SIANG KE MALAM 10/2/2023

Dr. Karal ke dr. Wisuda

DPJP dr.Mira Sp.A,

1. ALISSA JULIANI,An/ 12 Th

S: os rujukan dari PKM Matraman

demam sejak malam sabtu (4 hari lalu). mual -, muntah -, mencret -, nyeri ulu hati tidak ada.
os sedang haid hari ke 4, siklus haid biasanya 7 hari dan pembalut di ganti 2-3x/ hari.
mimisan dan gusi berdarah disangkal
allergi obat tidak ada

O: ku tss/cm
Tekanan Darah : 102/71 mmHg
Nadi : 125 x/mnt
Respirasi : 28 x/mnt
Suhu : 39 ℃
SpO2 : 97% room air %
TB : 151.7 cm
BB : 35.7 kg

T: 81.000

A: DHF

P: Cek DPL/24 jam ( jam 06.00 ) pagi lapor

TTV tiap 6 jam dan balance diuresis

Instruksi:
IVFD RL 36 tpm
inj Parasetamol 400 mg IV  tiap 6 jam 
Inj Ranitidin 2 x 40 mg 
oralit ad lib 
multivitamin 1 x 1 tab

suhu jam 03.00: 38,2

suhu jam 15.30 37.8

Lab 08/02/23: Trombosit pkl 14.00: 65.000, j22.00:T 47.000,

Lab 09/02/23: j06.00: T 46.000
Lab 10/02/23: Trombosit 06.00: 29.000
Lab tgl 11/2/23: Trb: 30.000 Ht 36

2. QUINSHA RIANTY VEY, An, 4 th MRS 9-2-2023

SIANG KE MALAM 10/2/2023
Dr. Karal ke dr. Wisuda

S: Os datang ke IGD dengan keluhan demam 3hr naik turun sejak senin, sesak+, batuk
kering+, muntah 2x hari ini, BAB cair-, BAK-. Os sudah berobat diberikan sirup Pyxime
cefixime sejak kemarin dan paratusin. Demam belom berkurang dan sesak
O: KU CM
SN vesikuler rh+/+, wh-/-, retraksi subcostal
 
 Suhu : 36.9 C
 Nadi : 114 x/mnt
 RR : 30 x/mnt
 Sp.O2 : 99% room a %

A: bronkopneumonia

P: -
I: O2 1lpm NK
IVFD KAEN 3B 1200 ml/24 jam 
inj cefotaxime 3 x 700 mg (D2)
inj dexametason 3 x 2,5 mg (D2)
inj parcetamol  4 x 150 mg 
puyer batuk 3 x 1 (ambroxol 7,5 mg + salbutamol 1,5 mg) 
inj ondansetron 3 x 1,5 mg kp muntah 
nebulisasi ventolin 1 respule +pulmicort 1/2 respule + NaCL 0,9 % 2 cc tiap 8 jam

3. BY. NY Yuni, 2hr, MRS 9/2/23

S: os lahir 2hr yll di RSUD Cempaka putih, persalinan pervaginam, BBL 3080 gr. Os kuning
sejak lahir dari muka sampai ke kaki. Muntah-, BAB+, BAK+.
Menurut ortu 3 anaknya sll lahir kuning dan di sinar. ASI ibu sudah keluar dan banyak.
Golongan darah ibu O, bapak B dan anaknya B

O: KU CM
HR 148, RR48, suhu 36,9
Kremer 4-5.

biltot 20,1
biltot 11.3*mg / dL

A: Neonatal jaundice

P: Besok cek biltot ulang (12:30)

I: Triple light therapy

ASI/PASI 8x50-60ml
SIANG KE MALAM 10/2/2023
Dr. Karal ke dr. Wisuda

4. AZZAHRA RINJANI ADYSTI, AN, 2th 9bln. MRS 9/2/23

S: Demam 4hr, mual-, muntah-, batuk-, pilek-. Os sudah berobat ke klinik dan minum obat
belom membaik.
makan+, minum+
O:
KU CM
HR 121, RR 24, suhu 38,9.
leukosit 20.600
BB 12 kg

A: Bacterial infection ( L 20. 600)

BP

P: -
I:
RL 1100cc/24 jam
Inj Ceftriaxone 1x 900 mg D2
inj PCT 150mg tiap 6 jam

5. An. Syafira Naira Khair, 5 th, MRS 10-2-2023

S: Pasien datang dibawa oleh ibunya dengan keluhan sesak sejak pagi hari ini. Pasien
dikatakan batuk sejak kemarin. Tidak ada demam. Tidak ada riwayat bepergian keluar kota
dalam waktu dua pekan terakhir. Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami
sesak atau gangguan pernafasan sebelumnya. Orang tua sudah vaksin untuk COVID 3x,
riwayat asma tidak ada.
RPD: Lahir via SC a.i persalinan ibu sebelumnya juga SC. Langsung rawat gabung. Tidak
pernah dirawat di RS sebelumnya.
Alergi: obat per oral, lupa Namanya. Reaksi muncul ruam kemerahan di tubuh.

O: TSS, CM
BB 17.6 kg, TB 116 cm
Tampak sesak
Pre inhalasi
HR 142, RR 52, T 36,4, SpO2 94% room air
Post inhalasi
SIANG KE MALAM 10/2/2023
Dr. Karal ke dr. Wisuda

HR 150, RR 45, T 37.3, SpO2 99% NK 1 lpm

THT: NCH (-)
Thorak: retraksi (+) interkosta dan subkosta, rh +/+, wh +/+
Status generalis lainnya dalam batas normal.

A: Asma + ISPA

P:
Inhalasi per 6 jam
I:
NK 1 lpm
Inhalasi Pulmicort 1 resp + Ventolin 1 resp/ 6 jam
KaEn 1B 1300 ml dalam 24 jam
Inj. Cefotaksim 3 x 850 mg D1
Inj. Gentamisin 1 x 80 mg D1
Inj. Deksametason 3 x 3 mg D1
Inj. Parasetamol 200 mg kp demam
Racikan batuk Ambroksol 10 mg + Salbutamol 2 mg 3 x sehari
Cetirizin 1 x 5 mg
Diet Makan Biasa

6. By. Ny. Irmawati/ lahir pukul 03.55/ spontan

MRS 11 Februari 2023
DPJP dr. Mira, Sp.A

S : bayi perempuan lahir normal pervaginam pukul 03.55 dari Ibu G4P3A0 H 40-41 minggu
pro induksi, lahir langsung menangis, meko (+) miksi (+)
lilitan tali pusat tidak ada.
bayi tampak bugar kemerahan.
IMD (+)

O : bayi tampak bugar, lahir spontan, kemerahan, gerak aktif

apgar score 8/9
tidak ada kelainan pada anggota tubuh
SIANG KE MALAM 10/2/2023
Dr. Karal ke dr. Wisuda

tidak ada NCH

Retraksi (-) Rhonki (-) Wheezing (-)
s1 s2 reguler gallop dan murmur tidak ada
anggota tubuh lengkap, lubang anus (+),
IMD (+)
tali pusat baik

Tinggi : 47cm
Berat Badan : 3075gr
Suhu : 36.7C
Tensi : - mmHg
Nadi : 141x/mnt
RR : 50x/mnt
Sp.O2 : 97% room air

LK : 32 cm
LD : 30 cm
LP : 29 cm
Lila : 11 cm

A : NCB SMK

P : Plan :
Rawat Gabung Ibu

Instruksi :
- termoregulasi
- Inj Vit K
- salep mata
- vaksin Hb0
- asi ad libitum
- pemeriksaan SHK dan Golongan darah
SIANG KE MALAM 10/2/2023
Dr. Karal ke dr. Wisuda

dr. Hani, Sp.OG

1. Ny. Irmawati, 33 th, MRS 10-2-2023

S: Pasien dari poli kebidanan untuk diinduksi. Pasien datang ke poli kebidanan dirujuk dari
puskesmas kecamatan senen ( sudah lewat HPL ). pasien mengatakan hamil anak ke 4. tidak
pernah keguguran. HPHT tgl 01/05/2022

O: TSS, CM
L1 : Bokong
L2 : Puka 
L3 : Kepala 
L4 : Konvergen 
VT : Portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, ketuban Menonjol, Kepala H 1, blood sleem (+) 
jam 18.30 : masuk misoprostol yang 1 : 25 mcg 
 
 Tinggi : 150 cm
 Berat Badan : 81 Kg
 Suhu : 36.8 C
 Tensi : 110/70 mmHg
 Nadi : 84 x/mnt
 RR : 20 x/mnt
 Sp.O2 : 98 %

A: G4P3A0 H 40-41 Minggu JTHPK Pro Induksi P4A0 Post partum spontan pervaginam +
Anemia (hb10.9) + HPP

P:
Observasi persalinan per 6 jam (18:30, 00:30)

I:
Misoprostol 25 mcg/ 6 jam
SIANG KE MALAM 10/2/2023
Dr. Karal ke dr. Wisuda

pukul 03.55 melahirkan secara spontan. laserasi grade 2, perdarahan +/- 450 cc.
bayi lahir langsung menangis,
Plasenta lahir pukul 04.15. kesan lengkap, dilakukan massase uterus , uterus terasa kontraksi
sedang, dilakukan eksplorasi plasenta, tidak ada sisa plasenta, portio terbuka dan kontraksi
uterus sedang, perdarahan mengalir, total perdarahan +/- 450 cc, terdapat laserasi derajat 2.
Os diberikan Oksitosin 10IU post partum, dan 10IU setelah 15 menit plasentas belum lahir,
terpasang Line I diberikan RL loading 500cc lanjut RL 500cc + oksi 20Iu dan misoprostol
600mcg per rectal, 400mcg oral kunyah. observasi kontraksi baik, tfu 2 jari dibawah pusat.
Os sudah dipasang IUD

O: KU TSS CM
status generalis dalam batas normal
lokia rubra (+)
TFU baik, 2 jari bawah pusat
kontraksi baik, kuat

TTV post partum:

Tensi : 130/76mmHg
Nadi : 88x/mnt
RR : 21x/mnt
Suhu : 36.6 C
Sp.O2 : 98% room air

TTV setelah protab HPP:

Tensi : 112/60 mmHg
Nadi : 92x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36.6 C
Sp.O2 : 98% room air %

TTV Saat ini:

Tensi : 99/59 mmHg
SIANG KE MALAM 10/2/2023
Dr. Karal ke dr. Wisuda

Nadi : 89x/mnt
RR : 21x/mnt
Suhu : 36.5 C
Sp.O2 : 100% room air

Terapi post partum:

Plan:
observasi KU TTV tanda perdarahan pos partum
edukasi menyusui
cek DPL ( sedang konfirmasi DPJP )

Instruksi:
RL 500cc + Oksi 20iu / 8 jam
Cefixime 2x500mg
tab asam mefenamat 3x500mg
tab asam traneksamat 3x500mg
vitamin A 1x200.000 unit ( 2hari)
Domperidon 3x10mg