Laporan Kematian

RSUP dr. Sardjito

Nama ` : By Ny Siti rezeki

RM : (-)
Umur : 0 hari
Alamat ` : Kricaan
Tanggal masuk : 25/08/2023 pukul 09:25 WIB
Tanggal meninggal : 25/08/2023 pukul 09:25 WIB
Diagnosis Masuk RS: IPFD, Preterm, P3A0, VBAC dengan Manual Aid Muller-Mauriceau, Pos
t-Aff Cerclage, Post-Repair Serviks a.i. Riwayat SC 2 kali, Presentasi Bo
kong (Footling Breech), Vasa Previa, Laserasi Serviks, IPFD, Ibu dengan
Riwayat Pemasangan Cerclage Serviks 3 hari yang lalu a.i. PPI, Riwayat
PPROM 10 hari, Ibu dengan Asma Intermitten tidak dalam Serangan
Diagnosis Akhir : IPFD, Preterm, P3A0, VBAC dengan Manual Aid Muller-Mauriceau, Pos
t-Aff Cerclage, Post-Repair Serviks a.i. Riwayat SC 2 kali, Presentasi Bok
ong (Footling Breech), Vasa Previa, Laserasi Serviks, IPFD, Ibu dengan Ri
wayat Pemasangan Cerclage Serviks 3 hari yang lalu a.i. PPI, Riwayat PP
ROM 10 hari, Ibu dengan Asma Intermitten tidak dalam Serangan
Penyebab Kematian : IPFD
Tim jaga : ….
Kronologi kasus :

Hasil Pemeriksaan Pen

unjang (USG/Laborator
Tanggal/Vital Sign Kronologi
ium/CT Scan dan lain-l
ain)
IGD Kronologi Lab 12/08/23
12/08/23 AE 4.67
22.21 WIB S: Pasien rujukan dari RS Nur Hidayah dengan keteranga Hb 10.1
JKN PBI n G3P2A0 Hamil 24 Minggu 5 hari, PPROM. Saat ini pas Hmt 32.4
DPJP dr.AAT ien mengeluh rembes ketuban sejak 1 hari yang lalu Jam MCV 69.4
06.00 WIB saat pasien sedang berbaring, kenceng-kencen MCH 21.6
G3P2A0, 37 Tahun g (+) jarang, keluar darah dari jalan lahir (-), gerak janin a MCHC 31.2
HPHT 20/02/23 ktif, lalu pasien berobat ke RS Nur Hidayah dan dirawat s AL 13.3
HPL 27/11/23 elama 1 hari, dengan terapi Infus RL 20 tpm, Inj. Ceftriax AT 279
UK 24 minggu 5 hari one 1 gr/12 jam/iv (terakhir injeksi jam 06.00), asam mef PT 10.7/11.0
enamat 500mg/8 jam/po, histolan 1 tab/8 jam/po, sudah te APTT 28.7/31.20
TD: 110/75 mmHg rpasang kateter urin. Setelah dievaluasi rembes ketuban te INR 0.98
N: 97 kpm tap berlangsung, disertai kenceng-kenceng semakin serin Alb 3.42
R: 20 kpm g sejak jam 20.00 wib, keluar darah dari jalan lahir (+), pa OT 9
T: 36.9 C sien kemudian dirujuk ke RS Sardjito untuk penangan sel PT 11
SpO2: 98% RA anjutnya. Pasien mempunyai riwayat keluar flek-flek seja BUN 6
k 3 bulan lalu, sempat keluar darah segar menurut pasien Creat 0.34
BB Sebelum hamil 45 kg kira-kira 25 cc dari jalan lahir tanpa disertai rasa nyeri lal GDS 92
BB Saat ini 54 kg u pasien dirawat di RS Rajawali Citra dan bedrest total de Na 132
KBB 9 kg ngan terapi kalnex 500mg/8 jam/iv. Selama hamil pasien K 3.6
TB 146 cm rutin mengkonsumsi Kalk 500 mg/8jam/po, vitamin prom Cl 100
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) il 1 tab/24 jam/po. Keluhan lain seperti; mual/muntah (-), HBsAg NR
nyeri kepala (-), pusing (-), keputihan (-) nyeri saat BAK AntiHIV NR
(+) dirasakan hilang timbul, BAB dalam batas normal.
UL 11/08/23 (RS Nur
Riwayat menstruasi: menarche 15 tahun, durasi 6-7 hari, s Hidayah)
iklus haid 30 hari, ganti pembalut 3x, nyeri haid (+) tidak Warna kuning
mengganggu aktivitas pH 6.0
Riwayat menikah: 1x sejak tahun 2007 - sekarang Keton negatif
Riwayat ANC: >5x di Sp.OG, puskesmas 2x Darah samar +2
Riwayat KB: - Eritrosit 8-12
Riwayat obstetric: Bakteri Positif
1. 2008. laki-laki. BBL 3200 gr. SC a.i CPD di RS Rajaw
ali citra
2. 2012. laki-laki. BBL 2600 gr. SC a.i CPD di RS Rajaw
ali citra
3. Hamil ini
Riwayat operasi:
1. 2005, appendektomi di RS Wirosaban
2. 2008, SC ai CPD di RS Panembahan Senopati Bantul
3. 2012, SC ai riwayat SC dan CPD di RS Rajawali Citra
4. 2018, kuretase dx tx ai penebalan dinding rahim di RS
Nur Hidayah
Riwayat: HT (-) DM (-), penyakit jantung (-), penyakit gi
njal (-)
Riwayat asma (+) kambuh ketika dingin atau terkena deb
u terakhir kambuh 1-2 tahun yll
Riwayat alergi (+) udang dan debu dengan reaksi alergi g
atal dan sesak

O: KU baik, sadar
Kepala: CA -/-, SI -/-
Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-,
Abdomen: Janin tunggal, melintang, kepala di kiri, pungg
ung di bawah, DJJ 150 kpm, HIS (-), TFU 23 cm
Inspekulo: vulva urethra tenang, dinding vagina licin, cer
vix mencucu di belakang, pembukaan (-), keluar darah da
ri OUE, stolsel (+) 30cc, AK (-), pooling test (-), nitrazin t
est (+)
Ekstremitas: edema (-/-)
 A: PAP, PPROM 1 Hari, G3P2A0 Hamil 24 Minggu 5 H
ari, ISK, Riwayat SC 2X, Riwayat kuretase dx tx 1 kali, ri
wayat appendektomi 18 tahun yang lalu, riwayat asma int
ermitten tidak dalam serangan

P:
Usul:
Manajemen konservatif
Asam tranexamat 500 mg/8 jam/iv
Nifedipin 10 mg/8 jam/po extra bila ada His
Amoxicilin 500 mg/8 jam/po
SF 200 mg/24 jam/po
Kalk 500 mg/24 jam/po
USG Staff di bangsal
Lacak hasil Lab lengkap di bangsal
Obs KU/VS/DJJ/HIS/PPV/tanda korioamnionitis
Lapor dr. AAT, Sp.O.G., Subsp. K.Fm., M.Med.Ed., advi
s: acc dx tx

USG TA 13/08/23 di IG
D
Janin tunggal intrauterin
e, DJJ (+) gerak (+), plas
enta di corpus posterior
meluas ke anterior menut
upi sebagian OUI, AK ke
san cukup (SDP 3 cm)
BDP 6.22 cm ~ 25W1D
AC 19.3 cm ~ 24W0D
FL 4.26 cm ~ 23W6D
EFW 656 gram

IMP Telah dilakukan pemeriksaan di kamar bersalin

13/08/23
01.09 WIB S: rembes ketuban sejak 1 hari yang lalu, jam 06.00 WIB
JKN PBI saat pasien sedang berbaring, kenceng-kenceng (-), keluar
DPJP dr.AAT darah dari jalan lahir (-), gerak janin aktif (+)

G3P2A0, 37 Tahun O: KU baik, sadar

HPHT 20/02/23 Kepala: CA -/-, SI -/-
HPL 27/11/23 Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-,
UK 24 minggu 6 hari Abdomen: janin tunggal melintang, kepala di kiri, punggu
 ng di bawah, TFU 23 cm
TD: 110/75 mmHg Ekstremitas: oedema (-/-)
N: 97 kpm
R: 20 kpm A: PAP, PPROM 2 hari, G3P2A0 hamil 24 minggu 6 har
T: 36.9 C i, ISK, riwayat SC 2x, riwayat kuretase dx tx 1x, riwayat
SpO2: 98% RA appendektomi 18 tahun yll, riwayat asma intermitten tida
k dalam serangan
BB Sebelum hamil 45 kg
BB Saat ini 54 kg P: Usul:
KBB 9 kg Manajemen konservatif
TB 146 cm Asam tranexamat 500 mg/8 jam/iv
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) Nifedipin 10 mg/8 jam/po extra bila ada HIS
Amoxicilin 500 mg/8 jam/po
SF 200 mg/24 jam/po K
DJJ 150 kpm Kalk 500 mg/24 jam/po
His (-) USG Staff di bangsal
Lacak hasil lab lengkap di bangsal
Obs KU/VS/DJJ/HIS/PPV

Lapor dr. AAT, Sp.O.G., Subsp. K.Fm., M.Med.Ed., advi

s: acc dx tx
IMP S: rembes ketuban sejak 1 hari yang lalu Jam 06.00 WIB
13/08/23 saat pasien sedang berbaring, kenceng-kenceng (-), keluar
05.00 WIB darah dari jalan lahir (-), gerak janin aktif (+)
JKN PBI
DPJP dr.AAT O: KU baik, sadar
Kepala: CA -/-, SI -/-
G3P2A0, 37 Tahun Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-,
HPHT 20/02/23 Abdomen: janin tunggal melintang, kepala di kiri, punggu
HPL 27/11/23 ng di bawah, TFU 23 cm
UK 24 minggu 6 hari Ekstremitas: edema (-/-)

TD 110/75 mmHg A: Susp PAS, PPROM 1 hari, G3P2A0 hamil 24 minggu

N 97 kpm 6 hari, ISK, riwayat SC 2x, riwayat kuretase dx tx 1x, riw
R 20 kpm ayat appendektomi 18 tahun yll, riwayat asma intermitten
T 36.9 C tidak dalam serangan
SpO2 98% RA
P: Manajemen konservatif
BB Sebelum hamil 45 kg Asam tranexamat 500 mg/8 jam/iv
BB Saat ini 54 kg Nifedipin 10 mg/8 jam/po extra bila ada HIS
KBB 9 kg Amoxicilin 500 mg/8 jam/po
TB 146 cm SF 200 mg/24 jam/po
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) Kalk 500 mg/24 jam/po
USG Staff di bangsal
Obs KU/VS/DJJ/HIS/PPV
DJJ 154 kpm
His (-) I: Lapor dr. AAT, Sp.O.G., Subsp. K.Fm., M.Med.Ed. ad
vis: acc dx tx
Visit dr. AAT, Sp.O.G., Subsp. K.Fm., M.Med.Ed. advis:
Inj Dexamethasone 1A/12jam/IV (1 seri)
USG TA staff dr.AAT 13
/08/23
Janin tunggal intrauterin
DJJ+ gerak+ plasenta di
corpus posterior meluas k
e inferior dan sebagian k
e anterior AK kesan cuku
p clear zone (-) lacuna gr
1, bridging vessel (+)
BPD 5.76~23W4D
AC 18.43~23W2D
EFW 603 gr

PAI Score 2.5-19% prob

of invasion
Riw SC 2x (0)
Lacuna gr 1 (0)
Miometrial thickness (1)
Plasenta di anteior (1)
Bridging vessel (0.5)
 s
IMP S: rembes ketuban sejak 1 hari yang lalu Jam 06.00 WIB
14/08/23 saat pasien sedang berbaring, kencengkenceng (-), keluar
05.00 WIB darah dari jalan lahir (-), gerak janin aktif (+)
JKN PBI
DPJP dr. DR O: KU baik, sadar
Kepala: CA -/-, SI -/-
G3P2A0, 37 Tahun Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-,
HPHT 20/02/23 Abdomen: janin tunggal intrauterin, TFU 23 cm
HPL 27/11/23 Ekstremitas: edema (-/-)
UK 25 minggu A: PPROM 2 Hari, G3P2A0 hamil 25 minggu, isk, riway
at sc 2x, riwayat kuretase dx tx 1x, riwayat appendektomi
TD 112/67 mmHg 18 tahun yll, riwayat asma intermitten tidak dalam serang
N 92 kpm an
R 20 kpm
S 36.3 C P:
SpO2 99% RA Usul:
Inj Dexamethason 1A/12 jam/IV (1 seri)
BB Sebelum hamil 45 kg Asam tranexamat 500 mg/8 jam/iv
BB Saat ini 54 kg Nifedipin 10 mg/8 jam/po extra bila ada HIS
KBB 9 kg Amoxicilin 500 mg/8 jam/po
TB 146 cm SF 200 mg/24 jam/po
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) Kalk 500 mg/24 jam/po
USG Staff di bangsal (13/08/23)
Obs KU/VS/DJJ/HIS/PPV
DJJ 151 kpm
His (-) Lapor Dr. dr. DR, Sp.O.G., Subsp. K.Fm., M.Sc advis: ac
c dx tx
IMP S: Keluar stolsel ukuran 30gram 14/08/23 jam 08.00. Pasi
15/08/23 en mengaku dari siang sudah tidak keluar darah lagi
05.00 WIB
JKN PBI O: KU: baik, sadar
DPJP dr.DR
Kepala: CA -/-, SI -/-
G3P2A0, 37 Tahun Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-,
HPHT 20/02/23 Abdomen: janin tunggal intrauterin, TFU 23 cm
HPL 27/11/23 Ekstremitas: oedema (-/-)
UK 25 minggu 1 hari
A: PPROM 3 Hari G3P2A0 hamil 25 minggu 1 hari, ISK,
TD 118/68 mmHg riwayat sc 2x, riwayat kuretase dx tx 1x, riwayat appende
N 92 kpm ktomi 18 tahun yll, riwayat asma intermitten tidak dalam
R 16 kpm serangan
S 36.6 C
SpO2 98% RA P:
Usul:
BB Sebelum hamil 45 kg Manajemen konservatif
BB Saat ini 54 kg inj Asam tranexamat 500 mg/8 jam/iv
KBB 9 kg inj dexamethasone 5mg/12jam/iv (selesai 14/08/23)
TB 146 cm Nifedipin 10 mg/8 jam/po extra bila ada His
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) Amoxicilin 500 mg/8 jam/po (mulai 13/08/23 - H4)
SF 200 mg/24 jam/po
DJJ 156 kpm Kalk 500 mg/24 jam/po
His (-) Obs KU/VS/DJJ/HIS/PPV/tanda korioamnionitis

Lapor Dr. dr. DR, Sp.O.G., Subsp. K.Fm., M.Sc advis: ac

c dx tx
IMP S: Pasien mengaku saat ini keluar darah (+) dari jalan lahi UL 15/08/23
16/08/23 r. kenceng-kenceng (-) ketuban rembes (-) makan minum Warna kuning muda
05.00 WIB (+) mual (-) muntah (-). Keluar stolsel ukuran 30gram 14/ pH 6.0
JKN PBI 08/23 jam 08.00. Leukosit esterase 1+
DPJP dr. DR Keton negatif
O: KU: baik, sadar Darah negatif
G3P2A0, 37 Tahun Kepala: CA -/-, SI -/- Eritrosit 0.3
HPHT 20/02/23 Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-, Bakteri negatif
HPL 27/11/23 Abdomen: janin tunggal intrauterin, TFU 23 cm
UK 25 minggu 2 hari Genital: PPV (-)
Ekstremitas: edema (-/-)
TD 109/74 mmHg
N 91 kpm A: PPROM 4 Hari, G3P2A0 Hamil 25 Minggu 2 hari, IS
R 20 kpm K, Riwayat SC 2X, Riwayat kuretase dx tx 1 kali, riwayat
S 36.4 C appendektomi 18 tahun yang lalu, riwayat asma intermitte
SpO2 99% RA n tidak dalam serangan
BB Sebelum hamil 45 kg P:
BB Saat ini 54 kg Manajemen konservatif
KBB 9 kg Inj Asam tranexamat 500 mg/8 jam/iv stop
TB 146 cm Nifedipin 10 mg/8 jam/po extra bila ada His
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) Amoxicilin 500 mg/8 jam/po (mulai 13/08/23 - H5)
SF 200 mg/24 jam/po
Kalk 500 mg/24 jam/po

Usul:
Inj Asam tranexamat 500 mg/8 jam/iv
stop nifedipin
stop latihan mobilisasi
rencana BLPL
DJJ 155 kpm Amoxicilin 500 mg/8 jam/po (mulai 13/08/23 - H5)
HIS (-) SF 200 mg/24 jam/po
Kalk 500 mg/24 jam/po
edukasi tanda bahaya PPROM
Obs KU/VS/DJJ/HIS/PPV/tanda korioamnionitis

Lapor Dr. dr. DR, Sp.O.G., Subsp. K.Fm., M.Sc advis: ac

c dx tx
IMP S: ketuban rembes (+), keluar darah (+), kenceng-kenceng
17/08/23 (+), makan minum (+) mual (-) muntah (-).eluar darah dar
05.00 WIB i jalan lahir 100cc dalam 24 jam terakhir
JKN PBI
DPJP dr. DR O: KU: baik, sadar
Kepala: CA -/-, SI -/-
G3P2A0, 37 Tahun Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-,
HPHT 20/02/23 Abdomen: janin tunggal intrauterin, TFU 23 cm
HPL 27/11/23 Genital: PPV (+)
UK 25 minggu 4 hari Ekstremitas: oedema (-/-)

TD 117/69 mmHg A: PPROM 5 Hari, G3P2A0 Hamil 25 Minggu 3 hari, IS

N 72 kpm K, Riwayat SC 2X, Riwayat kuretase dx tx 1 kali, riwayat
R 20 kpm appendektomi 18 tahun yang lalu, riwayat asma intermitte
S 36.6 C n tidak dalam serangan
SpO2 99% RA
P:
BB Sebelum hamil 45 kg Usul:
BB Saat ini 54 kg Manajemen konservatif
KBB 9 kg Asam tranexamat 500 mg/8 jam/PO
TB 146 cm Nifedipin 10 mg/8 jam/po extra bila ada His
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) Amoxicilin 500 mg/8 jam/po (mulai 13/08/23 - H5)
SF 200 mg/24 jam/po
DJJ 157 kpm Kalk 500 mg/24 jam/po
HIS (-),

Lapor Dr. dr. DR, Sp.O.G., Subsp. K.Fm., M.Sc advis: ac

c dx tx
Rencana USG staff 17/08/23

USG TA staff dr. DR 17/

08/23
Janin tunggal intrauterin
DJJ (+) gerak (+) AK kes
an cukup, plasenta dicorp
us posterior dextra tidak
menutupi OUI
BPD 6.38 cm ~ 29W4D
AC 19.49 cm ~ 24W1D
FL 4.60 cm ~ 25W2D
EFW 755 gram
tidak tampak reverse mau
pun absent end diastolik
(Umb-RI 0.61)
IMP S: Kencang-kencang (-), perdarahan dari jalan lahir sekita
18/08/23 r 100cc dalam 24 jam dengan darah terakhir keluar kemar
05.00 WIB in sore. Pasien keluar ketuban sekitar 100cc dalam 24 ja
JKN PBI m. Pasien sudah mobilisasi duduk belajar berdiri.
DPJP dr. DR
O: KU: baik, sadar
G3P2A0, 37 Tahun Kepala: CA -/-, SI -/-
HPHT 20/02/23 Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-,
HPL 27/11/23 Abdomen: janin tunggal intrauterin, TFU 23 cm
UK 25 minggu 4 hari Genital: ppv (-)
Ekstimitas: oedema (-/-)
TD 119/68 mmHg
N 107 kpm A: PPROM 6 Hari, G3P2A0 Hamil 25 Minggu 4 hari, IS
R 20 kpm K, Riwayat SC 2X, Riwayat kuretase dx tx 1 kali, riwayat
S 36.6 C appendektomi 18 tahun yang lalu, riwayat asma intermitte
SpO2 99% RA n tidak dalam serangan
Skor nyeri: 1
P:
BB Sebelum hamil 45 kg Usul:
BB Saat ini 54 kg Manajemen konservatif:
KBB 9 kg Asam tranexamat 500 mg/8 jam/po:
TB 146 cm Nifedipin 10 mg/8 jam/po extra bila ada His
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) Amoxicilin 500 mg/8 jam/po (mulai 13/08/23 - H6)
SF 200 mg/24 jam/po
DJJ 135 kpm Kalk 500 mg/24 jam/po
HIS (-) Lapor Dr. dr. DR, Sp.O.G., Subsp. K.Fm., M.Sc advis: ac
c dx tx

IMP S: Kencang-kencang (-), perdarahan dari jalan lahir dikata

19/08/23 kan berwarna pink. Pasien sudah mobilisasi duduk belajar
05.00 WIB jalan.
JKN PBI
DPJP dr.DR O: KU baik, sadar
Kepala: CA -/-, SI -/-
G3P2A0, 37 Tahun Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-,
HPHT 20/02/23 Abdomen: janin tunggal intrauterin, TFU 23 cm
HPL 27/11/23 Genital: Ppv (-)
UK 25 minggu 5 hari Extremitas oedema (-/-)

TD 119/68 mmHg A: PPROM 7 Hari, G3P2A0 Hamil 25 Minggu 5 hari, IS

N 107 kpm K, Riwayat SC 2X, Riwayat kuretase dx tx 1 kali, riwayat
R 20 kpm appendektomi 18 tahun yang lalu, riwayat asma intermitte
S 36.6 C n tidak dalam serangan
SpO2 99% RA
Skor nyeri: 1 P:
Usul:
BB Sebelum hamil 45 kg Manajemen konservatif
BB Saat ini 54 kg Asam tranexamat 500 mg/8 jam/PO --> usul stop
KBB 9 kg Nifedipin 10 mg/8 jam/po extra bila ada His --> usul stop
TB 146 cm Amoxicilin 500 mg/8 jam/po (mulai 13/08/23 - H7)
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) SF 200 mg/24 jam/po Kalk 500 mg/24 jam/po
Usul BLPL
DJJ 140 kpm Rencana obat pulang
HIS (-) SF 200mg/24 jam/po,
kalk 500 mg/24 jam/po
Kontrol 1 minggu dan cek BPS di poli
Edukasi jika ada perdarahan pervaginam langsung ke IG
D
Lapor Dr. dr. DR, Sp.O.G., Subsp. K.Fm., M.Sc advis: ac
c dx tx

IMP S: Pasien keluar darah segar bercampur ketuban sekitar 5

19/08/23 0cc. Keluhan lemas (-) pusing berputar disangkal
20.35 WIB
JKN PBI O: KU sedang, CM
DPJP dr. DR Kepala: CA -/-, SI -/-
Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-,
G3P2A0, 37 Tahun Abdomen: janin tunggal intrauterin, TFU 23 cm
HPHT 20/02/23 Genital: ppv 50cc, saat pemeriksaan inspekulo darah 40c
HPL 27/11/23 c, total 90cc.
UK 25 minggu 5 hari

TD 106/68 mmHg A: PPI, PPROM 7 hari, G3P2A0 hamil 25 minggu 5 hari,

N 88 kpm ISK, riwayat sc 2x, riwayat kuretase dx tx 1x, riwayat app
S 36.7 C endektomi 18 tahun yll, riwayat asma intermitten tidak da
R 20 kpm lam serangan
SpO2 97% RA
P:
BB Sebelum hamil 45 kg Usul:
BB Saat ini 54 kg Tunda pulang
KBB 9 kg Melanjutkan nifedipin 10mg/8 jam/po ekstra bila ada his
TB 146 cm Amoxicillin 500mg/8 jam/po (H6)
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) SF 200mg/24 jam/po
Kalk 500mg/24jam/po
DJJ 156 kpm Obs KU/VS/his/ppv/tanda korioamnionitis
HIS (+) 1x/10'/15"/lemah Lapor Dr. dr. DR, Sp.O.G., Subsp. K.Fm., M.Sc advis: ac
c dx tx
IMP S: Kencang-kencang hilang timbul, keluar darah pervagi Lab 19/08/23
20/08/23 nam (-), gerak janin aktif. AE 4.64
05.00 WIB Hb 10.2
JKN PBI O: KU sedang, CM Hmt 32.5
DPJP dr. DR Kepala: CA -/-, SI -/- MCV 70
Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-, MCH 22
G3P2A0, 37 Tahun Abdomen: janin tunggal intrauterin, TFU 23 cm MCHC 31.4
HPHT 20/02/23 Genital: ppv (-) AL 16.2
HPL 27/11/23 Ekstremitas: oedema (-) AT 337
UK 25 minggu 6 hari
A: PPI, PPROM 7 Hari, G3P2A0 hamil 25 minggu 6 hari,
TD 117/80 mmHg isk, riwayat sc 2x, riwayat kuretase dx tx 1x, riwayat appe
N 92 kpm ndektomi 18 tahun yll, riwayat asma intermitten tidak dal
R 20 kpm am serangan
S 36.5 C
SpO2 97% RA P:
Usul:
BB Sebelum hamil 45 kg Melanjutkan nifedipin 10mg/8 jam/po ekstra bila ada his
BB Saat ini 54 kg Amoxicillin 500mg/8 jam/po (H7)
KBB 9 kg SF 200mg/24 jam/po
TB 146 cm Kalk 500mg/24jam/po
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) Obs KU/VS/his/ppv/tanda koriomanionitis
Lapor Dr. dr. DR, Sp.O.G., Subsp. K.Fm., M.Sc advis:
DJJ 156 kpm acc dx tx
HIS (+) 1x/10'/15"/lema
h,
IMP S: Kencang-kencang hilang timbul, keluar darah pervagin
21/08/23 am (-), gerak janin aktif (+)
05.00 WIB
JKN PBI O: KU baik, sadar
DPJP dr.WAN Kepala: CA -/-, SI -/-
Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-,
G3P2A0, 37 Tahun Abdomen: janin tunggal intrauterin, TFU 23 cm
HPHT 20/02/23 Genital: ppv (-)
HPL 27/11/23 Extremitas: oedema (-)
UK 26 minggu
A: PPI, PPROM 8 hari, G3P2A0 hamil 26 minggu, isk, ri
TD 107/64 mmHg wayat sc 2x, riwayat kuretase dx tx 1x, riwayat appendekt
N 83 kpm omi 18 tahun yll, riwayat asma intermitten tidak dalam se
R 20 kpm rangan
S 36.6 C
SpO2 98% RA P:
Skor nyeri: 0 Nifedipin 10mg/8 jam/po ekstra bila ada his
Amoxicillin 500mg/8 jam/po (H8)
BB Sebelum hamil 45 kg SF 200mg/24 jam/po
BB Saat ini 54 kg Kalk 500mg/24jam/po
KBB 9 kg Obs KU/VS/his/ppv/tanda korioamnionitis
TB 146 cm
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) Usul:
Amoksisilin 500 m jam/PO dilanjutk hingga h10
DJJ 156 kpm Lapor dr. WAN, Sp.O.G., Subsp. K.Fm advis acc dx tx
HIS (+) 1x/10'/15"/lemah
IMP S: Kencang-kencang hilang timbul, keluar darah pervagin
21/08/23 am (-), gerak janin aktif (+)
12.05 WIB
JKN PBI O: KU Baik, sadar
DPJP dr.WAN Kepala: CA -/-, SI -/-
Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-,
G3P2A0, 37 Tahun Abdomen: janin tunggal intrauterin, TFU 23 cm
HPHT 20/02/23 Genital: ppv (-)
HPL 27/11/23 Extremitas: oedema (-)
UK 26 minggu
A: PPI, PPROM 8 Hari, presentasi bokong, tali pusat terk
TD 107/64 mmHg emuka, G3P2A0 Hamil 26 Minggu, isk, Riwayat SC 2X,
N 83 kpm Riwayat kuretase dx tx 1 kali, riwayat appendektomi 18 t
R 20 kpm ahun yang lalu, riwayat asma intermitten tidak dalam sera
S 36.8 C ngan
SPO2 98% RA
Skor nyeri: 0 P:
Visit dr. WAN, Sp.O.G., Subsp. K.Fm advis:
BB Sebelum hamil 45 kg Pro cerclage Selasa, 22/08/23
BB Saat ini 54 kg Azitromizin 1 gr single dose
KBB 9 kg Ampisilin 2 gr/6 jam/iv (5 hari)
TB 146 cm dilanjutkan amoxicillin 500 mg/8 jam/PO
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) Uterogestan 200 mg/12 jam/PO
Inj. Dexametason 1 amp/12 jam/iv (1 seri) di UK 28 ming
DJJ 158 kpm gu
HIS (-) nifedipin 10mg/12jam/po
SF 200 mg/24 jam/po
Kalk 500 mg/24 jam/po
Rencana terminasi kehamilan dengan SC + MOW
Obs KU/VS/DJJ/HIS/PPV/tanda korioamnionitis

USG TA staff dr. DR 21/

08/23
Janin tunggal intrauterin
e, DJJ (+) gerak (+) AK k
esan cukup, plasenta di c
orpus posterior dextra tid
ak menutupi OUI dengan
tali pusat terkemuka
BPD 6.00 cm ~ 24W3D
FL 4.76 cm ~ 25w6d
EFW 603 gr
IMP S: Ketuban rembes (+) keluar lendir darah (+) hingga pagi UL 21/08/23
22/08/23 ini. Kenceng-kenceng (+) Warna kuning muda
05.00 WIB pH 5.5
JKN PBI O: KU Baik, CM Leukosit esterase 3+
DPJP dr. WAN Kepala: CA -/-, SI -/- Keton negatif
Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-, Darah samar 3+
G3P2A0, 37 Tahun Abdomen: Janin tunggal intrauterin, TFU 23 cm Eritrosit 38.3
HPHT 20/02/23 genital: ppv (+) dalam 12 jam 35 cc Bakteri 247.4
HPL 27/11/23 Ekstremitas: oedema (-/-)
UK 26 minggu 1 hari
A: PPI, PPROM 8 Hari, presentasi bokong, Vasa Previa,
TD 125/68 mmHg G3P2A0 Hamil 26 Minggu 1 hari, ISK, Riwayat SC 2X,
N 98 kpm Riwayat kuretase dx tx 1 kali, riwayat appendektomi 18 t
R 20 kpm ahun yang lalu, riwayat asma intermitten tidak dalam sera
S 36.8 C ngan
SpO2 98% on RA
P:
BB Sebelum hamil 45 kg Usul:
BB Saat ini 54 kg Pro cerclage Selasa, 22/08/23 di OK 103 jam 07.00
KBB 9 kg Azitromizin 1 gr single dose
TB 146 cm Ampisilin 2 gr/6 jam/iv (5 hari)
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) dilanjutkan amoxicillin 500 mg/8 jam/PO
Uterogestan 200 mg/12 jam/PO
DJJ 160 kpm Inj. Dexametason 1 amp/12 jam/iv (1 seri) UK 28 MING
HIS (-), GU
nifedipin 10mg/12jam/po
SF 200 mg/24 jam/po
Kalk 500 mg/24 jam/po
Rencana terminasi kehamilan dengan SC + MOW
Lapor dr. WAN, Sp.O.G., Subsp. K.Fm advis: acc dx tx
IMP S: Telah dilakukan pemasangan cerclage ai PPI, PPROM
22/08/23 8 hari, G3P2A0 hamil 26 minggu 1 hari, riw SC 2x, riw k
08.39 WIB uretase 1x, riw appendektomi 18 th yll, riw asma intermitt
JKN PBI en tidak dalam serangan
DPJP dr. WAN
O: KU sedang
G3P2A0, 37 Tahun Kepala: CA -/-, SI -/-
HPHT 20/02/23 Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-,
HPL 27/11/23 Abd: Janin tunggal intrauterin, TFU 23 cm
UK 26 minggu 1 hari Genital: ppv (+) minimal
Extremitas: oedema (-/-)
TD 111/70 mmHg
N 78 kpm A: Post pemasangan cerclage ai PPI, PPROM 9 hari, G3P
R 18 kpm 2A0 hamil 26 minggu 1 hari, ISK, riw SC 2x, riw kuretas
S 36 C e 1x, riw appendektomi 18 th yll, riw asma intermitten tid
SpO2 100% on NK 3lpm ak dalam serangan

BB Sebelum hamil 45 kg P:
BB Saat ini 54 kg Instruksi post op usul:
KBB 9 kg Ampisilin 2 gr/6 jam/iv (5 hari)
TB 146 cm dilanjutkan amoxicillin 500 mg/8 jam/PO
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) Microgest 200 mg/12 jam/per rectal
Inj. Dexametason 1 amp/12 jam/iv (1 seri) UK 28 MING
DJJ 149 kpm GU
His (-) Nifedipin 10mg/12jam/po
SF 200 mg/24 jam/po
Kalk 500 mg/24 jam/po
Rencana terminasi kehamilan dengan SC + MOW
Obs KU/VS/DJJ/HIS/PPV/tanda korioamnionitis
Lapor dr. WAN, Sp.O.G., Subsp. K.Fm advis: acc dx tx

IMP S: Kencang-kencang (-), keluar darah pervaginam (-), ger

23/08/23 ak janin aktif (+)
05.00 WIB
JKN PBI O: KU baik, sadar
DPJP dr. WAN Kepala: CA -/-, SI -/-
Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-,
G3P2A0, 37 Tahun Abd: Janin tunggal intrauterin, TFU 23 cm
HPHT 20/02/23 Genital: ppv (+) minimal
HPL 27/11/23 Extremitas: oedema (-/-)
UK 26 minggu 2 hari
A: Post pemasangan cerclage ai PPI, PPROM 9 hari, G3P
TD 111/70 mmHg 2A0 hamil 26 minggu 2 hari, ISK, riw SC 2x, riw kuretas
N 78 kpm e 1x, riw appendektomi 18 th yll, riw asma intermitten tid
R 18 kpm ak dalam serangan H1
S 36 C
SpO2 100% on NK 3lpm P:
Usul:
BB Sebelum hamil 45 kg Ampisilin 2 gr/6 jam/iv (H1 / 5hari)
BB Saat ini 54 kg dilanjutkan amoxicillin 500 mg/8 jam/PO
KBB 9 kg Microgest 200 mg/12 jam/per rectal
TB 146 cm Inj. Dexametason 1 amp/12 jam/iv (1 seri) saat uk 28 min
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) ggu
Nifedipin 10mg/12jam/po
DJJ 158 kpm SF 200 mg/24 jam/po
His (-) Kalk 500 mg/24 jam/po
Lapor dr. WAN, Sp.O.G., Subsp. K.Fm advis: acc dx tx

IMP S: Ketuban rembes (+) berkurang, keluar lendir darah (+)

24/08/23 berkurang, kenceng-kenceng (-)
05.00 WIB
JKN PBI O: KU: baik, sadar
DPJP dr. WAN Kepala: CA -/-, SI -/-
Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-,
G3P2A0, 37 Tahun Abdomen: janin tunggal intrauterin, TFU 23 cm
HPHT 20/02/23 gen: ppv (+) min.
HPL 27/11/23 Ekstremitas: edema (-/-)
UK 26 minggu 3 hari
A: Post pemasangan cerclage ai PPI, PPROM 10 Hari, pr
TD 100/59 mmHg esentasi bokong, tali pusat terkemuka, G3P2A0 Hamil 26
N 92 kpm Minggu 3 hari, ISK, Riwayat SC 2X, Riwayat kuretase dx
R 20 kpm tx 1 kali, riwayat appendektomi 18 tahun yang lalu, riway
S 36.5 C at asma intermitten tidak dalam serangan. H2
SpO2 99% RA
P:
BB Sebelum hamil 45 kg Usul:
BB Saat ini 54 kg Microgest 200mg/12j/rectal
KBB 9 kg Ampisilin 2 gr/6 jam/iv (3/5 hari)
TB 146 cm dilanjutkan amoxicillin 500 mg/8 jam/PO
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) Inj. Dexametason 1 amp/12 jam/iv (1 seri) UK 28 minggu
nifedipin 10mg/12jam/po SF 200 mg/24 jam/po
DJJ 143 kpm Kalk 500 mg/24 jam/po
HIS (-) Rencana terminasi kehamilan dengan SC + MOW
Obs KU/VS/DJJ/HIS/PPV/tanda korioamnionitis
Lapor dr. WAN, Sp.O.G., Subsp. K.Fm advis:
Nifedipin 10mg/8 jam/po

IMP S: Kenceng-kenceng semakin sering (+), Ketuban rembes

24/08/23 (+) berkurang keluar lendir darah (+) berkurang.
19.35 WIB
JKN PBI O: KU: baik, sadar
DPJP dr. WAN TD 98/63 mmHg
N 91 kpm
G3P2A0, 37 Tahun R 20 kpm
HPHT 20/02/23 S 36.5 C
HPL 27/11/23 SpO2 99%
UK 26 minggu 3 hari Skor nyeri: 0

TD 100/59 mmHg Kepala: CA -/-, SI -/-

N 92 kpm Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-,
R 20 kpm Abdomen: janin tunggal intrauterin, TFU 23 cm
S 36.5 C Genital: ppv (+) min.
SpO2 99% RA Ekstremitas: edema (-/-)

BB Sebelum hamil 45 kg A: Post pemasangan cerclage ai PPI, PPROM 10 Hari, pr

BB Saat ini 54 kg esentasi bokong, tali pusat terkemuka, G3P2A0 Hamil 26
KBB 9 kg Minggu 3 hari, ISK, Riwayat SC 2X, Riwayat kuretase dx
TB 146 cm tx 1 kali, riwayat appendektomi 18 tahun yang lalu, riway
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) at asma intermitten tidak dalam serangan. H2

DJJ 144 kpm P:

HIS 2-3x/10'/20-30"/S Usul:
Inj MgSO4 4gram loading dose lanjut 1g/jam sd 24jam
Microgest 200mg/12j/rectal
Ampisilin 2 gr/6 jam/iv (3/5 hari)
dilanjutkan amoxicillin 500 mg/8 jam/PO
Inj. Dexametason 1 amp/12 jam/iv (1 seri) UK 28 minggu
nifedipin 10mg/8jam/po
SF 200 mg/24 jam/po
Kalk 500 mg/24 jam/po
Rencana terminasi kehamilan dengan SC + MOW
Obs KU/VS/DJJ/HIS/PPV/tanda korioamnionitis
Lapor dr. WAN, Sp.O.G., Subsp. K.Fm advis: acc dx tx

IMP S: Kenceng-kenceng semakin sering (+), Ketuban rembes

25/08/23 (+) berkurang, lendir darah (+) berkurang.
05.00 WIB
JKN PBI O: KU: baik, sadar
DPJP dr. WAN Kepala: CA -/-, SI -/-
Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-
G3P2A0, 37 Tahun Abdomen: janin tunggal intrauterin, TFU 23 cm
HPHT 20/02/23 gen: ppv (+) min.
HPL 27/11/23 Ekstremitas: oedema (-/-)
UK 26 minggu 4 hari
A: Post-Pemasangan Cerclage Serviks a.i. PPI, PPROM 1
TD 98/63 mmHg 0 hari, Presentasi Bokong, Vasa Previa, G3P2A0 Hamil 2
N 91 kpm 6 Minggu 4 hari, ISK, riwayat SC 2 kali, Asma Intermitte
R 20 kpm n tidak dalam Serangan, H3
S 36.5 C
SpO2 99% P:
Skor nyeri: 0 Usul:
Microgest 200mg/12j/rectal
BB Sebelum hamil 45 kg Ampisilin 2 gr/6 jam/iv (4/5 hari)
BB Saat ini 54 kg dilanjutkan
KBB 9 kg amoxicillin 500 mg/8 jam/PO
TB 146 cm Inj MgSO4 1g/jam sd 24 jam (25/08/23 pukul 19.30)
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) Inj. Dexametason 1 amp/12 jam/iv (1 seri) UK 28 minggu
nifedipin 10mg/8jam/po
DJJ 143 kpm SF 200 mg/24 jam/po
HIS 2-3x/10'/20-30"/S Kalk 500 mg/24 jam/po
Rencana terminasi kehamilan dengan SC + MOW
Obs KU/VS/DJJ/HIS/PPV/tanda korioamnionitis
Lapor dr. WAN, Sp.O.G., Subsp. K.Fm advis: acc dx tx

IMP S: Pasien merasa kenceng-kenceng semakin sering (+), ke

25/08/23 luar darah dan ketuban banyak (+), gerak janin aktif (+)
08.20 WIB
JKN PBI O: KU Baik, CM
DPJP dr. WAN Kepala: CA -/-, SI -/-
Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-
G3P2A0, 37 Tahun Abdomen: Teraba janin tunggal, memanjang, presentasi b
HPHT 20/02/23 okong, TFU 23 cm
HPL 27/11/23 Extremitas: oedema (-/-)
UK 26 minggu 4 hari
A: Presentasi Bokong (Footling Breech), Vasa Previa, G3
TD 107/78 mmHg P2A0 Hamil 26 Minggu 4 hari, dalam Persalinan, isk, Kal
N 76 kpm a I fase aktif, Riwayat Pemasangan Cerclage Serviks 3 ha
R 20 kpm ri yang lalu a.i. PPI, Riwayat PPROM 10 hari, Riwayat S
S 36,6 C C 2 kali, Asma Intermitten tidak dalam Serangan,
SpO2 98% on RA
P:
BB Sebelum hamil 45 kg Usul:
BB Saat ini 54 kg Manajemen terminatif dengan VBAC
KBB 9 kg Stop Inj. MgSO4
TB 146 cm Drip Oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL, dimulai 8 tpm s/d
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) maksimal 12 tpm
Inj. Dexamethason 2 amp/i.v. (Ekstra)
DJJ 165 kpm Lapor dr. WAN, Sp.O.G., Subsp. K.Fm advis: acc dx tx
His 3x/10'/20-25"/K
IMP S: Sudah mencoba aff cerclage tetapi belum berhasil kare
25/08/23 na benang sulit diraba. Ibu ingin mengejan, ketuban remb
08.35 WIB es (+), lendir darah (+)
JKN PBI
DPJP dr. WAN O: KU sedang, CM
Kepala: CA -/-, SI -/-
G3P2A0, 37 Tahun Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-
HPHT 20/02/23 Abdomen: Teraba janin tunggal, memanjang, presentasi b
HPL 27/11/23 okong, TFU 23 cm
UK 26 minggu 4 hari Extremitas: oedema (-/-)

TD 112/74 mmHg A: Presentasi Bokong (Footling Breech), Vasa Previa, G3

N 76 kpm P2A0 Hamil 26 Minggu 4 hari, isk, dalam Persalinan Kal
R 20 kpm a I Fase Aktif, Ibu dengan Riwayat Pemasangan Cerclage
S 36,7 C Serviks 3 hari yang lalu a.i. PPI, Riwayat PPROM 10 har
SpO2 99% on RA i, Riwayat SC 2 kali, Asma Intermitten tidak dalam Seran
gan
BB Sebelum hamil 45 kg
BB Saat ini 54 kg P:
KBB 9 kg Usul:
TB 146 cm Pimpin Persalinan --> Dilakukan percobaan aff cerclage k
IMT 21.11 kg/m2 (ideal) edua kali, benang cerclage berhasil terlepas
Evaluasi kemajuan persalinan
DJJ sulit dinilai Lapor dr. WAN, Sp.O.G., Subsp. K.Fm advis: acc dx tx
His (+) 3x/10'/35-40"/K
IMP S: Ibu ingin mengejan, lendir darah (+), ketuban rembes
25/08/23 (+)
08.50 WIB
JKN PBI O: KU Tampak Nyeri
DPJP dr. WAN Kepala: CA -/-, SI -/-
Thorax: S1S2 reg, bising (-), vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-
G3P2A0, 37 Tahun Abdomen: Teraba janin tunggal, memanjang, presentasi b
HPHT 20/02/23 okong, TFU 23 cm
HPL 27/11/23 Extremitas: oedema (-/-)
UK 26 minggu 4 hari
A: Kala II
TD 90/53 mmHg
N 80 kpm P:
R 20 kpm Pimpin persalinan
S 36,6 C Persiapkan resusitasi neonates
SpO2 98% on RA Lapor dr. WAN, Sp.O.G., Subsp. K.Fm advis: acc dx tx

BB Sebelum hamil 45 kg
BB Saat ini 54 kg
KBB 9 kg
TB 146 cm
IMT 21.11 kg/m2 (ideal)

DJJ sulit dinilai

His (+) 3-4x/10'/35-40"/
K
IMP ZYE dan WJA atas seizin dr. WAN, Sp.O.G., Subsp. K.F
25/08/23 m telah menolong persalinan VBAC dengan Manual Aid
13.00 WIB Muller-Mauriceau, Post-Aff Cerclage, Post-Repair Servik
JKN PBI s a.i. Riwayat SC 2 kali, Presentasi Bokong (Footling Bre
DPJP dr. WAN ech), Vasa Previa, Laserasi Serviks, IPFD, Preterm, P3A
0, Ibu dengan Riwayat Pemasangan Cerclage Serviks 3 ha
G3P2A0, 37 Tahun ri yang lalu a.i. PPI, Riwayat PPROM 10 hari, Ibu dengan
HPHT 20/02/23 Asma Intermitten tidak dalam Serangan
HPL 27/11/23
UK 26 minggu 4 hari Pada pukul 09.25 WIB lahir bayi pervaginam IPFD, jenis
kelamin laki-laki, BBL 1015 gram, PB 36 cm, LK/LD 26/
TD 122/70 mmHg 20 cm, AS 0/0
N 101 kpm
R 20 kpm Pada pukul 09.30 WIB, lahir plasenta, kesan lengkap,
S 36.5 C berat 400 gram, ukuran 14x13x1.5cm, PTP 45 cm,
SpO2 98% insersi parasentralis, kalsifikasi (-)

BB Sebelum hamil 45 kg
BB Saat ini 54 kg
KBB 9 kg
TB 146 cm
IMT 21.11 kg/m2 (ideal)

IP 2.18
DS 7~26 minggu 4 hari
Dokumentasi
Laporan Kematian

DAFTAR TILIK ANALISIS PENYIMPANGAN MORTALITAS

Diperiksa oleh dokter: Tgl : 25/08/23 CM: (-)
Nama: By. Ny. Siti
Rejeki
Diagnosis/tindakan uta IPFD, Preterm, P3A0, VB
ma : AC dengan Manual Aid M
uller-Mauriceau, Post-Aff
Cerclage, Post-Repair Serv
iks a.i. Riwayat SC 2 kali,
Presentasi Bokong (Footlin
g Breech), Vasa Previa, La
serasi Serviks, IPFD, Ibu d
engan Riwayat Pemasanga
n Cerclage Serviks 3 hari y
ang lalu a.i. PPI, Riwayat
PPROM 10 hari, Ibu denga
n Asma Intermitten tidak d
alam Serangan
 IPFD
Penyebab kematian :
Petunjuk: Periksalah catatan medik pasien dan jawablah setiap pertanyaan dengan memberi tand
a ( √ ) pada kolom jawaban YA atau TIDAK yang sesuai sampai keputusan B (beralasan) dibuat
atau ? (tidak beralasan) dibuat. Tuliskan alasannya untuk setiap jawaban. Tentukan area akar mas
alah yang sesuai dan uraikan secara singkat.
“TIDAK DIPERKENANKAN MENCANTUMKAN DAFTAR INI DALAM DOKUMEN REK
AM MEDIK PASIEN. DISERAHKAN KE PANITIA AUDIT MEDIK UNTUK DOKUMENT
ASI.

Pertanyaan Jawaban Keterangan

No. YA TIDAK
Pergi ke Pergi ke

Apakah suatu diagnosis ditegakkan dalam 48 jam seja

1.
k masuk rumah sakit ?

Apakah ini suatu kasus terminal yang tidak dapat kem

2.
bali baik ?

Apakah tindakan-tindakan diagnosis sesuai dengan bu

3.
kti-bukti yang ada ?

Apakah kejadian penyebab berkaitan dengan (suatu k

4.
omplikasi) diagnosis yang tepat ?

Apakah kejadian penyebab dapat diatasi bila diagnosi

5.
s yang tepat sesuai sebelumnya ?

Apakah kematian disebabkan oleh karena kejadian pe

6.
nyebab (penyulit) terduga ?

Apakah tindakan-tindakan pencegahan yang dikenal t

7.
ersedia ?

Apakah tindakan-tindakan pencegahan yang tersedia

8.
diambil ?

9. Apakah tindakan-tindakan pencegahan diambil denga

n cara yang memadai dan tepat pada waktunya ?

10. Apakah pasien atau anggota keluarga yang bertanggu

ng jawab menginginkan tindakan-tindakan pencegaha
 n diambil ? Anggaplah YA kecuali bila memang apa y
ang tertulis menyatakan sebaliknya.

11. Apakah lebih besar kemungkinannya untuk dapat diat

asi kalau tanda-tanda permulaan kejadian penyebab d
apat diamati atau dapat ditetapkan dan harus dikenal ?

12. Apakah ada pencatatan dari tanda-tanda semacam itu

di dalam catatan medik ?

13. Apakah tanda-tanda tersebut dikenal/dikomunikasika

n sebagai bukti dan mulainya kejadian penyebab ?

14. Apakah ada cukup banyak bukti yang menyatakan kal

au diagnosis yang dibuat atau masalah yang diketemu
kan sesuai dengan bukti yang ada ?

15. Apakah adanya kejadian penyebab dikenal ?

16. Apakah diagnosis/keadaan dapat diatasi ?

17. Apakah pengobatan diberikan dengan cara yang mem

adai dan tepat pada waktunya ?

KODE AREA KEJADIAN DEFISIENSI Penjelasan sin

(lingkari yang sesuai, bisa lebih dari satu) gkat :

1. Administrasi/manajemen RS (fasilitas, peralatan, kebijakan)

2. Staf/Unit pelayanan medik Pengawasan p

asien risiko tin
ggi

3. Anggota SMF/individual

4. Pelayanan klinik khusus (laboratorium, radiologi, anesthesia, dsb)

5. Unit/Pelayanan Keperawatan

6. Perawat/individual

7. Pelayanan terapi bukan oleh dokter (fisioterapis, nutrisionist, dsb)

8. Kondisi atau ketidaktaatan pasien.

9. Faktor Masyarakat (penolakan kepercayaan, dsb)

10. Perlu penyelidikan lebih lanjut.

Mengetahui, Pengelola Utama Kasus / Pasien

Pimpinan Audit Kematian

(………………………………………) (…..…………………………………..)
 Analisis Kematian

I. Penyakit-penyakit yang perjalanan penyakitnya berhubungan langsung dengan sebab k

ematiannya
I.a. Penyebab kematian langsung (penyakit yang secara langsung menyebabkan kemati
an) …..
I.b. Penyebab perantara (penyakit yang menyebabkan terjadinya penyakit yang disebut
kan pada I.a) …..
I.c. Penyebab perantara (penyakit yang menyebabkan terjadinya penyakit yang disebut
kan pada I.b) …..
I.d. Penyebab utama (penyakit atau cedera yang merupakan awal dimulainya perjalana
n penyakit menuju kematian) …..

II. Penyakit/keadaan lain yang berperan terhadap kematian, tetapi tidak berhubungan dengan u
rutan peristiwa penyakit pada bagian I
…..

Penyebab kematian sege : …..

ra

Penyakit yang mendasar : …..

i

Kesimpulan Penyebab Kematian: …..

RAHASIA
Hanya untuk kepentingan evaluasi mutu pelayanan