post SC + Histerektomi hari 0
P: Observasi KU dan TTV
Injeksi cefotaxime 3x1
Injekasi Kalnex 3x1
Injeksi antrain 4x1
Cek DL + elektrolit post drip KCl 1 kolf