Borang UKP dr.

Siti Muti’a
1. 18/8/2022
Ny. SW/ 40 tahun/ TB: 162 cm, BB: 55 Kg
S: Ny. SW 40 tahun datang ke Poli ISPA PKM Balai Agung dengan keluhan batuk
berdahak berwarna hijau sejak 1 minggu yang lalu. Sesam napas (-), nyeri dada (-),
demam (+) hilang timbul sejak 1 minggu, pilek (+). Nyeri ulu hati (+) hilang timbul
terutama ketika telat makn, mual (-), muntah (-).

O:
Ku: Ringan
Sens: CM
TTV:
TD: 150/80 mmHg
N: 80x/menit
T: 37,7°C
RR: 20x/menit
Status Generalis
Kepala: Normochepal
Mata: CA -/-, SI -/-
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax:
- Pulmo: VES +/+, Rh +/+, Wh -/-
- Cor: BJIBJII Reg +, M (-), G (-)
Abdomen: NT Epigastrium (+)
Ekstremitas: Edema (-), CRT < 2 detik

A: ISPA + Dispepsia + Hipertensi Stage 1

P:
- Perbanyak minum air putih hangat (minimal 8 gelas/hari), mengurangi
konsumsi garam/makanan asin
- Tab Meffu 3x1 (PO)
- Tab Amoxicillin 3x500 mg (PO)
- Tab Omeprazole 2x1 (PO)
- Tab Cetirizine 1x1 (PO)
- Tab Amlodipin 1x10 mg (PO)
2. 19/8/2022
An. A/ Perempuan/ 10 bulan/ TB: 70 cm/ BB: 7,4 Kg

S: Os datang ke Poli ISPA PKM Balai Agung dengan keluhan batuk disertai pilek
sejak 2 hari, sesak napas (-), suara napas mengik (-). Keluhan disertai demam terus-
menerus dan BAB mencret sebanyak 5x sejak 1 hari yang lalu, BAB cair dan terdapat
 ampas (+), lendir (-), darah (-), muntah berupa sisa makanan dan minuman sebanyak
2x.

O:
Ku: Baik
Sens: CM
TTV:
N: 132x/menit
T: 39°C
RR: 38x/menit
Status Generalis
Kepala: Normochepal
Mata: CA -/-, SI -/-
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax:
- Pulmo: VES +/+, Rh +/+, Wh -/-
- Cor: BJIBJII Reg +, M (-), G (-)
Abdomen: NT Epigastrium (+)
Ekstremitas: Edema (-), CRT < 2 detik

Status Dehidrasi:
Keadaan umum: Baik, sadar
Mata: tidak cekung, air mata (+)
Mulut dan bibir: basah (+)
Keinginan unuk minum: normal
Tugor: Kembali segera

A: Common Cold + GEA tanpa Dehidrasi

P:
 KIE pada ibu untuk memberikan ASI lebih sering dan lebih lama setiap kali
pemberian
 KIE ibu cara pemberian oralit dengan mencampur 1 sachet oral (dengan 50
mL/sperempat gelas) air matang
 KIE Ibu untuk memberikan cairan oralit setiap BAB
 Edukasi ibu kapan harus kembali ke faskes terdekat
 Oralit 1x50 mL (setiap BAB)
 Zink syr 1x10 mg (PO)
 Coparcetin syr 3x2,5 mL (PO)

3. 19/8/2022
Tn. DJ/ Laki-laki/ 32 tahun/ BB: 67 Kg/ TB: 167 cm
 S: Pasien datang ke Poli ISPA PKM Balai Agung dengan keluhan batuk berdahak
sejak 1 minggu yang lalu, dahak berwarna hijau kental. Keluhan disertai pilek dan
badan terasa meriang. Sesak napas (+) yang disertai bunyi mengik dirasakan semakin
berat terutama saat batuk. Nyeri dada (-). Badan pegal-pegal (-). Nyeri kepala (-).
Nyeri menelan (-).
Pasien tidak memiliki riwayat asma dan alergi sebelumnya. Pasien memiliki
kebiasaan merokok ±16 tahun sebanyak 16 batang/hari. Pasien memiliki riwayat
pengobatan TB Paru 2 tahun yang lalu, riwayat pengobatan paru selama 6 bulan dan
dinyatakan sembuh.

O:
Ku: Baik
Sens: CM
TTV:
TD: 110/70 mmHg
N: 80x/menit
T: 36,6°C
RR: 22x/menit
Status Generalis
Kepala: Normochepal
Mata: CA -/-, SI -/-
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax:
- Pulmo: VES +/+, Rh -/-, Wh +/+
- Cor: BJIBJII Reg +, M (-), G (-)
Abdomen: NT Epigastrium (-)
Ekstremitas: Edema (-), CRT < 2 detik

A: PPOK + ISPA ec Bacterial infection DD Viral Infection

P:
 KIE minum air putih minimal 8 gelas perhari
 KIE menghindari asap rokok/polusi
 Tab Ambroxol 3x1 (PO)
 Tab Salbutamol 3x2 mg (PO)
 Tab Paracetamol 3x500 mg (prn) (PO)
 Tab Dexametason 2x0,75 mg (PO)
 Tab Eritromisin 3x500 mg (PO)
 Tab Vit C 1x1 (PO)

4. 16/9/2020
An. K/ 7 tahun/ Perempuan/ TB: 123 cm, BB: 24 Kg

S: An. K perempuan usia 7 tahun datang ke Poli Anak UPT Puskesmas Balai Agung
diantar oleh ibunya dengan keluhan muncul bitnik-bintik merah pada hampir seluruh
tubuhnya. Bitnik-bintik merah muncul sejak 1 hari yang lalu. Bintik-bintik merah
pertama muncul di daerah belakang telinga yang kemudian meluas ke bagian wajah,
dada, perut, punggung dan mulai muncul beberapa di bagian tangan dan kaki.
Keluhan disertai muncul pula bintil-bintil putih pada bagian rongga mulut. Bitnik-
bintik kadang disertai rasa gatal. Sebelumnya pasien mengalami batuk, pilek dan
disertai demam 3 hari yang lalu. Batuk berdahak (+) bening. Demam tinggi dirasakan
terus-menerus. Tidak terdapat keluhan pada mata. Riwayat meminum obat-obatan
sebelumnya (-).
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat imunisasi dasar lengkap
sesuai jadwal (+).

O:
Ku: Baik
Sens: CM
TTV:
N: 92x/menit
T: 39,5°C
RR: 24x/menit

Status Gizi:
BB: 24 Kg
TB: 123 cm
BB/U = 104% (baik)
TB/U = 101% (baik)
BB/TB = 104% (baik)
Status Generalis
Kepala: Normochepal
Mata: CA -/-, SI -/-
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax:
- Pulmo: VES +/+, Rh +/+, Wh -/-
- Cor: BJIBJII Reg +, M (-), G (-)
Abdomen: NT Epigastrium (+)
Ekstremitas: Edema (-), CRT < 2 detik

Status Dermatologis:
Ruam maculopapular generalisata
Kolpik spot (+)

A: Morbili DD Rubella

P:
- Non Medikamentosa
 o KIE keluarga pasien tentang penyakit pasien yang menular namun
merupakan penyakit yang dapat sembuh sendiri dengan pengobatan
bersifat suportif
o KIE ibu untuk mencukupi kebutuhan cairan pasien (minum air putih
minimal 8 gelas/hari)
- Medikamentosa
o Tab Paracetamol 3x250 mg (PO)
o Tab Cetirizine 1x7,2 mg (PO)
o Tab Ambroxol 3x15 mg (PO)
o Vitamin A 200.000 IU/hari (PO) 2 dosis

5. Tn. K/ Laki-laki/ 65 tahun/ BB: 55 Kg/ TB: 170 cm

S/ Pasien kunjungan rumah dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ± 24 jam yang
lalu. Awalnya pasien masih melakukan aktivitas seperti biasa namun kemudian
mengalami penurunan kesadaran secara perlahan. Sebelum mengalami penurunan
kesadaran pasien masih dapat makan siang seperti biasanya tanpa adanya keluhan
nyeri kepala hebat sebelumnya (-) , pusing (-), muntah menyemprot (-), mulut mengot
(-), bicara pelo (-), demam (-), batuk (+) sejak 2 minggu yang lalu, pilek (-).
Pasien memiliki riwayat penyakit stroke ± 5 tahun yang lalu, riwayat penyakit DM
Tipe II sejak 7 tahun yang lalu ( tidak minum obat sejak 2 bulan terakhir) dan riwayat
pengobatan TB 7 tahun yang lalu (tuntas pengobatan), hipertensi (tidak terkontrol).

O:
TTV:
KU: Tampak sakit sedang
Sens: GCS E2M3V3
TD : 137/80 mmhg
HR : 75x/menit
RR : 22x/menit
T° : 36,7

PF:
Status Generalis

Kepala: Normochepal, rambut hitam tidak mudah dicabut

Mata: CA -/-, SI -/-
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax:
- Pulmo: VES +/+, Rh +/+, Wh -/-
- Cor: BJIBJII Reg +, M (-), G (-)
Abdomen: NT Epigastrium (-)
Ekstremitas: Edema (-), CRT < 2 detik

Status Neurologi:
Nn. III: Pupil bulat, isokor diameter 3mm/3mm  refleks cahaya +

Nn. VII & Nn.XII : deviasi sudut nasolabialis (-), deviasi lidah (-)

Fungsi Motorik:
- Motorik atas : lateralisasi (-)
- motorik bawah : lateralisasi (-)
- R. Fisiologis : normal
- Refleks patologis -/-

GDS: 454 mg/dL

A: Penurunan Kesadaran ec Susp KAD dd CVD + Post TB Paru

P:

- KIE keluarga untuk rujuk RSUD Sekayu segera

- Pro NGT
- Pro kateter urine
- O2 5 LPM (Nasal Canul)
 - IVFD Asering gtt 20/macro

6. By. Ny. D/ 11 jam/ perempuan/ PB: 48 cm, BB: 3400 gram

S: Pasien usia 11 jam post partum spontan di Poned Puskesmas Balai Agung Sekayu
lahir cukup bulan dari ibu dengan usia kehamilan 38 minggu, Ibu pasien mengatakan
bayinya nampak sesak napas sejak ± 4 jam yang lalu. Merintih (+), refleks hisap (-).
Pasien sebelumnya ada muntah cairan berwarna sedikit hijau encer (+). Menangis
kuat saat lahir(+).Riwayat Ibu dg kpsw (-).

O:
Sens: AVPU (Alert)

TTV:
HR: 142x/m
RR: 90x/m
T: 36,7
SpO2:98% (free air)

APGAR Score: 8/9

BB: 3400 gram
PB: 48 cm
LK: 33 cm

Kepala: Normochepali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax: Simetris, retraksi (+) W(-/-), R (-/-)
BJ1/BJ2 (+/+) N, M (-), G(-)
Abdomen : Datar, lemas, BU(+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik

A: Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan + Asfiksia Sedang ec Susp TTN

P:
 Rujuk RSUD Sekayu
 O2 2Lpm (nasal canul)
 IVFD NaCl 0,9% gtt 10tpm (micro)
 Suction
 Observasi TTV