Laporan Kematian

RSUP dr. Sardjito

Nama ` : By Ny Amelia Fatmawati

RM : 00749676
Umur : 4 hari
Alamat ` : TEGALREJO RT.001 RW.000, BAWURAN, PLERET
Tanggal masuk : 20/08/2023 pukul 13:38 WIB
Tanggal meninggal : 24/08/2023 pukul …. WIB
Diagnosis Masuk RS: BBLSR KB SMK SC ai Fetal Compromised, IUGR, Oligohidrmanion, ja
nin dengan absent end diastolik; Susp CTEV; neonatal hipoglikemia
Diagnosis Akhir : Pulmonal hemorrhage ec HsPDA, Susp RDS dd neonatal pneumonia; Hip
oglikemia neonatal; BBLSR KB SMK SC ai Fetal Compromised, IUGR,
Oligohidrmanion, janin dengan absent end diastolik; Pneumothorax paru d
extra; Early Onset Sepsis
Penyebab Kematian : HsPDA
Tim jaga :
Kronologi kasus :

Hasil Pemeriksaan Pen

unjang (USG/Laborator
Tanggal/Vital Sign Kronologi
ium/CT Scan dan lain-l
ain)
NICU Sekarang: Bayi laki-laki lahir pada tanggal 20/08/23 Lab 20/08/23
20/08/23 pukul 13.10 WIB di OK IGD. Bayi lahir dari ibu usia 32 Glu 10
14:46 WIB tahun P2A0 UK 34+5 minggu (Dubowitz 33+6 minggu), Glu 29
KN NPBI secara SC ai Fetal Compromised, IUGR, AE 3.96
DPJP dr. Sp.A Oligohidrmanion, janin dengan absent end diastolik Bayi Hb 15.1
lahir tidak langsung menangis, tonus otot lemah, air Hmt 48.7
N 148 kpm ketuban jernih Dilakukan early CPAP dan resusitasi sd MCV 123
R 55 kpm pemberian VTP 1 siklus Evaluasi: menit 1 HR <100 kpm, MCH 38.1
S 35.7 C SpO2 belum terdeteksi --> diberikan VTP 1 siklus --> MCHC31
SpO2 89% on CPAP evaluasi HR >100 kpm, SpO2 96% menit 3 HR 136 kpm, AL 8.8
FiO2 100% PEEP 6 retraksi minimal (+), air entry baik, grunting (+), SpO2 Net% 46
98% on CPAP FiO2 100% PEEP 7 menit 10 HR 148 Lim% 43
BBL 1400 gram kpm, retraksi minimal (+), air entry baik, grunting tidak AT 97
PB 39 cm ada, SpO2 98% on CPAP FiO2 100% PEEP 7 --> Ratio IM 0.043
LK 28 cm transport ke NICU Saat di NICU, didapatkan RR 55 kpm, Ratio IT 0.042
LD 26 cm retraksi ringan, grunting dengan stetoskop, cyanosis (-), CRP 1.14
LP 24 cm SpO2 96% on CPAP FiO2 100% PEEP 7 (DS = 1-2) MDT:
Lila 8 m Apgar score 5/8/9 IMD (-) --> BBLSR Riw. ANC: > 10x Gambaran morfologi
CR 24 cm ke klinik DSOG Riwayat Kehamilan: Hamil 1. 2017. darah tepi saat ini
Perempuan, BBL 3300gr, cukup bulan di PKU, normal mengarah pada suspek
Hamil 2. Hamil ini proses hemolisis
Faktor risiko ibu: disertai reaksi
KPD (-) Perdarahan (-) DM (-) HT (+) inflamasi/ infeksi
Pasien mengatakan ada riwayat tekanan darah tinggi saat - Monitor darah tepi
hamil 25 minggu, kehamilan sebelumnya tidak ada - Bilirubin direk/ total/
riwayat tekanan darah tinggi. Tx amlodipin 10 mg/24 jam indirek, retikulosit,
ISK (+) LE 3+ Bakteri 5013 Leu 746.7 LDH
Keputihan (-) - Procalcitonin
Anemia (-) Hb 12
Leukositosis (-) AL 9700 KS Darah:
Goldar Ibu B+ Negative, kuman tdk
Pasien rutin mengkonsumsi maltofer 1x1, kalsimex 1x1, tumbuh
blackmores 1x1, aspilet 1x1, selama kehamilan ini Pasien
mengatakan sudah mendapatkan pematangan paru di Glu 59
PKU Bantul oleh dr Irfan, Sp.OG tanggal 2 Agustus 2023 Glu 52

O:
Temp: 35.7 C
Kepala: tidak ada edema/benjolan
Thorax: retraksi minimal
p/ air entry +/+ grunting dengan stetoskop (+)
c/ S1 reguler S2 split tak konstan, bsiing jantung (-)
Abdomen: distensi (+) anus (+)
Ext: akral hangat, CRT < 2dtk sianosis (-) kaki kiri varus
Anogenital: JK Perempuan

KU: gerak tidak aktif, menangis lemah S: 35.8 C

CNS: S5, tidak letargis
CVS: HR 135-145 x/menit, S1 reguler, S2 split tidak
konstan, bising jantung tidak ada
Resp: RR 55 x/menit, air entry (+), grunting (+) dengan
stetoskop, retraksi ringan, DS 2 dengan CPAP FiO2
100% PEEP 6
GIT: anus (+), distensi (-), BU (+), supel, BAB (-)
terdapat mekonium stain di anus
GUT: anogenital perempuan, BAK –
Int: acrocyanosis +/+, pucat (-)
A: BBLSR,KB,SMK,Sc a/i Fetal Compromise IUGR,
Oligohidramnion, janin dengan absent end diastolik,
susp.RDS dd.neonatal pnemonia, hipoglikemi neonatal

P:
- Termoregulasi
- A : positioning, nasal kanula
- B : NIV FiO2 50% PEEP 6 PIP 20 RR 40
- IVFD D10% 2 cc/kgBB
- Maintenance IVFD D12.5% 4.7 cc/jam
- (GIR 6.9) Cek GDS evaluasi sesuai SOP
- KC 80 cc/kgBB/hari dipenuhi dengan IVFD
D12.5% 4.7 cc/jam (GIR 6.9)
- Inj Ampicillin 70 mg/12 jam
- Inj Gentamisin 6,5 mg/36 jam
- Inj Vit K 0.5 mg
- Salep mata gentamycin ODS
- Screening BBLSR:
CCHD usia 24 jam
OAE dan SHK >48 jam
- Konsul SpOT saat jam kerja
- Shake test
- Babygram
Babygram 20/08/23
18:04
Toraks :
- Tension pneumothorax
dextra
- Terpasang ETT dengan
ujung distal 0.4 cm diatas
carina
Abdomen :
- Penebalan soft tissue
regio thorax dan
abdomen dengan
hepatomegali mengarah
gambaran sepsis
- Terpasang gastric tube
dengan ujung distal pada
proyeksi gaster
- Terpasang UVC dengan
ujung distal menghadap
cranial setinggi Vth 12

Saran:
ETT ditarik 1 cm ke arah
cranial

NICU S: Sesuai hasil assesment awal

20/08/23
14:46 WIB O: KU: gerak tidak aktif, menangis lemah
KN NPBI S: 35.8 C
DPJP dr. Sp.A CNS: S5, tidak letargis
CVS: HR 135-145 x/menit, S1 reguler, S2 split tidak
N 148 kpm konstan, bising jantung tidak ada
R 55 kpm Resp: RR 55 x/menit, air entry (+), grunting (+) dengan
S 35.7 C stetoskop, retraksi ringan, DS 2 dengan CPAP FiO2
SpO2 89% on CPAP 100% PEEP 6
FiO2 100% PEEP 6 GIT: anus (+), distensi (-), BU (+), supel, BAB (-)
terdapat mekonium stain di anus
BBL 1400 gram GUT: anogenital perempuan, BAK –
PB 39 cm Int: acrocyanosis +/+, pucat (-)
LK 28 cm
LD 26 cm A:
LP 24 cm - BBLSR KB SMK SC ai Fetal Compromised,
Lila 8 m IUGR, Oligohidrmanion, janin dengan absent end
CR 24 cm diastolik
- Susp CTEV

P:
- Termoregulasi
- A : positioning, nasal kanula
- B : NIV FiO2 50% PEEP 6 PIP 20 RR 40
- IVFD D10% 2 cc/kgBB
- Maintenance IVFD D12.5% 4.7 cc/jam
- (GIR 6.9) Cek GDS evaluasi sesuai SOP
- KC 80 cc/kgBB/hari dipenuhi dengan IVFD
D12.5% 4.7 cc/jam (GIR 6.9)
- Inj Ampicillin 70 mg/12 jam
- Inj Gentamisin 6,5 mg/36 jam
- Inj Vit K 0.5 mg
- Salep mata gentamycin ODS
- Screening BBLSR:
CCHD usia 24 jam
OAE dan SHK >48 jam
- Konsul SpOT saat jam kerja
- Shake test
- Babygram
Babygram 20/08/23
20:00
Toraks :
- Pneumothorax dextra
- Terpasang ETT dengan
ujung distal 1.45 cm
diatas carina
Abdomen :
- Penebalan soft tissue
regio thorax dan
abdomen dengan
hepatomegali mengarah
gambaran sepsis
- Terpasang gastric tube
dengan ujung distal pada
proyeksi gaster
- Terpasang UVC dengan
ujung distal menghadap
cranial setinggi Vth 12

Dibandingkan foto
sebelumnya 20/08/2023
pukul 18:54 secara
radiologis tampak
pneumothorax berkurang
banyak
NICU S: bayi perempuan UK 33+4 usia 1 hari hari perawatan Lab 21/08/23
21/08/23 ke-2. Sudah BAK, belum BAB, belum ada ASI Glu 101
09:49 WIB Glu 70
KN NPBI O: KU: gerak aktif PPT 66.8/11
DPJP dr. Sp.A S: pagi ini tifak ada demam/hipotermi INR 5.96
CNS: S5, tidak letargis APTT >400/31.2
N 148 kpm CVS: HR 148 x/menit, S1 reguler, S2 split tidak konstan, BUN 9
R 55 kpm bising jantung tidak ada Creat 1.33
S 35.7 C Resp: Terpasang ETT 3,0 setinggi 7 cm at lips, Na 128
SpO2 89% on CPAP tersambung Ventilator mode PCAC VG FiO2 35% PEEP K 3.4
FiO2 100% PEEP 6 5 TI 0,4 RR 40 Pmax 25. Cl 90
Hasil ro thorax evaluasi: pneumonthorax berkurang Mg 1.2
BBL 1400 gram GIT: belum BAB, belum ada ASI PO4 2.2
PB 39 cm GUT: suda BAK 2 x
LK 28 cm Int: edema +/+, pucat (-) ikterik Glu 39
LD 26 cm Glu 63
LP 24 cm A: Glu 63
Lila 8 m - BBLSR KB SMK SC ai Fetal Compromised,
CR 24 cm IUGR, Oligohidrmanion, janin dengan absent end
diastolik
- Susp RSD dd neonatal pneumonia
- Hipoglikemia neonatal
- Pneumothorax paru dextra
- Early Onset Sepsis
- Susp CTEV

P:
- Termoregulasi
- A : positioning, nasal kanula
- B Ventilator Mekanik Mode PCAC VG
- PCAC VG FiO2 35% PEEP 5 TI 0,4 RR 40
- Pmax 25.
- IVFD D10% 2 cc/kgBB dengan GIR 6.9 (evaluasi
GDS besok pagi jam7)
- Maintenance IVFD D12.5% 4.7 cc/jam
- (GIR 6.9) Cek GDS evaluasi sesuai SOP
- KC 80 cc/kgBB/hari (tidak dinaikkan karena ada
edema) dipenuhi Dengan parenteral Nutrisi AA 2
IL 1NA2 K1 Ca2 P1 Mg0,01
- Inj Ampicillin 70 mg/12 jam
- Inj Gentamisin 6,5 mg/36 jam
- Rencana pasang WSD oleh Bedah Thorax
- Konsul SpOT saat jam kerja
- Shake test
- Babygram
Babygram 21/09/23
Toraks :
- Pneumothorax dextra
minimal
- Terpasang ETT dengan
ujung distal 1.39 cm di
atas carina
- Cor tak valid dinilai
- Terpasang chest tube
dengan insersi pada SIC
7 dan ujung distal
mengarah ke caudal
setinggi Vth 10

Abdomen :
- Penebalan soft tissue
regio thorax dan
abdomen, dilatasi gaster
hepatomegali mengarah
gambaran sepsis
- Terpasang gastric tube
dengan ujung distal pada
proyeksi gaster
- Terpasang UVC dengan
ujung distal menghadap
cranial setinggi Vth 12

Dibandingkan foto
sebelumnya 21/08/2023
pukul 00:00 secara
radiologis tampak
pneumothorax
berkurang, terpasang
chest tube
NICU S: bayi perempuan UK 33+4 usia 2 hari hari perawatan Lab 22/08/23
22/08/23 ke-3. Sudah BAK, sudah BAB, belum ada ASI. Semalam Goldar O+
09:38 WIB sudah dipasang WSD
KN NPBI
DPJP dr. Sp.A O: KU: gerak aktif
S: 3x demam subfebris tidak ada hipotermi
N 148 kpm CNS: S5, tidak letargis
R 55 kpm CVS: HR 162 x/menit, S1 reguler, S2 split tidak konstan,
S 35.7 C bising jantung tidak ada
SpO2 89% on CPAP Resp: Terpasang ETT 3,0 setinggi 7 cm at lips,
FiO2 100% PEEP 6 tersambung Ventilator mode PCAC VG FiO2 35% PEEP
5 TI 0,4 RR 40 Pmax 25.
BBL 1400 gram Hasil ro thorax evaluasi: pneumonthorax berkurang
PB 39 cm GIT: sudah BAB, belum ada ASI
LK 28 cm GUT: suda BAK 2 x D 1.3
LD 26 cm Int: edema +/+ meluas, pucat (-) ikterik
LP 24 cm
Lila 8 m A:
CR 24 cm - Susp RSD dd neonatal pneumonia
- Hipoglikemia neonatal
- BBLSR KB SMK SC ai Fetal Compromised,
IUGR, Oligohidrmanion, janin dengan absent end
diastolik
- Pneumothorax paru dextra
- Early Onset Sepsis
- Susp CTEV

P:
- Termoregulasi
- A : positioning, nasal kanula
- B Ventilator Mekanik Mode PCAC VG
- PCAC VG FiO2 35% PEEP 5 TI 0,4 RR 40
- Pmax 25.
- IVFD D10% 2 cc/kgBB dengan GIR 6.9 (evaluasi
GDS besok pagi jam7)
- Maintenance IVFD D12.5% 4.7 cc/jam
- (GIR 6.9) Cek GDS evaluasi sesuai SOP
- KC 100 cc/kgBB/hari (tidak dinaikkan karena ada
edema) dipenuhi Dengan parenteral Nutrisi AA 2
IL 1NA2 K1 Ca2 P1 Mg0,01
 - Inj Ampicillin 70 mg/12 jam
- Inj Gentamisin 6,5 mg/36 jam
- WSD
NICU S: Readback: Lab 23/08/23
23/08/23 Melaporkan hasil echo HsPDA dan Hipotensi Diastolic Glu72
00:35 WIB (TD 68/21)
KN NPBI Usul Kardio: untuk pemberian Furosemid dan Captopril
DPJP dr. Sp.A Advis dr Ekawaty SpA(K)
-Bolus Nacl 2ml/kg/kali
TD 68/21 mmHg -Usulan kardio bisa diberikan
N 161 kpm -Dopamin bisa dinaikan
R 55 kpm
S 35.7 C O: KU: gerak kurang aktif
SpO2 89% on CPAP S: 3x demam subfebris tidak ada hipotermi
FiO2 100% PEEP 6 CNS: S5, tidak letargis
CVS: HR 162 x/menit, S1 reguler, S2 split tidak konstan,
BBL 1400 gram bising jantung tidak ada
PB 39 cm Resp: Terpasang ETT 3,0 setinggi 7 cm at lips,
LK 28 cm tersambung Ventilator mode PCAC VG FiO2 35% PEEP
LD 26 cm 5 TI 0,4 RR 40 Pmax 25.
LP 24 cm Hasil ro thorax evaluasi: pneumonthorax berkurang
Lila 8 m GIT: sudah BAB, belum ada ASI
CR 24 cm GUT: suda BAK 2 x D 1.3
Int: edema +/+ meluas, pucat (-) ikterik

A:
- Susp RSD dd neonatal pneumonia
- Hipoglikemia neonatal
- BBLSR KB SMK SC ai Fetal Compromised,
IUGR, Oligohidrmanion, janin dengan absent end
diastolik
- Pneumothorax paru dextra
- Early Onset Sepsis

P:
- Termoregulasi
- A : positioning, nasal kanula
- B Ventilator Mekanik Mode PCAC VG
- PCAC VG FiO2 35% PEEP 5 TI 0,4 RR 40
- Pmax 25.
 - IVFD D10% 2 cc/kgBB dengan GIR 6.9 (evaluasi
GDS besok pagi jam7)
- Maintenance IVFD D12.5% 4.7 cc/jam
- (GIR 6.9) Cek GDS evaluasi sesuai SOP
- KC 100 cc/kgBB/hari (tidak dinaikkan karena ada
edema) dipenuhi Dengan parenteral Nutrisi AA 2
IL 1NA2 K1 Ca2 P1 Mg0,01
- Inj Ampicillin 70 mg/12 jam
- Inj Gentamisin 6,5 mg/36 jam
- WSD
NICU S: bayi perempuan UK 33+4 usia 3 hari hari perawatan Lab 24/08/23
23/08/23 ke-4. Glu 53
08:35 WIB Sudah BAK, sudah BAB, minum ASI 1 ml/2 jam
KN NPBI
DPJP dr. Sp.A O: KU: gerak kurang aktif
S: ada periode demam subfebris 37,7 dam 37.8 tidak ada
TD 68/21 mmHg hipotermi
N 160-178 kpm CNS: S5, tidak letargis
R 55 kpm CVS: HR 160-178 x/menit, S1 reguler, S2 split tidak
S 35.7 C konstan, bising jantung tidak ada
SpO2 89% on CPAP Resp: Terpasang ETT 3,0 setinggi 7 cm at lips,
FiO2 100% PEEP 6 tersambung Ventilator mode PCAC VG FiO2 35% PEEP
5 TI 0,4 RR 40 Pmax 25.
BBL 1400 gram Hasil ro thorax evaluasi: pneumonthorax berkurang
PB 39 cm GIT: sudah BAB meconeum, perut tampak distensi, ASI
LK 28 cm 1 ml/2 jam
LD 26 cm GUT: BAK spontan, D1.6 BC +24.5
LP 24 cm Int: edema +/+ meluas, pucat (-) ikterik
Lila 8 m Sklerema +
CR 24 cm
A:
- Susp RSD dd neonatal pneumonia
- Hipoglikemia neonatal
- BBLSR KB SMK SC ai Fetal Compromised,
IUGR, Oligohidrmanion, janin dengan absent end
diastolik
- Pneumothorax paru dextra
- Early Onset Sepsis

P:
 - Termoregulasi dengan Inkubator Hmidity 70%
suhu 31 A : ETT 3,0 setinggi 7 cm at lips
- B Ventilator Mekanik Mode PCAC VG PCAC
VG FiO2 35% PEEP 5 TI 0,4 RR 40 Pmax 25.
- IVFD D10% 2 cc/kgBB dengan GIR 6.9 (evaluasi
GDS besok pagi jam7)
- Maintenance IVFD D12.5% 4.7 cc/jam
- (GIR 6.9) Cek GDS evaluasi sesuai SOP
- KC 110 ml/kg/hari (tidak full dinaikkan karena
ada edema dan HsPDA) Dengan parenteral Nutrisi
AA4 IlNa3 K2 Ca2 P1 Mg 0,01 D20% GIR 8,1
Kalori 56 kkal/kg/hari
- Inj Ampicillin 70 mg/12 jam
- Inj Gentamisin 6,5 mg/36 jam
- Terpasang WSD (monitor komplikasi
perdarahan)
Laporan Kematian Pukul 01.00 : HR 128kpm, RR 34kpm, Spo2 87%
terintubasi, didapatkan keluar produk darah segar
dari ETT dan oGT tampak merah kehitaman. Dilakukan
pemberian injeksi vit K, bronchial washing
dengan epinefrin -> evalasuasi -> Spo2 naik 93%.
Menghubungi keluarga edukasi perburukan
belum tersambung

pukul 01.30 didapatkan bayi desaturasi kembali hingga

55%, gasping, HR 80kpm, pendarahan dari
ETT (-)-->DOPE kesan tidak clear -> extubasi -->
reintubasi -> HR 35kpm, RRO on VTP, Spo2 35%
-->RJP + VTP - bolus Nacl 10cc/kg + epinerfin 3x + drip
epinefrin --> HR 20kpm, RR on VTP, Spo2
15% on bagging fio2 100%. Menghubungi keluarga
edukasi perburukan -> tersambung, orangtua
dalam perjalanan

pukul 03.05 bayi dinyatakan meninggal didepan keluarga

EKG Asistol
24/08/23 03:05
 DAFTAR TILIK ANALISIS PENYIMPANGAN MORTALITAS
Diperiksa oleh dokter: Tgl : 24/08/23 CM: 00749676
Nama: By. Ny.
Amelia Fatmawati
Diagnosis/tindakan uta Pulmonal hemorrhage ec
ma : HsPDA, Susp RDS dd neo
natal pneumonia; Hipoglik
emia neonatal; BBLSR KB
SMK SC ai Fetal Compro
mised, IUGR, Oligohidrma
nion, janin dengan absent e
nd diastolik; Pneumothora
x paru dextra; Early Onset
Sepsis

HsPDA
Penyebab kematian :
Petunjuk: Periksalah catatan medik pasien dan jawablah setiap pertanyaan dengan memberi tand
a ( √ ) pada kolom jawaban YA atau TIDAK yang sesuai sampai keputusan B (beralasan) dibuat
atau ? (tidak beralasan) dibuat. Tuliskan alasannya untuk setiap jawaban. Tentukan area akar mas
alah yang sesuai dan uraikan secara singkat.
“TIDAK DIPERKENANKAN MENCANTUMKAN DAFTAR INI DALAM DOKUMEN REK
AM MEDIK PASIEN. DISERAHKAN KE PANITIA AUDIT MEDIK UNTUK DOKUMENT
ASI.

Pertanyaan Jawaban Keterangan

No. YA TIDAK
Pergi ke Pergi ke

Apakah suatu diagnosis ditegakkan dalam 48 jam seja

1.
k masuk rumah sakit ?

Apakah ini suatu kasus terminal yang tidak dapat kem

2.
bali baik ?

Apakah tindakan-tindakan diagnosis sesuai dengan bu

3.
kti-bukti yang ada ?

Apakah kejadian penyebab berkaitan dengan (suatu k

4.
omplikasi) diagnosis yang tepat ?
 Apakah kejadian penyebab dapat diatasi bila diagnosi
5.
s yang tepat sesuai sebelumnya ?

Apakah kematian disebabkan oleh karena kejadian pe

6.
nyebab (penyulit) terduga ?

Apakah tindakan-tindakan pencegahan yang dikenal t

7.
ersedia ?

Apakah tindakan-tindakan pencegahan yang tersedia

8.
diambil ?

9. Apakah tindakan-tindakan pencegahan diambil denga

n cara yang memadai dan tepat pada waktunya ?

10. Apakah pasien atau anggota keluarga yang bertanggu

ng jawab menginginkan tindakan-tindakan pencegaha
n diambil ? Anggaplah YA kecuali bila memang apa y
ang tertulis menyatakan sebaliknya.

11. Apakah lebih besar kemungkinannya untuk dapat diat

asi kalau tanda-tanda permulaan kejadian penyebab d
apat diamati atau dapat ditetapkan dan harus dikenal ?

12. Apakah ada pencatatan dari tanda-tanda semacam itu

di dalam catatan medik ?

13. Apakah tanda-tanda tersebut dikenal/dikomunikasika

n sebagai bukti dan mulainya kejadian penyebab ?

14. Apakah ada cukup banyak bukti yang menyatakan kal

au diagnosis yang dibuat atau masalah yang diketemu
kan sesuai dengan bukti yang ada ?

15. Apakah adanya kejadian penyebab dikenal ?

16. Apakah diagnosis/keadaan dapat diatasi ?

17. Apakah pengobatan diberikan dengan cara yang mem

adai dan tepat pada waktunya ?

KODE AREA KEJADIAN DEFISIENSI Penjelasan sin

(lingkari yang sesuai, bisa lebih dari satu) gkat :

1. Administrasi/manajemen RS (fasilitas, peralatan, kebijakan)

2. Staf/Unit pelayanan medik Pengawasan p
asien risiko tin
ggi

3. Anggota SMF/individual

4. Pelayanan klinik khusus (laboratorium, radiologi, anesthesia, dsb)

5. Unit/Pelayanan Keperawatan

6. Perawat/individual

7. Pelayanan terapi bukan oleh dokter (fisioterapis, nutrisionist, dsb)

8. Kondisi atau ketidaktaatan pasien.

9. Faktor Masyarakat (penolakan kepercayaan, dsb)

10. Perlu penyelidikan lebih lanjut.

Mengetahui, Pengelola Utama Kasus / Pasien

Pimpinan Audit Kematian

(………………………………………) (…..…………………………………..)
 Analisis Kematian

I. Penyakit-penyakit yang perjalanan penyakitnya berhubungan langsung dengan sebab k

ematiannya
I.a. Penyebab kematian langsung (penyakit yang secara langsung menyebabkan kemati
an) Pulmonary hemorrage
I.b. Penyebab perantara (penyakit yang menyebabkan terjadinya penyakit yang disebut
kan pada I.a) HsPDA
I.c. Penyebab perantara (penyakit yang menyebabkan terjadinya penyakit yang disebut
kan pada I.b) BBLSR, prematuritu
I.d. Penyebab utama (penyakit atau cedera yang merupakan awal dimulainya perjalana
n penyakit menuju kematian) Hidrops fetalis

II. Penyakit/keadaan lain yang berperan terhadap kematian, tetapi tidak berhubungan dengan u
rutan peristiwa penyakit pada bagian I
Respiratory distress syndrome
Pneumothorax paru kanan
Neonatal jaundice
Neonatal hipoglikemia

Penyebab kematian sege : Pulmonary hemorrhage

ra

Penyakit yang mendasar : HsPDA

i

Kesimpulan Penyebab Kematian: HsPDA

RAHASIA
Hanya untuk kepentingan evaluasi mutu pelayanan