Dinas pagi 23-1-2023 pkl 14:00

dr. Wiwin

dr. Mira, SpA

1. An. M ZAYYAN RAMADHAN, 9 bl, MRS 21-1-2023

DPJP: dr. Mira, SpA

S: Os dibawa ke IGD dengan demam 3 hari sejak hari Kamis dirasa ringan, terus menerus. Batuk(+)
berdahak bening, sesak(+), pilek(-), muntah(+) 5x hari ini, BAB cair(-). Nafsu makan menurun, minum
ASI masih banyak. Os belum berobat.

Os riwayat pneumonia bulan Desember 2022, dirawat di RSUD Cempaka Putih.

Kakak os riwayat pengobatan TB, selesai pengobatan bulan November 2022. Os sudah tes Mantoux
bulan Desember, hasil negatif.

Riwayat kejang(-), asma(-), alergi(-), operasi(-).

O: KU tampak sesak, masih aktif

T 37.3, RR 32, HR 133, SpO2 97% Room air

BB 8,6kg, TB 80cm

Mata: CA(-/-), SI(-/-)

THT: bibir kering(-), NCH(-)

Pulmo: retraksi(+) substernal dan interkostal, vesikuler normal, rhonki(+/+) basah halus nyaring,
wheezing(-/-)

Cor: BJ 1-2 reg, m(-), g(-)

Abdomen: datar, supel, bising usus normal, turgor normal

Ekstremitas: akral hangat, CRT<2"

Video klinis terlampir

Hasil DR, elektrolit, rontgen thorax terlampir

Swab antigen 21-1-2023 NEGATIF

A: Bronkopneumonia

Vomitus

P:

Observasi sesak
Dinas pagi 23-1-2023 pkl 14:00
dr. Wiwin

I:

O2 NK 0.5lpm

IVFD KAEN 1B 800ml/24jam

Inj cefotaxime 3x400mg D3

Inj deksa 3x1.5mg D3

Inj. Ondansetron 1mg iv

Nebu Ventolin 1 resp/ 8jam

2. ALMEERA AZZAHRA, An / 5 tahun 3 bulan

S: Demam sejak selasa sore, naik turun, mual, kepala pusing. tidak nafus makan

batuk berdahak tapi susah di keluarkan. muntah tidak ada

riw penyakit (-)

o: Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang

GCS:E: 4, V:5, M:6

Skala Nyeri: 3

Tekanan Darah: - mmHg

Nadi: 137 x/mnt

Respirasi: 20 x/mnt

Suhu: 38,1 ℃

SpO2: 97 %

TB: 104 cm

BB: 18,55 kg

Kepala: normocepal

Mata: ca-/- si-/-

THT: dbn

Leher: dbn

Paru - Paru: rh-/- wz-/-

Jantung: s1> s2 m(-) g(-)

Abdomen: BU (+) supel, timpani

Extremitas: hangat,crt<2'
Dinas pagi 23-1-2023 pkl 14:00
dr. Wiwin

A: tifoid fever+ ispa

P: Obsevasi demam

I: IVFD RL 1400cc/24 jam

Inj ceftriaxone 2 x 700 mg (D3)

 Inj pct 250 mg tiap 6 jam

Ambroxol syrp 3 x 1 cth-- Ganti puyer ambroxol 3x1 pulv

Diet MB

dr. M. Ilfan, SpB

1. Ny. LANY AGUSTIN SARASWATI, 40th, MRS 22-1-2023

DPJP: dr. M. Ilfan, SpB

S: Os rencana operasi eksisi tgl 23-1-2023 pkl 08.00. Keluhan saat ini tidak ada.

Benjolan di punggung dirasa sejak 5 thn yll, awalnya kecil, membesar sampai sebesar bola pingpong
sejak 1thn yll, tidak nyeri, tidak panas.

RPD: HT(-), DM(-), asma(-), alergi(-), TB(-), operasi sebelumnya(-)

O: KU baik, GCS E4M6V5, VAS Score 0

TD 103/70, N 91, T 36,7, RR 20, SpO2 99%

BB 61,5kg, TB 153cm

Status generalis dbn

Status lokalis regio scapula Sinistra: teraba massa lunak, soliter, ukuran 4x6cm, batas tegas,
undulasi(+), nyeri tekan(-).

PCR 22/1/2023 NEGATIF

A: poh 0 wide eksisi ec soft tissue tumor regio scapula sinistra (giant lipoma)

P: obs. Nyeri

ganti verban jika basah

I:

RL 20 tts/mnt iv

inj ceftriaxon 1gr/12 jam iv D2

inj ketorolac 30mg/8 jam iv

Dinas pagi 23-1-2023 pkl 14:00
dr. Wiwin

Diet MB

Pasien rencana plg hari ini:

Obat pulang:

cefixime 2x200mg

asam mefenamat 3x500mg

Nebacetin zalf 3xue

Kontrol 1 minggu kemudian

2. Tn. MOHAMAD YULISTYO ABADI, 41th, MRS 22-1-2023

DPJP: dr. M. Ilfan, SpB

S: Os rencana operasi eksisi tgl 23-1-2023 pkl 09.00. Keluhan saat ini sedikit pusing.

Benjolan di telinga kanan dirasa muncul sejak 4 thn yll, membesar +-2thn yll, kadang2 gatal, tidak
terasa sakit, tidak berdarah, ada nanah di dalamnya.

RPD: HT(-), DM(-), asma(-), alergi(-), TB(-), operasi sebelumnya(+) benjolan yang sama di telinga
sebelah kiri, dibius lokal, thn 2015.

O: KU baik, GCS E4M6V5, VAS Score 0

TD 163/102, N 83, RR 21 , T 37,2, SpO2 98%

BB 64kg, TB 178cm

Status generalis dbn

Status lokalis regio auricula dextra: tampak nodul 2 buah, warna kehitaman, batas tegas, ukuran
diameter +-6mm

Tragus dextra: papul 1 buah, ukuran 1x1,5cm, hiperpigmentasi, kulit

PCR 22/1/2023 NEGATIF

A:poh 0 eksisi ec soft tissue tumor regio aurikula dextra

P: obs. Nyeri

I:

RL 20 tts/mnt iv

inj ketorolac 30mg/8 jam iv

drip parasetamol 1 gr kp pusing/nyeri

Pasien rencana plg hari ini:

Dinas pagi 23-1-2023 pkl 14:00
dr. Wiwin

Obat pulang:

cefixime 2x200mg

asam mefenamat 3x500mg

Nebacetin zalf 3xue

Kontrol 1 minggu kemudian

dr. Asnath, SpPD

1. Nn. RIFKA NUR HUSNA, 21 th, MRS 22-1-2023

DPJP: dr. Asnath, SpPD

S: Os datang ke IGD dengan keluhan demam mendadak tinggi sejak 3 hari SMRS, dirasa menerus,
kepala pusing berdenyut(+), lemas(+), kaki tangan terasa dingin. Batuk(-), pilek(+), mual muntah(+)
4x hari ini, nyeri perut(-), BAB cair(-), nyeri BAK(-), mimisan(-), gusi berdarah(+). Os belum berobat,
minum parasetamol di rumah, tidak ada perubahan.

RPD: HT(-), DM(-), COVID(-), TB(-), operasi(+) appendictomy dan operasi kelenjar getah bening thn
2015 di Insan Medical Center Tangerang Selatan.

Riwayat keluar kota(-), ke tempat ramai(-).

O: KU sakit sedang, GCS E4M6V5

TD 126/68, N 146, RR 20, T 40.3, SpO2 99%

BB 50.25kg, TB 153cm

Mata: CA(-/-), SI(-/-)

THT: bibir kering(-)

Pulmo: vesikuler normal, rhonki(-/-),wheezing(-/-)

Cor: BJ 1-2 reg, m(-), g(-)

Abdomen: datar, supel, bising usus normal, nyeri tekan(-)

Ekstremitas: akral hangat, CRT<2", petechiae(-)

Hasil DL, TUBEX, elektrolit terlampir. Kesan Leukositosis (11.300)

Swab antigen 22-1-2023 NEGATIF

A: Hiperpireksia ec Bacterial Infection

Dinas pagi 23-1-2023 pkl 14:00
dr. Wiwin

Vomitus

P:

Observasi demam

I:

IVFD RL 500ml/6jam

Inj. Ceftriaxone 1x2gr iv D2

Drip Parasetamol 1gr iv per 12 jam rutin

Inj. Omeprazole 2x40mg iv

Inj. Ondansetron 3x4mg iv k/p mual muntah

Cetirizine 1x10mg tab

Drip novalgin 1 ampul dlm infus 100 cc 1 jam ekstra

2. PONCO MAULANA PUTRA, Tn/ 29 Th

Demam sejak selasa sore, naik turun, mual (+), muntah tidak ada. pusing (+). tanda perdarahan tidak
ada.

sempat diare 3x 2 hari yang lalu. batuk pilek tidak ada.pasien membawa hasil lab dari rs pinna bekasi
trombosit 55r ht 47

riw penyakit (-)

o: Keadaan Umum:Tampak Sakit Sedang

GCS:E:4, V:5, M:6

Skala Nyeri:3

Tekanan Darah : 165/96 mmHg

Nadi : 73 x/mnt

Respirasi : 20 x/mnt

Suhu : 36.7 ℃

SpO2 : 97 room air %

TB : 170 cm

BB : 60 kg

Kepala:normocepal

Mata:ca-/- si-/-
Dinas pagi 23-1-2023 pkl 14:00
dr. Wiwin

THT:dbn

Leher:dbn

Paru - Paru:rh-/- wz-/-

Jantung:s1> s2 m(-) g(-)

Abdomen:nyeri epigastrium (+)

Extremitas:hangat,crt<2"

Tgl 22/1/23 (00:00) 55rb, (06:00) 54000 (18.00) 43,000

Tgl 23/1/23

06:00 36.000

18:00 32.000

Tgl 24/1/23

06. 00

A: febris H+ 5 Ec dengue fever

HT

P: cek dpl/12 jam (06:00 dan 18:00)

I:

IVFD ASERING 500cc/12 jam threeway dengan Koloid 500cc/12 jam

Inj. Ceftriakson 1 x 2 gr D3

inj omeprazol 2x1 vial

inj ondancentron jika muntah

po paracetamol 3x500 mg demam/pusing

inj. PCT 3x1 g rutin

diet makan biasa

3. Nn. FITRIA SYAWALLANI, 19 th, MRS 21-1-2023

DPJP: dr. Asnath, SpPD

S: Os datang ke IGD dengan keluhan badan lemas sejak 5 hari dan mual muntah >5x/hari sejak hari
Selasa. Muntah dirasa setiap makan. Demam(+) terutama malam hari, batuk(-), pilek(-), nyeri ulu
Dinas pagi 23-1-2023 pkl 14:00
dr. Wiwin

hati(+), BAB BAK normal. Os sudah berobat ke Klinik, diberi obat lambung, pilek, muntah, mencret.
Pilek hilang dan mencret hilang, namun mual muntah lemas masih ada.

Riwayat COVID(-), HT(-), DM(-), asma(-), alergi(-), operasi(-). Vaksin COVID 3x.

Riwayat makan pedas(+), telat makan(+).

O: KU sakit sedang, VAS Score 4

TD 137/78, T 36, RR 22, HR 96, SpO2 97% Room air

BB 65.11kg, TB 158cm

Mata: CA(-/-), SI(-/-)

THT: bibir kering(-), faring hiperemis(-), lidah kotor(-)

Pulmo: vesikuler normal, rhonki(-/-), wheezing(-/-)

Cor: BJ 1-2 reg, m(-), g(-)

Abdomen: datar, supel, bising usus normal, nyeri tekan(+) epigastrium

Ekstremitas: akral hangat, CRT<2"

Hasil DR, elektrolit, TUBEX terlampir. Kesan Leukositosis (12.100), Neutrofilia (71%), TUBEX 6

Swab antigen 21-1-2023 NEGATIF

A:

Febris H5 ec Typhoid Fever

Vomitus Dispepsia

P:

Observasi KU

I:

IVFD RL 500ml/6 jam

Inj. Ceftriaxone 1x2gr iv D4

Inj. Omeprazole 2x40mg iv

Inj. Ondansetron 3x4mg iv

Parasetamol 3x500mg k/p demam

Diet makan biasa

Dinas pagi 23-1-2023 pkl 14:00
dr. Wiwin

DR.LUTFIE SP.PD

1. JUNIDA RAJAGUKGUK, NY/46 tahun

S: Demam sejak jumat malam, mengigil, tangan dan kaki kesemutan, tanda perdarahan tidak ada.
mual (+) muntah tidak ada, 3 hari hanya makan bubur kacang hijau.

nyeri tenggorokan (+) batuk pilek tidak ada.

penurunan berat badan sejak operasi 6x krn perlengketan usus dan sempat di colostomi tahun 2011
di bandung dan di penang

riw hipokalemia berulang

o:Keadaan Umum:Tampak Sakit Sedang

GCS:E:4, V:5, M:6

Skala Nyeri:3

Tekanan Darah : 96/70 mmHg---80/50

Nadi : 85 x/mnt

Respirasi : 20 x/mnt

Suhu : 36,7 ℃

SpO2 : 97% room air %

TB : 163 cm

BB : 30,8 kg

Kepala:normocepal

Mata:ca-/- si-/-

THT:T1-T1 hiperemis

Leher:Dbn

Paru - Paru:rh-/- wz-/-

Jantung:s1> s2 m(-) g(-)

Abdomen:nyeri epigastrium (+)

Extremitas:hangat,crt<2"

A:Hipokalemi berat (2.2)

Dinas pagi 23-1-2023 pkl 14:00
dr. Wiwin

Anemia 10.5*

Trombositopenia (146000)

FEBRIS+3

P:

Koreksi ulang  elektrolit post 24 jam

cek DPL ulang TGL 24/1/23

Instruksi:

IVFD Nacl 0,9 % 500cc+ kcl 25 meq / 6 jam (100 meq/24 jam) - koreksi estimasi selesai jam 12.45 tgl
24/1/23

inj ceftriaxone 1x 2 gr (D2) target s/d D3

inj omeprazol 2x1 vial

po paracetamol 3x 500 mg

po ksr 3x600