Borang April F

16-04-2022
Ny.Rdd; 52 tahun; 50 kg; RM: 199806
S:
Pasien datang dengan keluhan lemas dirasakan sejak 1 minggu terakhir. Pandangan berkunang-kunang
(+). Mudah lelah (+). Mual (+) setiap kali makan, muntah (-), nyeri uluhati (+). Batuk (-), sesak (-), demam
(-). Pasien kurang mafsu makan dan pusing tidak beputar. BAB hitam (-) dan BAK normal. Riw. DM (+)
tidak konsumsi obat, Riw. HTN (-). Riwayat konsumsi obat-obatan (-).
O:
KU : lemah, GCS (15) E4M6V5

TD : 90/70 mmHg; N: 122 x/menit; P: 20 x/menit, S: 36,7
Kepala & Leher : Anemis (+/+), Ikterik (-/-), Pembesaran KGB (-)
Thorax : I : simetris, P:Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Vesikuler, Rh minimal (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan (-), organomegali (-)
Ekstremitas : akral hangat, pucat
Lab :
Hgb : 8,8 g/dl
WBC : 10.970 /uL
GDS : 232 g/dl
A:
General weakness ec Anemia + DM Tipe II
IVFD NaCl 0,9% 500 cc 28 tpm

O2 3 lpm via nasal kanul
Omeprazole 40 mg/12 jam/IV
B1B6B12 1 amp/24 jam/IV
Metformin 500 mg / 8 jam/ oral
Tn.Mh; 47 tahun; 56 kg; RM: 19705
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari sebelum masuk RS, terus menerus
sepert melilit. Belum BAB selama 2 hari. Disertai mual (+), muntah (-), nyeri uluhati (+). Rasa pahit di
mulut dan nyeri menelan (+). Demam (-). Kentut terakhir 1 hari lalu. Pasien kurang mafsu makan. BAB
hitam (-), BAB seperti kotoran kambing (-) dan BAK normal
O:

TD : 118/78 mmHg; N:98 x/menit; P: 20 x/menit, S: 36,4
Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Pembesaran KGB (-)
Abdomen : Distensi (+), metallic sound (-), peristaltic kesan menurun, Nyeri tekan regio suprapubik dan
inguinal sinistra (+), hypertimpani (-), organomegali (-)
Ekstremitas : akral hangat
Lab :
Hgb : 12,86 g/dl
WBC : 12.080 /uL
Foto abdomen 3 posisi :
Tanda dilatasi difus usus kesan ileus paralitik, tidak tampak obstruksi usus halus (small bowel
obstruction)
A:
Abdominal Pain ec Ileus Paralitic + Dispepsia
IVFD RL 500 cc 28 tpm

Vit. B1B6B12 1 amp/ 24 jam/ IV drips dalam 100 cc NaCl 0,9%
Dulcolax supp 1 dd 2 tab supp
P:
Konsul Interna
Tn.Am; 89 tahun; 48 kg; RM: 129631
Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada tubuh sebelah kanan sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit secara tiba-tiba saat tidak beraktivitas. Nyeri kepala (-), pusing (-), muntah (-), kejang (-), pingsan
(-). Belum BAB 3 hari, BAK Normal. Riwayat Hipertensi (+). Riwayat stroke sebelumnya (-), 5 tahun yang
lalu. Riwayat minum obat amlodipine (+).
O:
TD : 180/100 mmhg
N : 84 Kali/menit
P : 2 kali/menit
S : 36,5
GCS 15 (E4M6V5)
Rangsang Menings : Kaku kuduk (-)

Nn cranialis : Parese N. VII Sinistra
Pupil bulat isokor 2,5 mm ODS
Rcl/Rctl : +/+
Anemis -/-, Ikterik -/-
Thorax : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Motorik :
K: 3l5
3l5
T: NlN
NlN
RF : +2 l +2
+2 l +2
RP : - l -
-l-
Sensorik : Normal
Otonom : Normal
Sko Hasanuddin : 2
Lab :
Hb : 13,5 gr/dl
Wbc : 9.700/ul
PLT : 291.000/ul
GDS : 121 mg/dl
Chol. Total : 187 mg/dl
Trigliserida : 303 mg/dl
Hemiparese Dextra ec Susp NHS + Hipertensi Grade II + Konstipasi
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Head up 30 derajat
B1B66B12 1 amp /24 jam/IV
Piracetam 12 g /24jam/ IV (drips dalam 30 menit)
Pasang kateter
Dulcolax suppositoria 2 tab
Amlodipin 10 mg/ 24 jam/ oral
P:
EKG
CT-Scan Kepala
17-04-2022
Tn.Hn; 22 tahun; 49 kg; RM : 199844
Pasien masuk dengan keluhan nyeri pada leher sebelah kanan, terus-menerus, disertai bengkak sejak ±
minggu yang lalu. Diawali dengan benjolan selama 3 hari kemudian semakin membesar. Riw. Demam
(+). Benjolan di tempat lain (-). Batuk (-). Mual (-), muntah (-). Nyeri menelan (-), pasien terganggu saat
makan dan nafsu makan menurun. Riwayat penurunan berat badan (-). Riwayat penyakit gigi (-).
O:
KU : sakit sedang, GCS (15) E4M6V5

Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Benjolan regio coli dextra ukuran 3x2 cm, konsistensi kistik,
fluktuasi ±, pembesaran KGB submandibular (+)
Thorax : I : simetris; P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan regio epigastrium (-), organomegali (-)
Lab :
WBC : 18.040 /ul
Neutrophil 84,9%
Hgb : 14,3 g/dl
A:
Limfadenopati Regio Coli + Susp. Abses Submandibula

O2 10 lpm via NRM
Dexketoprofen 30 mg/ 8 jam/ IV
Ranitidin 50 mg /12 jam/ IV
P:
Konsul Bedah (Insisi abses)
Ny.Ro; 45 tahun; 56 kg; RM : 199848
Pasien masuk dengan keluhan batuk darah dialami sejak 1 hari sebelum masuk RS, frekuensi >5 kali
sehari, jumlah sedikit-sedikit. Darah berwarna merah segar bercampur lendir. Demam (-). Mual (+),
muntah (-), nyeri uluhati (+). Nafsu makan menurun. Riwayat penyakit paru-paru dan berobat 6 bulan
(-). Riwayat keluhan serupa 5 tahun yang lalu, tidak berobat. Riw. Merokok (-). Riw. DM (-), Riw. HTN (-).
O:

Kepala & Leher : Anemis (+/+), Ikterik (-/-)
Thorax : I : simetris, penggunaan otot bantu pernapasan (+); P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A:
vesikuler, Rh (-/+), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan regio epigastrium (+), organomegali (-)
Lab :
WBC : 11.470 /ul
Hgb : 9,3 g/dl
Foto thorax :
Pneumonia retikulogranuler difus pulmo bilateral suspek spesifik, diserai efusi pleura sinistra
A:
Hemoptisis ec Susp TB Paru + Dispepsia

O2 10 lpm via NRM
Nebulisasi NaCl 0,9% dalam 15 menit/ 8 jam
Asam tranexamat 500 mg/ 8 jam/ IV
Omeprazole 40 mg/ 12 jam/ IV
Codein 5 mg/8 jam/oral
P:
Konsul Interna
Swab Antigen
Rawat Isolasi
Tn.Arp; 35 tahun; 58 kg; RM: 19572 (NGT)
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas terus menerus dialami sejak 7 hari sebelum masuk
RS. Nyeri memberat 3 hari terakhir. Nyeri tidak tembus ke belakang. Riw. Demam (+) 7 hari lalu, Mual
(+), muntah (-). Nyeri uluhati, BAB sedikit-sedikit, BAK normal. Riwayat diare (-). Riwayat BAB hitam/
berdarah (-)
O:
KU : sedang, GCS (15) E4M6V5

TD : 115/60 mmHg; N: 77 x/menit; P:20 x/menit, S: 36,7
Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (+/+), Pembesaran KGB (-)
Thorax : I : simetris, P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (+), meteorismus (+), Nyeri tekan hipokodrium dextra dan lumbalis dextra, RLQ (-),
peristaltik kesan meningkat.
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
Lab :
Hgb : 11,3 g/dl
WBC : 49.430 /uL
Neutrofil : 90,3%
PLT : 474.000 / uL
Foto polos Abdomen : gambaran ground glass pada cavum abdomen suspek ascites.
Abdominal Pain ec Susp. Abses Hepar dd Cholangitis

IVFD Asering 500 cc 28 tpm
Omeprazole 40 mg/24 jam/ IV
Santagesic 1 amp/ 8 jam/ IV
Ondansetron 8 mg/ 8 jam/ IV
P:
USG Abdomen
Tn.Ari; 31 tahun; 58 kg; RM : 199852
S:
Pasien datang dengan nyeri pada luka di tangan kiri dan betis kanan dialami sejak 2 jam sebelum masuk
RS. Saat kejadian pasien sedang lari dari kejaran polisi dan mendapat tembakan sebanyak 2 peluru.
Pasien merasakan sangat nyeri pada pergelangan tangan dan sulit digerakkan, perdarahan banyak (+).
O:
A : paten
B: clear, P:20 x/menit, Sp02 : 99%
C: TD : 110/80 mmHg; N: 88 x/menit
Status lokalis :
Look :
Manus sinistra :
Luka I : tampak luka terbuka berbentuk bulat tepi tidak beraturan di regio dorsal wrist dengan d: 1 cm
perdarahan aktif (+)
Luka II : tampak luka terbuka berbentuk bulat, di regio dorsal antebrachii dengan d: 0,7 cm perdarahan
aktif (+), kelim lecet (+)
Cruris dextra :
Luka I : tampak luka terbuka berbentuk bulat tepi tidak beraturan di regio cruris sisi luar dengan d: 0,8
cm perdarahan aktif (+)
Luka II : tampak luka terbuka berbentuk bulat, tepi tidak beraturan di regio cruris sisi luar dengan d: 0,8
cm 1 cm perdarahan aktif (+), kelim lecet (+)
Feel : Krepitasi (-), nyeri tekan (+)
Move : gerak aktif maupun pasif terbatas karena nyeri
Foto X-Ray Antebrachii sinistra AP/Lat : tampak fraktur kominutif distal radius et ulna intra-articular,
tidak tampak densitas hiperradio-opaq
Foto X-Ray Cruris dextra AP/Lat : tidak tampak fraktur dan densitas hiperadio-opaq
A:
Multiple Vulnus Sclopetorum + Fracture Cominutive Distal Radius Ulna Sinistra

Dexketoprofen 50 mg/8 jam/ IV
Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
Tetanus toxoid 0,5 cc /IM
Cefadroxyl 500 mg/12 jam/oral
Hecting luka, rawat luka
P:
Konsul Bedah
19-04-2022
An.Gs; 16 tahun; 40 kg; RM : 199958
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas secara terus-menerus dialami sejak 1 hari sebelum masuk RS.
Disertai batuk berlendir dan demam (+) sejak 2 hari lalu. Riwayat sesak disertai mengi berulang (+).
Pasien masih bisa berbicara. Nyeri uluhati (+), mual (+), muntah (+), rasa terbakar di dada dan panas di
tenggorokan (+). BAB dan BAK normal. Riwayat alergi dan asma dalam keluarga (+).
O:
KU : sakit sedang, compos mentis

TD : 119/90 mmHg; N: 120 x/menit; P: 26 x/menit, S: 36,5; Sp02: 99% dengan nasal kanul
Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-)
Thorax : I : simetris, retraksi (-), penggunaan otot bantu pernapasan (-); P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P:
sonor, A: vesikuler, Rh (+/-), Wh (+/+)
Lab : WBC : 8.900 /ul
Foto thorax :
Kesan bronchitis tipe alergi, pneumonia (-)
A:
Asma Bronkial Eksaserbasi + Susp. CAP + Dyspepsia

Nebulisasi 1 amp ventolin 2,5 cc + 3 cc NaCl 0,9% dalam 15 menit/ 8 jam
Metylprednisolon inj 4 mg/ 8 jam/IV
Cetirizin 10 mg/24 jam /oral
Acetylsistein cap 200 mg/12 jam/oral
P:
Swab Antigen
Tn.Abw; 48 tahun; 56 kg; RM : 199181
S:
Pasien datang dengan luka terbuka pada telapak kaki kanan dialami sejak 15 menit sebelum masuk RS.
Saat kejadian pasien menginjak paku yang tidak berkarat. Perdarahan minimal, luka kotor (-). Pasien
telah berobat ke puskesmas untuk membersihkan luka.
O:
A : paten
C: TD : 146/84 mmHg; N: 97x/menit
D : GCS : E4M6V5 (15)
Status lokalis :
Look : tampak luka terbuka dengan d: 0,4 cm pada regio plantar pedis dextra, edema (-), perdarahan
aktif (-)
A:
Vulnus Ictum regio Plantar Pedis Dextra
Asam mefenamat 500 mg/8 jam/ oral
Ranitidin 50 mg/12 jam/oral
Cefadroxyl 500 mg/ 12 jam/ IV
Cross incisi, rawat luka
An.Ac; 13 tahun; 14,8 kg; RM: 123725
S:
Pasien datang dengan keluhan pucat dialami sejak 3 hari lalu. Pasien rewel dan malas makan. Muntah
(-). Batuk (-), sesak (-), demam (-). Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama sebelumnya (+) sebanyak
kali. Riwayat perdarahan disangkal. Pasien tampak lemas dan lebih kecil dari teman seusianya. BAB
hitam/encer (-) dan BAK normal. Riwayat konsumsi obat-obatan (-).
O:

N: 134x/menit; P:22 x/menit, S: 37,5
Kepala & Leher : Anemis (+/+), Ikterik (+/+), Pembesaran KGB (-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan (-), hepatomegali (+)
Lab :
Hgb : 4,6 g/dl
WBC : 18.120 /uL
PLT : 437.000 / uL
A:
General weakness ec Susp. Anemia Hemolitik

Cefotaxim 740 mg/ 12 jam/ IV
Gentamicin 38 mg/ 12 jam/ IV
P:
Konsul Pediatri
Pemeriksaan ADT
Rencana transfusi 250 cc
An.Adh; 2 tahun; 11 kg; RM : 165400
Pasien masuk dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk RS. Sesak terus menerus,
disertai batuk berlendir warna bening, dan demam sejak 1 hari lalu. Anak rewel dan malas minum.
Riwayat kejang (-). Muntah (-), diare (-). Riwayat Asma dalam keluarga (-).
O:
KU : sedang, composmentis
N: 150 x/menit; P: 54 x/menit, S: 36,8 Sp02: 98% via nasal kanul
Thorax : I : simetris, retraksi (+), penggunaan otot bantu pernapasan (+); P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P:
sonor, A: Vesikuler, Rh (+/-), Wh (+/+)
Abdomen : Distensi (-), organomegali (-), peristaltik (+)
Lab :
WBC : 13.800 /ul
Hgb : 13.4 g/dl
Foto thorax : bronchitis akut non spesifik dengan pneumonia samar paracardial dan pneumonia lobaris/
segmental di lobus superior paru kanan
A:
Dyspnea ec Community Acquired Pneumonia dd Bronkiolitis
IVFD RL 8 tpm
Nebulisasi 5 cc NaCl 0,9% dalam 15 menit/ 8 jam (bila sesak)
Cefotaxim 550 mg/ 12 jam/ IV (skin test)
Gentamicin mg/ 12 jam/IV
Cetirizine 2 x 3 mg/ oral
Observasi
An.Ajg; 2 tahun; 17 kg; RM : 108031
Pasien masuk dengan keluhan demam sejak ± 2 hari yang lalu sebelum masuk RS. Demam terus
menerus, disertai batuk sesekali, sesak (-). Anak rewel dan malas menyusu. Riwayat kejang (-). Muntah
(-), diare (-). Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-).
O:
KU : sedang, composmentis
N: 140 x/menit; P: 46x/menit, S: 37,8
Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Tonsil T2-T2 hiperemis, krypte (-), Faring hiperemis
Thorax : I : simetris, penggunaan otot bantu pernapasan (-); P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A:
Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), organomegali (-), peristaltik (+)
Ekstremitas : akral hangat,
A:
Tonsilofaringitis Akut
IVFD RL 16 tpm
Erytromycin syr 4 dd 1 cth
Cetirizine 2 x 4 mg/ oral
Paracetamol 100 mg/ KP/ oral
Observasi
P:
Darah rutin
Tn.Srd; 34 tahun; 60 kg; RM : 199917

S:
Kesadaran menurun dialami sejak 1 jam sebelum masuk RS, setelah mengalami KLL. Pasien terjatuh dari
motor tanpa menggunakan helm dengan kepala terbentur. Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-). Riwayat
pingsan (-).
O:
A : paten
B: clear, P:22 x/menit, Sp02 : 99% via NRM
C: TD : 153/74 mmHg; N: 74 x/menit, akral hangat, CRT <2 detik
D : GCS : E1M4V1 (6)
Secondary survey :
Status lokalis :
Look :
Luka robek pada pelipis kiri, bentuk tidak beratuan, ukuran : 3 cm x 1 cm, edema (+),
Luka robek pada alis kiri, bentuk tidak beraturan, ukuran : 2 x 1 cm, perdarahan aktif (-), edema (+)
Luka robek pada temporal-parietal sinistra, bentuk tidak beratuan, ukuran : 3 cm x 1 cm, edema (+),
Luka lecet pada pipi kanan, ukuran : 2 x 0,5 cm, perdarahan aktif (-)
Luka robek pada bahu kanan, bentuk tidak beratuan, ukuran : 2 cm x 1 cm, edema (+)
Luka lecet pada kaki kanan, bentuk tidak beraturan, ukuran : 3 x 5 cm
Feel : Krepitasi (+) regio zygomaticum sinistra dan infra-orbita sinistra
Hematom periorbita (-) dan retroauricula (-)
Kebocoran CSF : Halo sign (-)
Lab :
WBC : 15.720 /ul
Hgb : 13 g/dl
CT Scan Kepala : tidak tampak kelainan intracranial saat ini, soft tissue swelling dengan hematoma
frontoparietal bilateral terutama sinistra, fraktur horizontal non displaced os zygoma sinistra dengan
hematosinus sinus maxilla, dan fraktur inferior-orbita rim sinistra.
A:
Kesadaran Menurun ec Trauma Capitis GCS 6 + Maxillofacial Injury + Multiple Vulnus Laceratum +
Multiple Vulnus Excoriatum
Asam tranexamat 500 mg/8 jam/IV
Hecting luka, rawat luka
P:
DR, Foto thorax
Konsul Bedah
Konsul THT
22-04-2022
Ny.Sym; 20 tahun; 48 kg; RM: 200061
S:
Pasien datang dengan keluhan pusing dirasakan sejak 1 minggu terakhir. Pandangan berkunang-kunang
(+). Mudah lelah dan lemas (+). Mual (+) setiap kali makan, muntah (-), nyeri uluhati (+). Batuk (-), sesak
(-), demam (-). Pasien kurang mafsu makan. Riwayat perdarahan disangkal. BAB hitam (-) dan BAK
normal. HPHT : 07-03-2022. Riw. Riw. HTN (-). Riwayat konsumsi obat-obatan (-).
O:

Abdomen : Peristaltik (+), TFU = tidak teraba
Lab :
Hgb : 5,4 g/dl
WBC : 6.870 /uL
GDS : 99 g/dl
MCV : 53.3
MCHC : 13.1
A:
G1P0A0 Gravid 4-6 minggu + Anemia Defisiensi Besi
IVFD RL 0,9% 500 cc 28 tpm

B1B6B12 1 amp/24 jam/IV (drips)
Transfusi PRC 4 bag
Ny.Dwa; 24 tahun; 55 kg; RM : 200091

S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah sejak tadi pagi. Pelepasan lendir (-), darah (-). Saat ini
merupakan kehamilan pertama, Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (-). HPHT : 10-07-2021.
Riwayat HT dalam kehamilan (-), riwayat penyakit lain selama kehamilan (-). Riwayat ANC rutin di
puskesmas. Riwayat KB (-).
O:
KU : baik, GCS : E4M6V5 (15)

TD: 110/80 mmHg; N: 83 x/menit; P: 22 x/menit; S: 36,4
TFU: 3 jari dibawah prosesus xiphoideus
TBJ: 2520 g
DJJ : 141 x/menit
His : (-)
PDV : (-)
Portio : lunak sedang
HGb : 10,3 g/dl
G1P1A0 gravid 39 minggu + Letak Sungsang + Oligohidramnion + Anemia

Observasi keadaan umum, TTV dan DJJ
Persiapan Sectio caesaria
Ny.Dh; 40 tahun; 60 kg; RM : 118413
S:
Pasien datang dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak pukul 13.00 WITA, disertai nyeri perut.
Pelepasan lendir (-). Demam (-). Ketuban berbau dan berwarna hijau (-). Saat ini merupakan kehamilan
keempat, Riwayat abortus 2 kali pada kehamilan sebelumnya. Riwayat persalinan SC (-). HPHT : 14-08-
2021. Riwayat HT dalam kehamilan (-), riwayat penyakit lain selama kehamilan (-). Riwayat ANC rutin di
puskesmas. Riwayat KB (-)
O:
KU : sedang, GCS : E4M6V5 (15)

TD: 120/80 mmHg; N: 87 x/menit; P: 20 x/menit; S: 36,5
TFU: 3 jari bawah prosesus xiphoideus
TBJ: 2700 g
DJJ : 140 x/menit
His : (-)
Punggung : kanan
Presentasi : belakang kepala
PDV :
V/V : tak/tak
Portio : lunak, tebal
Pembukaan : 1 cm
Ketuban : merembes
Pelepasan : lendir dan darah (-)
G1P0A0 Gravid 35 minggu 6 hari + KPD
Bed rest
Anbacim 1 g/ 1 jam/ IV
Dexamethasone 6 mg/ 12 jam (4 kali pemberian)
Observasi keadaan umum, TTV, DJJ
24-04-2022
An.Ayl; 8 bulan; 5,5 kg; RM : 200126
S:
Pasien datang dengan keluhan BAB encer disertai ampas dirasakan sejak 3 hari yang lalu, frekuensi > 8
kali, lendir (-), darah (-). Disertai muntah frekuensi > 5 kali sebelum masuk RS, berisi susu. Anak rewel
dan kehausan. Riwayat kejang (-), batuk (-), sesak (-). BAK normal.
O:
KU : letargi
N: 175 x/menit; P: 42 x/menit, S: 37,1
Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Pembesaran KGB (-), mata cekung (+)
Thorax : I : simetris, P:Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), peristaltik kesan meningkat
Ekstremitas : turgor kulit menurun
Skor Dehidrasi = 13
Lab :
Hgb : 10,2 g/dl
WBC : 6.700 /uL
A:
Diare Akut Dehidrasi Berat
IVFD Asering 165 cc dalam 1 jam via infus pump lanjut 385 cc dalam 5 jam
Zync syrup 20 mg/24 jam/ oral
Oralit
Cotrimoxazole syr 2 x ½ cth
Monitoring tanda dehidrasi
P:
Analisa Feses
Tn.Ar; 53 tahun; 42 kg; RM : 200121
S:
Pasien datang dengan keluhan BAB encer dirasakan sejak 1 hari yang lalu, frekuensi 3 kali, ampas (+),
lendir (-), darah (-). Disertai muntah frekuensi 5 kali sehari, berisi makanan. Nyeri uluhati dan perut
bawah (+). Demam dan riwayat demam (-). Nafsu makan menurun. BAK normal.
O:

Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Pembesaran KGB (-), mata cekung (-)
Thorax : I : simetris, P:Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan regio epigastrium dan umbilicus (+), peristaltik kesan meningkat
Ekstremitas : turgor kulit baik, akral hangat
Lab :
Hgb : 14,2 g/dl
WBC : 17.400 /uL
A:
Gastroenteritis Akut + Dyspepsia

Metoclopramide 10 mg/8 jam/IV
Cotrimoxazole 960 mg/ 12 jam/ IV
Attapulgit 2 tab/oral, lanjut 1 tab setiap kali BAB
Observasi
Ny.Rhm; 70 tahun; 58 kg; RM : 200125
S;
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas secara terus-menerus, sejak tadi subuh, terutama saat
berbaring, disertai batuk sesekali. Keluhan perlahan memberat dialami sejak beberapa bulan terakhir.
Nyeri dada kadang-kadang, rasa berdebar Demam (-). Mual (-), muntah (-), nyeri uluhati (-). Riwayat
penyakit paru-paru dan berobat 6 bulan (-). Riwayat alergi dan asma tidak ada. Riwayat merokok (-).
O:
TD : 220/130 mmHg; N:112 x/menit; P: 40 x/menit, S: 36,4; Sp02: 99% via nasal sungkup
Thorax : I : simetris, penggunaan otot bantu pernapasan (-); P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A:
vesikuler, Rh (+/+), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan regio epigastrium (-), organomegali (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema dorsum pedis (+)
Lab :
WBC : 21.140 /ul
Hgb : 9,7 g/dl
Foto thorax :
Kesan kardiomegali hebat konfigurasi jantung hipertensi dengan bendungan paru, pneumonia (-).
A:
Dyspnea ec Congestif Heart Failure + Edema Paru + Hipertensive Heart Disease + Anemia

B1B6B12 1 amp/ 24 jam/ IV (drips)
Furosemide inj 40 mg/ 12 jam/IV
Ceftriaxone 2 g/24 jam/ IV dalam 100 cc NaCl 0.9%
Captopril 25 mg / 12 jam/ oral
Miniaspi 80 mg / 24 jam/ oral
Amlodipin 10 mg/24 jam/ oral
P:
EKG
Konsul Kardiologi
Konsul interna
Tn.Ba; 53 tahun; 42 kg; RM : 200121

S:
Pasien datang dengan keluhan sulit BAK sejak 1 hari yang lalu. Disertai nyeri perut bagian bawah.
Sebelumnya BAK tidak lampias (+). Riw. BAK berdarah 1 minggu yang lalu. Nyeri saat BAK sebelumnya
disangkal. Riw. Keluhan serupa sebelumnya (-), demam (-). BAK sensasi berpasir (-).Mual (-), muntah (-).
Riwayat BAB hitam/ berdarah (-). Riwayat DM dan HTN disangkal.
O:

Thorax : I : simetris, P:Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Bulging (+), Nyeri tekan suprapubik (+), Nyeri ketok CVA (-), organomegali (-)
Ekstremitas : dalam batas normal
A:
Retensi urin ec suspek Hiperplasia Prostat dd ISK
IVFD RL 0,9% 500 cc 28 tpm

Pasang kateter
Santagesic 500 mg/ 8 jam/ IV
Ranitidine 50 mg/ 12 jam/ IV
P:
Darah Rutin, Urine rutin, Sedimen Urin
Konsul interna
25-04-2022
Ny.Msn; 45 tahun; 54 kg; RM : 120017
Pasien datang dengan pusing berputar dialami sejak 10 hari yang lalu dan memberat 1 hari terakhir.
Disertai jantung berdebar, mual (+) muntah (-). Demam (-). Pusing berputar dipengaruhi posisi. Riwayat
pusing berputar berulang sejak beberapa tahun lalu. Rasa panas/terbakar di dada (-). Nafsu makan
menurun, BAB dan BAK normal. Riwayat Diabetes melitus (-). Riwayat hipertensi tidak diketahui.
O:

Thorax : I : simetris; P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan (+), organomegali (-)
Lab :
WBC : 8.630
HGb : 12,5 g/dl
Kol.total : 245
LDL : 188
A:
Vertigo Vetibular Tipe Perifer + Hipertensi Grade I

Head up 20-30 derajat
IVFD RL : NaCl 0,9 (1 : 1) 500 cc 16 tpm
B1B6B12 1 amp/ 24 jam/drips dalam Nacl 0,9% 100 cc
Betahistin 24 mg/12 jam/ oral
Dimenhidrinat 25 mg/8 jam/ oral
Amlodipin 10 mg/ 24 jam / oral
An.Fyy; 13 bulan; 8,2 kg; RM: 200176
S:
Pasien datang dengan keluhan demam dialami sejak 2 hari lalu. Pasien rewel dan malas makan. Muntah
(-). Batuk (-), sesak (-), demam (-). Riwayat berobat di dokter anak sebelumnya (+) namun tidak ada
perbaikan. Anak tampak lemas. Riwayat perdarahan disangkal. BAB encer (-), anak belum BAB sejak 3
hari, flatus (+), BAK normal. Riwayat kejang (-).
O:

N: 146 x/menit; P:22 x/menit, S: 37,6
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2detik
Lab :
Hgb : 6,7 g/dl
WBC : 14.650 /uL
A:
Febris Pro Evaluasi + Susp. Anemia Defisiensi Besi

Cefotaxim 410 mg/ 12 jam/ IV
Paracetamol 90 mg/ 8 jam/ IV
P:
Konsul Pediatri
Pemeriksaan ADT
Analisa feses
Rencana transfusi 120 cc
By.Ny.H; 6 hari; 8,2 kg; RM: 200176
S:
Pasien datang dengan keluhan kuning seluruh tubuh dialami sejak 3 hari lalu. Diawali pada perut
kemudian ke seluruh tubuh. Bayi rewel dan malas menetek. Jumlah ASI ibu kesan kurang. Muntah (-).
Batuk (-), sesak (-), demam (-). Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal. Riwayat bayi lahir
pervaginam, kurang bulan dengan BBL : 2.800 g. BAB dan BAK kesan normal.
O:

N: 150 x/menit; P: 30 x/menit, S: 36,9
Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (+/+), Pembesaran KGB (-)
Thorax : I : simetris, A: Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), hepatomegali (-)
Ekstremitas : akral hangat, ikterik Kramer V
Lab :
Hgb : 20,5 g/dl
WBC : 17.890 /uL
PLT : 418.000 / uL
Bil. Total : 36,7
Bil. Direct : 1,6
Bil. Indirect : 35,1
A:
Ikterus Neonatorum Kramer V
IVFD D 5% 15 cc/jam/ infus pump 0O2 2 lpm via nasal kanul

Ampicilin 120 mg/ 12 jam/ IV
Pasang OGT
P:
Rawat perinatology
Fototerapi
Tn.Nfr; 43 tahun; 53 kg; RM : 052174
S:
Pasien datang dengan luka terbuka pada telapak kaki kanan dialami sejak 1 jam sebelum masuk RS. Saat
kejadian pasien menginjak paku yang berkarat. Perdarahan minimal, luka kotor (+).
O:
A : paten
C: TD : 146/84 mmHg; N: 97x/menit
D : GCS : E4M6V5 (15)
Status lokalis :
Look : tampak luka terbuka dengan d: 0,5 cm pada regio plantar pedis dextra, edema (-), perdarahan
aktif (-)
A:
Vulnus Ictum regio Plantar Pedis Dextra
Asam mefenamat 500 mg/8 jam/ oral

Ranitidin 50 mg/12 jam/oral
Cefadroxyl 500 mg/ 12 jam/ IV
Cross incisi, rawat luka
27-04-2022
Ny.Pt; 62 tahun; 55 kg; RM : 200258
S;
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas, dialami sejak lama, namun memberat sejak 1 hari terakhir,
terutama saat berbaring, dan beraktifitas. Disertai batuk sesekali. Nyeri dada kadang-kadang, rasa
berdebar (+). Demam (-). Mual (-), muntah (-), nafsu makan berkurang, nyeri uluhati (+). Riwayat
penyakit paru-paru dan berobat 6 bulan (-). Riwayat alergi dan asma tidak ada. Riwayat merokok (-).
O:

TD : 200/114 mmHg; N:115 x/menit; P: 28 x/menit, S: 37; Sp02: 99% via sungkup
vesikuler, Rh (+/+), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan regio epigastrium (+), organomegali (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
Lab :
WBC : 10.140 /ul
Hgb : 11,0 g/dl
A:
Dyspnea ec Susp. Congestif Heart Failure + Edema Paru + Hipertensive Heart Disease

O2 6 lpm via sungkup
Furosemide inj 40 mg/ 12 jam/IV
Captopril 25 mg / 12 jam/ oral
Omeprazole 40 mg / 12 jam/ oral
P:
EKG
Foto thorax
Konsul Kardiologi
Konsul interna
28 – 04 – 2022
Ny.Tfr; 29 tahun; 58 kg; RM: 199572 (NGT)
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dialami sejak 1 hari sebelum masuk RS. Nyeri
terus menerus dan diperberat dengan bergerak dan saat batuk. Demam (-), Mual (+), muntah (+) sejak 1
hari lalu frekuensi 3 kali. Riwayat nyeri uluhati (+). Riwayat BAB hitam/ berdarah (-), BAK normal.
O:

Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan pada RLQ, suprapubis dan inguinal sinistra. McBurney (+), Blumberg
(+), peristaltic kesan normal
Skor Alvarado : 8
Skor Kallesaran : 52
Lab :
Hgb : 11,9 g/dl
WBC : 13.590 /uL
Neutrofil : 84,4%
PLT : 262.000 / uL
Plano test : (-)
A:
Abdominal Pain ec Appendisitis Akut dd ISK
Pasang NGT
Pasang Kateter
P:
USG abdomen
Urin lengkap, sedimen urin
Konsul Bedah
Tn.Mpw; 56 tahun; 52 kg; RM : 200264
S:
Pasien datang dengan luka pada bokong sebelah kiri, dialami sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya luka
seperti bisul kecil yang lama kelamaan semakin membesar. Disertai nyeri dan demam (+), riwayat keluar
nanah dari luka. Perdarahan (-), riwayat tertusuk benda (-).
O:

Abdomen : Distensi (-), Nyeri (-). McBurney (+), Blumberg (+), peristaltic kesan normal
Status lokalis :
Look : tampak ulkus dengan d: 1,5 cm pada regio gluteus sinistra, edema (+), perdarahan aktif (-),
hiperemis (+)
Feel : nyeri tekan (+), hangat pada perabaan (+), Fluktuasi (+)
Lab :
Hgb : 12.2 g/dl
WBC : 15.390 /uL
PLT : 159.000 / uL
A:
Furunkel dd Abses Cutaneous egio Gluteus Sinistra
IVFD RL 28 tpm
Cloxacillin 500 mg/ 8 jam/ IV
Kompres NaCL 0,9%
Insisi abses
Tn.Ajb; 30 tahun; 50 kg; RM : 200291
S:
Luka pada jari manis dan jari kelingking sebelah kanan dialami 1 jam sebelum masuk RS akibat
mengalami KLL. Tangan pasien terjepit diantara rem dan setir. Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-).
Riwayat pingsan (-). Keluhan di bagian tubuh lain (-).
O:
A : paten
D : GCS : E4M6V5 (15)
Secondary survey :
Status lokalis :
Look :
Luka robek digiti IV, bentuk tidak beratuan, ukuran : 3 cm x 1 cm, edema (-),
Luka robek digiti V, bentuk tidak beraturan, ukuran : 5 x 3 cm, perdarahan aktif (+), edema (+)
Feel : Krepitasi (+) regio metacarpal V
Move : aktif dan pasif terbatas karena nyeri, NVD dalam batas normal
Foto Manus AP/Lat : fraktur inkomplit basis metacarpal digiti V manus dextra disertai soft tissue swelling
A:
Vulnus Laceratum Digiti IV, V + Fracture Incomplit Basis Metacarpal V Manus Dextra + Ruptur Tendon
Santagesic 500 mg/8 jam/ IV
Bebat tekan luka
P:
Darah rutin
Rencana operasi
Konsul Anestesi
Konsul Bedah
An.Hk; 17 tahun; 51 kg; RM : 200294
S:
Luka robek pada punggung kanan dialami sejak 2 jam sebelum masuk RS, setelah jatuh dari pohon dan
punggung tertusuk ujung pagar besi. Pasien mengeluh sangat sesak dan nyeri dada. Nyeri kepala (-),
mual (-), muntah (-). Riwayat pingsan (-).
O:
A : paten
D : GCS : E4M6V5 (15)
Secondary survey :
Status lokalis :
Look :
Luka terbuka pada punggung kanan, bentuk oval dengan tepi tegas, ukuran: 7 cm x 3 cm x ? cm, edema
(+), perdarahan minimal, tampak udara keluar masuk saat inspirasi dan ekspirasi
Feel : Krepitasi (-), Nyeri tekan (-)
Thorax : Asimetris, pengembangan dada kanan tertinggal, hipersonor hemithorax kanan,
X-Ray thorax PA : Posisi AP Supine asimetris, perselubungan difus hemithorax dextra sugestif
hematothorax massif disertai kollaps paru dextra
A:
Vulnus Laceratum regio Hemithorax Dextra Posterior + Hidropneumothorax
O2 6 lpm via sungkup
Santagesic 500 mg/8 jam/ IV
Plester 3 sisi pada luka
P:
DR
Konsul Bedah
Pemasangan chest tube
Tn.Rdr; 64 tahun; 53 kg; RM : 138252
Pasien datang dengan keluhan luka kehitaman pada kaki sebelah kanan. Dirasakan sejak 3 minggu
terakhir. Lama kelamaan jari kelingking kaki kanan terlepas. Nyeri pada luka (-), mati rasa (+). Riwayat
Diabetes mellitus ± 10 tahun dan berobat dengan glibenclamid. Riwayat operasi amputasi pada jari kaki
kiri sudah lama. Riwayat hipertensi (-).
O:
vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Ekstremitas : ulkus gangrenous digiti IV + amputatum digiti V pedis dextra
Lab :
WBC : 25,61 /ul
GDS : 469 mg/dl
Hgb : 10 g/dl
A:
Gangren ec Diabetic Foot Pedis Dextra + DM Tipe II

Lantus 0-0-10 / SC
P:
Persiapan Operasi Amputasi
Swab Antigen
Konsul interna
Konsul anestesi
Ny.Rtn; 38 tahun; 51 kg; RM : 200297
S:
Pasien datang dengan keluhan luka borok pada kaki sebelah kanan. Dirasakan sejak 1 bulan terakhir.
Kadang disertai nanah. Sebelumnya ada luka kecil pada kaki akibat tertusuk duri. Nyeri pada luka (-),
kurang rasa (+). Riwayat Diabetes mellitus ± 3 tahun dan berobat dengan glibenclamid + metformin.
Riwayat hipertensi (-).
O:

vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Ekstremitas : ulkus diabetic pedis dextra, edema (+)
Lab :
WBC : 15,71 /ul
GDS : 610 mg/dl
Hgb : 8,9 g/dl
A : Ulkus Diabetic Pedis Dextra + DM Tipe II

Lantus 0-0-10 / SC
Aspart 6-6-6 / SC
P:
Persiapan Operasi Debrideman
Swab Antigen
Konsul interna
Konsul anestesi
Ny.Rmn; 83 tahun; 48 kg; RM: 027252
S:
Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada tubuh kiri sejak 1 jam yang lalu sebelum masuk rumah
sakit secara tiba-tiba saat tidak beraktivitas. Nyeri kepala (-), pusing (+), muntah (+), kejang (-), pingsan
(-). BAB dan BAK Normal. Riwayat Hipertensi (+). Riwayat stroke sebelumnya (+) 8 tahun yang lalu. Riw.
Penyakit jantung (-). Riwayat minum obat amlodipine (+).
O:
TD : 146/94 mmhg
N : 80 Kali/menit
P : 22 kali/menit
S : 36,5
KU : gelisah, GCS 15 (E4M6V5)
Rangsang Menings : Kaku kuduk (-)

Nn cranialis : Parese N. VII Sinistra
Pupil bulat isokor 2,5 mm ODS
Rcl/Rctl : +/+
Anemis -/-, Ikterik -/-
Motorik :
K: 5l2
5l2
T: Nl↓
Nl↓
RF : +2 l +2
+2 l +2
RP : - l -
-l+
Sensorik : sulit dievaluasi
Otonom : Normal
Skor Hasanuddin : 9,5
Lab :
Hb : 11,5 gr/dl
Wbc : 8.700/ul
GDS : 148 mg/dl
Chol. Total : 201 mg/dl
CT Scan : Infark Cerebri dextra
Hemiparese Sinistra ec Susp NHS + Hipertensi Grade I
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Head up 30 derajat
B1B66B12 1 amp /24 jam/IV
Piracetam 12 g /24jam/ IV (drips dalam 30 menit)
Paracetamol 1 gr/ 8 jam/ IV
Pasang kateter
P:
EKG
Konsul Neurologi
Ny.Irs; 36 tahun; 62 kg; RM : 057528
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas secara terus-menerus dialami sejak 6 jam sebelum masuk RS.
Disertai batuk sesekali, demam (-). Riwayat sesak disertai mengi berulang (+). Pasien masih bisa
berbicara dengan kata. Nyeri uluhati (-), mual (-), muntah (-), nyeri dada rasa tertindih, tidak menjalar ke
lengan, rasa terbakar di dada dan panas di tenggorokan (-). BAB dan BAK normal. Riwayat alergi dan
asma dalam keluarga (+). Riw. Penyakit jantung (+), Riw. DM (+) konsumsi metformin, Riw. Hipertensi (+)
konsumsi amlodipine 10 mg.
O:
KU : sakit sedang, GCS E4M6V5

TD : 219/159 mmHg; N: 120 x/menit; P: 30 x/menit, S: 36,5; Sp02: 99% dengan NRM
Thorax : I : simetris, retraksi (-), penggunaan otot bantu pernapasan (-); P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P:
sonor, A: vesikuler, Rh (+/+), Wh (+/+)
Lab :
Hgb : 10 g/dl
Ur/Cr : 125/9,2
Kol. Total : 201
GDS : 205 mg/dl
Foto thorax :
Kardiomegali dengan bendungan paru dan pneumonia paracardial dna paratracheal dextra
EKG: ST elevasi lead V3-V6
A:
Acute Heart Failure + Hipertensive Heart Disease + Asma Bronkial + DM Tipe II + Susp. CKD + Anemia

O2 8 lpm via NRM
Nebulisasi 1 amp ventolin 2,5 cc + 3 cc NaCl 0,9% dalam 15 menit/ 8 jam
Aspilet 80 mg /24 jam/oral
Clopidogrel 75 mg/ 24 jam/ oral
ISDN Sublingual 5 mg
Furosemid 40 mg/ 12 jam/ IV
Nitrogliserin 3 cc/ jam / syringe pump
Amlodipine 10 mg / 24 jam/ oral
P:
Konsul Interna
29-04-2022
Ny.Hry; 38 tahun; 59 kg; RM : 126128
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri sympisis, sejak 1 hari lalu. Pelepasan lendir (-). Saat ini merupakan
kehamilan ketiga, jumlah anak hidup 2, Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (-). HPHT : ? -07-2021.
Riwayat keluar darah merah segar dari jalan lahir sedikit-sedikit tanpa nyeri perut 1 minggu terakhir.
Riwayat HT dalam kehamilan (-), riwayat penyakit lain selama kehamilan (-). Riwayat ANC rutin di
puskesmas. Riwayat KB (-). Pasien ingin menghentikan kehamilan dengan metode Kontap.
O:

TD: 110/85 mmHg; N: 80 x/menit; P: 20x/menit; S: 36,5
TBJ: 2613 g
DJJ : 140 x/menit
His : (-)
Punggung : kiri
His : -
Perlimaan 4/5
PDV : (-)
Lab :
WBC : 14.400; Hgb: 11,4; PLT : 219.000
G3P2A0 Gravid Aterm + Plasenta Previa Marginalis + Calon Akseptor Kontap
IVFD 2 line RL 500 cc 28 tpm

Anbacim 1 g/12 jam/IV (skin test)
P:
Konsul anestesi
Sectio cesaria
Ny.Nfd; 25 tahun; 149 cm; 57 kg; RM : 151062
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut tembus ke belakang sejak kemarin. Pelepasan lendir (+),
darah (+). Saat ini merupakan kehamilan pertama, Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (-). HPHT :
26-07-2021. Riwayat HT dalam kehamilan (-), riwayat penyakit lain selama kehamilan (-). Riwayat ANC
rutin di puskesmas. Riwayat KB (-).
O:

TBJ: 3492 g
DJJ : 145 x/menit
His : (-)
Punggung : kiri
Anak kesan : tunggal
Perlimaan : 4/5
His : 1 kali dalam 10 menit (10-20’)
PDV : 2 cm
Portio : lunak
Ketuban : Utuh, Hodge 1
Presentasi : belakang kepala
G1P0A0 Gravid 39 minggu + Inpartu Kala 1 Fase Laten + Oligohidramnion
IVFD RL 500 cc
Observasi keadaan umum, TTV, DJJ dan kemajuan persalinan
Drips Oxytocin 5 IU dalam 500 cc RL 12 tpm
Ny.Sly; 27 tahun; 155 cm; 58 kg; RM : 175121
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri sympisis sejak 3 hari yang lalu, Pelepasan lendir dan darah (-). Saat
ini merupakan kehamilan kedua, jumlah anak hidup 1, Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (+) 1
kali pada kehamilan sebelumnya. HPHT : 14-08-2021. Riwayat HT dalam kehamilan (-), riwayat penyakit
lain selama kehamilan (-). Riwayat ANC rutin di puskesmas. Riwayat KB (-).
O:

TFU: ½ antara pusat dengan prosesus xiphoideus
TBJ: 2780 g
DJJ : 140 x/menit
His : (-)
Punggung : kanan
Bagian terendah : kepala
Perlimaan : 5/5
His : -
PDV : (-)
Lab :
WBC : 6.700; Hgb: 11,2; PLT : 215.000
G2P1A0 gravid 36 minggu 6 hari + Post SC 1 kali + Letak Obliqie + Susp. CPD
IVFD 2 line RL 500 cc 28 tpm

Dexamethasone 6 mg/12 jam/IV (dalam 48 jam)
P:
Sectio cesaria
Tn.Hwg; 63 tahun; 48 kg; RM : 199917
S:
Kesadaran menurun dialami sejak 1 jam sebelum masuk RS, setelah terjatuh. Pasien terjatuh dengan
kepala membentur batu besar. Nyeri kepala (+), mual (-), muntah (+). Riwayat pingsan (-). Saat kejadian
pasien sempat sadar kemudian tidak sadar hingga di RS.
O:
A : paten
D : GCS : E1M4V2 (7)
Secondary survey :
Status lokalis :
Look :
Luka robek pada pelipis kiri, bentuk tidak beratuan, ukuran : 3 cm x 1 cm, edema (+),
Luka robek pada alis kiri, bentuk tidak beraturan, ukuran : 2 x 1 cm, perdarahan aktif (-), edema (+)
Luka robek pada temporal-parietal sinistra, bentuk tidak beratuan, ukuran : 3 cm x 1 cm, edema (+),
Luka lecet pada pipi kanan, ukuran : 2 x 0,5 cm, perdarahan aktif (-)
Luka robek pada bahu kanan, bentuk tidak beratuan, ukuran : 2 cm x 1 cm, edema (+)
Feel : Krepitasi (+) regio zygomaticum sinistra dan infra-orbita sinistra
Hematom periorbita (-) dan retroauricula (-)
Kebocoran CSF : Halo sign (-)
Lab :
WBC : 15.720 /ul
Hgb : 13 g/dl
CT Scan Kepala : tidak tampak kelainan intracranial saat ini, soft tissue swelling dengan hematoma
frontoparietal bilateral terutama sinistra, fraktur horizontal non displaced os zygoma sinistra dengan
hematosinus sinus maxilla, dan fraktur inferior-orbita rim sinistra.
A:
Kesadaran Menurun ec Trauma Capitis Berat GCS 7 + Epidural Hematoma + Subdural Hematom +
Multiple Vulnus Excoriatum
Paracetamol 1 g /8 jam/ IV
Mannitol 20% 200 cc dalam 15-20 menit (1 jam pertama), lanjut 600 cc dalam 23 jam berikutnya
Citicholin 500 mg/ 24 jam/ IV
P:
DR, Foto thorax
Konsul Bedah (Edukasi Rujuk)

Borang April F

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang April F

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

16-04-2022

Ny.Rdd; 52 tahun; 50 kg; RM: 199806

KU : lemah, GCS (15) E4M6V5

IVFD NaCl 0,9% 500 cc 28 tpm

Tn.Mh; 47 tahun; 56 kg; RM: 19705

KU : lemah, GCS (15) E4M6V5

IVFD RL 500 cc 28 tpm

Tn.Am; 89 tahun; 48 kg; RM: 129631

Rangsang Menings : Kaku kuduk (-)

Hemiparese Dextra ec Susp NHS + Hipertensi Grade II + Konstipasi

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Tn.Hn; 22 tahun; 49 kg; RM : 199844

KU : sakit sedang, GCS (15) E4M6V5

IVFD RL 500 cc 20 tpm

Ny.Ro; 45 tahun; 56 kg; RM : 199848

KU : sakit sedang, GCS (15) E4M6V5

IVFD RL 500 cc 20 tpm

Tn.Arp; 35 tahun; 58 kg; RM: 19572 (NGT)

KU : sedang, GCS (15) E4M6V5

Abdominal Pain ec Susp. Abses Hepar dd Cholangitis

Tn.Ari; 31 tahun; 58 kg; RM : 199852

IVFD RL 500 cc 16 tpm

An.Gs; 16 tahun; 40 kg; RM : 199958

KU : sakit sedang, compos mentis

IVFD RL 500 cc 16 tpm

Tn.Abw; 48 tahun; 56 kg; RM : 199181

An.Ac; 13 tahun; 14,8 kg; RM: 123725

KU : lemah, GCS (15) E4M6V5

IVFD NaCl 0,9% 500 cc 16 tpm

An.Adh; 2 tahun; 11 kg; RM : 165400

An.Ajg; 2 tahun; 17 kg; RM : 108031

Tn.Srd; 34 tahun; 60 kg; RM : 199917

Ny.Sym; 20 tahun; 48 kg; RM: 200061

KU : lemah, GCS (15) E4M6V5

IVFD RL 0,9% 500 cc 28 tpm

Ny.Dwa; 24 tahun; 55 kg; RM : 200091

KU : baik, GCS : E4M6V5 (15)

G1P1A0 gravid 39 minggu + Letak Sungsang + Oligohidramnion + Anemia

IVFD RL 500 cc 28 tpm

Ny.Dh; 40 tahun; 60 kg; RM : 118413

KU : sedang, GCS : E4M6V5 (15)

G1P0A0 Gravid 35 minggu 6 hari + KPD

An.Ayl; 8 bulan; 5,5 kg; RM : 200126

Tn.Ar; 53 tahun; 42 kg; RM : 200121

KU : lemah, GCS (15) E4M6V5

IVFD RL 500 cc 28 tpm

Ny.Rhm; 70 tahun; 58 kg; RM : 200125

IVFD RL 500 cc 8 tpm

Tn.Ba; 53 tahun; 42 kg; RM : 200121

KU : sakit sedang, GCS (15) E4M6V5

IVFD RL 0,9% 500 cc 28 tpm

Ny.Msn; 45 tahun; 54 kg; RM : 120017

KU : sakit sedang, GCS (15) E4M6V5

Vertigo Vetibular Tipe Perifer + Hipertensi Grade I

An.Fyy; 13 bulan; 8,2 kg; RM: 200176

KU : lemah, GCS (15) E4M6V5

IVFD NaCl 0,9% 500 cc 16 tpm

By.Ny.H; 6 hari; 8,2 kg; RM: 200176

KU : lemah, GCS (15) E4M6V5

IVFD D 5% 15 cc/jam/ infus pump 0O2 2 lpm via nasal kanul

Tn.Nfr; 43 tahun; 53 kg; RM : 052174

Asam mefenamat 500 mg/8 jam/ oral

Ny.Pt; 62 tahun; 55 kg; RM : 200258