Laporan Kematian

RSUP dr. Sardjito

Nama ` : By Ny Sri Lestari

RM : 00749698
Umur : 0 hari
Alamat ` : Kembaran RT 06/07 Sedayu, Muntilan
Tanggal masuk : 28/08/2023 pukul 17:10 WIB
Tanggal meninggal : 28/08/2023 pukul 17:15 WIB
Diagnosis Masuk RS: BBLR, KB, KMK, Simetris sc ai fetal distress, oligohidramnion,
preeklampsia dengan gejala pemberat
Diagnosis Akhir : Asfiksia neonatorum, BBLR, KB, KMK, Simetris sc ai fetal distress,
oligohidramnion, preeklampsia dengan gejala pemberat, janin dengan abse
nt end diastolic, ibu dengan ascites
Penyebab Kematian : Asfiksia neonatorum
Tim jaga : AMN/BSE/MRE/ANR
Kronologi kasus :

Hasil Pemeriksaan Pen

unjang (USG/Laborator
Tanggal/Vital Sign Kronologi
ium/CT Scan dan lain-l
ain)
IGD Kronologi Lab 21/08/23
28/08/23 Hb 13.6
15.21 S; Pasien dari poli kandungan, dirujuk ke UGD dengan re Hct 39.6
JKN NPBI AL 17.8
ncana SC Crash Emergency. Pasien tidak mempunyai gej
DPJP dr. AAT Net# 12.08
ala. Sakit kepala (-), Penglihatan kabur (-), nyeri epigastri Lim# 4.32
G1P0A0, 30 thn um (-), sesak nafas (-). Saat ini pasien merasakan kontrak AT 235
HPHT 14/01/23 si namun tidak teratur. Mokus berdarah (-), cairan ketuba Protein total 5.6
HPL 25/10/23 n (-). Pergerakan janin menurun sejak 4 hari yang lalu. Ke Globulin 2.87
UK 32 minggu 2 hari dua kaki mengalami edema sejak GA 24 minggu dan men Albumin 2.73
etap. Buang air kecil dan buang air besar masih normal. P SGOT 41
TD 161/95 mmHg SGPT 28
asien mengetahui menderita Hipertensi sejak GA 26 ming
HR 92 bpm BUN 14
RR 20 bpm gu saat memeriksakan diri ke Puskesmas. Saat itu tekanan Cr 1.09
T 36 ° C darah 166/103 mmHg. Kemudian pasien dirujuk ke RSU Na 136
SpO2 99 % room air D Muntilan dan dirawat inap sejak 20-24 Juli 2023. Sela K 5.0
ma dirawat, paru-parunya tidak mengalami maturasi. Tek Cl 107
BB sebelum hamil 65.9 k anan darah tertinggi saat rawat inap adalah 173/103 denga HbsAg NR
g n proteninuria +3. Saat kontrol tanggal 27 Juli proteinuria HIV NR
BB saat ini 60 kg
+4 sehingga pasien dirujuk ke RSS tanggal 08/11/23. Pasi
Kenaikan BB 9 kg Urinalisis 14/08/23
TB 150 cm en menyangkal adanya gejala seperti edema pada kelopak Protein +4
IMT 22.6 kg/m2 (ideal) mata, atau pembesaran perut. Hari ini pasien minum obat LE 3+
Miniaspi 1x80mg, anti hipertensi, SF 1x1, Kalk 1x1. Bacteri 856.8
BPS 28/08/22 Leu 217.3
Riwayat menstruasi: menarche usia 13 tahun, durasi 8-10
FB 2 YLC 0
FM 2 hari, siklus menstruasi 27-28 hari, ganti pembalut 3-4x se
FT 2 hari, dismenorea (+), namun tidak menghambat aktivitas s Lab RSUD Muntilan 1
AFI 0 ehari-hari. 0/8/23
CTG 0 Pernikahan 1x, 1,5 tahun Hb 14.2
Total BPS 6/10 ANC : bidan/puskesmas 5x, Sp.OG 1x AL 10.51
Kontrasepsi : (-) AT 295
Protein urin +4
Riwayat kebidanan :
1. Kehamilan ini
Riwayat operasi : (-)
Riwayat HT (-), DM (-), Asma (-), gangguan jantung (-),
alergi (-)

O: KU CM, baik
Kepala : Konjungtiva anemia (-/-) ikterik (-/-)
Thorax : vesikuler (+/+) Mengi (-/-),
Abdomen : janin tunggal, letak memanjang, presentasi ke
pala, DJJ 151 bpm, Kontraksi (-), Tinggi Fundus 36 cm,
BE : tidak dilakukan.

A: Fetal distress, Oligohidramnion, IUGR, preeklamsia g

ejala berat, G1P0A0 GA 32 minggu 2 hari, janin tidak ad
a akhir diastolik, ibu asites

P : Pro SC crash emergency

Lapor dr.DR, Sp.OG, Subps, K.Fm : acc dx tx
Visite dr AAT, Sp.OG, Subsp. K.Fm, : acc dx tx
USG 28/08/23
Janin tunggal,
memanjang, preskep, DJJ
(+), gerak (+), plasenta di
fundus, cairan amnion
minimal, (SDP 1.2cm),
ibu dengan asites (+)
BPD 7.35 cm~29w3d
HC 25.59 cm~27w6d
AC 22.43 cm~26w6d
FL 4.50 cm~24w6d
EFW 1164 gram
Kesan absent end
diastolic flow
CTG (28/08/23)
FHR Baseline 140 kpm
Variability absent
Acceleration (-)
Deceleration (+) looks
Variable Deceleration
Gerak (-)
Kontraksi (-)
Kategori III
USG 18/08/23
Janin tunggal,
memanjang, preskep, DJJ
(+), gerak (+), plasenta di
fundus, cairan amnion
(+) (SDP 3.69), Ascites
(+)
BPD 7.19 cm ~ 28w6d
HC 27.37 cm ~ 29w6d
AC 22.06 cm ~ 26w4d
FL 5.41 cm ~ 28w4d
EFW 1098 gram
Kesan tidak tampak
absent end diastolic flow.
USG 11/08/23
Janin tunggal,
memanjang, preskep, DJJ
(+), gerak (+), plasenta di
fundus, cairan amnion
cukup (+) (SDP 3.69),
Ascites (+)
BPD 6.61 cm~26w5d
AC 22.44 cm~26w6d
FL 4.61 cm~25w2d
EFW 1042 gram
Ascits (+)

OK IGD MRE dengan supervisi dr. AAT, Sp.OG, Subsp. KFm den
28/08/23 gan asisten ANR dan BSE telah melakukan SC Crash Em
16.30 PM ergency ai Fetal Distress, Oligrohydramnion, Preeklampsi
JKN NPBI
a dengan gejala berat, Preterm, P1A0, ibu dengan asites
DPJP dr. AAT

G1P0A0, 30 thn Pukul 16.30 bayi lahir per abdominal, laki-laki, BBL 750
HPHT 14/01/23 gr, BL 35 cm, LK/LD 24/21 cm, A/S 1/1/1
HPL 25/10/23
UK 32 minggu 2 hari Pukul 16.40 plasenta lahir lengkap, ukuran 12x.10x1.1 c
m, PTP 38, berat 250 gr, insersi parasentral, kalsifikasi (-)
TD 155/90 mmHg
HR 90 bpm
RR 18 bpm
T 36 ° C
SpO2 99 % room air

BB sebelum hamil 65.9 k

g
BB saat ini 60 kg
Kenaikan BB 9 kg
TB 150 cm
IMT 22.6 kg/m2 (ideal)

PI 1.75
Documentation

NICU Bayi Perempuan lahir tanggal 28/8/23 pukul 16.30 dari Lab 22/04/23
28/08/23 ibu berusia 30 tahun G1P0A0 UK 32 minggu 2 hari Glu 10
08:30 WIB secara SC elektif ai fetal distress, oligohidramnion,
Umum preeklampsia dengan gejala pemberat, janin dengan
DPJP dr. Sp.A absent end diastolic, ibu dengan ascites. Byi lahir tidak
ada usaha napas, tonus otot lemah, ketuban keruh. Bayi
N 40 kpm ditempatkan di infant warmer, dipasang plastic, dilakukan
R (-) pembersihan airway dengan suction
S 34 C evaluasi pertama: HR 40x/m, usaha napas tidak ada, spo2
SpO2 10% tidak terbaca, dilakukan VTP 30 detik
Evaluasi HR 40x/m menetap usaha napas masih tidak
BBL 750 gram ada  dilakukan koreksi VTP air entry +/+ HR masih
PBL 35 cm menetap di 40x/m, dilakukan intubasi dengan ETT no 3
LK 24 cm kedalaman 7 cm dan dilakukan VTP+RJP 1 menit 
LD 21 cm Evaluasi HR terdeteksi 47x/m SpO2 42% preductal 
LLA 5.5 cm dilanjutkan VTP dan RJP dipasang UVC emergency no
CR 24 3.5 diberikan bolus adrenalin 1:10000 sebanyak 3x dan
A/S 1/1/1 bolus NaCl 0.9% 10cc.

Pukul 17.15 HR 0x/m, SpO2 0% pupil midriasis

maksimal
Pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga.

O:
Temp: 35.7 C
Kepala: tidak ada caput succadeneum dan
cephalhematoma, molage (+)
Thorax: air entry buruk/buruk, s1 tunggal, s2 split tak
konstan, murmur (-)
Abdomen: tampak meconium stained, tali pusat segar,
anus (+)
Ext: jari 5 akral pucat
Anogenital: JK Perempuan, anus (+), labia minora
prominan

A: Asfiksia neonatorum, BBLASR, KB, KMK, Simetris

SC ai fetal distress, oligohidramnion, preeklampsia
dengan gejala pemberat, janin dengan absent end
diastolic, ibu dengan ascites

P: resusitasi neonatus
NICU S: Pasien lahir SC ai fetal distress, PEB, oligohidramnion,
28/08/23 lahir tidak menangis
17:51 WIB
Umum O:
DPJP dr. Sp.A A: airway paten dengan ET no 3 at lip 7 cm, lendir bersih
B: respirasi dengan ET dengan T Piece PIP20 PEEP 5
N 40 kpm HR 40x/m spo2 tidak terbaca, dilakukan VTP 30 detik 
R (-) HR 37x/m SpO2 tidak terbaca
S 34 C VTP lagi 30 detik  HR 37x/m spo2 tidak terbaca
SpO2 10% C: warna kulit sianosis, tangan edema, CRT< 2detik
Terpasang uvc, inj. Adrenalin 0.3cc sampai 3x pemberian
BBL 750 gram BAK (-), BAB (-)
PBL 35 cm Dinyatakan meninggal 17.15
LK 24 cm
LD 21 cm A: Asfiksia neonatorum, BBLASR, KB, KMK, Simetris
LLA 5.5 cm SC ai fetal distress, oligohidramnion, preeklampsia
CR 24 dengan gejala pemberat, janin dengan absent end
A/S 1/1/1 diastolic, ibu dengan ascites

P: resusitasi neonatus
Laporan Kematian Bayi Perempuan lahir tanggal 28/8/23 pukul 16.30 dari
ibu berusia 30 tahun G1P0A0 UK 32 minggu 2 hari
secara SC elektif ai fetal distress, oligohidramnion,
preeklampsia dengan gejala pemberat, janin dengan
absent end diastolic, ibu dengan ascites. Byi lahir tidak
ada usaha napas, tonus otot lemah, ketuban keruh. Bayi
ditempatkan di infant warmer, dipasang plastic, dilakukan
pembersihan airway dengan suction
evaluasi pertama: HR 40x/m, usaha napas tidak ada, spo2
tidak terbaca, dilakukan VTP 30 detik
Evaluasi HR 40x/m menetap usaha napas masih tidak
ada  dilakukan koreksi VTP air entry +/+ HR masih
menetap di 40x/m, dilakukan intubasi dengan ETT no 3
kedalaman 7 cm dan dilakukan VTP+RJP 1 menit 
Evaluasi HR terdeteksi 47x/m SpO2 42% preductal 
dilanjutkan VTP dan RJP dipasang UVC emergency no
3.5 diberikan bolus adrenalin 1:10000 sebanyak 3x dan
bolus NaCl 0.9% 10cc.

Pukul 17.15 HR 0x/m, SpO2 0% pupil midriasis

maksimal
Pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga.
 BBL 750 gram
PBL 35 cm
LK 24 cm
LD 21 cm
LLA 5.5 cm
CR 24

Sebab kematian: asfiksia neonatorum

EKG Asistol

DAFTAR TILIK ANALISIS PENYIMPANGAN MORTALITAS

Diperiksa oleh dokter: Tgl : 28/08/23 CM: 00749698
Nama: By. Ny. Sri
Lestari
Diagnosis/tindakan uta Asfiksia neonatorum, BBL
ma : ASR, KB, KMK, Simetris
SC ai fetal distress, oligohi
dramnion, preeklampsia de
ngan gejala pemberat, jani
n dengan absent end diasto
lic, ibu dengan ascites

Asfiksia neonatorum

Penyebab kematian :
Petunjuk: Periksalah catatan medik pasien dan jawablah setiap pertanyaan dengan memberi tand
a ( √ ) pada kolom jawaban YA atau TIDAK yang sesuai sampai keputusan B (beralasan) dibuat
atau ? (tidak beralasan) dibuat. Tuliskan alasannya untuk setiap jawaban. Tentukan area akar mas
alah yang sesuai dan uraikan secara singkat.
“TIDAK DIPERKENANKAN MENCANTUMKAN DAFTAR INI DALAM DOKUMEN REK
AM MEDIK PASIEN. DISERAHKAN KE PANITIA AUDIT MEDIK UNTUK DOKUMENT
ASI.
 Pertanyaan Jawaban Keterangan
No. YA TIDAK
Pergi ke Pergi ke

Apakah suatu diagnosis ditegakkan dalam 48 jam seja

1.
k masuk rumah sakit ?

Apakah ini suatu kasus terminal yang tidak dapat kem

2.
bali baik ?

Apakah tindakan-tindakan diagnosis sesuai dengan bu

3.
kti-bukti yang ada ?

Apakah kejadian penyebab berkaitan dengan (suatu k

4.
omplikasi) diagnosis yang tepat ?

Apakah kejadian penyebab dapat diatasi bila diagnosi

5.
s yang tepat sesuai sebelumnya ?

Apakah kematian disebabkan oleh karena kejadian pe

6.
nyebab (penyulit) terduga ?

Apakah tindakan-tindakan pencegahan yang dikenal t

7.
ersedia ?

Apakah tindakan-tindakan pencegahan yang tersedia

8.
diambil ?

9. Apakah tindakan-tindakan pencegahan diambil denga

n cara yang memadai dan tepat pada waktunya ?

10. Apakah pasien atau anggota keluarga yang bertanggu

ng jawab menginginkan tindakan-tindakan pencegaha
n diambil ? Anggaplah YA kecuali bila memang apa y
ang tertulis menyatakan sebaliknya.

11. Apakah lebih besar kemungkinannya untuk dapat diat

asi kalau tanda-tanda permulaan kejadian penyebab d
apat diamati atau dapat ditetapkan dan harus dikenal ?

12. Apakah ada pencatatan dari tanda-tanda semacam itu

di dalam catatan medik ?

13. Apakah tanda-tanda tersebut dikenal/dikomunikasika

n sebagai bukti dan mulainya kejadian penyebab ?

14. Apakah ada cukup banyak bukti yang menyatakan kal

 au diagnosis yang dibuat atau masalah yang diketemu
kan sesuai dengan bukti yang ada ?

15. Apakah adanya kejadian penyebab dikenal ?

16. Apakah diagnosis/keadaan dapat diatasi ?

17. Apakah pengobatan diberikan dengan cara yang mem

adai dan tepat pada waktunya ?

KODE AREA KEJADIAN DEFISIENSI Penjelasan sin

(lingkari yang sesuai, bisa lebih dari satu) gkat :

1. Administrasi/manajemen RS (fasilitas, peralatan, kebijakan)

2. Staf/Unit pelayanan medik Pengawasan p

asien risiko tin
ggi

3. Anggota SMF/individual

4. Pelayanan klinik khusus (laboratorium, radiologi, anesthesia, dsb)

5. Unit/Pelayanan Keperawatan

6. Perawat/individual

7. Pelayanan terapi bukan oleh dokter (fisioterapis, nutrisionist, dsb)

8. Kondisi atau ketidaktaatan pasien.

9. Faktor Masyarakat (penolakan kepercayaan, dsb)

10. Perlu penyelidikan lebih lanjut.

Mengetahui, Pengelola Utama Kasus / Pasien

Pimpinan Audit Kematian

(………………………………………) (…..…………………………………..)

Analisis Kematian

I. Penyakit-penyakit yang perjalanan penyakitnya berhubungan langsung dengan sebab k

ematiannya
 I.a. Penyebab kematian langsung (penyakit yang secara langsung menyebabkan kemati
an) Asfiksia neonatorum
I.b. Penyebab perantara (penyakit yang menyebabkan terjadinya penyakit yang disebut
kan pada I.a)
I.c. Penyebab perantara (penyakit yang menyebabkan terjadinya penyakit yang disebut
kan pada I.b)
I.d. Penyebab utama (penyakit atau cedera yang merupakan awal dimulainya perjalana
n penyakit menuju kematian) BBLR, KB, KMK, Simetris sc ai fetal distress,
oligohidramnion, preeklampsia dengan gejala pemberat

II. Penyakit/keadaan lain yang berperan terhadap kematian, tetapi tidak berhubungan dengan u
rutan peristiwa penyakit pada bagian I

Penyebab kematian sege : Asfiksia neonatorum

ra

Penyakit yang mendasar : BBLR, KB, KMK, Simetris sc ai fetal distress,

i oligohidramnion, preeklampsia dengan gejala pemberat

Kesimpulan Penyebab Kematian: Asfiksia neonatorum

RAHASIA
Hanya untuk kepentingan evaluasi mutu pelayanan