BORANG July

02/07/2022
Nn.Tia; 21 tahun; 52 kg; RM : 202608
S:
Pasien masuk dengan keluhan nyeri pada daerah leher dibawah rahang, terus-menerus, disertai bengkak
sejak ± minggu yang lalu. Diawali dengan benjolan selama 2 hari kemudian semakin membesar. Sulit
membuka mulut. Riw. Demam (+) 2 hari lalu. Riwayat infeksi gigi (+). Benjolan di tempat lain (-). Batuk
(-). Mual (-), muntah (-). Nyeri menelan (-), pasien terganggu saat makan dan nafsu makan menurun.
Riwayat penurunan berat badan (-). Riwayat penyakit gigi (-).
O:
KU : sakit sedang, GCS (15) E4M6V5

TD : 100/70 mmHg; N:102 x/menit; P: 20 x/menit, S: 38,9
Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Benjolan regio coli dextra ukuran 8 x 5 cm, konsistensi kistik,
fluktuasi (+), pembesaran KGB submandibular (+), nyeri tekan (+)
Thorax : I : simetris; P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan regio epigastrium (-), organomegali (-)
Ekstremitas : akral hangat
Lab :
WBC : 15.020 /ul
Hgb : 13 g/dl
A:
Abses Submandibula + Limfadenopati Regio Coli
IVFD RL 500 cc 20 tpm

O2 10 lpm via NRM
Dexametashone 5 mg/ 12 jam/ IV
Omeprazole 40 mg /12 jam/ IV
Cefoperazone 1 g/ 8 jam/ IV
Metronidazole 500 mg/ 8 jam/ IV
Paracetamol 500 mg/ 8 jam/ IV
P:
Konsul THT  Rencana Insisi + drainase abses
An.Ray; 4 bulan; 5,1 kg; RM : 197511
S:
Pasien masuk dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk RS. Sesak terus menerus,
disertai batuk berlendir warna bening, dan demam sejak 3 hari lalu. Anak rewel dan malas minum.
Riwayat kejang (-). Muntah (-), diare (-). Riwayat Asma dalam keluarga (-).
O:
KU : lemah
N: 180 x/menit; P: 68 x/menit, S: 38,5; Sp02: 98 % via nasal kanul
Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-)
Thorax : I : simetris, retraksi (+), penggunaan otot bantu pernapasan (+); (-), P: sonor, A: Vesikuler, Rh
(+/+), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), organomegali (-), peristaltik (+)
Ekstremitas : akral hangat, edema
Lab :
WBC : 13.490 /ul
Hgb : 10.8 g/dl
Foto thorax : pneumonia lobaris dextra dan parahilar bilateral
A:
Community Acquired Pneumonia + Anemia Defisiensi Besi
IVFD Dextrose 5% 8 tpm

Stop intake oral, Pasang OGT
O2 1 lpm via nasal kanul
Nebulisasi 5 cc NaCl 0,9% dalam 15 menit/ 8 jam
Cefotaxime 325 mg/ 12 jam/ IV
Gentamicin 16 mg/ 12 jam/IV
P:
Swab Antigen
Tn.Tmr; 71 tahun; 53 kg; RM : 201518
S:
Pasien datang dengan luka terbuka pada tangan kanan dialami sejak 1 jam sebelum masuk RS. Saat
kejadian pasien terkena parang. Pasien mengeluh sulit mengangkat jari telunjuk. Perdarahan banyak,
luka kotor (-). Riw pengobatan sebelumnya (-).
O:
A : paten
B: clear, P:20 x/menit, Sp02 : 99%
C: TD : 128/65 mmHg; N:80 x/menit
D : GCS : E4M6V5 (15)
Status lokalis :
Look : tampak satu luka terbuka dengan ukuran : 1 x 0,5 cm pada regio dorsum manus sinistra digiti II,
edema (-), perdarahan aktif (-)
Feel : Krepitasi (-), nyeri tekan (+)
Movement : Aktif : ekstensi digiti II manus dextra terbatas
NVD : CRT <2 detik, sensoris : DBN
A:
Vulnus Laceratum + Ruptur Parsial Tendon Ekstensor Digiti II Manus Dextra
Asam mefenamat 500 mg /8 jam/ IV

Ranitidine 150 mg/12 jam/oral
Cefadroxyl 500 mg/ 12 jam/ IV
Tetanus toxoid 0,5 cc /IM
Hecting luka, rawat luka
06/07/2022
An.Adn; 15 tahun; 40 kg; RM : 071877
S:
Pasien datang dengan keluhan bengkak pada wajah, mata, perut dan kedua kaki, dialami sejak 2 hari
yang lalu. Mual (-), muntah (-). Demam (-), nyeri perut (+), BAB kesan normal. BAK kesan berkurang.
Riwayat BAK merah (-). Sesak (-). Riwayat berobat rutin berobat di poli anak dan konsumsi
metilprednisolon.
O:
KU : lemah, compos mentis

N:85 x/menit; P: 24 x/menit, S: 37,5 C
Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Pembesaran KGB (-), edema palpebra bilateral
Thorax : I : simetris, P:Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), nyeri tekan (-), ascites (+), peristaltik kesan normal, skrotum edema
Ekstremitas : turgor kulit baik, akral hangat, edema pitting peritibial bilateral
Lab :
Hgb : 14,2 g/dl
WBC : 10.820 /uL
GDS : 95 mg/dl
Albumin : 1,0
Urinalisa :
Protein : +3
Leukosit : (-)
Glukosa : (-)
Eritrosit : (+3)
A:
Sindrom Nefrotik Relaps
IVFD NaCl 0,9% 500 cc 8 tpm
Ceftriaxone 1,3 g/ 24 jam/IV (skin test)
Metilprednisolon 8 mg/ 8 jam/ oral
Furosemide 20 mg/ 12 jam/ IV
P:
Tampung urin 24 jam
15-07-2022
An.Sav; 13 tahun; 38 kg; RM : 203924
S:
Pasien datang dengan sesak secara tiba-tiba sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk RS. Disertai batu
kering sesekali dan lemas. Mual (-), muntah (-). Nyeri uluhati (+). Pasien kurang mafsu makan. BAB dan
BAK kesan normal. Riwayat DM sejak lama dan rutin menyuntik insulin Novorapid 8-8-8 dan Levemir 0-
0-16.
O:
KU : lemah, GCS (15) E4M6V5

TD : 127/91 mmHg; N:126 x/menit; P: 30x/menit, S: 37
Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Pembesaran KGB (-)
Thorax : I : simetris, tipe pernapasan cepat dan dalam (Kussmaul), P:Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A:
Vesikuler, Rh minimal (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan (-), organomegali (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
Lab :
Hgb : 15,4 g/dl
WBC : 20.210 /uL
PLT : 552.000 /ul
GDS : 491 mg/dl
Ur/Cr : 40/1,2
A:
Ketoasidosis Diabetik + DM Tipe I
IVFD Banding NaCl 0,9% 500 cc 75 cc/ jam
Ranitidine 50 mg/ 12 jam/IV
Novorapid 50 IU dalam 500 CC NaCl jalan 40 cc/ jam
Pasang Kateter
P:
Rawat ICU
Cek GDS per jam
Konsul Pediatri  Edukasi Rujuk Konsultan Endokrinologi Anak
Tn.Ami; 67 tahun; 60 kg; RM : 202929
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bawah dialami sejak +/- 2 minggu yang lalu setelah
terjatuh dari pohon. Setelah kejadian pasien tidak bisa duduk dan berjalan. Pasien masih dapat
menggerakkan kedua tangan namun pergerakan kedua kaki menurun. Sulit BAK, kemudian miksi via
kateter selama 1 minggu. BAB kesan tidak lancar. Nyeri kepala (-), muntah (-), riw. Pingsan (-).Riw. DM
tidak diketahui. Riwayat Hipertensi (-). Riwayat beorbat sebelumnya (-).
O:
TD : 140/78 mmhg
N : 89 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,7
GCS (E4M6V5)
Anemis -/-, Ikterik -/-

Thorax : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Motorik :
K: 5l5
3l3
T: NlN
↓l↓
RF : +2 l +2
+2 l +2
RP : - l -
-l-
Sensorik : hipoestesi setinggi CV L2
Lab :
Hb : 14 gr/dl
WBC : 12.860 /ul
GDS : 165 mg/dl
Kol. Total : 207
Foto Lumbosacral AP+Lateral : fraktur kompresi ringan-sedang CV L2 superior endplate dengan
retropulsi fragmen fraktur, posterior segmen menyebabkan stenosis kanalis spinalis pada level tersebut.
A:
Trauma Medulla Spinalis + Fraktur Kompresi CV L2 + Inkontinensia Urin
IVFD RL 0,9% 28 tpm

Pasang kateter
Metilprednisolon 125 mg/ 12 jam/ IV
B1B6B12 1 amp /24 jam/IV
Omeprazole 40 mg/ 12 jam/ IV
Mecobalamin 500 mcg /8 jam/ oral
P:
Konsul Neurologi
An.Ba; 10 tahun; 26 kg; RM : 203365
S:
Pasien datang dengan keluhan BAK berdarah dialami sejak 5 hari yang lalu. Demam (+) dan flue sejak 6
hari lalu. bengkak (-)., dialami sejak 2 hari yang lalu. Mual (-), muntah (-). BAB kesan normal. Jumlah urin
kesan normal. Sesak (-). Riwayat berobat sebelumnya (-).
O:

TD : 110/ 80 mmHg; N: 110 x/menit; P: 26 x/menit, S: 39,5 C
Abdomen : Distensi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok CVA (+), peristaltik kesan normal
Ekstremitas : turgor kulit baik, akral hangat, edema (-)
Lab :
Hgb : 10,1 g/dl
WBC : 22.710 /uL
GDS : 106 mg/dl
Albumin : 3,2
Ur/Cr : 55/1,2
Urinalisa :
Warna : merah
Protein : +3
Leukosit : (+3)
Glukosa : (-)
Eritrosit : (+3)
Nitrit : (+)
A:
Sindrom Nefritik Akut + Infeksi Saluran Kemih
IVFD D5 % 500 12 cc/ jam/ IP
Ceftriaxone 2 g/ 24 jam/IV (skin test)
Captopril 6,25 mg/ 12 jam/ oral
Furosemide 10 mg/ 12 jam/ oral
Vitamin syr 1 x 1 sendok
P:
Konsul Pediatri
Ny.Sun; 42 tahun; 70 kg; RM : 203945
S:
Pasien datang dengan keluhan bengkak pada wajah dialami sejak 2 hari yang lalu. Awalnya bengkak
diseluruh tubuh sejak 1 minggu sebelumnya. Demam (-). Mual (-), muntah (-). BAK kesan sedikit dan
berwarna kuning pekat. BAK berdarah disangkal. Nyeri perut (+). BAB kesan normal. Sesak (-). Riwayat
berobat sebelumnya (-). Riwayat penggunaan steroid lama (-).
O:

TD : 152/ 102 mmHg; N: 90 x/menit; P: 24 x/menit, S: 36,5 C
Thorax : I : simetris, P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok CVA (-), peristaltik kesan normal
Ekstremitas : turgor kulit baik, akral hangat, edema pitting (+) dorsum pedis bilateral
Lab :
Hgb : 7,1 g/dl
WBC : 1.770 /uL
PLT : 83.000 /ul
GDS : 83 mg/dl
GOT/GPT : 20/8
Asam urat : 12,9
Kol. Total : 232 mg/dl
Albumin : 1,7
Ur/Cr : 199/1,0
Urinalisa :
Warna : kuning
Protein : +3
Leukosit : (+1)
Glukosa : (-)
Eritrosit : (-)
A:
Sindrom Nefrotik + Susp. Anemia Aplastik + Susp. Chronic Kidney Disease
IVFD NaCl 0,9 % 8 tpm
Ceftriaxone 2 g/ 24 jam/IV (skin test)
Metilprednisolon 12 mg/ 8 jam/ oral
Atorvastatin 20 mg/ 12 jam/ oral
Furosemide 20 mg/ 12 jam/ oral
P:
Konsul Interna
Diet rendah garam, rendah protein
16/07/2022
Tn.Col; 58 tahun; 65 kg; RM : 204010
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut terutama uluhati dialami sejak 2 hari yang lalu. Disertai mual,
muntah (+). Diperberat setelah makan. Perut kembung (+). Riwayat demam (+) 3 hari yang lalu. Sesak
napas (+). BAB cair frekuensi 1 kali tadi pagi. BAK kesan normal. Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-).
Nafsu makan menurun.
O:

TD : 80/55 mmHg; N: 115 x/menit; P: 54 x/menit, S: 37,1
Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Pembesaran KGB (-), mata cekung (-)
Thorax : I : simetris, P:Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan regio epigastrium (+), peristaltik kesan menurun
Ekstremitas : turgor kulit baik, akral hangat
Lab :
Hgb : 8.8 g/dl
WBC : 86.320 /uL
GOT/GPT : 191/71
GDS : 41 mg/dl
Bil. Total : 3,02 mg/dl
Bil. Direct : 2,59 mg/dl
A:
Syok Sepsis + Cholesistitis Akut Non Kalkulus dd Hepatitis + Anemia + Hipoglikemia
Stop Intake oral
Pasang NGT
Pasang kateter
Bolus Dextrose 40% 2 flacon
Lansoprazole bolus 60 mg lanjut 6 mg/ jam/ SP
Santagesic 1 amp/ 8 jam/ IV
Ceftriaxone 2 g /24 jam/ IV
P:
Konsul Interna
Rawat ICU
17 – 07 – 2022
Ny.Tah; 67 tahun; 59 kg; RM : 200448
S:
Pasien datang dengan keluhan luka borok pada kaki sebelah kiri. Dirasakan sejak 1 bulan terakhir.
Kadang disertai nanah dan keluar darah. Sebelumnya ada luka kecil pada kaki. Nyeri pada luka (+),
kurang rasa dan kebas (+). Nyeri uluhati (+). Riwayat Diabetes mellitus ± 5 tahun dan berobat tidak
teratur. Riwayat hipertensi (-).
O:

Thorax : I : simetris, penggunaan otot bantu pernapasan (+); P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A:
vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan epigastrium (+), organomegali (-)
Ekstremitas : ulkus diabetic pedis sinistra, edema (+), pus (+)
Lab :
WBC : 7.490 /ul
GDS : 114 mg/dl
Hgb : 9,5 g/dl
A:
Ulkus Diabetic Pedis Dextra + DM Tipe II + Gastropati DM
IVFD NaCl 0,9% cc 20 tpm

Cefoperazone 1 g /8 jam /IV
Lantus 0-0-10 / SC
Aspart 6-6-6 / SC
P:
Konsul Bedah  Persiapan Operasi Debrideman
Swab Antigen
Konsul Interna
Konsul Anestesi
Nn.Ism; 23 tahun; 49 kg; RM : 202105
S:
Pasien datang dengan benjolan pada leher bagian tengah, dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya
benjolan hanya kecil lalu membesar seperti telur ayam. Nyeri (-). Pasien sering gemetar dan berdebar-
debar. BB menurun dalam beberapa bulan terakhir. Riwayat berobat sebelumnya (-). Riwayat keganasan
dalam keluarga (-).
O:
KU : sedang, GCS (15) E4M6V5

Kepala & Leher : eksoftalmus (-). Anemis (-/-), Ikterik (-/-), pembesaran KGB (-)
Thorax : I : simetris, retraksi (-), penggunaan otot bantu pernapasan (-); P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P:
sonor, A: vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Lab :
Hgb : 13,3 g/dl
WBC : 5.140 /uL
Status lokalis :
tampak benjolan pada leher sebesar telur ayam, konsistensi kenyal, permukaan rata, ikut gerak
menelan, warna kulit sama sekitarnya, tidak nyeri tekan.
A:
Tumor Thyroid + Susp. Tirotoksikosis
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Dexametashone 10 mg/ 12 jam/ oral
Dexketoprofen 1 amp/ 8 jam/ IV
Ranitidin 50 mg/12 jam/oral
Anbacim 1 g/ 8 jam/ IV
P:
Konsul Interna : Periksa FT4, TSH
Rencana Operasi (Lobektomi)
An.Ram; 1 tahun 3 bulan; 10 kg; RM : 203952
S:
Pasien datang dengan benjolan pada lipat paha sebelah kiri, diperhatikan sejak usia 3 bulan. Awalnya
benjolan hanya kecil dan keluar masuk, lalu membesar saat pasien menangis. Sekarang benjolan tidak
dapat masuk Kembali. Nyeri perut (+/-). Nyeri pada benjolan (-). Mual (+), muntah (+). BAB terakhir
kemarin, BAK normal.
O:

N: 120 x/menit; P: 26 x/menit, S: 36,5
Kepala & Leher : eksoftalmus (-). Anemis (-/-), Ikterik (-/-), pembesaran KGB (-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan (-), organomegali (-), peristaltic kesan normal
Lab :
Hgb : 9,4 g/dl
WBC : 18.250 /uL
Status lokalis :
tampak benjolan pada inguinal sinistra hingga ke skrotum, konsistensi padat kenyal, permukaan rata,
edema (-).tidak nyeri tekan. Transiluminasi (-).
A:
Hernia Inguinalis Lateralis Inkarserata Sinistra
IVFD Futrolit 14 tpm

Dexametashone 5 mg/ 12 jam/ oral
Ranitidin ½ amp/ 12 jam/oral
Ketorolac 1/3 amp/ 12 jam/ IV
Cefadroxyl syr 2 x 5 ml
Paracetamol syr 3 x 5 ml
P:
Konsul Bedah : Rencana Operasi (Herniotomi)
18-07-2022
Tn.Enn; 80 tahun; 58 kg; RM: 138315
S:
Pasien datang dengan keluhan sulit BAK sejak 1 tahun yang lalu dan memberat 1 minggu terakhir.
Disertai nyeri perut bagian bawah. Sebelumnya BAK tidak lampias (+). Nyeri saat BAK sebelumnya (+).
Riw. Keluhan serupa sebelumnya sering berulang dalam 1 tahun terakhir, demam (-). BAK sensasi
berpasir (-). BAK berdarah (-). Mual (-), muntah (-). Riwayat BAB hitam/ berdarah (-). Riwayat DM dan
HTN disangkal.
O:

TD : 95/60 mmHg; N: 77 x/menit; P:24 x/menit, S: 37
Abdomen : Distensi (-), Bulging suprapubik (+), Nyeri tekan suprapubik (+), Nyeri ketok CVA (-),
organomegali (-)
Ekstremitas : dalam batas normal
USG Urologik : Hipertropi prostat grade III dengan volume +/- 44.08 ml dan protrusion ektravesica
sejauh 0,87 cm disertai cystitis
Lab :
WBC : 13.770 /ul
HGB : 12,1 g/dl
A:
Retensi urin ec Hiperplasia Prostat Jinak + Sistitis Kronik
IVFD Futrolit : RL = 2:1 28 tpm

Pasang kateter
Asam mefenamat 500 mg/ 8 jam/ oral
Ceftriaxone 1 g / 12 jam/ IV
Paracetamol 1 g/ 8 jam/ IV
Lansoprazole 30 mg/ 24 jam/ IV
Ifalmin caps / 8 jam/ oral
P:
Konsul Bedah  Rencana Operasi (Open Prostatektomi)
Ny.Jam; 62 tahun; 59 kg; RM : 203826
S:
Pasien datang dengan kesadaran menurun dialami sejak tadi pagi pukul 08.00 secara tiba-tiba saat
beraktivitas. Nyeri kepala (+), pusing (+), muntah (+) frekuensi 1 kali, kejang (-), riw. Pingsan (-). BAB dan
BAK Normal. Riw. DM tidak diketahui. Riwayat Hipertensi (+) tidak berobat rutin. Riwayat stroke 1 tahun
lalu (-).
O:
TD : 200/110 mmhg
N : 72 x/menit
P : 24 x/menit
S : 36,7
GCS (E3M4V2) = 9
Rangsang Menings : Kaku kuduk (-)

Nn cranialis : sulit dinilai
Pupil bulat isokor 2,5 mm ODS, Rcl/Rctl : +/+
Motorik :
K : sulit dinilai
T: Nl↓
Nl↓
RF : +2 l +1
+2 l +1
RP : + l -
+l-
Sensorik : sulit dievaluasi
Otonom : Normal
Skor Hasanuddin : 30
Lab :
Hb : 7 gr/dl
WBC : 8.530/ul
GDS : 100 mg/dl
A:
Kesadaran Menurun ec Susp. Hemoragik Stroke + Hipertensi Emergency
IVFD RL : NaCl 0,9% 20 tpm

Head up 30 derajat
Pasang kateter
O2 8-10 lpm via NRM
Mannitol 20% 200 cc / drips habis dalam 20 menit, lanjut 100 cc/ 6 jam
Piracetam 12 g/ 12 jam/ IV
P:
Konsul Neurologi
Rawat ICU
Tn.Rah; 58 tahun; 62 kg; RM : 203914
S:
Pasien datang dengan sesak napas dirasakan sejak 3 hari yang lalu memberat 1 hari terakhir,
sebelumnya disertai batuk. Beberapa saat setelah di RS pasien tidak sadar secara tiba-tiba. Nyeri kepala
(-), pusing (-), muntah (-), kejang (-), riw. Pingsan (-). Riwayat demam sejak 3 hari lalu. BAB dan BAK
kesan normal. Riw. Riwayat pengobatan 6 bulan (-). DM tidak diketahui. Riwayat Hipertensi disangkal.
Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-).
O:
TD : 163/86 mmhg
N : 103 x/menit
P : 36 x/menit
S : 37
GCS (E1M4V1) = 6

Nn cranialis : sulit dinilai
Lateralisasi (-)
Thorax : I : simetris, P:Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Vesikuler, Rh (+/+) luas dikedua lapangan
paru, Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan (-), Nyeri ketok CVA (-), organomegali (-)
Lab :
Hb : 15 gr/dl
WBC : 21.550/ul
GDS : 124 mg/dl
Foto thorax : hiperiflasi paru kesan bronchitis akut dengan pneumonia samar paracardial bilateral
A:
Kesadaran Menurun + Dyspneu ec Bronkhitis Akut + Pneumonia + Cor Pulmunal

O2 8-10 lpm via NRM
Pasang kateter
Ceftriaxone 2 g/ 24 jam/ IV
B1B6B12 1 amp /24 jam/drips
Furosemide 40 mg/ 12 mg/ IV
Citicholin 250 mg/ 12 jam/ IV
Perdipin 5 cc/ jam/ SP
P:
Konsul Neurologi
Konsul Interna
Rawat ICU
19-07-2022
Tn.Sad; 64 tahun; 61 kg; RM : 203842

S:
Pasien datang dengan kesadaran menurun dialami sejak tadi sore pukul 17.00 secara tiba-tiba. Nyeri
kepala (-), pusing (-), muntah (-), riw. Pingsan (-). Riwayat nyeri dada sebelah kiri. BAB dan BAK Normal.
Riw. DM (+). Riwayat Hipertensi (+). Riwayat stroke 1 tahun lalu (-).
O:
TD : 60/palpasi mmhg
N : 58 x/menit
P : 28 x/menit
S : 36,5
GCS (E2M5V3) = 10

Lateralisasi (-)
Pupil bulat isokor 2,5 mm ODS, RCL/RCTL : +/+
Thorax : I : simetris; P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: redup, A: vesikuler, Rh (+/+), Wh (-/-)
Ekstremitas : akral dingin, edema (-), CRT > 2 detik
Lab :
HGB : 12,1 gr/dl
WBC : 19.080/ul
GDS : 60 mg/dl
GOT/GPT : 20195/804
EKG : sinus rhythm; HR 55 bpm, normoaxis; ST elevasi Lead II,III,aFV
USG Abdomen : hepatomegali dengan kongesti hati dan dilatasi IVC disertai ascites minimal + efusi
pleura bilateral terutama kanan ec kelainan jantung
A:
Kesadaran Menurun + STEMI Inferior Onset < 12 jam Killip III + Syok Kardiogenik + Hipoglikemia

O2 8-10 lpm via NRM
Loading :
ISDN 5 mg/ SL
Aspilet 80 mg 2 tab
Clopidogrel 75 mg 4 tab
Atorvastatin 40 mg/ 24 jam/ IV
Bolus D50% 2 flacon
Norepinefrin 4,5 cc/ jam/ syringe pump
Vasola 2,5 mg/ 24 jam/ SC
Dobutamine 7,2 cc/ jam SP
Pantoprazole 30 mg/ 12 jam/ IV
Pasang kateter
Pasang NGT
P:
Konsul Interna
CT Scan Kepala
Cek GDS
Rawat ICU
Ny.Suf; 61 tahun; 58 kg; RM : 203895

S:
Pasien datang dengan kesadaran menurun dialami sejak beberapa saat sebelum masuk RS secara
perlahan. Nyeri kepala (-), pusing (-), muntah (-), riw. Pingsan (-). BAB dan BAK Normal. Beberapa hari
terakhir pasien sering mengeluh lemas. Riw. DM (+) tidak berobat rutin. Riwayat Hipertensi (-).
O:
TD : 62/45 mmhg
N : 88 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,5
GCS (E3M5V1) = 19

Lateralisasi (-)
Lab :
HGB : 9 gr/dl
WBC : 17.950/ul
GDS : 776 mg/dl
GOT/GPT : 89/54
Ur/Cr : 69/1,9
USG Abdomen : hepatomegali dengan swelling gallbladder sugestif tanda hepatitis + cholesistitis akut
non calculus
A:
Kesadaran Menurun ec Hiperglikemia + Hiperosmolar Hyperglicemic State
IVFD NaCl 0,9% 500 cc/ 30 menit

O2 8-10 lpm via NRM
Kidmin 1 bag / hari
Bolus Apidra 10 IU/ IV, lanjut 50 IU dalam 50 cc NaCl 0,9 % jalan 5 cc/ jam/ SP
Norepinefrin 0,34 cc/ jam/ syringe pump (target MAP >60 mmHg)
Ceftriaxone 1 g/ 12 jam/IV
Pasang kateter
Pasang NGT
P:
Konsul Interna
Cek GDS / jam (GDS target <200 mg/dl)
Rawat ICU
Tn.Mam; 77 tahun; 57 kg; RM : 112381
S:
Nyeri punggung bawah menjalar ke perut, dialami sejak 4 hari yang lalu. Demam (-), batuk (-), sesak (-),
mual (-), muntah (-). Kelemahan dikedua kaki sehingga sulit digerakkan. Riwayat operasi hernia dan
prostat. BAB dan BAK Normal. Riwayat Hipertensi (-).
O:

Abdomen : Distensi (-), nyeri tekan (-), peristaltik kesan normal, Nyeri tekan regio lumbalis (+)
Motorik :
P: NlN
↓l ↓
T: NlN
↓l ↓
K:5l5
1l1
RF : +2 l +2
+1 l +1
RP : - l -
-l-
Sensorik : Hipestesi bilateral ekstremitas setinggi dermatome Lumbal 4-5
Otonom : Normal
Lab :
Hb : 13,4 gr/dl
WBC : 6.990 /ul
Foto Lumbosacral : Spondylosis dengan penyempitan celah sendi hebat level L4/L5 disertai dengan
herniasi diskus (HNP)
A:
Paraparese ec Susp. Spondilosis Lumbalis + Hernia Nucleus Pulposus + Hipertensi Grade II

Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV
Mecobalamin 500 mg 1-0-1
Amlodipine 10 mg 0-0-1
P:
Konsul Neurologi
Tn.Amy; 64 tahun; 61 kg; RM : 203842

S:
Pasien datang dengan kesadaran menurun dialami sejak tadi sore pukul 10.00 secara tiba-tiba saat
sedang beraktivitas. Nyeri kepala (-), pusing (-), muntah (-), riw. Pingsan (-). Bicara pelo (+). Kelemahan
pada sisi separuh badan sisi kiri. BAB dan BAK Normal. Riw. DM (+). Riwayat Hipertensi (+). Riwayat
stroke 1 tahun lalu (-).
O:
TD : 104/74 mmhg
N : 75 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,5
GCS (E3M5V3) = 11

Lateralisasi (-)
Motorik :
K : 4 l 2-3
4 l 2-3
T: Nl↓
Nl↓
RF : +2 l +1
+2 l +1
RP : - l +
-l+
Otonom : Normal
Skor Hasanuddin : 10,5
Lab :
WBC : 9.710 /ul
PLT : 143.000 /ul
HGB : 15,6 gr /dl
GDS : 146 mg/dl
EKG : sinus rhythm; HR 92 bpm, right axis deviation; RBBB; RVH

USG Abdomen : hepatomegali dengan kongesti hati dan dilatasi IVC disertai ascites minimal + efusi
pleura bilateral terutama kanan ec kelainan jantung
A:
Kesadaran Menurun ec Susp. NHS DD HS
IVFD RL : NaCl 0,9% 20 tpm

Head up 30 derajat
Pasang kateter
O2 8-10 lpm via NRM
Mannitol 20% 200 cc / drips habis dalam 20 menit, lanjut 100 cc/ 6 jam
Piracetam 12 g/ 12 jam/ IV
P:
Konsul Neurologi
CT Scan Kepala
Tn.Sim; 56 tahun; 55 kg; RM : 124158
S:
Pasien datang dengan keluhan luka kehitaman pada kaki sebelah kanan. Dirasakan sejak 4 bulan
terakhir. Kadang disertai nanah dan keluar darah. Sebelumnya ada luka kecil pada kaki. Kemudian
manjadi luka dan berbau. Nyeri pada luka (+), kurang rasa dan kebas (+). Nyeri uluhati (+). Riwayat
Diabetes mellitus ± 5 tahun dan berobat dengan minum OAD. Riwayat hipertensi disangkal.
O:

Kepala & Leher : Anemis (+/+), Ikterik (-/-)
Thorax : I : simetris, penggunaan otot bantu pernapasan (-); P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A:
vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Ekstremitas : ulkus diabetic pedis dextra, edema (+), pus (+), hipestesi
Lab :
WBC : 16.570 /ul
GDS : 195 mg/dl
Hgb : 9,6 g/dl
Kol.total : 205 mg/dl
A:
Ulkus Diabetic Pedis Sinistra + DM Tipe II + Anemia + Gastropati DM
IVFD NaCl 0,9% cc 20 tpm

Cefoperazone 1 g /8 jam /IV
Metformin 500/ 8 jam/ oral
Glibenclamid 2 mg/ 24 jam/ oral
P:
Konsul Bedah  Persiapan Operasi Debrideman
Swab Antigen
Konsul Interna
Konsul Anestesi
20-07-2022
Ny.Ern; 25 tahun; 57 kg; RM : 201478
S:
Pasien datang dengan keluhan lemas dan pucat sejak 2 hari terakhir, disertai nyeri perut sebelah kiri
yang dirasakan terus menerus. Mual (+), Muntah (+). Riwayat haid banyak beberapa bulan terakhir.
Demam (-). Keputihan (-). Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (-). Riwayat HT dalam kehamilan
(+). Riwayat KB (-).
O:
KU : baik, GCS : E4M6V5 (15)

TD: 180/95 mmHg; N: 82 x/menit; P: 20x/menit; S: 36,6
Anemis +/+, Ikterik -/-
Abdomen : Distensi (-), nyeri tekan regio inguinal kiri (+), massa (-) peristaltik kesan normal
PDV : tidak dilakukan pemeriksaan
Lab :
WBC : 8.450 u/l
HGb : 7,4 g/dl
MCV : 60,5
MCH : 18,9
PLT : 510.000 /ul
A:
Perdarahan Uterus Abnormal + Anemia + Hipertensi Grade II
IVFD RL 28 tpm
Asam traneksamat 500 mg/ 8 jam/ IV
B1B6B12 1amp/ 24 jam/ drips
Anbacim 1 g/ 12 jam/ IV (skin test)
Transfusi PRC 2 bag
Amlodipine 10 mg/ 24 jam/ oral
P:
Pemeriksaan Tes Kehamilan
Observasi keadaan umum dan TTV
USG Obstetri
Ny.Ser; 25 tahun; 57 kg; RM : 201478
S:
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada kemaluan sisi kiri dialami sejak 5 hari yang lalu. Awalnya
benjolan kecil kemudian semakin membesar. Sekarang pasien sulit duduk, nyeri minimal. Demam (-).
Saat ini pasien aktif seksual. Riwayat haid teratur. Keputihan (-). Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan
SC (-). Riwayat KB (-).
O:

TD: 120/80 mmHg; N: 82 x/menit; P: 20 x/menit; S: 36,5
Abdomen : Distensi (-), nyeri tekan epigastrium dan lumbalis sinistra, peristaltik kesan normal
Status lokalis : benjolan pada labia minora sinistra berukuran 2x2 cm arah jam 5, warna kulit sama
dengan sekitar, nyeri tekan (-), fluktuasi (-)
PDV : tidak dilakukan pemeriksaan
Lab :
WBC : 9.310 u/l
HGbB: 11,6 g/dl
A:
Kista Bartholini
IVFD RL 28 tpm
Ceftriaxone 1 g/ 12 jam/ IV (skin test)
Metronidazole 500 mg/ 12 jam/ IV (skin test)
P:
Marsupialisasi
Ny.Sur; 34 tahun; 59 kg; RM : 153249
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri sympisis, sejak 1 hari lalu. Pelepasan lendir (-). Saat ini merupakan
kehamilan kelima, jumlah anak hidup 4, Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (-). HPHT : 15-08-
2021. Riwayat HT dalam kehamilan (-), riwayat penyakit lain selama kehamilan (-). Riwayat ANC rutin di
puskesmas. Riwayat KB (-). Pasien ingin menghentikan kehamilan dengan metode Kontap.
O:
TFU: 3 jari dibawah prosesus xiphoideus
TBJ: 2784 g
DJJ : 145 x/menit
His : (-)
Punggung : kiri
Bagian terendah : Kepala
Perlimaan 4/5
PDV : (-)
Lab :
WBC : 15.960; Hgb: 10,4 g/dl; PLT : 255.000
G5P4A0 Gravid Aterm + Oligohidramnion + Calon Akseptor Kontap
IVFD 2 line RL 500 cc 28 tpm

Observasi keadaan umum, TTV, DJJ
Cefoperazon 1 g/12 jam/IV (skin test)
P:
Sectio Caesaria
21 – 07 – 2022
Nn.Gi; 24 tahun; 52 kg; RM : 204344
S:
Pasien datang dengan luka pada telapak kaki kanan dialami sejak kemarin malam sebelum masuk RS.
Saat kejadian pasien menginjak 1 buah paku yang tidak berkarat tanpa menggunakan alas kaki.
Perdarahan minimal, luka kotor (-). Riw pengobatan sebelumnya (-).
O:
A : paten
D : GCS : E4M6V5 (15)
Status lokalis :
Look : tampak dua buah luka terbuka berbentuk bulat dengan Diameter 0,4 cm pada regio plantar pedis
sinistra, edema (-), perdarahan aktif (-)
A:
Vulnus Ictum Regio Plantar Pedis Sinistra
Asam mefenamat 500 mg/8 jam/ oral
Cross incisi, rawat luka
Ny.Mus; 18 tahun; 56 kg; RM : 202440
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dialami sejak 1 hari lalu. Nyeri terus menerus
dan diperberat dengan bergerak dan saat batuk. Nyeri diawali di uluhati dan berpindah ke kanan bawah.
Demam (+), Mual (+), muntah (+) sejak 1 hari lalu frekuensi 3 kali. Riwayat BAB hitam/ berdarah (-), BAK
normal. Riwayat keputihan (-).
O:

TD : 102/74 mmHg; N: 129 x/menit; P:20 x/menit, S: 37,9
Thorax : I : simetris, P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan pada RLQ, McBurney (+), Blumberg (+), peristaltic kesan normal.
Skor Alvarado : 7
Lab :
Hgb : 11,7 g/dl
WBC : 18.900 /uL
Neutrofil : 80 %
PLT : 409.000 / uL
Plano test : (-)
A:
Abdominal Pain ec Appendisitis Akut
Omeprazole 40 mg/24 jam/IV
Pasang NGT
Pasang Kateter
P:
USG abdomen
Konsul Bedah
Ny.St; 67 tahun; 56 kg; RM : 140681
S:
Nyeri pada luka di perut sebelah kiri atas, dirasakan 1 jam sebelum masuk RS setelah pasien ditusuk oleh
seseorang menggunakan parang di bagian perut. Perdarahan banyak (+). Pusing (+) Nyeri kepala (-),
mual (+), muntah (+) frekuensi 2 kali. BAK bercampur darah.
O:
A : paten
B: clear, P:22 x/menit, Sp02 : 99% via NRM
C: TD: 114/78 mmHg; 124 x/menit; akral hangat, CRT <2 detik
D : GCS : E4M6V5 (15)
Secondary survey :
Kepala & Leher : Anemis (-/-)
Abdomen : Distensi (+), Nyeri tekan seluruh regio, peristaltik kesan menurun.
Status lokalis :
Look :
Luka terbuka pada regio hipokondrium sinistra, bentuk oval, tepi rata, jembatan jaringan (-), ukuran :
5x3 cm, perdarahan aktif (-).
Lab :
WBC : 8.780 /ul
Hgb : 16,9 g/dl
GDS : 147 mg/dl
Foto Thorax : dalam batas normal
A:
Vulnus Ictum Abdomen Regio Hipokondrium Sinistra + Susp. Perdarahan Intraabdomen + Susp.
Trauma Ginjal

O2 6 lpm via sungkup sederhana
Rawat luka (hecting situasional)
Ceftriaxon 1 g /24 jam/ drips
Asam tranexamat 1 g/ 8 jam/ oral
Vit.K 1 amp / 8 jam/ drips
Carbazochrom 1 amp/ 8 jam/ drips
P:
USG Abdomen
Edukasi Rujuk bedah digestif
Tn.Bac; 59 tahun; 62 kg; RM : 204415

S:
Nyeri kepala sejak beberapa jam sebelum masuk RS, setelah mengalami KLL 3 hari lalu. Riwayat mimisan
(+). Mual (+), muntah frekuensi 2 kali di rumah. Riwayat pingsan (-). Bengkak pada kedua mata.
O:
A : paten
C: TD : 164/86 mmHg; N: 82x /menit, akral hangat, CRT <2 detik
D : GCS : E4M6V5 (15)
Secondary survey :
Status lokalis : Regio Facial
Look : luka robek pada kepala sebelah kanan, perdarahan aktif (-), edema (+)
Hematom periorbita bilateral, edema (+), Bood stain rhinorrhea (+), deformitas (-)
Feel : Krepitasi (+), nyeri tekan (+)
Hematom retroauricula (-)
Kebocoran CSF : Halo sign (-)
Ekstremitas :
Beberapa luka lecet pada tangan dan kaki, bentuk tidak beraturan, edema (-).
Lab :
WBC : 13.970 /ul
HGb : 15,1 g/dl
GDS : 110 mg/dl
CT Scan kepala : Fraktur komplit os temporal, dinding lateral orbit dextra (coup) disertai subdural
hematoma akut luas dengan estimasi volume +/- 50 cc (countercoup) yang menyebabkan midline shift
sejauh +/- 7,2 mm. Fraktur komplit dinding lateral orbita dan maxilla sinistra serta ethmoidalis bilateral
menyebabkan multi-hematosinus.
Foto Thorax : dalam batas normal
A:
Trauma Capitis Ringan GCS 15 + Subdural Hematom + Trauma Maxillofacial + Multiple Vulnus
Excoriatum

Santagesic 1 amp /8 jam/ IV
Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
Asam tranexamat 500 mg/ 8 jam/IV
Mannitol 20% 200 cc drips dalam 20 menit
Rawat luka
P:
Konsul Bedah  Edukasi rujuk bedah saraf
26 – 07 – 2022
Tn.Ssy; 28 tahun; 58 kg; RM : 204456

S:
Nyeri pada wajah dialami sejak beberapa jam sebelum masuk RS, setelah mengalami KLL jatuh dari
motor. Nyeri kepala (+), Riwayat mimisan (+) dan keluar darah dari mulut. Mual (-), muntah (-). Riwayat
pingsan (-). Bengkak pada mata kanan.
O:
A : paten
D : GCS : E3M6V5 (14)
Secondary survey :
Look : luka robek pada pipi dan pelipis sebelah kanan, perdarahan aktif (-), edema (+)
Hematom periorbita dextra, edema (+), Bood stain rhinorrhea (+), deformitas (-)
Feel : Krepitasi (+), nyeri tekan (+)
Ekstremitas :
Lab :
WBC : 15.860 /ul
HGb : 15,2 g/dl
CT Scan kepala : tidak tampak kelainan intracranial, fraktur dinding lateral orbita dan fraktur kominutif
maxilla sinistra disertai hematosinus luas
A:
Trauma Capitis Ringan GCS 14 + Trauma Maxillofacial + Multiple Vulnus Excoriatum

Asam tranexamat 500 mg/ 8 jam/IV
Rawat luka
P:
Konsul Bedah  Edukasi rujuk bedah plastik
Ny.Nor; 50 tahun; 49 kg; RM : 193427
S:
Pasien datang dengan keluhan lemas dialami sejak 3 hari sebelum masuk RS, disertai nyeri pada
persendian yang dialami sejak 1 minggu yang lalu. Pusing berkunang-kunang (+). Disertai mual (+),
muntah (-). Batuk (-), sesak kadang-kadang, Nyeri uluhati (+). Nafsu makan menurun. Riwayat sering
demam sejak beberapa minggu terakhir. Riwayat BAB hitam (-). BAB terakhir 3 hari lalu. Riwayat DM (-),
HTN (-)
O:

Kepala & Leher : Anemis (+/+), Ikterik (-/-), Pembesaran KGB (-)
Thorax : I : simetris, P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Vesikuler, Rh minimal (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan region epigastrium, organomegali (-)
Ekstremitas : akral dingin, edema (-)
Hgb : 4,5 g/dl
WBC : 4.940 /uL
PLT : 65.000 / uL
A : General Weakness ec Susp. Anemia Aplastik
IVFD RL 28 tpm
Omeprazole 40 mg/ 12 jam IV
Asam tranexamat 1 g/IV, dilanjutkan 500 mg/8 jam/IV
Sucralfate 3 dd 2 cth
Transfusi PRC 2 bag/ hari
11 – 06 – 2022
Ny.Ntr; 20 tahun; 59 kg; RM : 101122
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah sejak kemarin. Pelepasan lendir (-), darah (-). Saat ini
merupakan kehamilan pertama, Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (-). HPHT : 02-09-2021.
Riwayat HT dalam kehamilan (-), riwayat penyakit lain selama kehamilan (-). Riwayat ANC rutin di
puskesmas. Riwayat KB (-).
O:

TBJ: 3350 g
DJJ : 148 x/menit
His : (-)
Punggung : kanan
His : -
PDV : 1 cm
Portio : tebal
Ketuban : Utuh, Hodge 1
Presentasi : belakang kepala
Proteinuria : (-)
Lab :
WBC : 11.420
Hgb : 11,8 g/dl
G1P0A0 Gravid 38 minggu + Oligohidramnion
IVFD RL 500 cc
Observasi keadaan umum, TTV, DJJ dan kemajuan persalinan
Misoprostol 25 mcg/intravaginal
Cefoperazone inj 1 g/12 jam/IV (skin test)
Ny.E; 16 tahun; 58 kg; RM : 202011
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut tembus ke belakang. Pelepasan lendir dan darah (+). Demam
(-). Ketuban berbau dan berwarna hijau (-). Saat ini merupakan kehamilan pertama, Riwayat abortus (-).
Riwayat persalinan SC (-). HPHT : 31-08-2021. Riwayat HT dalam kehamilan (-), riwayat penyakit lain
selama kehamilan (-). Riwayat ANC rutin di puskesmas. Riwayat KB (-)
O:
KU : sedang, GCS : E4M6V5 (15)

TD: 120/70 mmHg; N: 802x/menit; P: 20x/menit; S: 36,5
TFU: 3 jari bawah prosesus xiphoideus
TBJ: 2680 g
DJJ : 142 x/menit
His : 1 kali dalam 10” durasi 10’-15’
Punggung : kanan
PDV :
V/V : tak/tak
Portio : lunak, tebal
Penurunan : H1
Ketuban : utuh
Pelepasan : lendir dan darah
Pembukaan : 3 cm
Lab :
WBC : 15.700 /ul
Hgb : 12,5 g/dl
A:
G1P0A0 gravid 38 minggu + Inpartu Kala 1 Fase Laten + Inersia Uteri Sekunder

Drips Oxytocin 5 IU dalam RL 500 cc 12 tpm
Ny.T; 30 tahun; 61 kg; RM : 141104
S:
Pasien datang dengan keluhan lemah dan pucat disertai keluhan keluar darah dari jalan lahir dialami
segera setelah melahirkan, sekitar 1 jam sebelum masuk RS, plasenta lahir lengkap. Riwayat perdarahan
banyak. Pusing +/-, nyeri perut minimal. Pelepasan darah (+). Saat ini merupakan melahirkan pertama,
Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (-). Riwayat HT dalam kehamilan (-). Riwayat ANC rtidak rutin.
Riwayat KB (-).
O:
KU : lemah, GCS : E4M6V5 (15)

TFU: 1 jari diatas symphisis
Kontraksi uterus kurang
PDV : portio tertutup, robekan perineum (+) hingga otot
Pelepasan : darah, stool cell (+)
A:
P1A0 + Post Partum Hari-0 + Perdarahan Post Partum ec Hipotonia Uteri + Ruptur Perineum Grade II
Pasang IVFD RL 2 line

IVFD RL + Oxytocin 2 amp 28 tpm
Guyur widahes 1 kolf
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv (skin test)
Transfusi PRC/WB 2 bag, siap 4 bag, jika Hb <8 g % lanjut terapi 2 bag lagi
Furosemide 1 amp/IV jika TDS >100 mmHg
Asam tranexamat 1 amp/8 jam/IV
Terpasang tampon di vagina
Pasang kateter
P :
Pemeriksaan darah rutin

Cek Hb 6 jam post transfusi 4 bag
Ny.Hh; 37 tahun; 63 kg; RM : 172908
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri sympisis, sejak 1 hari lalu. Pelepasan lendir (-). Saat ini merupakan
kehamilan ketiga, jumlah anak hidup 2, Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (+) 1 kali pada
kehamilan sebelumnya. HPHT : 09-09-2021. Riwayat HT dalam kehamilan (-), riwayat penyakit lain
selama kehamilan (-). Riwayat ANC rutin di puskesmas. Riwayat KB (-). Pasien ingin menjarangkan
kehamilan dengan metode IUD.
O:

TBJ: 2700 g
DJJ : 145 x/menit
His : (-)
Punggung : kanan
Bagian terendah : Kepala
Perlimaan 4/5
PDV : (-)
G3P2A0 Gravid Aterm + Post SC 1 Kali + Calon Akseptor IUD
IVFD 2 line RL 500 cc 28 tpm

Cefoperazon 1 g/12 jam/IV (skin test)
P:
Sectio Caesaria
26 – 07 -2022
Ny.Di; 35 tahun; 60 kg; RM : 204603 (JIWA)
S:
Pasien datang dengan keluhan lemah pada kedua lengan, dialami sejak 2 jam sebelum masuk RS.
Demam (-). Pasien sering merasa sedih, menangis sendiri. Bicara sendiri (-). Riwayat melahirkan 1 bulan
lalu dan masih dalam masa nifas. Setelah melahirkan pasien tertutup dan tidak pernah bercerita kepada
keluarga. Sulit tidur (+). Rasa ingin bunuh diri (-). Keluhan membaik bila suami pasien pulang ke rumah
dan merasa senang bila diperhatikan. Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-). Pasien tidak mau
mengurus bayinya. Riwayat di rawat dan pengobatan sebelumnya (-).
O:
KU : Baik, Compos mentis

Kepala & Leher : dalam batas normal
Thorax : I : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Status Mental :
- Deskripsi umum : Postur baik, penampilan : pakaian lusuh, perawatan diri kurang, tingkah laku
dan psikomotor baik, pembicaraan: terbatas, Perilaku terhadap pemeriksa: kooperatif, kontak
mata dengan pemeriksa baik. Pasien menjawab semua pertanyaan pemeriksa.
- Mood dan afek: mood hipotimia, afek depresi, serasi dengan isi pembicaraan pasien.
- Bentuk pikir: realitas
- Proses pikir: koheren
- Isi pikir : (-)
- Persepsi: halusinasi (-)
- Sensorium dan kognisi : Orientasi baik, Daya ingat baik, Konsentrasi dan atensi baik,
Kemampuan baca tulis sulit dinilai, berpikir abstrak: sulit dinilai
- Kemampuan menolong sendiri: baik
- Pengendalian impuls : baik
- Daya nilai: baik
- Tilikan: Ambivalensi/derajat 4
A:
Factitious Disorder + Depresi Post Partum
Pehavral tab 3x1

Ranitidine 150 mg 2x1
Alprazolam 0,5 mg / 0-0-1
P:
Rawat jalan  kontrol Poli Psikiatri
Tn.Bac; 64 tahun; 58 kg; RM : 201555
S:
Pasien datang dengan nyeri perut dialami sejak beberapa bulan terakhir memberat 1 hari sebelum
masuk RS. Nyeri dirasakan hilang timbul disertai mual dan muntah tiap. BAB kesan sulit, jarang, sedikit-
sedikit dan konsistensi keras. Nyeri uluhati (+). Kentut terakhir kemarin. Pasien kurang mafsu makan.
Riw. BAB hitam (-), BAB seperti kotoran kambing (-) dan BAK normal. Riwayat operasi perut (-).
O:

TD : 160/80 mmHg; N: 78 x/menit; P: 22 x/menit, S: 37
Thorax : I : simetris, P:Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Vesikuler, Rh minimal (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (+), bising usus meningkat, Nyeri tekan seluruh lapangan perut (+), redup (+),
organomegali (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema minimal
Lab :
Hgb : 11,2 g/dl
WBC : 5.430 /uL
GDS : 72 mg/dl
GOT/GPT : 148/27
Albumin : 2,7 mg/dl
Kolesterol total : 367 mg/dl
USG abdomen :
Hepatomegaly dengan tepi lobulated, disertai multiple massa mixechoic pada kedua lobus hepar dengan
ukuran 19x11x10 cm disertai ascites sugestif hepatoma. Echo mass pada loop-loop usus sugestif low-
grade bowel obstruction.
A:
Ileus Obstruktif + Hepatoma + Hipoalbuminemia + Hiperkolesterolemia

Puasakan
Pasang NGT
Pasang Kateter
Ceftriaxon 1 g/ 12 jam/ IV
Atorvastatin 20 mg / 0-0-1
Dulcolax suppo 1x2 tab
P:
Konsul Bedah  Rujuk Bedah Digestif

An.Mup; 16 tahun; 55 kg; RM : 199086
S:
Pasien datang dengan lenting kemerahan berisi air pada wajah, bibir, dialami sejak 1 hari sebelum
masuk RS. Kedua mata sulit terbuka karena bengkak, kotoran (+). Bercak kemerahan pada dada,
punggung, dan perut. Riwayat konsumsi obat carbamazepine baru 1 minggu lalu, karena epilepsy.
Disertai nyeri pada lesi. Riwayat keluhan serupa (-). Demam (-).
O:
A : paten
C: TD : 106/76 mmHg; N: 112 x/menit
D : GCS : E4M6V5 (15)
Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), conjungtivitis bilateral (+) pembesaran KGB Axilla dextra
Status lokalis :
Bulla tersebar luas di seluruh permukaan tubuh, bintil kemerahan pada bibir, ekskoriasi (+), nyeri pada
sentuhan (+)
Lab :
WBC : 8.890 u/l
HGb : 12,7 g/dl
A:
Sindrom Steven Johnson - TEN
IVFD RL 28 tpm
Metilprednisolon 31,25 mg/24 jam/ IV
Omeprazole 40 mg/12 jam/ IV
Gentamicin salep (oleskan pada bulla)
Polidemicin tetes mata
P:
Konsul Dermatovenerologi
Periksa kadar albumin
An.Amm; 1 tahun; 8 kg; RM : 204658
S:
Pasien masuk dengan keluhan kejang seluruh tubuh dialami sejak beberapa menit sebelum masuk RS.
Kejang frekuensi 2 kali sehari dengan durasi +/- 10 menit. Demam (+) sejak kemarin. Riwayat kejang
tanpa demam sebelumnya (-) saat usia 4 hari. Muntah (-), diare (-). BAK normal.
O:
KU : lemah, composmentis
N: 115 x/menit; P: 28 x/menit, S: 39,4 Sp02: 98% via nasal kanul
Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-). Tonsil T1-T1 tidak hiperemis
Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), organomegali (-)
Lab :
Hgb : 10,2 g/dl
WBC : 5.470 /uL
PLT : 304.000 / uL
A:
Kejang Demam Komplikata + Fever Unknown Origin
IVFD Asering 10 tpm

Diazepam rectal 5 mg (bila kejang, dapat diulang max 2 kali selang 15 menit)
Diazepam 2,4 (0,24 cc) mg /IV (bila masih kejang)
Paracetamol 120 mg/8 jam/IV
Valisanbe 3x2 mg
Metilprednisolon 3x1,5 mg
P:
Konsul Pediatri
Swab antigen
An.Sik; 2 bulan; 3,9 kg; RM : 204465
S:
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas sejak 6 hari yang lalu sebelum masuk RS. Sesak terus
menerus, disertai batuk berlendir warna bening, dan demam sejak 5 hari lalu. Anak rewel dan malas
menetek. Riwayat kejang (-). Riwayat kejang sebelumnya (-). Muntah (-), diare (-). Riw. Imunisasi BCG
(+).
O:
KU : letargi
N: 168 x/menit; P: 72 x/menit, S: 39 Sp02: 90 % via nasal kanul
Thorax : I : simetris, retraksi (+), penggunaan otot bantu pernapasan (+); P: sonor, A: Vesikuler, Rh (+/+),
Wh (-/-)
Skor dehidrasi : 15
Lab :
WBC : 25.670 /ul
Hgb : 10.7 g/dl
Foto thorax : pneumonia inhomogen lobus superior pulmo dextra (pneumonia lobaris) + sugestif
kardiomegali
A:
Dyspnea ec Susp. Community Acquired Pneumonia
IVFD Dextrose 5% 6 cc/ jam

O2 5 lpm via sungkup
Pasang OGT
Nebulisasi NaCl 0,9% 5 cc/ 8 jam
ASI / Sufor 8x15 cc/ OGT
P:
Swab Antigen
Pemeriksaan Sputum BTA
Echocardiografi
An.Ays; 3 tahun; 11,4 kg; RM : 204608
S:
Pasien masuk dengan keluhan demam dialami sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk RS. Demam
terus-menerus, kadang membaik dengan obat. Disertai sesak dan batuk berdahak warna bening, dan
demam sejak 1 hari lalu. Kejang (-). Anak rewel dan malas minum. Riwayat kejang seluruh tubuh diawali
demam 1 tahun lalu. Muntah (-), diare (-). Riwayat Asma dalam keluarga (-).
O:
KU : letargi
N: 144 x/menit; P: 32 x/menit, S: 38; Sp02: 95 % via nasal kanul
(+/-), Wh (-/-)
Skor dehidrasi : 11
Lab :
WBC : 9.550 /ul
Hgb : 11.2 g/dl
Foto thorax : pneumonia inhomogen samar paracardial bilateral, kesan bronchitis akut
A:
Dyspnea ec Community Acquired Pneumonia dd Bronkhitis Akut
IVFD Asering 8 tpm

Cetirizine 2x3 mg
P:
Swab Antigen
An.Kha; 6 tahun; 17,4 kg; RM : 140105
S:
Pasien datang dengan keluhan BAB encer, dirasakan sejak tadi malam, frekuensi >10 kali sehari, ampas
(-), lendir (-), darah (-). Disertai muntah frekuensi sering berisi makanan dan susu. Anak tampak
kehausan. Riwayat demam (+) 2 hari yang lalu. BAK normal.
O:
KU : lemah
Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Pembesaran KGB (-), mata cekung (+)
Abdomen : Distensi (-), peristaltik kesan meningkat
Ekstremitas : turgor kulit menurun, akral hangat
Skor Dehidrasi = 12
A:
Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang
IVFD RL 20 tpm
Ondansetron ½ amp/ 8 jam/ IV
Zync syrup 20 mg/24 jam/ oral
L-bio 2 dd 1
Pedialyte 100 cc tiap kali BAB
P:
Pemeriksaan darah rutin
Analisa Feses
An.Har; 6 bulan; 6,2 kg; RM : 204502
S:
Pasien datang dengan keluhan BAB encer disertai ampas dialami sejak 1 hari yang lalu, frekuensi > 10
kali, lendir (-), darah (-). Disertai muntah frekuensi > 5 kali sebelum masuk RS, berisi susu. Demam (+).
Anak rewel dan kehausan. Riwayat kejang (-), batuk (-), sesak (-). BAK normal.
O:
KU : letargi
Ekstremitas : turgor kulit menurun
Skor Dehidrasi = 13
Lab :
Hgb : 13,2 g/dl
WBC : 15.100 /uL
A:
Diare Akut Dehidrasi Berat
IVFD Asering 210 cc dalam 1 jam via infus pump lanjut 490 cc dalam 5 jam berikutnya
Oralit sachet 100 cc tiap kali BAB
Cotrimoxazole syr 2 x 1 cth
Monitoring tanda dehidrasi
P:
Analisa Feses
An.Har; 7 bulan; 6,2 kg; RM : 204502
S:
Pasien datang dengan keluhan BAB encer, dirasakan sejak tadi malam, frekuensi >10 kali sehari, ampas
(-), lendir (-), darah (-). Disertai muntah frekuensi >5 kali berisi makanan dan susu. Anak tampak
kehausan. Riwayat demam (+) 2 hari yang lalu. BAK normal.
O:
KU : lemah
Skor Dehidrasi = 8
Lab :
Hgb : 11,7 g/dl
WBC : 13.250 /uL
PLT : 314.000 / uL
A:
Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
IVFD RL 20 tpm
Metoclopramide 1 amp/ 8 jam/ IV
L-bio 2 dd 1
Oralit 1 sachet tiap kali BAB
P:
Analisa Feses
27 – 07 – 2022
Tn.Nas; 55 tahun; 63 kg; RM : 169895
S:
Pasien datang dengan luka tangan kiri, disertai rasa nyeri dan bernanah dialami sejak 1 minggu sebelum
masuk RS. Sebelumnya pasien luka akibat tertusuk duri, dan kemudian membesar dan bernanah.
Perdarahan (-). Riwayat berobat sebelumnya (-). Riwayat DM Tipe II tidak berobat teratur. Riw.
Hipertensi (+).
O:
A : paten
D : GCS : E4M6V5 (15)
Status lokalis :
Look : tampak benjolan pada tangan kanan ukuran 2x1 cm, eritema disertai pus, edema (+), perdarahan
aktif (-)
Feel : hangat pada perabaan, nyeri tekan (+)
A:
Abses Manus Sinistra + DM Tipe II + Hipertensi Grade II
Cefadroxyl 500 mg/ 12 jam/ oral
Metronidazole 500 mg/ 8 jam/ oral
Amlodipine 10 mg / 0-0-1
Insisi drainase, Rawat luka
P:
Kontrol Poliklinik Interna
Tn.Yah; 22 tahun; 60 kg; RM : 204656
S:
Pasien datang dengan benjolan pada lipat paha sebelah kanan, dirasakan sejak 1 tahun terakhir.
Awalnya benjolan hanya kecil dan keluar masuk, lalu beberapa hari terakhir tidak bisa masuk kembali.
Nyeri perut (+). Nyeri pada benjolan (-). Mual (+), muntah (+). BAB terakhir 2 hari lalu, BAK normal.
Riwayat bekerja sbagai tukang angkat alat berat.
O:

Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), pembesaran KGB (-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan (-), organomegali (-), peristaltic kesan meningkat
Lab :
Hgb : 16,2 g/dl
WBC : 6.700 /uL
Status lokalis :
tampak benjolan pada inguinal dextra, konsistensi padat, permukaan rata, edema (-), nyeri tekan (+).
A:
Hernia Inguinalis Lateralis Inkarserata Dextra
IVFD RL 28 tpm
Ranitidin 1 amp/ 12 jam/IV
Ketorolac 30 mg/8 jam/ IV
P:
Konsul Bedah : Rencana Operasi (Herniorafi)
Tn.San; 55 tahun; 57 kg; RM : 204110
S:
Pasien datang dengan keluhan sulit BAK sejak 1 minggu yang lalu dan memberat 1 hari terakhir. Disertai
nyeri perut bagian bawah. Sebelumnya BAK tidak lampias (+). BAK per kateter 2 minggu lalu. Nyeri saat
BAK sebelumnya disangkal. Riw. Keluhan serupa sebelumnya sering berulang sejak lama, demam (-). BAK
sensasi berpasir (-).Mual (-), muntah (-). Riwayat BAB hitam/ berdarah (-). Riwayat DM dan HTN
disangkal.
O:

organomegali (-)
RT : simetris, konsistensi padat kenyal, perukaan rata, nyeri tekan (-), pole atas tidak teraba.
A:
Retensi urin ec Hiperplasia Prostat Jinak
IVFD RL 0,9% 500 cc 28 tpm

Pasang kateter
Dexketoprofen 1 amp/ 8 jam/ IV
Ciprofloxacin 500 mg / 12 jam/ oral
P:
Darah Rutin, Urine rutin
USG Prostat
Konsul Bedah  rencana Open prostatektomi
29 – 07 – 2022
Ny.Cic; 81 tahun; 54 kg; RM : 204724
S:
Pasien datang dengan nyeri perut dialami sejak beberapa hari terakhir memberat 1 hari sebelum masuk
RS. Nyeri dirasakan terus menerus disertai mual, muntah (-). Perut kembung, BAB kesan sulit, jarang,
sedikit-sedikit dan konsistensi keras. Nyeri uluhati (+). Demam (-). Kentut terakhir kemarin. Pasien
kurang mafsu makan. Riw. BAB hitam (-), BAB seperti kotoran kambing (-) dan BAK normal. Riwayat
operasi perut (-).
O:

Abdomen : Distensi (+), bising usus meningkat, Nyeri tekan hampir seluruh lapangan perut (+), redup (+),
organomegali (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
Lab :
Hgb : 11,5 g/dl
WBC : 18.620 /uL
GDS : 103 mg/dl
Ur/Cr : 35/0,8
Kolesterol total : 267 mg/dl
A:
Abdominal Pain ec Susp. Ileus Obstruktif dd Ileus Paralitik

Puasakan
Pasang NGT
Pasang Kateter
Atorvastatin 20 mg / 0-0-1
Dulcolax suppo 1x2 tab
P:
Konsul Bedah  Rujuk Bedah Digestif
Ny.Stm; 70 tahun; 61 kg; RM : 068029
S:
Pasien datang dengan keluhan lemas dialami sejak 3 hari yang lalu, disertai mual (+) dan muntah (+).
Nyeri perut. Lemas sejak hari terakhir. Pasien mudah lelah. Nyeri kepala (+). Dan nafsu makan menurun.
Batuk (-), sesak (-), demam (-). Bengkak pada kaki ± 1. Riwayat perdarahan disangkal. Riwayat BAB hitam
(-). BAK kesan berkurang. Riwayat dirawat sebelumnya dengan anemia.
O:

Kepala & Leher : Anemis (+), Ikterik (-), Pembesaran KGB (-)
Ekstremitas : Edema pitting (+) dorsum pedis bilateral, pucat
Lab :
Hgb : 6 g/dl
WBC : 9.110 /uL
PLT : 319.000 / uL
Ureum/Creatinin : 200/2,1
Urin rutin :
Protein +3
Eritrosit +2
A:
Anemia Renal + Chronic Kidney Disease Stage V

B1B6B12 1 amp/ 24 jam/ drips
Ondansetron 1 amp/ 8 jam/ IV
Nifedipine 10 mg 1x1
Clonidine 0,15 mg 3x1
Candesartan 16 mg 1x1
P:
Konsul interna  edukasi rujuk Hemodialisa
Tn.Jus; 63 tahun; 63 kg; RM : 204218
S:
Pasien datang dengan luka terbuka pada jari kedua tangan kanan dialami beberapa saat sebelum masuk
RS. Saat kejadian pasien terkena parang. Jari telunjuk masih dapat digerakkan. Perdarahan banyak (-),
luka kotor (-). Riw pengobatan sebelumnya (-).
O:
A : paten
B: clear, P:20 x/menit
D : GCS : E4M6V5 (15)
Status lokalis :
Look : tampak satu luka terbuka dengan ukuran : 4 x 1 x 0,5 cm pada manus sinistra, edema (-),
perdarahan aktif (-)
Movement : Aktif : DBN
A:
Vulnus Laceratum Digiti II Manus Dextra
IVFD RL 28 tpm
Santagesic 1 amp/8 jam/ IV
An.Adi; 1 tahun 1 bulan; 8 kg; RM : 183710
S:
Pasien datang dengan keluhan BAB encer disertai ampas dialami sejak 1 minggu yang lalu, frekuensi > 8
kali, lendir (-), darah (-). Disertai muntah frekuensi > 1 kali sebelum masuk RS, berisi susu. Demam (+).
Anak rewel dan mengantuk. Riwayat kejang (-), batuk (-), sesak (-). BAK normal.
O:
KU : letargi
Ekstremitas : turgor kulit menurun
Skor Dehidrasi = 15
Lab :
Hgb : 13,2 g/dl
WBC : 15.100 /uL
A:
Diare Akut Dehidrasi Berat
IVFD Asering 240 cc dalam 30 menit via infus pump lanjut 560 cc dalam 2 1/2 jam berikutnya
Oralit sachet 100 cc tiap kali BAB
Cotrimoxazole syr 2 x 1 cth
Monitoring tanda dehidrasi
P:
Analisa Feses
Tn.Irf; 20 tahun; 57 kg; RM : 204779
S:
Pasien masuk dengan kesadaran menurun +/- 1 jam sebelum masuk RS, setelah mengalami KLL
berkendara motor menabrak tumpukan pasir danpa menggunakan helm. Nyeri pada luka di wajah dan
kelopak mata bengkak. Riwayat mimisan (+). Pingsan (+), muntah frekuensi 1 kali di IGD. Riwayat
pingsan (+).
O:
A : Gurgling
D : GCS : E3M5V2 (10)
Secondary survey :
Look : Hematom periorbita bilateral, edema (+), Bood stain rhinorrhea (+), deformitas (-)
Luka robek pelipis kanan ukuran 10 x 2 x 0,5 cm, perdarahan aktif (-)
Luka robek pelipis kanan ukuran 5 x 2 x 0,5 cm, perdarahan aktif (+)
Feel : Krepitasi (+)
Hematom retroauricula (-/-)
Ekstremitas :
Multiple luka lecet berbentuk tidak beraturan pada tangan dan kaki berukuran bervariasi
Lab :
WBC : 15.700 /ul
HGb : 12 g/dl
CT Scan Kepala : fraktur komplit kominutif os frontal disertai fraktur depresi dinding superior orbita
sinistra melibatkan dinding mediolateral dan inferior orbita bilateral disertai os nasal (Le Fort III), fraktur
kominutif os maxilla sinistra meluas ke corpus mandibula disertai multihematosinus dan subgaleal
hematoma luas
A:
Trauma Capitis Sedang GCS 10 + Fraktur Le Fort III + Multiple Vulnus Excoriatum + Multiple Vulnus
Laceratum

02 8 lpm via NRM
Pasang collar neck
Suction lendir-darah
Piracetam 3g / 8 jam/ IV
Hecting situasional, rawat luka
P:
Foto thorax
Konsul Bedah edukasi rujuk Bedah Plastik
Tn.Il 39 tahun; 63 kg; RM : 088230
S:
Pasien datang dengan benjolan pada lipat paha sebelah kanan disertai nyeri perut, dirasakan secara
tiba-tiba sejak sejak tadi siang. Benjolan dirasakan sejak 8 bulan yang lalu. Awalnya benjolan hanya kecil
dan keluar masuk, lalu beberapa hari terakhir tidak bisa masuk kembali. Nyeri pada benjolan (+). Mual
(+), muntah (+). BAB terakhir 2 hari lalu, BAK normal. Riwayat USG dengan hasil Hernia Scrotalis.
O:

Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), pembesaran KGB (-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan epigastrium & inguinal sinistra (+), organomegali (-), peristaltic kesan
meningkat
Lab :
Hgb : 14 g/dl
WBC : 9.870 /uL
GDS : 118
GOT/GPT : 195/94
Status lokalis :
tampak benjolan sebesar bola tennis pada inguinal dextra, konsistensi padat, permukaan rata, edema
(+), nyeri tekan (+).
A:
Hernia Inguinalis Lateralis Inkarserata Dextra
IVFD RL 28 tpm
Ranitidin 1 amp/ 12 jam/IV
Santagesic 500 mg/8 jam/ IV
P:
Konsul Bedah : Rencana Operasi
Tn.Har; 22 tahun; 58 kg; RM : 204799

S:
Nyeri pada kepala dan sejak 30 menit sebelum masuk RS, setelah mengalami KLL motor. Riwayat
mimisan (+). Mual (+), muntah (-). Riwayat pingsan (-). Bengkak pada wajah.
O:
A : paten
D : GCS : E3M6V5 (14)
Secondary survey :
Look : luka robek pada alis sebelah kanan berukuran 3x1 cm, perdarahan aktif (-), edema (+)
Hematom periorbita (-), edema (-), Bood stain rhinorrhea (-), deformitas (-)
Ekstremitas :
CT Scan kepala : intracerebral hematom akut minimal pada lobus temporal dextra dengan estimasi
volume +/- 0,74 cc
A:
Trauma Capitis Ringan GCS 14 + Intracerebral Hematom + Epistaksis + Multiple Vulnus Excoriatum

02 6 lpm via sungkup
Dexketoprofen 1 amp /8 jam/ IV
Rawat luka
P:
Observasi
Tn.Kur; 19 tahun; 55 kg, RM : 204806
S:
Kesadaran menurun dialami sejak 1 jam sebelum masuk RS, setelah pasien dipukul oleh orang yang tidak
dikenal dengan balok kayu besar sebanyak 3 kali di bagian kepala. Saat di puskesmas pasien masih sadar
kemudian kejang sebanyak 2 kali lalu tidak sadar. Nyeri kepala (+), mual (-), muntah (+) frekuensi 2 kali.
O:
A : stridor
B: simetris, clear, P:22 x/menit, Sp02 : 99% via NRM
C: TD : 162/77 mmHg; 48 x/menit, akral hangat, CRT <2 detik
D : GCS : E1M2V1 (4)
Secondary survey :
Status lokalis :
Look :
Luka robek pada dahi sebelah kanan, bentuk tidak beratuan, ukuran : 3 cm x 1 cm, bone expose (+),
dema (+), perdarahan aktif (-), hematom (-).
Luka robek regio temporal dextra bentuk tidak beraturan, ukuran : 2 x 1 cm, perdarahan aktif (-), edema
(-)
Lab :
WBC : 24.590 /ul
Hgb : 12,6 g/dl
CT Scan Kepala : fraktur komplit depressed od frontal sisi dextra disertai pneumocephel + subgaleal
hematom.
A:
Kesadaran Menurun ec Trauma Capitis Berat GCS 7 + Vulnus Laceratum Regio Frontal + fraktur Depresi
Os Frontal + Pneumocephal + Subgaleal Hematoma

O2 8 lpm via NRM
Pasang Neck Collar
Suction Lendir
Pasang Goedel
Rawat luka
P:
Intubasi
Foto thorax
Edukasi rujuk bedah saraf
S:
Pasien datang dengan keluhan lemat dan pucat setelah melahirkan di puskesmas 3 jam yang lalu. Bayi
lahir hidup secara pervaginam, BBL : 3200 g, plasenta lahir tidak lengkap. Riwayat perdarahan banyak 2
jam setelah melahirkan. Pusing +/-, nyeri perut minimal. Pelepasan darah (+). Saat ini merupakan
melahirkan pertama, Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (-). Riwayat HT dalam kehamilan (-).
Riwayat ANC rtidak rutin. Riwayat KB (-).
O:

Kontraksi uterus baik
PDV : portio tertutup, robekan perineum (-)
Lab :
WBC : 35.000 u/l
HGb : 5,8 g/dl
MCV : 77,3
MCH : 26,6
PLT : 278.000 /ul
A:
P1A0 + Post Partum Hari-0 + Anemia Perdarahan Akut + Rest Placenta
Drips Oxytocin 2 amp dalam RL 500 cc 28 tpm

Transfusi PRC 2 bag
Ny.Sur; 44 tahun; 65 kg; RM : 201340
Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada tubuh sebelah kanan sejak 3 jam sebelum masuk rumah
sakit secara tiba-tiba saat sedang beraktivitas. Nyeri kepala (+), pusing (+), muntah (+), kejang (-), riw.
pingsan (-).BAB dan BAK Normal. Riw. DM (-). Riwayat Hipertensi (+) tidak minum obat teratur. Riwayat
penyakit lain sebelumnya (-).
O:
TD : 127/72 mmhg
N : 125 Kali/menit
P : 20 kali/menit
S : 36,5
GCS (E4M5Vx)

Nn cranialis : Parese N. VII Sinistra
Motorik :
K: 3l5
3l5
T: NlN
NlN
RF : +2 l +2
+2 l +2
RP : - l -
-l-
Otonom : Normal
Sko Hasanuddin : 10,5
Lab :
WBC : 22.710/ul
PLT : 596.000/ul
HGb : 5,6 gr/dl
GDS : 111 mg/dl
A:
Afasia + Hemiparese Dextra ec Susp NHS DD HS + Anemia

Head up 30 derajat
Pasang kateter
P:
EKG
CT-Scan Kepala
An.Nra; 16 tahun; 36 kg; RM : 155032
S:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari terakhir disertai nyeri perut terutama pada uluhati.
BAB encer (-). Mual (-), muntah (+) frekuensi 2 kali. Nafsu makan menurun. BAK kesan normal. Riwayat
muncul bintik merah di seluruh tubuh 3 hari lalu. Batuk (-) sesak (-).
O:

Abdomen : Distensi (-), nyeri tekan epigastrium dan lumbalis sinistra, peristaltik kesan normal
Skor Dehidrasi = 6
Lab :
Hgb : 10,7 g/dl
WBC : 4.100 /uL
PLT : 34.000 / uL
HCT : 32,2 %
A:
Febris ec Susp. Dengue Hemorrhagic Fever + Dispepsia
IVFD RL 28 tpm via infus pump
Ranitidine 50 mg / 24 jam/ IV
P:
Konsul Anak
Kontrol Hematokrit
Ig-M Anti Dengue
An.Abk; 3 bulan; 4,8 kg; RM : 199833
S:
Pasien masuk dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk RS. Sesak terus menerus,
disertai batuk berlendir warna bening, dan demam sejak 1 hari lalu. Anak rewel dan malas minum.
Riwayat kejang seluruh tubuh setelah demam 2 kali di rumah. Riwayat kejang sebelumnya (-). Muntah
(-), diare (-). Riwayat Asma dalam keluarga (-). Riw. Imunisasi BCG (-).
O:
KU : letargi
N: 200 x/menit; P: 52 x/menit, S: 38,6 Sp02: 99 % via nasal kanul
(+/+), Wh (+/+)
Lab :
WBC : 11.030 /ul
Hgb : 9.7 g/dl
Foto thorax : pneumonia inhomogen parahilar dan paracardial bilateral, sugestif hipertropi timus
A:
Dyspnea ec Susp. Community Acquired Pneumonia dd Bronkhiolitis
IVFD Asering 8 tpm

P:
Swab Antigen
An.Uwa; 6 bulan; 6 kg; RM : 191033
S:
Pasien datang dengan keluhan BAB encer disertai ampas, dirasakan sejak 7 hari yang lalu, frekuensi > 5
kali sehari, lendir (+), darah (-). Disertai muntah frekuensi 4 kali berisi susu. Anak tampak kehausan.
Riwayat demam +/- 2 hari yang lalu. Batuk berlendir kekuningan (+) sejak 8 hari yang lalu. Sesak (+). BAK
normal.
O:

Thorax : I : simetris, P:Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Rh (+/+), Wh (-/-)
Skor Dehidrasi = 11
Lab :
Hgb : 11,8 g/dl
WBC : 19.030 /uL
PLT : 1.086.000 / uL
Foto thorax : pneumonia inhomogen parahilar dan paracardial pulmo bilateral
A:
Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang + Community Acquired Pneumonia
IVFD Asering 25 cc / jam via infus pump
Paracetamol 70 mg / 8 jam/ IV
Gentamicin 18 mg/ 12 jam/ IV
L-bio 1 dd 1
P:
Analisa Feses
Konsul Pediatri
An.Hus; 15 tahun; 36 kg; RM : 201336

S:
Pasien datang dengan keluhan BAB encer dirasakan sejak 1 hari yang lalu, frekuensi > 4 kali, ampas (+),
lendir (-), darah (-). Disertai mual dan lemas. Muntah (-). Nyeri uluhati (+). Riwayat demam (-). Nafsu
makan menurun. BAK normal.
O:

Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan regio epigastrium dan hipokondrium sinistra (+), peristaltik kesan
meningkat
Lab :
Hgb : 13,8 g/dl
WBC : 7.100 /uL
A:
Diare Akut Tanpa Dehidrasi + Dyspepsia

Metoclopramide 10 mg/8 jam/IV (bila muntah)
Zync syr 20 mg / 24 jam/ oral
Attapulgit 2 tab/oral, lanjut 1 tab setiap kali BAB
Observasi
Tn.Sak; 70 tahun; 50 kg; RM : 189181
S:
Pasien datang dengan keluhan sulit BAK sejak 1 minggu yang lalu dan memberat 1 hari terakhir. Disertai
nyeri perut bagian bawah. Sebelumnya BAK tidak lampias (+). Nyeri saat BAK sebelumnya disangkal. Riw.
Keluhan serupa sebelumnya sering berulang dalam 1 tahun terakhir, demam (-). BAK sensasi berpasir
(-).Mual (-), muntah (-). Riwayat BAB hitam/ berdarah (-). Riwayat DM dan HTN disangkal.
O:

organomegali (-)
A:
Retensi urin ec suspek Hiperplasia Prostat

Pasang kateter
Ciprofloxacin 500 mg / 12 jam/ oral
P:
Darah Rutin, Urine rutin, Sedimen Urin
Rawat jalan  Kontrol Poli Bedah
22/05/2022
Ny.Ham; 35 tahun; 52 kg; RM : 20062
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati dialami sejak 3 hari sebelum masuk RS, disertai lemas yang
dialami sejak 1 minggu yang lalu. Pusing berkunang-kunang (+). Disertai mual (+), muntah (-). Batuk (-),
sesak (+), Nyeri uluhati (+). Nafsu makan menurun. Riwayat BAB hitam sejak 1 bulan lalu. BAB terakhir 3
hari lalu. Riwayat DM (-), HTN (-)
O:

Thorax : I : simetris, P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Vesikuler, Rh minimal (+/+), Wh (-/-)
Ekstremitas : akral dingin, edema dorsum pedis bilateral
Lab :
Hgb : 8,8 g/dl
WBC : 14.330 /uL
PLT : 288.000 / uL
Foto thorax : kardiomegali dengan edema dan bendungan paru hebat disertai efusi pleura bilateral
A : General Weakness ec Anemia + Melena ec Suspek Ulkus Peptic + Congestive Heart Failure
IVFD RL 250 cc dalam 1 jam, lanjut 28 tpm
Omeprazole 80 mg/ IV, dilanjutkan 8 mg/jam/IV
Transfusi PRC 2 bag
An.Abd; 3 bulan; 8 kg; RM : 199883
S:
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas secara terus-menerus dialami sejak 3 hari sebelum masuk RS.
Disertai batuk berlendir dan demam (+) sejak 3 hari lalu. Riwayat sesak disertai mengi (-). Mual (-),
muntah (-). BAB dan BAK normal. Riwayat alergi dan asma dalam keluarga (-). Riwayat dirawat dengan
keluhan yang sama sebelumnya (+).
O:

N: 160 x/menit; P: 40 x/menit, S: 38,5; Sp02: 99% dengan nasal kanul
sonor, A: vesikuler, Rh (+/+), Wh (-/-)
Lab :
WBC :11.030 /ul
Hgb : 9,8 g/dl
Foto thorax : pneumonia inhomogen parahilar dan paracardial bilateral
A:
Community Acquired Pneumonia + Anemia
IVFD Dextrose 5% 500 cc 11 tpm

Cefotaxim 240 mg/ 12 jam/ IV
P:
Swab Antigen
Konsul Pediatri
Ny.Sal; 43 tahun; 55 kg; RM : 201342
S:
Pasien datang dengan luka terbuka payudara kanan dialami sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Disertai
nyeri dan perdarahan pada luka. Awalnya hanya berupa benjolan kecil yang mengeras pada beberapa
bulan lalu, kemudian membesar dan disertai nanah. Riwayat luka dibersihkan di mantri 1 minggu lalu.
Riwayat keganasan dalam keluarga (-).
O:
A : paten
C: TD : 146/84 mmHg; N: 97x/menit
D : GCS : E4M6V5 (15)
Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), pembesaran KGB Axilla dextra
sonor, A: vesikuler, Rh (+/+), Wh (-/-)
Status lokalis :
tampak luka terbuka berbentuk tidak beraturan dengan ukuran 3x4 cm pada quadran superolateral
mamma dextra, peau d’orange (+), teraba benjolan konsistensi padat, tidak nyeri tekan, terfiksir,
A:
Ulkus pada Regio Superolateral Mammae Dextra ec Carsinoma Mamma
Asam tranexamat 500 mg/8 jam/ oral
Bersihkan luka, bebat tekan
23/05/2022
Tn.Sak; 51 tahun; 49 kg; RM : 165490
S:
Pasien datang dengan keluhan perut membesar dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, disertai kuning
seluruh tubuh dan bengkak pada kedua kaki. Mual (+), muntah (-), nyeri perut. Nyeri uluhati (+/-). Nafsu
makan menurun. Sesak bila berbaring, nyeri dada (-). Riwayat BAB hitam/ berdarah (-), BAB kesan
sedikit, BAK kesan berkurang. Riwayat demam (-). Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal.
Riwayat DM dan HTN disangkal. Riw. Merokok (-).
O:

Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (+/+), Pembesaran KGB (-)
Thorax : I : simetris, P:Nyeri tekan/krepitasi (-), P: redup, A: Vesikuler, Rh minimal (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (+), ascites (+), Nyeri tekan epigastrium (+), Organomegali (-)
Ekstremitas : Edema pitting (+) dorsum pedis bilateral
Lab :
Hgb : 13,6 g/dl
WBC : 11.130 /uL
PLT : 71.000 / uL
Bil. Direk : 1,76
Bil. Total : 4,11
Albumin : 2,4 mg/dl
HBsAg : Reaktif
A:
Ascites + Icterus ec Susp. Sirosis Hepatis
IVFD Asering 500 cc 8 tpm

Furosemide 40 mg/12 jam/IV
Spironolactone 50 mg/ 24 jam/ oral
B1B6B12 1 amp/ 24 jam/drips dalam NaCl 0,9% 100 cc
P:
Foto thorax
USG Abdomen
Ny.Bun; 56 tahun; 58 kg; RM : 201366
S:
Pasien datang dengan pusing berputar dialami sejak 1 hari yang lalu. Disertai jantung berdebar, mual (+)
muntah (+) frekuensi 8 kali. Demam (-). Pusing berputar dipengaruhi posisi. Lemas (+). Riwayat pusing
berputar berulang sejak lama. Rasa panas/terbakar di dada (-). Nafsu makan menurun, BAB dan BAK
normal. Riwayat Diabetes melitus (-). Riwayat hipertensi (+) tidak berobat teratur.
O:

Thorax : I : simetris; P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan epigastrium dan umbilicus (+), organomegali (-)
Lab :
WBC : 15.930
HGb : 12,7 g/dl
Kol.total : 276
A:
General Weakness + Vertigo Vetibular Tipe Perifer + Hipertensi Grade II
IVFD RL 20 tpm
B1B6B12 1 amp/ 24 jam/drips dalam Nacl 0,9% 100 cc
Betahistin 24 mg/12 jam/ oral
Dimenhidrinat 25 mg/8 jam/ oral
Amlodipin 10 mg/ 24 jam / oral
24-05-2022
Tn.Akb; 41 tahun; 58 kg; RM : 155677
Pasien masuk dengan keluhan sesak dialami sejak 3 hari terakhir, disertai batuk berdarah sejak +/- 1
minggu yang lalu. Riwayat demam (+). Mual (+), muntah (-), nyeri uluhati (-), nyeri dada saat batuk.
Nafsu makan menurun, lemas (+) dan sering pusing. Riwayat penyakit paru-paru dan berobat 6 bulan (-).
Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-). Riw. Merokok (+).
O:

TD : 153/103 mmHg; N:79 x/menit; P: 22 x/menit, S: 36,2
Thorax : I : simetris, penggunaan otot bantu pernapasan (+); P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A:
bronkovesikuler, Rh (-/+), Wh (-/-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
Lab :
WBC : 11.980 /ul
Hgb : 22,4 g/dl
PLT : 612.000
GDS : 77 g/dl
Foto thorax :
Pneumonia paracardial dan basal paru kiri
A:
Dyspnea + Hemoptoe ec Susp. TB Paru + Polisitemia Vera

O2 8 lpm via NRM
Asam tranexamat 1 amp/ 8 jam/ IV
Codein 10 mg/ 24 jam/ oral
P:
Konsul Interna
Swab Antigen
Rawat Isolasi
Ny.Nor; 40 tahun; 51 kg; RM : 193427
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati dialami sejak 2 hari sebelum masuk RS, disertai lemas yang
dialami sejak 1 minggu yang lalu. Pusing berkunang-kunang (+). Disertai mual (+), muntah (+). Batuk (-),
sesak (-), Nyeri uluhati (+). Nafsu makan menurun. Riwayat BAB hitam berulang sejak 3 tahun terakhir.
Riwayat DM (-), HTN (-). Riwayat operasi akibat tumor adnexa.
O:

Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan regio epigastrium, organomegali (-)
Ekstremitas : dalam batas normal, akral hangat
Lab :
Hgb : 4,1 g/dl
WBC : 4.830 /uL
PLT : 41.000 / uL
A:
General Weakness ec Anemia + Melena ec Suspek Ulkus Peptic + Pansitopeni

Omeprazole 40 mg/ 12 jam/IV
Transfusi PRC 2 bag
Tn.Tam; 39 tahun; 57 kg; RM : 194937 (JIWA)
S:
Pasien datang dengan keluhan mengamuk, dialami sejak 1 hari sebelum masuk RS. Pasien mengamuk
dan memukul orang yang tidak dikenal menggunakan kayu. Pasien merasa mendengar bisikan suara
yang terus-menerus menyuruh melakukannya. Pasien sering bicara sendiri dan melempar barang-barang
di rumah saat marah dan curiga orang lain akan mencelakainya. Riwayat keluhan serupa sudah dialami
beberapa kali sejak 5 tahun lalu. Saat ini pasien belum menikah dan tinggal bersama saudara dan
ibunya. Riwayat di rawat dan pengobatan sebelumnya (+) namun tidak teratur.
O:
KU : Baik, Compos mentis

Kepala & Leher : dalam batas normal
Thorax : I : dalam batas normal
Status Mental :
- Deskripsi umum : Postur baik, penampilan : pakaian kusut dan kotor, perawatan diri buruk,
tingkah laku dan psikomotor terbatas, pembicaraan: terbatas, Perilaku terhadap pemeriksa:
kooperatif, kontak mata dengan pemeriksa baik. Pasien menjawab semua pertanyaan
pemeriksa.
- Mood dan afek: mood eutimia, afek dangkal, serasi dengan isi pembicaraan pasien.
- Bentuk pikir: realitas
- Proses pikir: koheren
- Isi pikir : waham sulit dinilai
- Persepsi: halusinasi auditorik, halusinasi visual (-)
- Sensorium dan kognisi : Orientasi baik, Daya ingat baik, Konsentrasi dan atensi baik,
Kemampuan baca tulis sulit dinilai, berpikir abstrak: sulit dinilai
- Kemampuan menolong sendiri: baik
- Pengendalian impuls : baik
- Daya nilai: baik
- Tilikan: Ambivalensi/derajat 2
A:
Skizofrenia Paranoid
Fiksasi Fisik
Injeksi Diazepam 1 amp/ IM
P:
Konsul Psikiatri  Rujuk
Tn.Isr; 34 tahun; 60 kg; RM : 201405
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut tembus ke belakang, hilang timbul dirasakan sejak lama dan
memberat 2 minggu terakhir, disertai kuning pada tubuh. Mual (+), muntah (+) setiap kali nyeri perut,
Nyeri uluhati (+). Nafsu makan menurun. Sesak (-), nyeri dada (-). Riwayat BAB hitam/ berdarah (-), BAB
kesan pucat, BAK berwarna seperti teh. Riwayat demam 3 hari lalu. Riwayat DM dan HTN disangkal.
Riwayat sering konsumsi makanan berlemak (+). Riw. Merokok (-).
O:

Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan regio hipokondrium dan lumbalis kanan (+), Organomegali (-)
Ekstremitas : Edema (-), CRT < 2 detik
Lab :
Hgb : 14,1 g/dl
WBC : 11.470 /uL
PLT : 379.000 / uL
Bilirubin Total : 13,41
Bilirubin. Direk : 6,8
LDL : 190 mg/dl
HDL : 25 mg/dl
TG : 156 mgdl
HBsAg : Non-Reaktif
USG Abdomen :
Batu distal CBD ukuran 16x12 mm menyebabkan kolestasis intra dan ekstrahepatic di proximalnya,
beberapa echo batu di gallbladder
A:
Kolik Abdomen + Ikterus ec Choledocolithiasis + Dislipidemia

Santagesic 1 amp/12 jam/IV
Cefotaxime 1 g/ 8 jam/ drips (skin test)
P:
Konsul interna
Tn.Bab; 48 tahun; 58 kg; RM : 201469
S:
Pasien datang dengan keluhan kaku pada tubuh dialami sejak 1 hari sebelum masuk RS, disertai sulit
makan dan minum. Riwayat tertusuk kayu pada kaki kanan di sawah namun tidak dibersihkan. Nyeri
kepala (-), mual (-), muntah (-), nyeri uluhati (+). Demam (+) 2 hari terakhir. Riw. Kejang (-). BAB dan BAK
kesan sedikit. Riwayat DM (-), HTN (-).
O:
KU : lemah, GCS E3M6Vx

Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Pembesaran KGB (-), Trismus (+) 1 cm, Rhisus sardonicus (-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan region epigastrium, organomegali (-), opistotonus (-)
Ekstremitas : kekuatan sulit dinilai, kaku (+), akral hangat
Lab :
Hgb : 13,6 g/dl
WBC : 21.200 /uL
PLT : 418.000 / uL
GDS : 107 mg/dl
A:
Rigiditas ec Suspek Tetanus + Abses Pedis Dextra
Bersihkan luka, cross incisi + drainase abses

IVFD NaCl 0,9% : Dextrose 5 % 2:1 28 tpm
Paracetamol 1 g/8 jam/ IV
Ampicillin 1 g/6 jam/ drips (skin test)
Metronidazole 500 mg/ 6 jam/ drips
Diazepam 6 amp/ drips tiap ganti cairan, kocok cairan tiap 30 menit
Tetagam 6 amp/ IM bokong kiri, 6 amp/ IM bokong kanan
Pasang NGT
P:
Konsul Gizi klinik
Rawat ICU  konsul anestesi
Ny.Dar; 29 tahun; 61 kg; RM : 127601
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri sympisis, sejak 1 hari lalu. Pelepasan lendir dan darah (-). Saat ini
merupakan kehamilan kedua, jumlah anak hidup 1, Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (+).
HPHT : 03-09-2021. Riwayat keluar darah merah segar dari jalan lahir sedikit-sedikit tanpa nyeri perut 1
minggu terakhir. Riwayat HT dalam kehamilan (-), riwayat penyakit lain selama kehamilan (-). Riwayat
ANC rutin di puskesmas. Riwayat KB (-).
O:

TBJ: 3570 g
DJJ : 136 x/menit
His : (-)
Punggung : kiri
His : -
Perlimaan 4/5
PDV : (-)
Proteinuria (-)
A:
G2P1A0 Gravid Aterm + Letak Oblique + Plasenta Previa Lateralis + Post SC 1 Kali

Anbacim 1 g/12 jam/IV (skin test)
P:
Konsul anestesi
Sectio cesaria
Ny.Fir; 32 tahun; 58 kg; RM : 201467
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut tembus ke belakang sejak kemarin. Pelepasan lendir (+),
darah (+). Saat ini merupakan kehamilan ketiga, Riwayat abortus (+) 2 kali. Riwayat persalinan SC (-).
HPHT : 15-08-2021. Riwayat HT dalam kehamilan (-), riwayat penyakit lain selama kehamilan (-). Riwayat
ANC rutin di puskesmas. Riwayat KB (-).
O:

TBJ: 3492 g
DJJ : 86 x/menit
His : 3 kali dalam 10 menit, durasi 30-40 detik
Punggung : kanan
Anak kesan : tunggal
Perlimaan : 4/5
PDV : 10 cm
Portio : melesat
Ketuban : merembes, Hodge 2
A:
G1P0A0 Gravid 39 minggu + Inpartu Kala II + Oligohidramnion + Gawat Janin + Susp.CPD + Riwayat
Obstetri Jelek

Persiapkan SC Cito
Ny.Hst; 25 tahun; 57 kg; RM : 201478
S:
Pasien datang dengan keluhan lemat dan pucat setelah melahirkan di puskesmas 3 jam yang lalu. Bayi
lahir hidup secara pervaginam, BBL : 3200 g, plasenta lahir tidak lengkap. Riwayat perdarahan banyak 2
jam setelah melahirkan. Pusing +/-, nyeri perut minimal. Pelepasan darah (+). Saat ini merupakan
melahirkan pertama, Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (-). Riwayat HT dalam kehamilan (-).
Riwayat ANC rtidak rutin. Riwayat KB (-).
O:

Kontraksi uterus baik
PDV : portio tertutup, robekan perineum (-)
Lab :
WBC : 35.000 u/l
HGb : 5,8 g/dl
MCV : 77,3
MCH : 26,6
PLT : 278.000 /ul
A:
P1A0 + Post Partum Hari-0 + Anemia Perdarahan Akut + Rest Placenta
Drips Oxytocin 2 amp dalam RL 500 cc 28 tpm

Transfusi PRC 2 bag
25-05-2022
Ny.Set; 60 tahun; 55 kg; RM : 201509
S:
Pasien masuk dengan keluhan lemas sejak 1 hari lalu, disertai batuk berlendir sejak 7 hari lalu. Demam
hilang timbul sejak 3 hari sebelum masuk RS. Mual dan muntah (+), nyeru uluhati (+), sesak (+)
memberat sejak 3 hari lalu. Riwayat sesak berulang (+), tidak dipengaruhi aktivitas. Riw. Berobat 6 bulan
disangkal. BAB terakhir 3 hari lalu. BAK normal. Riwayat asma (-). Riw. HTN disangkal, Riw. DM (+), tidak
berobat rutin.
O:
KU : sakit sedang, compos mentis

TD : 104/40 mmHg; N: 100 x/menit; P: 24 x/menit, S: 37,6; Sp02: 99% dengan nasal kanul
vesikuler, Rh (+/-), Wh (-/-)
Lab :
WBC : 25.720 /ul
HGb : 4,7,9 g/dl
MCV : 128 fl
MCH : 39,8 pg
GDS : 200 mg/dl
Foto thorax : proses spesifik lama dengan destroyed lobus superior paru-paru, kardiomegali dengan
edema pulmmo disertau tanda hipertensi paru cor pulmonal
A:
General Weakness ec Anemia Megaloblastik + TB Paru Lama Aktif + Dyspepsia

O2 5 lpm via sungkup sederhana
Omeprazole 40 mg/12 jam / IV
Ceftazidime 1 g/12 jam/ IV drips dalam NaCl 0,9% 100 cc
Transfusi 4 bag PRC (1 bag/ hari), Premedikasi Furosemid 40 mg/IV
P:
Sputum BTA + TCM

Konsul Interna
Periksa ADT
An.Hnn; 7 bulan; 6,6 kg; RM : 201522
S:
Pasien datang dengan keluhan BAB encer disertai ampas, dirasakan sejak 4 hari yang lalu, frekuensi >5
kali sehari, lendir (+), darah (-). Disertai muntah frekuensi 2 kali berisi susu sebelum masuk RS. Anak
tampak kehausan. Riwayat demam (+) 2 hari yang lalu. BAK normal.
O:
KU : lemah
Skor Dehidrasi = 10
Lab :
Hgb : 15,26 g/dl
WBC : 4.060 /uL
PLT : 427.000 / uL
A:
Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
IVFD Asering 40 cc / jam via infus pump
Metoclopramide ½ amp/ 8 jam/ IV
L-bio 1 dd 1
P:
Analisa Feses
Tn.Tmr; 71 tahun; 53 kg; RM : 201518
S:
Pasien datang dengan luka terbuka pada tangan kanan dialami sejak 1 jam sebelum masuk RS. Saat
kejadian pasien terkena sabit. Pasien mengeluh sulit mengangkat jari telunjuk. Perdarahan banyak, luka
kotor (-). Riw pengobatan sebelumnya (-).
O:
A : paten
D : GCS : E4M6V5 (15)
Status lokalis :
Look : tampak satu luka terbuka dengan ukuran : 3 x 3 cm pada regio plantar pedis sinistra, edema (-),
perdarahan aktif (+)
A:
IVFD RL 28 tpm
Omeprazole 40 mg/12 jam/oral
Tn.Ham; 25 tahun; 61 kg; RM : 201508
S:
Pasien datang dengan keluhan BAK berdarah dialami sejak 6 jam sebelum masuk RS. Riwayat jatuh posisi
terduduk dengan bagian perineum membentur kayu. Nyeri sekitar perineum dan penis (+).Nyeri saat
BAK (-).
O:
A : Paten
B : clear, P:20 x/menit
C : 120/60 mmHg; N: 69 x/menit; akral hangat
D : GCS : E4M6V5 (15)

Status lokalis : meatal bleeding (+), butterfly hematom (-), Edema (-)
Lab :
Hgb : 13,4 g/dl
WBC : 9.860 /uL
PLT : 426.000 / uL
A:
Hematuria ec Susp. Ruptur Urethra Anterior

P:
Darah Rutin, Urine rutin
Konsul Bedah
Ny.Ati; 46 tahun; 50 kg; RM : 187584
S:
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas dirasakan beberapa bulan lalu dan memberat 2 hari terakhir,
terutama saat berbaring dan beraktifitas, membaik saat duduk dan beristirahat, disertai batuk sesekali.
Nyeri dada hilang timbul (+), tidak menjalar, berdebar (+). Nafsu makan menurun. Demam (-). Mual (-),
muntah (-), nyeri uluhati (-). Riwayat penyakit paru-paru dan berobat 6 bulan (-). Riwayat alergi dan
asma tidak ada. Riwayat merokok (-). Riwayat penyakit jantung diketahui +/- 1 tahun lalu, tidak berobat
rutin. Riwayat HTN (+).
O:

TD : 192/112 mmHg; N:124 x/menit; P: 40 x/menit, S: 36,3; Sp02: 99% via nasal sungkup
vesikuler, Rh (+/+), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan regio epigastrium (-), organomegali (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema dorsum pedis (+) bilateral
Lab :
WBC : 21.140 /ul
Hgb : 9,7 g/dl
Foto thorax :
Kesan kardiomegali konfigurasi jantung hipertensi dengan edema dan bendungan paru, serta efusi
pleura ringan, pneumonia (-).
A:
Dyspnea ec Congestif Heart Failure + Edema Paru + Hipertensive Heart Disease + CAD

O2 5 lpm via nasal sungkup
Furosemide inj 40 mg/ 12 jam/IV
Candesartan 8 mg / 24 jam/ oral
Amlodipin 10 mg/24 jam/ oral
P:
EKG
Konsul Kardiologi
Nn.Mut; 26 tahun; 55 kg; RM : 201529
S:
Pasien datang dengan keluhan demam dirasakan hilang timbul sejak 7 hari yang lalu, disertai nyeri
uluhati. Nyeri kepala (+), Sesak (-), BAB encer (-). Mual (-), muntah (-). Nafsu makan menurun. BAK kesan
normal. Riwayat muncul bintik merah di seluruh tubuh 5 hari lalu. Riwayat dirawat di PKM selama 2 hari.
O:

Abdomen : Distensi (-), nyeri tekan epigastrium (+), peristaltik kesan normal
Ekstremitas : CRT < 2 detik, akral hangat, petechie (+)
Lab :
Hgb : 13,7 g/dl
WBC : 6.660 /uL
PLT : 32.000 / uL
HCT : 38,4 %
A:
Febris ec Dengue Hemorrhagic Fever Grade II + Dispepsia
IVFD RL 40 tpm
Omeprazole 40 mg / 24 jam/ IV
P:
Konsul Interna
Kontrol darah rutin
Awasi manifestasi perdarahan
26-05-2022
An.Ilh; 3 bulan; 4 kg; RM : 197559
S:
Pasien masuk dengan keluhan kejang seluruh tubuh dialami sejak 1 minggu terakhir. Kejang frekuensi >5
kali sehari dengan durasi > 30 menit. Demam (+) sejak 1 hari terakhir rumah 2 jam sebelum masuk RS.
Durasi kejang ±30 menit. Riwayat kejang tanpa demam sebelumnya (+) saat usia 4 hari. Muntah (-), diare
(-).
O:
KU : lemah, composmentis
N: 103 x/menit; P: 38x/menit, S: 38,7 Sp02: 98% via nasal kanul
Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), organomegali (-)
Lab :
Hgb : 8,5 g/dl
WBC : 11.980 /uL
PLT : 424.000 / uL
A:
Status Epilepticus dd Kejang Demam Komplikata + Anemia
IVFD Asering 11 tpm

Diazepam rectal 5 mg (bila kejang, dapat diulang max 2 kali selang 15 menit)
Diazepam 2,4 (0,24 cc) mg /IV
Ceftriaxone 400 mg/ 12 jam/ drips (skin test)
P:
Konsul Anak
Foto thorax
Swab antigen
EEG
An.Ang; 7 tahun; 18,5 kg; RM : 197559
S:
Pasien datang dengan luka pada telapak kaki kanan dialami sejak 3 jam sebelum masuk RS. Saat kejadian
pasien menginjak paku yang berkarat. Perdarahan (-), luka kotor (-). Riw pengobatan sebelumnya (-).
O:
A : paten
D : GCS : E4M6V5 (15)
Status lokalis :
Look : tampak luka terbuka berbentuk bulat dengan d: 0,3 cm pada regio plantar pedis sinistra, edema
(-), perdarahan aktif (-)
A:
Vulnus Ictum Plantar Pedis Sinistra
Paracetamol syr 3 x 1 cth
Amoxycillin syr 3 x 2 cth
Tetanus toxoid 0,5 cc / IM
Cross incisi, rawat luka
Ny.Rad; 65 tahun; 70 kg; RM : 201504
S:
Pasien datang dengan nyeri pada luka di ujung jari kelingking tangan kanan, dialami 6 jam sebelum
masuk RS setelah tangan pasien terjepit pintu. Nyeri (+), rasa kebas pada ujung jari, pucat (-), ujung jari
masih dapat digerakkan. Riwayat DM dan HTN (-).
O:
A : paten
C: TD : 250/120 mmHg; N: 88 x /menit, akral hangat
D : GCS : E4M6V5 (15)
Secondary survey :
Status lokalis :
Look :
Luka terbuka pada ujung jari kelingking, edema (-), perdarahan minimal
Feel : Krepitasi (-) dan nyeri sekitar luka (+)
Move : ROM aktif dan pasif sulit dievaluasi karena nyeri
NVD : CRT, sensorik menurun, motorik dalam batas normal
A:
Finger Tip Injury Digiti V Manus Sinistra + Hipertensi Urgency
Dexketoprofen 50 mg/8 jam/ IV
Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
Rawat luka
P:
Pemeriksaan Lab
Konsul Bedah
Konsul Interna
Tn.Lam; 67 tahun; 72 kg; RM : 201535
S:
Pasien datang dengan luka robek pada punggung kaki kiri dialami sejak 30 menit sebelum masuk RS.
Saat kejadian pasien sedang menebang kayu lalu terkena sabit. Nyeri pada luka (+). Perdarahan banyak
(+). Pucat (+). Riw pengobatan sebelumnya (-). Riw HTN (-).
O:
A : paten
C: TD : 70/50 mmHg; N: 102x/menit
D : GCS : E4M6V5 (15)
Status lokalis :
Anemis (+)
Look: tampak satu luka terbuka dengan ukuran : 4,5 x 1 cm pada regio dorsum pedis sinistra, edema (-),
perdarahan aktif (+)
Movement : Aktif dan pasif dalam batas normal
NVD : CRT > 2 detik, sensoris : DBN, akral dingin
Lab :
Hgb : 9,3 g/dl
WBC : 14.060 /uL
PLT : 157.000 / uL
A:
Vulnus Laceratum Regio Dorsum Pedis Sinistra + Shock Hipovolemik + Anemia Perdarahan Akut
IVFD 2 line RL 1000 cc habis dalam 30 menit

Omeprazole 40 mg/12 jam/oral
Asam tranexamat 1 g/ 8 jam/ IV
Vit. K 1 amp/ 24 jam/ drips
Bebat tekan, rawat luka
Tn.Ari; 62 tahun; 70 kg; RM : 201537
S:
Pasien datang dengan keluhan mata merah, dialami sejak 1 jam sebelum masuk RS setelah terkena
serpihan rumput. Nyeri pada mata kanan (+), pandangan agak kabur. Mata gatal (-), rasa mengganjal (+).
Riwayat berobat (-). Mata merah (+), kotoran mata berlebih (-). Demam (-). Riwayat penggunaan
kacamata (-), riw. Operasi mata (-).
O:

Status lokalis : OD
Segmen anterior : palpebral edema (-); injeksio conjungtiva (+); kornea jernih, edema (-), corpus alienum
(+); COA : dbn, pupil (RCL/RCTL +/+); iris : dbn; lensa keruh.
OS : dalam batas normal
Thorax : dalam batas normal
A:
Suspek Keratitis DD Ulkus Kornea OD ec Corpus Alienum

Pantocain 0,5 % ED 1 tetes OD
Irigasi
Pasang eyepatch OD
P:
Konsul Ophtalmologi
Tn.Nur; 65 tahun; 80 kg; RM : 178515
S:
Pasien datang dengan keluhan BAK bercampur darah dialami sejak 1 hari sebelum masuk RS. Riwayat aff
kateter 1 hari lalu, Riwayat keluar darah dari OUI saat kateter dipasang 7 hari lalu. Nyeri saat BAK (-).
Riwayat pemasangan kateter berulang dalam 1 tahun terakhir akibat sulit BAK. Riw. BAK bercabang (+).
O:
A : Paten
B : clear, P:20 x/menit
C : 103/68 mmHg; N: 66 x/menit; akral hangat
D : GCS : E4M6V5 (15)

Status lokalis : OUE : discharge (-), meatal bleeding (+)
Lab :
Hgb : 11 g/dl
WBC : 28.630 /uL
PLT : 157.000 / uL
A:
Gross Hematuria ec Susp. Ruptur Urethra Anterior DD Carsinoma Prostat

Asam tranexamat 500 mg/ 8 jam/ IV
Dexketoprofen 50 mg/ 8 jam/ IV
Ranitidine 50 mg/ 12 jam/ IV
P:
Urine rutin
Konsul Bedah
27-05-2022
Tn.Juf; 44 tahun; 73 kg; RM : 138483
S:
Pasien datang dengan keluhan BAB encer dialami sejak tadi pagi, frekuensi > 10 kali, ampas (-), lendir (-),
darah (-). Disertai mual dan lemas. Muntah (-). Nyeri perut (+). Riwayat demam (-). Nafsu makan
menurun. BAK normal.
O:

Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan regio epigastrium umbilicus (+), peristaltik kesan meningkat
Lab :
Hgb : 15,4 g/dl
WBC : 7.130 /uL
A:
Gastroenteritis Akut

Metoclopramide 10 mg/8 jam/IV (bila muntah)
Zync syr 20 mg / 24 jam/ oral
Attapulgit 2 tab/oral, lanjut 1 tab setiap kali BAB
Observasi
Ny.Ros; 23 tahun; 52 kg; RM : 129420
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dialami sejak 1 tadi pagi. Nyeri terus menerus
dan diperberat dengan bergerak dan saat batuk. Nyeri diawali di uluhati dan berpindah ke kanan bawah.
Demam (+), Mual (+), muntah (+) sejak 1 hari lalu frekuensi 3 kali. Riwayat BAB hitam/ berdarah (-), BAK
normal. Riwayat keputihan (-). HPHT : 20 Mei 2022.
O:
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan pada RLQ, suprapubis. McBurney (+), Blumberg (+), peristaltic kesan
normal.
Skor Alvarado : 9
Skor Kallesaran : 92
Lab :
Hgb : 14,1 g/dl
WBC : 17.840 /uL
Neutrofil : 87,9%
PLT : 157.000 / uL
Plano test : (-)
A:
Pasang NGT
Pasang Kateter
P:
USG abdomen
Konsul Bedah
Ny.Sai; 43 tahun; 65 kg; RM : 201599
Ny.Lis; 30 tahun; 60 kg; RM : 201594
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dialami sejak 1 hari sebelum masuk RS. Nyeri
terus menerus dan diperberat dengan bergerak dan saat batuk. Demam (+), Mual (+), muntah (+)
frekuensi > 3 kali. Riwayat nyeri uluhati (+). Riwayat BAB dan BAK normal.
O:

Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan pada RLQ, suprapubis dan inguinal sinistra. McBurney (+), Blumberg
(+), peristaltic kesan normal
Skor Alvarado : 8
Lab :
Hgb : 13 g/dl
WBC : 24.300 /uL
Neutrofil : 94,4%
Plano test : (-)
A:
Pasang NGT
Pasang Kateter
P:
USG abdomen
Konsul Bedah
29-05-2022
Tn.Hid; 75 tahun; 58 kg; RM : 136752
S:
Nyeri dada sebelah kiri, dialami sejak 2 hari lalu. Tidak menjalar. Tidak membaik dengan istirahat.
Disertai nyeri uluhati (+). Mual (-) muntah (-). Tidak membaik dengan beristirahat, batuk (-). Rasa
berdebar (-). Nafsu makan menurun. Riwayat merokok (-). Riwayat penyakit jantung disangkal, tidak
berobat rutin. Riwayat HTN dan DM (-).
O:

TD : 120/112 mmHg; N:97 x/menit; P: 24 x/menit, S: 36,3; Sp02: 99% via nasal sungkup
suara napas menurun, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan regio epigastrium (+), organomegali (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema dorsum pedis (+) bilateral
Lab :
WBC : 8.130 /ul
Hgb : 14,2 g/dl
Foto thorax :
Kol. Total : 229
LDL : 152
HDL : 31
TG : 231
GDS : 133
Foto Thorax : Kesan kardiomegali dengan tanda bendungan paru, efusi pleura (-), pneumonia (-).
EKG : sinus rhythm; HR 90 bpm, normoaxis; ST depresi V2-V5
A:
NSTEMI Septo-lateral + Dispepsia + Dislipidemia

O2 5 lpm via nasal sungkup
omeprazole 40 mg/ 12 jam/IV
Miniaspi 80 mg / 24 jam/ oral
NTG 3 cc/ jam/ syringe pump
P:
Konsul Kardiologi
An.Ans; 14 tahun; 40 kg; RM : 201640
S:
Pasien datang dengan luka terbuka pada jari kedua tangan kanan dialami sejak tadi pagi. Saat kejadian
pasien terkena parang. Pasien mengeluh sulit mengangkat jari telunjuk. Perdarahan banyak (-), luka
kotor (-). Riw pengobatan sebelumnya (-).
O:
A : paten
D : GCS : E4M6V5 (15)
Status lokalis :
Look : tampak satu luka terbuka dengan ukuran : 5 x 3 x 0,5 cm pada regio plantar pedis sinistra, edema
(-), perdarahan aktif (+)
A:
IVFD RL 28 tpm
30-05-2022
An.Aqi; 10 tahun; 18,5 kg, RM : 201641
S:
Kesadaran menurun dialami sejak 1 jam sebelum masuk RS, setelah pasien dipukul oleh orang yang tidak
dikenal dengan balok kayu besar sebanyak 3 kali di bagian kepala. Saat di puskesmas pasien masih sadar
kemudian kejang sebanyak 2 kali lalu tidak sadar. Nyeri kepala (+), mual (-), muntah (+) frekuensi 2 kali.
O:
A : paten
B: clear, P:22 x/menit, Sp02 : 99% via NRM
C: 124 x/menit, akral hangat, CRT <2 detik
D : GCS : E1M4V2 (7)
Secondary survey :
Status lokalis :
Look :
Luka robek pada dahi sebelah kanan, bentuk tidak beratuan, ukuran : 3 cm x 1 cm, bone expose (+),
dema (+), perdarahan aktif (-), hematom (-).
Luka robek regio temporal dextra bentuk tidak beraturan, ukuran : 2 x 1 cm, perdarahan aktif (-), edema
(-)
Lab :
WBC : 24.590 /ul
Hgb : 12,6 g/dl
CT Scan Kepala : fraktur komplit depressed od frontal sisi dextra disertai pneumocephel + subgaleal
hematom.
A:
Kesadaran Menurun ec Trauma Capitis Berat GCS 7 + Vulnus Laceratum Regio Frontal + fraktur Depresi
Os Frontal + Pneumocephal + Subgaleal Hematoma

O2 8 lpm via NRM
Rawat luka
P:
Foto thorax
Edukasi rujuk bedah saraf
Tn.Dah; 32 tahun; 63 kg; RM : 201690
S:
Pasien datang dengan luka di tangan kanan dialami sejak 2 jam sebelum masuk RS. Saat kejadian pasien
terkena tembakan senjata api di tangan kanan. Pasien merasakan nyeri pada pergelangan tangan dan
sulit digerakkan, perdarahan banyak (+).
O:
A : paten
Status lokalis :
Look :
Manus sinistra :
Luka I : tampak luka terbuka berbentuk bulat tepi tidak beraturan di regio dorsal wrist dengan d: 1 cm
Move : gerak aktif maupun pasif terbatas karena nyeri
Foto X-Ray Manus dextra AP/Lat : densitas logam berbentuk peluru di soft tissue sisi volar/ palmar
manus kaka sebidang dengan tulang carpalia triquetrum.
A:
Multiple Vulnus Sclopetorum + Fracture Cominutive Distal Radius Ulna Sinistra

Ketolorac 30 mg/8 jam/ IV
Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
Cefadroxyl 500 mg/12 jam/oral
P:
Konsul Bedah
Tn.Rus; 61 tahun; 72 kg; RM : 165906
S:
Pasien datang dengan nyeri perut terutama di uluhati dialami sejak 1 minggu lalu, disertai mual (+) dan
muntah (+). Lemas sejak hari terakhir. Pasien mudah lelah. Dan nafsu makan menurun. Batuk (-), sesak
(-), demam (-). Bengkak pada kaki ± 1. Riwayat perdarahan disangkal. Riwayat BAB hitam beberapa hari
lalu. BAK kesan berkurang.
O:

Ekstremitas : Edema pitting (+) dorsum pedis bilateral, pucat
Lab :
Hgb : 3,2 g/dl
WBC : 9.110 /uL
PLT : 319.000 / uL
Ureum/Creatinin : 223/3,7
Urin rutin :
Protein +3
Eritrosit +1
A:
Anemia Renal + Chronic Kidney Disease Stage V

B1B6B12 1 amp/ 24 jam/ drips
P:
Konsul interna  rujuk Hemodialisa
By.Alm; 12 hari; 3,4 kg; RM : 201701
S:
Pasien datang dengan keluhan kuning seluruh tubuh dialami sejak 3 hari lalu. Diawali pada perut
kemudian ke seluruh tubuh. Bayi rewel dan malas menetek. Jumlah ASI ibu kesan cukup, ASI eksklusif.
Muntah (-). Batuk (+), sesak (-), demam (+). Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal. Riwayat bayi
lahir pervaginam, kurang bulan dengan BBL : 3.400 g. BAB dan BAK kesan normal.
O:

Thorax : I : simetris, A: Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), hepatomegali (-)
Ekstremitas : akral hangat, ikterik Kramer V
Lab :
Hgb : 13,1 g/dl
WBC : 8.970 /uL
PLT : 202.000 / uL
Bil. Total : 12,01
Bil. Direct : 0,34
Bil. Indirect : 11,6
A:
Ikterus Neonatorum Kramer V + Febris Pro Evaluasi
IVFD D 5% 15 cc/jam/ infus pump 0O2 2 lpm via nasal kanul

Ampicilin 140 mg/ 12 jam/ IV
Pasang OGT
P:
Rawat perinatology
Fototerapi
31-05-2022
Tn.Juf; 62 tahun; 67 kg; RM : 201702
S:
Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada tubuh sebelah kanan sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit secara perlahan saat tidak sedang beraktivitas. Nyeri kepala (-), pusing (-), muntah (-), kejang (-),
riw. Pingsan. Pasien tidak bisa berbicara dengan jelas sejak 3 hari lalu. (-).BAB dan BAK Normal. Riw. DM
tidak diketahui. Riwayat Hipertensi disangkal. Riwayat penyakit lain sebelumnya (-).
O:
TD : 150/80 mmhg
N : 110 Kali/menit
P : 22 kali/menit
S : 37
GCS (E4M6Vx)

Nn cranialis : Parese N. VII Sinistra
Motorik :
K: 2lN
2lN
T: ↓lN
↓lN
RF : +1 l +2
+1 l +2
RP : - l -
-l-
Otonom : Normal
Sko Hasanuddin : 10,5
Lab :
Hb : 13 gr/dl
WBC : 7.470/ul
PLT : 245.000/ul
GDS : 94 mg/dl
Kol. Total : 273
LDL : 217
HDL : 41
A:
Disartria + Hemiparese Dextra ec Susp NHS DD HS + Dislipidemia

Head up 30 derajat
O2 2-4 lpm via nasal kanul
Amlodipine 10 m g/ 24 jam/ oral
P:
EKG
CT-Scan Kepala
An.Dih; 6 tahun; 14 kg; RM : 201727
S:
Pasien datang dengan luka pada telapak kaki kanan, disertai rasa nyeri dan bengkak dialami sejak 1
minggu sebelum masuk RS. Sebelumnya pasien luka akibat tertusuk paku, dan kemudian membesar dan
bengkak. Riwayat berobat sebelumnya (-).
O:
A : paten
C: N: 111 x/menit, CRT < 2 detik
D : GCS : E4M6V5 (15)
Status lokalis :
Look : tampak luka pada telapak kaki kanan, eritema disertai pus, edema (+), perdarahan aktif (-)
Feel : hangat pada perabaan, nyeri tekan (+)
A:
Vulnus Ictum + Abses Regio Plantar Pedis Dextra
Ibuprofen syr 200 mg/12 jam/ oral
Amoxicillin syr 500 mg/ 8 jam/ oral
Insisi drainase, Rawat luka
Tn.Jam; 30 tahun; 60 kg; RM : 201728
S:
Pasien datang dengan luka terbuka pada telapak tangan dialami sejak 2 jam sebelum masuk RS. Saat
kejadian tangan pasien terkena pisau. Nyeri pada luka (+), perdarahan banyak (-). Riw. Berobat
sebelumnya (-).
O:
Composmentis
A : paten
B : clear, P:22 x/menit, akral hangat
C : TD :120/80 mmHg; N: 82 x/menit
Status lokalis :
Look : tampak luka robek dengan p: 3 x 1 x 1 cm; edema (-) perdarahan aktif (-)
Feel : Krepitasi (-), nyeri tekan sekitar luka (-)
Move : ROM aktif dan pasif dalam batas normal
A:
Vulnus Laceratum Regio Volar Manus Dextra

Cefadroxil 500 mg/ 12 jam/ oral
Ny.Ham; 80 tahun; 51 kg; RM : 201725
S:
Pasien datang dengan keluhan lemas dialami sejak 2 minggu terakhir, disertai mual dan nyeri uluhati
yang dialami sejak 1 minggu yang lalu. Pusing (+). Sesak (+) sejak beberapa bulan lalu, dipengaruhi
aktivitas, membaik saat istirahat. Riwayat BAB hitam 2 minggu lalu. BAK Normal. Riwayat DM (+) tidak
rutin berobat, HTN (-)
O:

Thorax : I : simetris, P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Vesikuler, Rh minimal (+/+), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan region epigastrium, organomegali (-), peristaltik (+)
Ekstremitas : akral hangat, edema peritibial bilateral
Lab :
Hgb : 5,9 g/dl
WBC : 14.330 /uL
PLT : 288.000 / uL
Foto thorax : kardiomegali dengan edema dan bendungan paru hebat disertai efusi pleura bilateral
A:
General Weakness ec Anemia + Melena ec Suspek Ulkus Peptic + Congestive Heart Failure

Furosemide 40 mg/ 12 jam/IV
Transfusi PRC 2 bag
Tn.Mar; 22 tahun; 55 kg; RM : 201723
S:
Pasien datang dengan keluhan demam dialami sejak 3 hari lalu disertai kuning seluruh tubuh. Mual (+),
muntah (+), nyeri seluruh perut terutama uluhati. Nafsu makan menurun. Sesak (-), nyeri dada (-). Pegal
pada kedua betis. Riwayat BAB dempul (-), BAK kesan menetes dalam 2 hari terakhir. Riwayat penyakit
serupa sebelumnya disangkal. Diketahui pasien bekerja sebagai petani di sawah. Riwayat DM dan HTN
disangkal. Riw. Merokok (-).
O:

Abdomen : Distensi (-), ascites (+), Nyeri tekan epigastrium & umbilicus (+), Organomegali (-)
Ekstremitas : Edema (-), akral hangat, ikterik
Lab :
Hgb : 9,1 g/dl
WBC : 16.60 /uL
PLT : 37.000 / uL
Bil. Direk : 35,55
Bil. Indirect : 8,04
Bil. Total : 43,59
HBsAg : Non- Reaktif
A:
Susp. Leptospirosis + Acute Kindey Injury + Anemia

B1B6B12 1 amp/ 24 jam/drips dalam NaCl 0,9% 100 cc
P:
USG Abdomen

BORANG July

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG July

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

02/07/2022

Nn.Tia; 21 tahun; 52 kg; RM : 202608

KU : sakit sedang, GCS (15) E4M6V5

IVFD RL 500 cc 20 tpm

An.Ray; 4 bulan; 5,1 kg; RM : 197511

IVFD Dextrose 5% 8 tpm

Tn.Tmr; 71 tahun; 53 kg; RM : 201518

Asam mefenamat 500 mg /8 jam/ IV

An.Adn; 15 tahun; 40 kg; RM : 071877

KU : lemah, compos mentis

An.Sav; 13 tahun; 38 kg; RM : 203924

KU : lemah, GCS (15) E4M6V5

Tn.Ami; 67 tahun; 60 kg; RM : 202929

Anemis -/-, Ikterik -/-

Trauma Medulla Spinalis + Fraktur Kompresi CV L2 + Inkontinensia Urin

IVFD RL 0,9% 28 tpm

An.Ba; 10 tahun; 26 kg; RM : 203365

KU : lemah, compos mentis

Ny.Sun; 42 tahun; 70 kg; RM : 203945

KU : lemah, compos mentis

Tn.Col; 58 tahun; 65 kg; RM : 204010

KU : lemah, GCS (15) E4M6V5

Ny.Tah; 67 tahun; 59 kg; RM : 200448

KU : sakit sedang, GCS (15) E4M6V5

Ulkus Diabetic Pedis Dextra + DM Tipe II + Gastropati DM

IVFD NaCl 0,9% cc 20 tpm

Nn.Ism; 23 tahun; 49 kg; RM : 202105

KU : sedang, GCS (15) E4M6V5

An.Ram; 1 tahun 3 bulan; 10 kg; RM : 203952

KU : sedang, GCS (15) E4M6V5

IVFD Futrolit 14 tpm

Tn.Enn; 80 tahun; 58 kg; RM: 138315

KU : sakit sedang, GCS (15) E4M6V5

IVFD Futrolit : RL = 2:1 28 tpm

Rangsang Menings : Kaku kuduk (-)

Kesadaran Menurun ec Susp. Hemoragik Stroke + Hipertensi Emergency

IVFD RL : NaCl 0,9% 20 tpm

Tn.Rah; 58 tahun; 62 kg; RM : 203914

Rangsang Menings : Kaku kuduk (-)

Kesadaran Menurun + Dyspneu ec Bronkhitis Akut + Pneumonia + Cor Pulmunal

IVFD NaCl 0,9% 8 tpm

Tn.Sad; 64 tahun; 61 kg; RM : 203842

Rangsang Menings : Kaku kuduk (-)

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Ny.Suf; 61 tahun; 58 kg; RM : 203895

Rangsang Menings : Kaku kuduk (-)

Kesadaran Menurun ec Hiperglikemia + Hiperosmolar Hyperglicemic State

IVFD NaCl 0,9% 500 cc/ 30 menit

Tn.Mam; 77 tahun; 57 kg; RM : 112381

KU : lemah, compos mentis

Paraparese ec Susp. Spondilosis Lumbalis + Hernia Nucleus Pulposus + Hipertensi Grade II

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Tn.Amy; 64 tahun; 61 kg; RM : 203842

Rangsang Menings : Kaku kuduk (-)

EKG : sinus rhythm; HR 92 bpm, right axis deviation; RBBB; RVH

Kesadaran Menurun ec Susp. NHS DD HS

IVFD RL : NaCl 0,9% 20 tpm

Tn.Sim; 56 tahun; 55 kg; RM : 124158

KU : sakit sedang, GCS (15) E4M6V5

Ulkus Diabetic Pedis Sinistra + DM Tipe II + Anemia + Gastropati DM

IVFD NaCl 0,9% cc 20 tpm

Ny.Ern; 25 tahun; 57 kg; RM : 201478

KU : baik, GCS : E4M6V5 (15)

Perdarahan Uterus Abnormal + Anemia + Hipertensi Grade II