03/09/2022

Gede Sentana/L/71th/086480
S:
RPS: Pasien mengeluh ada benjolan di lipatan paha kanan sejak kurang lebih 1 bulan yll, dirasakan
semakin membesar dan memberat sejak jam 10.00. Awalnya, benjolan tidak nyeri dan dapat keluar masuk
dengan sendirinya. Masuk terutama saat posisi istirahat dan keluar lagi saat posisi pasien beraktivitas dan
mengedan. Namun sejak jam 10.00 pagi tadi, pasien mengaku benjolannya semakin besar dan tidak bisa
masuk lagi walaupun posisi pasien sedang istirahat, serta terasa nyeri. Mual (-) muntah (-). Makan dan
minum (+) baik. Pasien juga mengaku bab seperti biasa dan tidak ada keluhan. Bak (+) tidak ada keluhan.
Keluhan lain seperti demam (-) batuk (-) pilek (-) sesak (-).
RPD : DM (+) sejak th 2018, Jantung (+) sejak th 2020
RPO :
Untuk DM dan Jantung pasien periksa ke Prof.Budiartha,Sp.PD,K-EMD,FINASIM
Obat DM :
-galvusmet 50mg/500mg 1x1
-glicazide 80mg 1x1
-neurobion 1x1.
namun galvusmet sisa 4 tablet, glicazide sudah habis sejak 2 hari yll.
Obat Jantung : sudah dalam 1 bulan terakhir pasien tidak pernah minum obat jantung.
R. Sosial : px bekerja sebagai petani kebun
R. Alergi : -
R. Operasi sebelumnya : -
O:
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 103/61 mmHg
N: 60 x/menit
R: 20 x/menit
Tax: 36.1 C
Spo2: 98% RA
BB: 55kg
TB: 160 cm
Kepala : normocephali
Mata : anemis -/-, ikterus -/-
THT: kesan tenang
Leher : pembesaran KGB(-)
Thorax : simetris
Cor : s1s2 tunggal reg, murmur (-)
Pulmo : ves -/-, rh -/-, wh-/-
Abdomen : distensi (+), BU normal, NT epigastrium (-)
Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema -/-, CRT < 2 detik, turgor kulit normal, pucat
Status Lokalis
Regio Inguinal Dextra :
Teraba benjolan uk +- 5x5cm, batas tegas, teraba padat, nyeri tekan (+), warna benjolan sama seperti
warna kulit di sekitarnya, tanda-tanda radang (-). Tidak dapat dimasukkan menggunakan jari.
Hasil pemeriksaan
DL:
-WBC: 6,2 X109/L
- HGB: 11.9 g/dl
- PLT: 271 X109/L
GDA:152 mg/dl
Ur:12,1 mg/dl
Cr: 0.71 mg/dl
swab antigen : Negatif
Thoraks
Ekg
GDS hari ini : 75 mg/dl
A:
HIL Dextra Irreponible (Strangulata) + DM Tipe II
P:
IVFD NaCl 0.9% 12tpm
Inj. Omeprazole 2x40mg IV
Ini. Ketorolac 3x1 amp IV k/p nyeri
A/i dr. Maharmaya,Sp.B:
IVFD RL ~20tpm
Inj. Diazepam 5mg im
Posisikan trendelenburg
Inj. Ketorolac 3x1 amp IV
Inj. Ceftriaxon 2x1g IV
Diet bubur
Omeprazole lanjut
Manual reposisi >> benjolan kembali
KIE Pasien dan keluarga
Pro Herniotomy + mesh besok tgl 3/10/2022 (urgent) pkl 15.00 WITA
Konsul TS Interna
Konsul TS Jantung
Konsul TS Anestesi
Mulai puasa pkl 08.00 wita
Observasi tanda tanda akut abdomen
A/i dr. Eka,Sp.PD :
-ACC OK dgn BS <200mg/dL
-Obat DM selanjutnya lanjut yautu galvusmet 50mg/500mg 1x1 dan glicazide 1x80mg
-cek GDA tiap pagi
A/i dr. Wisasmita,Sp.JP :
-Sementara tidak ada kelainan
-Tidak ada terapi
-ACC Tindakan
04/09/2022
Made Suarjana/Laki-laki/55th/086500

S:

RPS:Pasien datang dengan membawa rujukan dari dr. Kermawan Sp.OT. Keluhan nyeri kaki kiri dirasakan
hilang timbul, pasien riwayat terjatuh 2 bulan lalu saat bermain bulu tangkis kemudian keseleo. Pasien
riwayat pergi urut, tapi kemudian semakin nyeri barulah diperiksa ke dokter orthopedi. Keesokan hari
setelah kejadian jatuh kaki kiri bengkak (+), kemerahan (-), sulit digerakkan. Saat ini keluhan nyeri
berkurang. Bengkak (-), kaki masih sulit digerakkan.

MTMT : 04.30 pagi

RPD : DM (-), jantung (-), HT (-)

RPO : Hi-Bone 600 1x1, oskom 2x1, cartifit 2x1, fibumin 2x1

Riw alergi : disangkal

O:

KU : sedang

Kes : CM

TD : 130/80mmHg

N : 77x/m

RR : 20x/m

Sb : 36°C

SpO2: 98% on room air

BB/TB : 57kg/165cm

Status generalisata:

Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Leher: pembesaran KGB (-)

Thorax: Simetris,

Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: Nyeri tekan (-), BU (+) normal.

Eks: akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk

St. Lokalis

Regio Tibia sinistra

L : calor (-)

F : CRT <2", edema (-)

M : ROM (+) terbatas nyeri

PP :

DL:
-WBC: 4.5 X109/L
- HGB: 14.4 g/dl
- PLT: 220 X109/L
GDA:117 mg/dl
Ur:8.1mg/dl
Cr: 0.90 mg/dl
swab antigen : Negatif
Ro Thorax

EKG

A:

Neglected avulsion fracture left tibial tuberosity Pro ORIF screwing

P:

IVFD NaCl 0.9% 20tpm

A/i dr. Kermawan. Sp.OT

- Inj. Ceftriaxone 2gr pre op

- Pasien direncanakan OK tgl 4/10/2022 pk. 10:30 WITA dokte

A/i dr.Nova. Sp.An

-acc Tindakan
Gusti Ayu Made Arista Sari D /Perempuan/10 tahun /086509

S:

KU : Demam

RPS: Pasien datang diantar keluarganya dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu (1/10/2022
malam). Demam dikatakan naik turun dan meningkat saat malam hari. Pasien sempat pergi ke bidan dan
diberikan obat, namun tidak ada perubahan.

Selain mengeluh demam, pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu, dahak berwarna
putih. Pilek (+). Pasien megatakan muntah sejak kemarin malam sebanyak -+ 10x. Hari ini muntah 3x
sejak tadi pagi. Pasien mengaku setiap makan langsung muntah.

Nyeri di bagian ulu hati menjalar ke perut kiri atas dan ke pusar sejak 3 hari. Nyeri telan (+). Sesak (-).
BAB cair 2x kemarin, ampas (+), darah (-), lendir (-) namun BAB hari ini (-) dan BAK dbn. Makan
menurun, minum dalam batas normal.

RPD: kejang (-)

RPO:

-thiamphenikol 3x3 cth

-obat puter 3x1

O:

KU:Tampak sakit Sedang

Kesadaran:CM

TD: 113/80mmHg

N: 108 x/ menit

S: 37.6 C

RR: 22x/menit

SpO2: 98% RA

BB : 39 kg

TB : 153 cm

IMT : 16,7

Kepala: normochepali

Mata: konj. Anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), mata cowong (-)

Leher: Pembesaran KGB(-)

THT: faring hiperemis (-), T1/T1

Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo: Vesikuler, rhonki: (-/-) wheezing: (-/-)

Abdomen: supel, BU(+) meningkat, nyeri tekan epigastrium et hipocondriac sinistra et umbilical (+)

Ekstremitas: akral hangat +/+, edema -/-, crt < 2 detik, turgor kulit kembali normal.

Pemeriksaan penunjang:
DL:
-WBC: 6.8 X109/L
- HGB: 13,8 g/dl
- PLT: 206 X109/L
GDA:119 mg/dl
swab antigen : Negatif

Ro. Thorax

A:

Suspek BP +GEA+ Vomiting

P:

- IVFD D5 1/2 ~ 20tpm

- Inj. Ondancetron 2x4mg IV

- Ambroxol syr 3x2cth

- Paracetamol 3x1 tab PO k/p demam

-antasida syr 3x1 Cth

A/i dr Agustini Sp.A

-ceftriaxone 2x1 gram

-dexa 3x10 mg iv

-pct 3x1 tab po

-ondancentron 3x4 mg iv

-zinc 1x20 mg po

-L-bio 2x1

-ambroxol 3x1 tab po

-kaen 3b maintenance makro 26 tpm

5/10/2022
Gusti nyoman Devi trisnayani/perempuan/19 tahun/086522
S:
KU: demam
RPS: pasien datang dengan keluhan demam sejak pukul 16.00. Pasien sudah minum obat
paracetamol pk. 19:30 WITA. Namun demam dikatakan tidak turun. Pasien sempat demam hari
rabu (28/9/22) dan dikatakan hilang hari jumat. Sakit kepala (+), pusing (+). BAB cair (+) kemarin
sebanyak 3x berwarna kuning, ampas (+) lendir (+) darah (-). Pasien mengeluh kemarin anyang-
anyangan, nyeri dan panas saat BAK (+) dan terasa tersendat sendat. Pasien juga mengeluhkan
terdapat nyeri pinggang kemarin.
Mual (+), muntah (-), batuk (-), pilek (-). Nyeri menelan (+). Makan dan minum dalam batas
normal
RPD : 1 minggu lalu sempat ke klinik karena demam dan terdiagnosis dengan cikungunya.
Pasien minum obat dan sudah membaik.
RPO:
-paracetamol pukul 19:30 WITA
-lostacef 2x1
-alphamo 3x1
-eltazone 5 mg 3x1 tab
- trianta syr 3x11/2 Cth
R.Alergi: disangkal
Riwayat menstruasi : pasien mens tidak teratur, terakhir awal agustus 2022. Perdarahan vagina
(-), keputihan (-)
O:
KU: sedang
GCS : E4V5M6
TD: 121/74mmHg
N: 121x/m
S: 39.3 C
RR: 20x/menit
SpO2: 99%
Status generalisata:
Kepala: Normocephali
Mata: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterus -/-
THT: faring hiperemis (-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris
Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rh -/- Wh -/-
Abdomen: Soepel (+), BU (+) meningkat. Nyeri tekan (+) hipokondirum kanan, epigastrium,
umbilikus,iliac kanan, suprapubik. CVA (+/+)
Eks: akral hangat +/+, CRT < 2”
PP:
DL:
-WBC: 4.4 X109/L
- HGB: 10.0 g/dl
- PLT: 189 X109/L
GDA:102 mg/dl
Ur:8.2 mg/dl
Cr: 0.78 mg/dl
swab antigen : Negatif

A:
ISK
P:
-IVFD Nacl 0.9% 20 tpm
-paracetamol flash 1 gram lanjut Maintenance 3x500 mg PO
-omeprazole 2x40 mg IV
- L-bio 1x1 sachet p.o
- Zinc syr 1x20 mg p.o
a/I dr.Sp.PD
-ceftriaxone 2x1 gram
-terapi lain lanjut

Wayan Wirka/L/67th/086521
S:
KU: sesak napas
RPS: Pasien datang dengan keluhan sesak, sesak dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan
memberat hari ini. Keluhan sesak membaik saat pasien duduk membungkuk, keluhan
memberat saat pasien melakukan aktivitas dan tidur. Pasien masih mengeluh sesak meskipun
tidur sudah diganjal bantal sehingga pasien kurang tidur. Pasien juga mengeluh kedua kaki
bengkak (+) sejak 2minggu ini, semakin memberat sehingga sulit berjalan. Batuk (+) sejak 3
bulan yang lalu, batuk berdahak tapi dahak susah keluar. Badan lemas (+), nafsu makan
menurun, minum banyak (+). Keluhan demam (-), pilek (-), nyeri kepala (-), nyeri dada (-), mual
(-), muntah (-). BAK >4x terutama malam hari, kadang nyeri saat BAK.
BAB dbn.
RPD: Riw. HT (+), riw.pembengkakan jantung (+), maag (+), DM (+). Pasien pernah dirawat inap
di RS KU 2x dengan keluhan seperti ini dan dikatakan pembengkakan jantung.
RPO: Metformin 3x500mg, Pasien tidak ingat obat jantung dan HT.
R. Alergi : disangkal
O:
KU: lemas, K: CM
TD: 197/117 mmHg ~ sekarang 158/107 mmHg
N: 94 x/menit
S: 36° C
RR: 30 x/menit
SpO2: 90% room air ~ 98% dengan NK 3 lpm
BB/TB: 80 kg/ 168 cm
Status generalisata:
Kepala: Normocephali
Mata: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterus -/-
Leher: pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris
Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-
Abdomen: Soepel (+), BU (+) normal, nyeri tekan (-) epigastrium
Eks: oedem extremitas bawah +/+, akral hangat +/+ ,CRT < 2”
PP:
DL:
-WBC: 7.8 X109/L
- HGB: 11.4 g/dl
- PLT: 260 X109/L
GDA:550 mg/dl
Ur: 31.0mg/dl
Cr: 2,25 mg/dl
swab antigen : Negatif

UL, EKG, Ro-thorax.

A:
Obs. Dyspnea ec Susp Edema Paru
HT Stage II
Gastropathy DM
STEMI
P:
IVFD Nacl 0,9% ~ 8tpm
Inj. Omeprazole 2x40mg IV
Inj. Furosemide 20mg IV ~ extra
NAC 2x200mg PO
a/I dr.Sp.PD
-Levofloxacin 1x500mg
-Ambroxol syr 3xC1
-Furosemid tab 1-0-0
-Candesartan 1x8mg PO
-Novorapid 3x12 IU
-Asam folat 2x1
-Diit DM 1900
-Nebul inhavent @6jam
-Co TS cardio? Besok saya visite dulu diruangan

Wayan Rata /Laki-laki/ 79 tahun/ 086525

S:
KU: nyeri ulu hati
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu. Keluhan dirasakan
hilang timbul. Pasien sudah dibawa ke bidan dan diberikan obat namun tidak ada perubahan.
Mual (+) muntah kemarin sore +- 5x berisi sisa makanan. Hari ini muntah 2x. Batuk (+)
menahun, berdahak yang sulit dikeluarkan. BAB cair 2 hari yang lalu -+ 5x dalam 1 hari. Ampas
(+) lendir (-) darah (-). Namun belum BAB dari kemarin. Nyeri dada (-), nyeri menjalar (-), sesak
(-). BAK dalam batas normal. Makan minum dalam batas normal. Pilek (-) demam (-).
RPD: maag (+), TB (+) pengobatan tuntas 6 bulan.
R. Sosial: pasien biasa mengkonsumsi kopi
RPO :
Ondancetron 2x8mg
Omeprazole 3x20mg
Paracetamol 3x500mg
riwayat minum decadryl sirup puluhan tahun.
R. Alergi : disangkal
O:
KU: lemas, K: CM
TD: 124/84 mmHg
N: 89 x/menit
S: 36,7 C
RR: 22 x/menit
SpO2: 99% on RA
BB/TB: 43 kg/ 155 cm
Status generalisata:
Kepala: Normocephali
Mata: Konjungtiva anemis +/+ sklera ikterus -/-
Leher: pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris
Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo: Vesikuler menurun +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: Soepel (+), BU (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium, hipokondirum kanan
Eks: oedem -/-, akral hangat +/+ ,CRT < 2”

PP:
DL:
-WBC: 8.8 X109/L
- HGB: 8,6 g/dl
- PLT: 230 X109/L
GDA:205 mg/dl
Ur: 11.5mg/dl
Cr: 1,16 mg/dl
swab antigen : Negatif

EKG, Ro-thorax.
A:
Pneumonia CAP
Old lung TB
Dyspepsia
Anemia Ringan ec ACD
P:
- IVFD Nacl ~ 20tpm
- Inj. Ranitidine 2x50mg IV
- NAC 3x200mg PO
A/I dr.Sp PD
Levo 1x750 mg IV
Vit d 1x1
Curcuma 2x1
Omz 2x1 iv
Ondan 2x8 mg iv
Nac 3x200
Antasida 3x1
Transfusi prc 1 kolf
galstar 15 3x1
erdobat 3x1 15 tab
7/10/2022
Ni Luh mini/p/49thn/085205
S:
RPS: pasien mengeluh sesak semenjak 1minggu yg lalu, terasa memberat hari ini. Sesak hilang
timbul, pasien mengaku setiap udara dingin atau terkena debu sesaknya kambuh. Sesak disertai
batuk berdahak yg sulit dikeluarkan. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, muntah (+)
dari 1minggu yg lalu, hari ini muntah 4x mengeluarkan air, hari ini pasien belum makan sama
sekali. Hanya minum air putih. Untuk keluhan muntah sempat diberi obat di dapat dari dokter,
tapi tidak membaik. Pasien juga sempat menggigil hari ini, namun tidak sempat mengukur suhu
tubuh.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada kedua lutut. Keluhan lain seperti nyeri dada di sangkal.
Bab terakhir 4 hari yg lalu. BAK tidak ada keluhan.
RPD:
-riw sering sesak terutama jika udara dingin atau terkena debu, -riw HT (tidak rutin minum
obat),
-riw keluhan serupa di ranap di RS KDH bulan Mei dengan dyspepsia dan OA genue,
-riw LBP
Riw sosial : berjalan menggunakan tongkat
O:
KU sedang, Kes CM
TD:160/100mmHg
N: 76x/m
SpO2: 96% on RA
RR:27x/m
T:37,1 C
Status generalis:
Kepala : normocepali
Mata : anemis -/-, ikterus -/-
THT : tenang
Leher : PKGB (-)
Thorax :
Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo: Ves +/+, rh-/-, wh +/+ seluruh lapang paru.
Abdomen : Supel, Nyeri tekan epigastrium (+) BU (+) normal.
Kulit: Turgot kulit (dbn)
Ekstremitas : Hangat +/+, edema pitting -/-, crt < 2 detik
DL:
-WBC: 7.5 X109/L
- HGB: 14.6 g/dl
- PLT: 343 X109/L
GDA:101 mg/dl
Ur: 5.3 mg/dl
Cr: 0,64 mg/dl
swab antigen : Negatif

A:
Asma serangan ringan sedang + dyspepsia + OA
P:
IVFD NaCl 0,9% ~20tpm
Inj omeprazole 2x40mg IV
Inj ondansentron 3x4mg IV
Antasida syr 3xC1
Nebul inhalent @8jam
NAC 3x200mg PO
O2 nasal 1-2lpm k/p SpO2 <95%
A/i dr.Sp.PD
- Candesartan 1x8mg(PO)
- Amlodipin 1x5mg(PO)
- Methylprednisolon 125mg lanjut 2x52,5mg(IV)
- Nebulisasi Inhavent @6 jam
- Levofloksasin 1x750mg(IV)
- MG40 2x160mg(PO)
- Orinox 1x90mg(PO)
- Metoclopramide 3x1(IV) -> ganti Domperidon 3x1(PO)
- Terapi lain lanjut
8/10/2022
Komang Astika/Laki-laki/ 36 tahun/085205

S:

KU: demam

RPS: pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam dirasakan terus menerus dan
tidak turun setelah minum obat. Batuk kering dan pilek dirasa sejak 1 hari yang lalu, setelah minum obat
pilek sudah hilang namun batuk masih ada. Nyeri perut daerah ulu hati dan pusar (+) sejak 3 jam SMRS,
nyeri dirasakan terutama di daerah pusar, nyeri perut dirasakan hilang timbul. Pasien mengatakan
belum BAB sejak 3 hari yang lalu. BAK dbn. Sakit tenggorokan (-) mual muntah (-). Makan dan minum
dalam batas normal.

RPK: pasien mengatakan dirumah pasien ada 1 anak pasien yang demam sejak 3 hari yang lalu.

RPD: DM (-), HT(-), jantung (-)

RPO :

Calortusin 3x1

Caviplex 1x1

R. Alergi : disangkal

O:

KU: lemas, K: CM

TD: 103/67 mmHg

N: 87 x/menit

S: 38.0 °C

RR: 20 x/menit

SpO2: 97 % on RA

BB/TB: 62 kg/ 160cm

Status generalisata:

Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis -/- sklera ikterus -/-

Leher: pembesaran KGB (-)

Thorax: Simetris

Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

 Pulmo: Vesikuler +/+ Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: Soepel (+), BU (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium et umbilikus

Eks: oedem -/-, akral hangat +/+ ,CRT < 2”

PP:

DL, GDA, Swab antigen, UL

A:

Obs. Febris H+2 + Obs. Abdominal Pain ec Dyspepsia dd Konstipasi +cystitis

P:

- IVFD Nacl 0,9 % ~ 20tpm

- Inj. Paracetamol flash 1 gram IV maintenance 3x500mg PO

- Inj. Omeprazole 2x40mg IV

A/i dr. Sp. PD

-Compolax 2x1C

-Cek DL ulang besok

-Antasid 3xc1

-Pct rutinkan. Bila suhu > 38.5 C pakai IV

-Curcuma 2x1

-codein 3x20 mg

-Azitro 1x500
11/10/2022
Luh Rawi/P/52 tahun/086581

S:

RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kanan sejak 3 bulan yang lalu, memberat 5 hari ini.
pasien sempat kecelakaan 3 bulan lalu dan dilakukan tindakan. dan dikatakan nyri tidak berkurang.
pasien tidak dapat berjalan dikarenakan sakit pada kaki kanan. bengkak (-) kemerahan (+) demam (-).
batuk (-) pilek (-) mual (-) muntah (-)sakit kepala (-) mencret (-). Makan terakhir dan minum terakhir
pukul 05.00 WITA

RPD : DM (-), jantung (-), HT (-)

RPO :

-Oskom 2x1,

-Infion 1x1,

-1 Obat berbentuk kapsul berwarna pink putih diminum 2x1 yang tidak diketahui nama obat dan
kegunaannya

Riw alergi : disangkal

O:

KU : sedang

Kes : CM

TD : 134/74 mmHg

N : 123 x/m

RR : 20 x/m

Sb : 36,8 °C

SpO2: 99% on room air

BB/TB : 36kg/150 cm

Status generalisata:

Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Leher: pembesaran KGB (-)

Thorax: Simetris,

Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

 Pulmo: Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: Nyeri tekan (-), BU (+) normal.

Eks: akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk

St. Lokalis

Regio Tibia Dextra

L : terbalut bandage

F : nyeri (-)

M : ROM (+) terbatas nyeri

PP :

DL:
-WBC: 5,3 X109/L
- HGB: 10.9 g/dl
- PLT: 259 X109/L
GDA:92 mg/dl
Ur: 13.9 mg/dl
Cr: 0,60 mg/dl
swab antigen : Negatif
Ro Thorax, EKG

A:

Non Union Right Tibia Post External Fixation pro ORIF PS

P:

IVFD NaCl 0.9% 20tpm

A/i dr. Sp. OT

- Ceftriaxone 2 gram pre op

- konsul dokter anestesi

A/i dr. Sp. An

- ACC Tindakan pukul 10:30 WITA

Nyoman Mangku Suryati/ Perempuan/ 56 tahun / 45 kg/044969

S:

RPS: Pasien datang dengan keluhan muntah sejak kemarin malam pukul 19.00 sebanyak lebih dari 6 kali
berisi cairan, tanpa lendir maupun darah. Pasien juga mengeluh merasa demam sejak kemarin malam
yang dirasakan secara terus menerus. Selain itu, pasien juga mengaku memiliki keluhan batuk berdahak
dan pusing yang juga dirasakan sejak kemarin. Keluhan lain, sesak(-), nyeri pada sendi(-), mencret(-),
makan/minum (+/+) menurun, BAB/BAK (+/+) normal.

RPD: riwayat DM dan HT disangkal, pasien mengaku memiliki riwayat maag sejak lama

Riwayat Pengobatan: -

Riwayat Alergi : -

O:

KU sedang

Kes: CM

TD: 126/73 mmhg

N : 89 x/menit

R : 22 x/menit

S : 38,9 °C

SpO2: 96% on room air

Kepala : normocepali

Mata : anemis -/-, ikterus -/-

THT : tenang

Leher : PKGB (-)

Thorax : simetris,

cor: s1 s2 tunggal reguler, murmur (-),

pulmo: ves +/+, rh-/-, wh-/-

Abdomen : Distensi (-), BU (+) normal, Nyeri tekan (+) Epigastrium

Kulit: turgor kulit (dbn)

Ekstremitas : Hangat +/+, edema -/-, ctr < 2 detik

Pemeriksaan penunjang:

DL:
-WBC: 4.4 X109/L
- HGB: 11.9 g/dl
- PLT: 213 X109/L
GDA:121 mg/dl
swab antigen : Negatif
RO thorax

Diagnosa : Obs. Febris hr I ec Susp. Dengue Fever

Penatalaksanaan:

- IVFD NaCl 0,9% ~ 20 tpm

- Inj. Omeprazole 2x40mg(IV)

- Inj. Ondansentron 3x4mg(IV)

- Paracetamol fls 3x500mg(IV)

a/I dr Sp.PD

-IVFD NaCl 0,9% loading 500 cc maintenance 30 tpm

- nac 3x20 mg

-levofloxacin 1x750 mg

-ondancentron 3x4 ng

-omeprazole 2x40 mg

-paracetamol 3x1000 mg

-sukralfat 3xc1

-Domperidone 3x10 mg
12/11/2022
An. I Dewa Made Ritzy Oka / L / 8 tahun/063584

S:

KU: demam

RPS: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam datang mendadak pada siang
hari, demam terus-menerus sepanjang hari. Suhu pertama kali sempat diukur 39C. Keluhan kejang (-),
menggigil (-), berkeringat banyak (-), nyeri sendi (-), nyeri dibelakang bola mata (-), sesak napas (-).

Keluhan juga disertai batuk sejak 3 hari yang lalu, batuk tidak berdahak, nyeri tenggorokan (-). Pilek (-).

Pasien mual (+), muntah (+) 1x kemarin, isi makanan dan cairan, darah (-). Pasien mengalami penurunan
nafsu makan, tidak mau makan nasi, hanya roti. Minum masih mau (+).

BAB terakhir 2 hari yang lalu. BAK tidak ada keluhan.

RPD: baru pertama kali keluhan seperti ini, riw.kejang demam (-), asma (-)

RPO: Paracetamol 3x1/2 tab, Lapifed syr 3x1 ~ keluhan tidak membaik

R. Alergi: (-)

O:

KU: sakit sedang, K: CM

N: 145 x / m

R: 22x /m

S: 38 C

SpO2: 96% room air

BB: 22 kg

TB: 125 cm

Status generalisata:

Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

THT : kesan tenang

Leher: pembesaran KGB (-)

Thorax: Simetris
 Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: Soepel (+), BU (+) normal, nyeri tekan (-)

Eks: akral hangat +/+, CRT < 2”

Pemeriksaan penunjang: DL, Swab-Ag, GDS, Ro. Thorax

A:

Pneumonia

P:

- IVFD D5 1/2 NS ~ 20 tpm makro

- Inj. Paracetamol 3x220mg (IV)

- Inj. Ondancentron 4mg (IV) k/p muntah

- Zinc 1x20mg (PO)

- Ambroxol 3 x cth 1

a/I dr.SpA

-O2 nasal 1-2 lpm bila spo2 dibawah 95%

-Ivfd d5 1/2ns maintenance

-Ceftriaxone 2x 1 g iv

-Paracetamol 22 ml iv bila demam

-Ambroxol syr 3x cth 1

-Ondansentron 3,5 mg iv bila muntah

M. Taufiq/L/62th/086599

S:

Pasien datang dengan keluhan nyeri di kaki kiri akibat tertusuk paku, kejadian 4 hari lalu. Pasien baru
memberi tahu ke keluarga hari ini sehingga baru dibawah ke RS. Pus (+), bengkak (+), sulit digerakkan.
Demam (+) sejak kemarin. Sesak (-), sulit menelan (-).

RPD disangkal

RPO : pasien tadi sore sudah berobat ke RSUD sudah dilakukan cross insisi, diberikan tetagam dan
direncanakan untuk debridement tapi terkendala penunggu sehingga ke RS KDH karena keluarga bekerja
di RS KDH (Bidan).

Riw alergi : disangkal

O:

KU : sedang

Kes : CM

TD : 143/83mmHg

N : 93x/m

RR : 22x/m

Sb : 37,8°C

SpO2: 98% on room air

BB/TB : 58kg/160cm

Status generalisata:

Kepala: Normocephali, Trismus (-)

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Leher: pembesaran KGB (-)

Thorax: Simetris,

Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: BU (+) normal, NT (-), Distensi (-)

Eks: akral hangat +/+, CRT < 2 dtk

Status lokalis: regio pedis sinistra

Oedema (+), pus (+), kaki masih bisa digerakkan, luka bekas cross insisi (+)
PP: DL, GDS, Ur, Cr, Swab Ag, EKG hasil terlampir

A: Abses pedis

P:

Rawat luka

IVFD NaCl 0.9% 20tpm

Ranitidin 2x50mg IV

Ketorolac 3x30mg IV

a/I dr. Sp.B

-Debridemen drainage urgen besok 12/10/2022 jam 10.00

-PCT 3x500mg bila demam

Nyoman Nasa /L/ 65 tahun/085366

S:

Ku: sesak

RPS: pasien datang dengan keluhan sesak sejak keluar dari RSUD pukul 14:00 WITA. Sesak dirasakan
tidak membaik dan semakin memberat. Nyeri dada disangkal. Keluhan lain mual (+) muntah (-) Batuk
kering (+) sejak dirawat sebelumnya pada bulan agustus 2022 dan tidak membaik. Pasien juga mengeluh
nyeri saat BAK (+). BAB (+) napsu makan menurun. Minum dbn.

RPD -TD dikatakan naik turun, DM (-), Jantung (+)

- pasien baru keluar dari RSUD hari ini (12/10/2022) pukul 14:00 dengan diagnosis suspek ca buli +
kalsifikasi buli

- pasien dirawat di RS KDH pada bulan agustus dengan diagnosis CHF fc II ec HHD, Hypoalbumin.

R. Sosial: Merokok (+), berhenti 3 thn lalu

RPO :

-candesartan 1x8 mg

-v block 2x3.125 mg (-carvedilol tab 6.25 mg 1x1/2 )

-Harnal Ocas 1x0.4 mg

-cefixime 2x200 mg

-vipalbumin 3x1

-paracetamol 3x1

Riw alergi : disangkal

O:

KU : sedang

Kes : CM

TD : 186/121 mmHg

N : 75x/m

RR : 25x/m

Sb : 36,2 C

SpO2: 96 % on room air

BB/TB : 63kg/160cm
Status generalisata:

Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Leher: pembesaran KGB (-)

Thorax: Simetris,

Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Rh +/+ Wh -/-

Abdomen: BU (+) normal, NT (-) asites (+)

Eks: edema tungkai bawah (+/+) akral hangat +/+, CRT < 2 dtk

PP:

DL, GDS, Ur, Cr, Swab Ag, EKG , ro thorax,

CT scan non kontras abdomen bawah dari RSUD

Ro thorax baru bisa dilakukn besok pagi.

hasil terlampir

A:

Dyspneu ec susp pneumonia + HT urgency

P:

-O2 NK 2lpm

-IVFD NaCl 0,9% 8 tpm

-Captopril 25mg SL ekstra

a/I dr.Sp.PD

-RPO diulanjutkan

-Furosemide 20-20-0

-spiro 25-0-0

-O2 Lanjutkan