BORANG UKP Dr. Dwi

LANSIA
Ny. M; 61 tahun; BB 55 kg; TB
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu, pasien sering
terlambat makan. Makan dan minum hanya sedikit-sedikit. Demam (-), Mual (+), Muntah (-).
RPD : Hipertensi (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-)

Riwayat Alergi : (-)
Riwayat Pengobatan : (-)
O : KU : Baik, Kes : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,4
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

C/P : S1 dan S2 regular, Murmur (-/-)
Rh (-/-), Wh (-/-)
Abd : BU (+) N, Supel, NT (+) Epigastrium, Timpani
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT <2 detik, edema (-)
A : Dyspepsia
P : Antasida doen tab 3x1

B Comp tab 1x1
Ny. CD; 65 tahun; BB 60 kg; TB
S : Pasien datang ke puskesmas untuk kontrol Diabetes Mellitus dan Hipertensi oleh karena
obat habis.
Keluhan saat ini : Kebas pada kedua tangan sejak 5 hari yang lalu, sakit kepala (+)
RPD : Diabetes Mellitus sejak 3 tahun yang lalu, Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu.
Riwayat Alergi : -
Riwayat pengobatan : Amlodipin, Glimepirid
TD : 150/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

Rh (-/-), Wh (-/-)
Abd : BU (+) N, Supel, NT (-), Timpani
PP : GDP : 147 mg/dl
A : DM tipe 2 + Hipertensi stage 2
P : Amlodipin 0-0-5 mg (XXX)

Glimepirid 2 mg-0-0 (XXX)
Paracetamol 3x500 mg (X)
Vitamin B complex 1x1 tab (X)
KIE :
- Minum obat secara teratur
- Diet rendah garam
- Diet gula
- Kontrol obat habis
Ny. S; 50 tahun; BB; 60 kg; TB
S : Pasien datang dengan keluhan bercak kehitaman yang gatal pada kedua punggung kaki
sejak 7 hari yang lalu. Gatal dirasakan hilang timbul. Awalnya muncul bercak tersebut pada
bagian punggung kaki setelah menggunakan sendal yang dibelikan oleh anaknya kemudian
bercak tersebut mulai menyebar ke ibu jari dan jari telunjuk kedua kaki 2 bulan kemudian.
Nyeri (-), terasa panas (-), terasa terbakar (-).
RPD : Pasien tidak pernah mengalami bercak kehitaman seperti ini sebelumnya
Riwayat Alergi : -
Riwayat Pengobatan : -
TD : 120/80 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

Rh (-/-), Wh (-/-)
Efloresensi :
- Pada punggung kaki kanan dan kiri terdapat bercak hiperpigmentasi disertai nodul,
krusta dan ekskoriasi
A : Dermatitis Kontak Alergi
P : Cetirizine 1x10 mg (X)

Betamethason cream 0,1 % (I) 2 dd ue
KIE :
- Hindari sendal berbahan karet
- Jangan di garuk
Tn. S; 65 tahun; BB 65 kg; TB
S : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala dan nyeri tengkuk sejak 1 minggu yang lalu.
Keluhan tersebut disertai nyeri kedua lutut yang hilang timbul.
RPD : Pasien memiliki riwayat hipertensi namun tidak rutin kontrol dan minum obat.
Riwayat Alergi : -
O:
KU : Baik, Kes : CM
TD : 170/100 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,7
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

Rh (-/-), Wh (-/-)
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT <2 detik, edema (-), krepitasi (-)
A : Hipertensi stage II
P : Captopril 2 x 25 mg (LX)
Paracetamol 3 x 500 mg tab (XV)
KIE
- Diet rendah garam
- MInum obat teratur
Tn. J; 60 tahun; BB; 60 kg; TB
S: Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 4 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus
menerus semakin memberat jika beraktivitas dan membaik jika istirahat. Riwayat jatuh (-).
Keluhan mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-). BAB dan BAK normal. Riwayat demam, batuk,
pilek dan mencret sebelumnya disangkal.
RPD : Riwayat HT (-), Riwayat penyakit jantung (-), Riwayat DM (+), Riwayat asma (-)
Riwayat Alergi : -
Riwayat Pengobatan : Glibenclamid 1x1
O:
KU : Baik, Kes : CM
TD : 130/90 mmHg
HR : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,9
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

Rh (-/-), Wh (-/-)
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT <2 detik, edema (-), tungkai kanan ROM terbatas
A: Low Back Pain
P : Natrium Diclofenac 2 x 50 mg
Omeprazole kaplet 2 x 20 mg
Vitamin B Comp 1x1 tablet
KIE :
- Kurangi angkat-angkat barang berat dulu
- Jika kelelahan istirahat sebentar
- Kontrol jika obat habis
Ny. S; 58 tahun; BB: 58 kg; TB
S: Pasien datang bersama menantunya dengan keluhan mencret sejak 1 hari yang lalu,
buang air besar > 3 kali sehari, ampas (+) darah (-), BAK normal. Keluhan mencret diserrtai
nyeri perut ketika ingin BAB. Riwayat demam sebelumnya (-), pilek dan batuk (-), lemas (+).
RPD : Riwayat HT (+), Riwayat penyakit jantung (-), Riwayat DM (-), Riwayat asma (-)
Riwayat Alergi : -
O:
KU : Baik, Kes : CM
TD : 140/90 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

Rh (-/-), Wh (-/-)
Abd : BU (+) meningkat, NT (-), Timpani, Turgor kulit kembali cepat
A : GEA
P : Attapulgit 2x1 tablet

Paracetamol 3 x 500 mg
KIE :
- Perbanyak minum air putih agar tidak dehidrasi
- Jangan makan-makanan yang pedas
- Kontrol jika ada keluhan yang lain
Tn. A; 65 tahun ; BB 61 kg; TB
S: Pasien datang untuk kontrol hipertensi karena obat habis. Keluhan saat ini sakit kepala
hingga tengkuk sejak 3 hari yang lalu tidak membaik walaupun istirahat.
RPD : Riwayat HT (+), Riwayat penyakit jantung (-), Riwayat DM (-), Riwayat asma (-)
Riwayat Pengobatan : Amlodipin 0-0-5 mg, Simvastastin 0-0-20 mg
Riwayat Alergi : -
O:
KU : Baik, Kes : CM
TD : 150/90 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

Rh (-/-), Wh (-/-)
PP : Kolesterol total : 310 mg/dl
A : Hipertensi + Dislipidemia
P : Amlodipin 0-0-5 mg (XXX)

Simvastatin 0-0-20 mg (XXX)
Paracetamol 3 x 500 mg (X)
KIE :
- Diet rendah garam dan lemak
- Minum obat teratur
Ny. S; 60 tahun; BB 55 kg; TB
S: Pasien datang dengan keluhan mata merah sejak 2 hari yang lalu, mata merah disertai
gatal dan setiap bangun tidur terdapat banyak kotoran. Keluhan lain yang dirasakan yaitu
sakit kepala dan tidak mereda jika istirahat. Riwayat demam sebelumnya (-), mual (-),
muntah (-), batuk dan pilek (-).
RPD : Riwayat HT (-), Riwayat penyakit jantung (-), Riwayat DM (-), Riwayat asma (-)
Riwayat Alergi : -
O:
KU : Baik, Kes : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

Rh (-/-), Wh (-/-)
Status Lokalis : Mata Kanan dan Kiri

- Inspeksi : OD : Bulu mata tumbuh normal, OS : Bulu mata tumbuh normal
OD : Konjungtiva hiperemis (+), OS : Konjungtiva hiperemis (-)
OD : Sekret (+), OS : (-)
- Palpasi : OD : Nyeri tekan palpebra (-), OS : Nyeri tekan palpebra (-)
A: Konjungtivitis bakterial OD + Cephalgia
P : Paracetamol 3 x 500 mg (X)

Cetirizine 1 x 10 mg (X)
Kloramfenikol salep mata 1% tube (I) (1 dd zalf 1 OD)
KIE :
- Jangan garuk mata
- Jangan menggunakan handuk untuk lap mata secara bergantian
- Kontrol jika ada keluhan lain
Tn. HH; 55 tahun; BB 70 kg; TB
S : Pasien datang untuk kontrol DM karena obat habis. Keluhan saat ini bengkak pada
jempol kaki kanan sejak 5 hari yang lalu dan kadang-kadang nyeri pada jempol kaki kanan
tersebut. Keluhan lain yang dirasakan yakni rasa kebas pada kedua tangan. Riwayat demam
(-), mual (-), muntah (-), batuk dan pilek (-), sesak (-).
Riwayat Alergi : -
Riwayat Pengobatan : Glimepirid 2 mg-0-0
O:
KU : Baik, Kes : CM
TD : 130/90 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5m
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

Rh (-/-), Wh (-/-)
Status Lokalis :
- Inspeksi : Pada jempol kaki kanan tampak kemerahan dan bengkak
- Palpasi : Nyeri tekan (-)
PP : Asam urat : 8,8 mg/dl

GDP : 120 mg/dl
A : DM Tipe 2 + Gout Athritis
P : Glimepirid 2 mg-0-0 (XXX)

Prednison 2 x 5 mg
Omeprazole 2x20 mg
Vitamin B Complex 1 x 1 tab (X)
KIE :
- Diet rendah purin
- Diet glukosa
- Jangan makan jeroan
- Minum obat secara teratur dan rutin
- Kontrol jika obat habis dan ada keluhan yang lain
Ny. H; 63 tahun; BB 61 kg; TB
S : Pasien datang untuk kontrol DM dan HT karena obat habis. Keluhan saat ini pasien
mengeluhkan gatal-gatal pada tubuhnya sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengatakan gatal
tersebut bertambah jika pasien kepanasan dan berkeringat. Riwayat demam (-), mual (-),
muntah (-), batuk dan pilek (-), sesak (-).
Riwayat Alergi : -
Riwayat Pengobatan : Glimepirid 2 mg-0-0
O:
KU : Baik, Kes : CM
TD : 140/90 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

Rh (-/-), Wh (-/-)
Status Efloresensi :
- Pada leher, dada, perut dan lengan atas terdapat papul disertai eritema
A : DM Tipe 2 + HT stage 1 + Miliaria
P : Glimepirid 2mg-0-0 (XXX)

Amlodipin 0-0-5 mg
Cetirizine 1 x 10 mg (X)
Bedak Salisil 2%
KIE :
- Jangan di garuk agar tidak luka
- Sering mengganti pakaian jika berkeringat
- Gunakan pakaian yang berbahan menyerap keringat
- Minum obat secara teratur
Tn. MH; 59 tahun; BB 60 kg; TB 164 cm
S: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 5 hari yang lalu, nyeri
dirasakan terus – menerus. Pasien juga mengatakan pada saat buang air kecil terasa nyeri
terutama saat akan mulai kencing selain itu pasien mengatakan sering kencing di malam hari
dan kadang-kadang merasakan sering kencing hingga tidak tersadar jika urinnya sudah
keluar. Keluhan lain seperti mual (-), muntah (-), riwayat demam sebelumnya (-), batuk (-),
pilek (-).
RPD : Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-).

Riwayat Alergi : -
O:
KU : Sedang, Kes : CM
TD : 140/80 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

Rh (-/-), Wh (-/-)
PP : Urin Lengkap : leukosit (15/lapang pandang)
A: ISK
P: Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab

Asam Mefenamat 3 x 500 mg tab
Antasida doen 3 x 1 tab a.c
KIE :
- Jangan hygienitas area genital
- Perbanyak minum air putih
- Hindari kebiasaan suka menahan keinginan untuk BAK
- Kontrol jika ada keluhan yang lain dan jika obat habis
Tn. M; 62 tahun; BB 58 kg; TB 155 cm
S : Pasien datang diantar oleh anaknya mengeluhkan nyeri pinggang sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan nyeri pinggangnya ini dirasa sampai menjalar ke kaki. Nyeri semakin dirasakan
ketika pasien bergerak dan kadang-kadang membaik jika pasien istirahat. Mual (-), muntah
(-), riwayat trauma disangkal. BAB dab BAK dalam batas normal.
RPD : Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-), keluhan hal serupa (-).
Riwayat Alergi : -
Riwayat Sosial : Pasien sehari-hari bekerja sebagai tukang
O:
TD : 140/80 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

Rh (-/-), Wh (-/-)
A : HNP
P : Natrium Diklofenak 2 x 50 mg tab

Ranitidine 3 x 1 tab
B comp 1 x 1 tab
KIE :
- Untuk sementara jangan terlalu mengangkat barang-barang berat, jika ingin
mengangkat barang berat usahakan agak jongkok terlebih dulu kemudian angkat
dengan perlahan
- Istirahat yang cukup
- Kontrol jika obat habis dan jika ada keluhan yang lain
Ny.S; 54 tahun; BB 56,6 kg; TB 158 cm
S : Pasien datang dengan keluhan ada benjolan pada anusnya sejak 1 minggu yang lalu.
Benjolan tersebut dikatakan bisa keluar dan masuk sendiri namun belakangan ini pasien
mengatakan benjolan tersebut harus dibantu masuk kemudian terkadang dirasakan nyeri
pada benjolan tersebut. Pasien juga mengeluhkan susah buang air besar sejak 4 hari ini.
Keluhan lain seperti keluar darah saat BAB (-), mual (-), muntah (-), demam (-), nyeri perut
(+), makan dan minum (+) baik.

Riwayat Alergi : -
O:
KU : Baik, Kes : CM
TD : 130/90 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

Rh (-/-), Wh (-/-)
A : Hemoroid Interna Grade III
P:
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg tab
- Antasida doen 3 x 1 tab a.c
- Amoxicilin 3 x 500 mg tab
- Dulcolax tab 1 x 1 tab
KIE :
- Makan-makanan tinggi serat seperti sayur buah-buahan
- Jangan makan makanan pedas, asam dan minum kopi
- Jangan telat makan
- Jika tidak ada nafsu makan, makan sedikit saja tapi sering
- Jika ada keluhan feses keluar darah secara terus menerus segera datang untuk
dilakukan pemeriksaan
Ny.H; 60 tahun; BB 55 kg; TB 155 cm
S : Pasien datang bersama menantunya dengan keluhan penglihatan mata kiri buram sejak 1
tahun yang lalu. Pasien mengaku penglihatannya menjadi sangat buram dalam 1 bulan
terakhir. Pasien mengatakan penglihatannya ini seperti melihat kabut sehingga mengganggu
aktivitasnya dan saat membaca al-qur’an. Biasanya pasien menggunakan kacamata namun
tetap saja penglihatannya buram. Keluhan mata merah (-), nyeri pada mata (-), gatal (-),
sakit kepala (-), demam (-), mual (-), muntah (-).
RPD : Riwayat Hipertensi (+) dan sering kontrol untuk berobat, DM (-), Asma (-), Jantung (-).
Riwayat Pengobatan : Amlodipin
Riwayat Alergi : -
O:
KU : Baik, Kes : CM
TD : 140/80 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

Rh (-/-), Wh (-/-)
Status Oftalmologi :
- Lensa OD : jernih ; Lensa OS : Keruh
- Letak OS : Tidak tampak kelainan ; Lensa OS : Merata (menyeluruh)
A : OS Katarak Senilis Matur
P : Rujuk Poli Mata RS Gerung pro ekstraksi katarak ekstra kapsular dan pemasangan IOL
Tn.S; 62 tahun; BB 75 kg; TB 167 cm
S: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut kiri sejak sekitar 3 bulan yang lalu. Nyeri
pada lutut seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri biasanya dirasakan jika
terlalu lama berjalan dan berdiri dan saat pindah posisi dari duduk lalu berdiri ataupun
sebaliknya. Nyeri lutut tersebut dapat menghilang jika pasien beristirahat dalam beberapa
saat. Keluhan selain nyeri, pasien terkadang merasa kaku pada lutut kirinya. Nyeri pada
sendi-sendi lain disangkal. Riwayat trauma disangkal.

Riwayat Alergi : -
O:
TD : 130/90 mmHg
HR : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37
BMI : 26,9 kg/m2 Kesan : Obesitas
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

Rh (-/-), Wh (-/-)
Ekstremitas : Akral Hangat seluruh ekstremitas, CRT <2 detik
Status Lokalis :
- Look : Perubahan gaya berjalan atau tampak pincang (-), edema (+) minimal,
hiperemis (-)
- Feel : Teraba hangat (-), penonjolan tulang (-), nyeri (+) minimal
- Move : Masih dapat digerakkan, krepitasi (-)
A : Osteoarthritis genu sinistra
P:
- Natrium Diklofenak 2 x 50 mg tab
- Ranitidine 2 x 1 tab
- B Complek 1 x 1 tab
KIE :
- Penurunan Berat Badan untuk mengurangi beban pada sendi lutut dengan cara diet
seimbang dan olahraga ringan (seperti jalan santai)
- Menghindari aktivitas fisik yang berat
- Menghindari adanya trauma pada lutut kiri
DEWASA
Tn. FR; 22 tahun; BB 57,8 kg; TB
S : Pasien datang dengan keluhan bintik-bintik kecil berisi air pada dada bagian kiri, lengan
atas kiri sejak 1 minggu yang lalu disertai nyeri dan gatal. Riwayat demam 1 minggu yang
lalu sejak muncul bintik tersebut. Batuk (-), Pilek (-).
RPD : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-). Keluhan serupa (-)
Riwayat Pengobatan : Pasien sempat menggunakan salep tapi lupa mereknya apa
Riwayat Alergi : -
O:
KU : Baik, Kes : CM
TD : 110/70 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

Rh (-/-), Wh (-/-)
- Status Efloresensi :
Pada regio thoraks anterior sinistra, superior brachial dekstra dan thoraks posterior
terdapat vesikel bergerombol dasar eritema sesuai dermatom, nyeri (+).
A: Herpes Zooster
P : - Asiklovir 5 x 800 mg ( LXX)

- Cetirizine 1 x 10 mg (X)
- Asiklovir cream 5 % (2 dd ue)
KIE :
- Salep di rumah stop
- Jangan di garuk dan di pecahkan bintik-bintiknya
- Jangan menggabung dalam pengunaan barang-barang seperti handuk, pakaian
Tn. W; 49 tahun; BB 58 kg; TB
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada dan dada terasa panas sejak 2 hari yang lalu.
Nyeri dada membaik setelah meminum obat. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala hingga
tengkuk sejak 4 hari yang lalu.
RPD : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-).

Riwayat Pengobatan : Pasien biasanya meminum obat omeprazole
Riwayat Alergi : -
O:
KU : Baik, Kes : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

Rh (-/-), Wh (-/-)
PP : Cek kolesterol total : 175 mg/dl
A : GERD
P : Omeprazole 2 x 20 mg (X)
Ranitidine 2 x 150 mg (X)
Paracetamol 3 x 500 mg (X)
KIE :
- Hindari minum kopi, makan pedas, asam
- Jangan terlambat makan
Tn.MPN; 19 tahun; BB 52,5 kg; TB 170 cm
S: Pasien datang dengan keluhan benjolan pada pantatnya sejak 8 hari yang lalu, kadang-
kadang terasa nyeri pada benjolan tersebut, demam (-), batuk (-), pilek (-). BAB dan BAK
dalam batas normal.
RPD : Pasien belum pernah mengalami hal serupa, gastritis (+)

Riwayat Alergi : -
O:
KU : Baik, Kes : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

Rh (-/-), Wh (-/-)
Status Lokalis :
- Pada rectum external terdapat benjolan dengan ukuran diameter 5 cm x 5 cm,
mobile, eritema (-), nyeri tekan (+) pada perabaan
A: Abses Perianal
P: Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Amoxicilin 3 x 500 mg
Antasida doen 3 x 1 tab a.c
KIE :
- Kontrol obat habis untuk evaluasi lebih lanjut
- Pro insisi drainase
Ny. U; 39 tahun;BB 59 kg; TB 160 cm
S : Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari yang lalu. Pusing
dirasakan ketika pasien merubah posisi kepalanya dan pusing tersebut dirasakan
terus – menerus. Pasien mengatakan keluhan membaik jika pasien istirahat dan tidur
kemudia memberat jika pasien melalukan aktivitas. Keluhan lain seperti mual (+),
muntah (-), nyeri perut (-), makan dan minum baik, BAB / BAK dalam batas normal.
RPD : Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-). Keluhan hal serupa (-)
Riwayat Pengobatan : Panadol namun keluhan tidak membaik
Riwayat Alergi : -
O:
KU : Baik, Kes : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-), nystagmus (-/-)

Rh (-/-), Wh (-/-)
A : BPPV
P : Betahistine Mesilate 3 x 6 mg tab

Paracetamol 3 x 500 mg tab
Domperidone 3 x 10 mg tab
KIE :
- Kontrol jika obat habis dan jika ada keluhan yang lain
Tn. I; 22 tahun; BB 45,5 kg; TB 155 cm
S : Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal di perut, dada dan punggung sejak 5
hari yang lalu. Gatal-gatal semakin dirasakan jika pasien berkeringat. Pasien
mengatakan ibunya juga mengalami hal yang serupa. Riwayat demam (-), batuk (-),
pilek (-).
Riwayat Alergi : -
O:
KU : Baik, Kes : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36

Rh (-/-), Wh (-/-)
Efloresensi :
- Pada regio trunkus terdapat bercak kemerahan disertai skuama halus, central
healing (+)
A : Tinea Korporis
P:
- Cetirizine 1 x 10 mg tab
- Ketokonazole cream 2 x ue
- Ketokonazole 1 x 200 mg tab
KIE :
- Menjelaskan tentang penyakit tersebut
- Jangan sering digaruk jika gatal
- Sering ganti pakaian jika berkeringat agar tidak lembab dan memicu berkembangnya
jamur tersebut
- Sering mandi setelah berkeringat yang berlebih
- Jangan menggunakan barang-barang secara bersamaan dengan orang-orang rumah
- Kontrol jika obat habis dan minta ibunya untuk berobat juga
Ny. J; 37 tahun; BB 55 kg; TB 158 cm
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan
hilang timbul. Nyeri kepala terasa seperti di ikat dan tertimpa benda berat. Pasien
mengatakan keluhan ini dirasakan pertama kalinya. Keluhan dikatakan membaik jika
pasien beristirahat dan dirasakan memberat jika pasien beraktivitas. Keluhan lain
seperti mual (-), muntah (-), demam (-). Dikatakan pasien saat ini sedang menyusui
usia 2 minggu
Riwayat Alergi : -
O:
KU : Baik, Kes : CM
TD : 110/70 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,6

Rh (-/-), Wh (-/-)
A : TTH
P : Paracetamol 3 x 500 mg tab/ 8 jam
KIE :
- Istirahat yang cukup dan tidak stres
Nn.LSS; 19 tahun; BB 45 kg; TB 158 cm
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan hilang timbul, nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk. Keluhan ini sudah sering
dirasakan apabila pasien sering terlambat makan. Keluhan membaik bila pasien
beristirahat dan makan, makin memberat bila pasien beraktivitas. Keluhan lain mual
(+), muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal.
RPD : Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-), gastritis (+)
Riwayat Alergi : -
O:
KU : Baik, Kes : CM
TD : 100/70 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36

Rh (-/-), Wh (-/-)
Abd : BU (+) N, Supel, NT (+) epigastrium, Timpani
A : Gastritis
P:
- Omeprazole 2 x 20 mg
- Antasida doen 3 x 1 tab
KIE :
- Jangan telat makan
- Makan sedikit tapi sering
- Hindari dulu makanan pedas, asam, minum kopi
Tn.IGA; 45 tahun; BB 56 kg; TB 160 cm
S : Pasien datang degan keluhan nyeri perut yang hilang timbul sejak tadi. Nyeri
perut dirasakan seperti melilit. Keluhan lain seperti mual (-), muntah (-), BAB dan
BAK dalam batas normal. Makan dan minum baik. Riwayat demam (-), batuk (-), pilek
(-) dan mencret (-).
RPD : Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-), gastritis (+)
Riwayat Alergi : -
O:
KU : Baik, Kes : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7

Rh (-/-), Wh (-/-)
Abd : BU (+) N, Supel, NT (+) epigastrium, Timpani
A : Kolik Abdomen
P:
- Scopamin 3 x 10 mg tab p.c
- Antasida doen 3 x II cth a.c
- B complex 1 x 1 tab
Tn.RAP; 22 tahun; BB 55 kg; TB 166 cm
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan terus menerus, nyeri saat menelan (+). Keluhan lain seperti demam (-),
batuk (+), pilek (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), makan dan minum
berkurang, BAB dan BAK dalam batas normal.
RPD : Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-), gastritis (-), keluhan hal
serupa (-)
Riwayat Alergi : -
O:
TD : 110/70 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,9
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-), nystagmus (-/-), faring hiperemis (+), Tonsil T1/T1
Rh (-/-), Wh (-/-)
A : Faringitis Akut
P:
- Paracetamol 3 x 500 mg tab
- Ambroxol 3 x 30 mg tab
KIE :
- Perbanyak minum air putih
- Hindari dulu makan makanan yang pedas dan berminyak
- Minum obat yang teratur
Tn.MAS; 20 tahun; BB 60 kg; TB 168 cm
S : Pasien datang untuk kontrol luka jahit di kaki akibat terkena pecahan kaca saat
bekerja 3 hari yang lalu. Perdarahan aktif (-), luka basah (+), jahitan lepas (-).
RPD : Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung

Riwayat Pengobatan : Asam Mefenamat 3 x 500 mg, Amoxicilin 3 x 500 mg
Riwayat Alergi : -
O:
KU : Baik, Kes : CM
TD : 110/70 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,9
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-), nystagmus (-/-), faring hiperemis (+), Tonsil T1/T1
Rh (-/-), Wh (-/-)
Status Lokalis :
- Regio pedis dekstra terdapat luka robek terjahit dengan ukuran 3 cm, perdarahan (-),
luka basah (+) minimal, nyeri tekan (+)
A : Vulnus Laceratum Post Hecting hari ke 3
P:
- Rawat luka
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg tab
- Kontrol luka 3 hari lagi
KIE :
- Jaga kebersihan luka agar tidak terkontaminasi lingkungan luar
- Rutin kontrol luka
ANAK
An. SYS; 11 bulan; BB 6,1 kg; PB 66,6 cm
S : Pasien datang bersama ibunya dengan keluhan keluar cairan pada telinga kiri sejak 1 hari
yang lalu, cairan tersebut berwarna putih kekuningan dan berbau. Riwayat demam (+),
batuk dan pilek sejak 1 minggu yang lalu sebelum keluar cairan tersebut.
RPD : Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

RPK : Ibu pasien mengatakan tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti ini
Riwayat Alergi : -
O : KU : Baik, Kesadaran : CM
HR : 88 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,8
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)
Rh (-/-), Wh (-/-)
Status Gizi :
Usia : 11 Bulan
Jenis kelamin : Perempuan
BB : 6,1 kg
PB : 66,6 cm
Status gizi : Normal
Imunisasi dasar : Lengkap
Status Lokalis :
 Telinga
Inspeksi : Meatus Akustikus Eksterna
- Eritema: AD (-) / AS (-)
- Edema : AD (-) / AS (-)
- MT : AD (-) / AS : Perforasi (+), Sekret (+)
Palpasi : - Nyeri tekan tragus : AD (-) / AS (-)
A : Otitis Media Akut stadium perforasi auris sinistra
P:
- Pembersihan liang telinga (ear toilet)
- Oral : Amoxicilin 500 mg tab I puyer No. X, 3 dd pulv 1
- PCT drop, 3 dd 0,6 cc drop jika demam
KIE :
- Jangan korek-korek telinga dan sebisa mungkin hindari kemasukan air
An. MEFR; 2 tahun; BB 10,2 kg; TB 82 cm
S : Pasien datang dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan mencret >4 kali hari ini. BAB
cair (+), ampas (+), darah (-), lendir (-), muntah 1 kali sejak semalam, Makan dan minum
sedikit-sedikit. Demam (-), Batuk (-), Pilek (-), Sesak (-).
RPD : Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Alergi : -
HR : 80 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 36,7
PF :
K/L : CA (-/-), SI (-/-), ubun-ubun datar
Rh (-/-), Wh (-/-)
Abd : BU (+) meningkat , NT (-), Timpani, turgor kulit kembali cepat
Status Gizi :
Usia : 2 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
BB : 10,2 kg
TB : 82 cm
Status Imunisasi Dasar : Lengkap
A : Diare akut tanpa dehidrasi
P : Oralit sachet tiap BAB cair

Zinc tablet 1x20 mg tablet
KIE :
- Amati jika ada tanda-tanda dehidrasi misal (Mata cowong, bibir kering, tidak mau
minum atau susah minum, lemas, rewel)
An.ER; 15 tahun; BB 45,7 kg; TB 154 cm
S : Pasien datang diantar oleh ibunya dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak 3 hari
yang lalu. Nyeri pertama kali dirasakan setelah pasien mengorek-ngorek telinganya
menggunakan cotton bud. Ibunya mengatakan pasien sering sekali membersihkan
telinganya menggunakan cotton bud. Keluhan lain seperti keluar cairan (-), penurunan
pendengaran (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), riwayat trauma (-), makan
dan minum (+) baik, BAB dan BAK dalam batas normal.
RPD : Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

RPK : Ibu pasien mengatakan tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti ini
Riwayat Alergi : -
O : KU : Baik, Kesadaran : CM
HR : 88 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,8
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)
Rh (-/-), Wh (-/-)
Status Gizi :
Usia : 15 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
BB : 45,7 kg
TB : 154 cm
Status Lokalis :
 Telinga
- Edema : AD (-) / AS (-)
- Benjolan : AD (-) / AS (-)
- MT : AD : Perforasi (-), Sekret (-) / AS : Perforasi (-), Sekret (+)
Palpasi : - Nyeri tekan tragus : AD (+) / AS (-)

- Nyeri tarik aurikula : AD (+) / AS (-)
A : Otitis Eksterna Auris Dextra
P:
- Paracetamol 3 x 500 mg
- Amoxicilin 3 x 500 mg
- Fenol gliserol 2 gtt 1
KIE :
- Minum obat secara teratur, antibiotic harus dihabiskan
- Telinga jangan kemasukan air
- Mengurangi kebiasaan mengorek telinga dengan cotton bud
An. MAR; 14 tahun; BB 42,5 kg; TB 154 cm
S : Pasien diantar oleh ibunya dengan keluhan telinga terasa penuh sejak 1 minggu sebelum
datang ke puskesmas. Telinga dirasakan penuh pada kedua telinga, awalnya pasien
dikatakan memang sering mengorek telinganya setiap habis mandi, kemudian beberapa hari
ini pasien merasa telinganya terasa penuh dan sulit mendengar dengan jelas. Selain
mengeluh telinga terasa penuh, pasien juga mengeluhkan gatal dan sedikit nyeri pada kedua
telinganya. Riwayat demam (-), batuk (-), pilek (-), keluar cairan dari kedua telinga (-), telinga
berdenging (-), Riwayat mengorek telinga dengan cotton buds (+).
RPD : Pasien belum pernah mengalami keluhan diatas

RPK : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien
Riwayat Alergi : -
O : KU : Sedang, Kesadaran : CM
HR : 82 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,5
PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)
Rh (-/-), Wh (-/-)
Status Gizi :
Usia : 14 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
BB : 42,5 kg
TB : 154 cm
Status Lokalis :
 Telinga
- Edema : AD (-) / AS (-)
- Benjolan : AD (-) / AS (-)
- Serumen : AD (+) / AS (+) berwarna cokelat, berbau (-)
- MT : AD : tertutup serumen / AS : tertutup serumen
-
Palpasi : - Nyeri tekan tragus : AD (+) / AS (+)

- Nyeri tarik aurikula : AD (+) / AS (+)
A : Serumen proop AD dan AS
P:
- Irigasi Serumen ADS
- Paracetamol 3 x 500 mg
KIE :
- Kontrol jika keluhan berulang
- Mengurangi kebiasaan mengorek telinga dengan cotton bud
- Jika ada keluhan pusing berputar dan rasa tidak nyaman segera ke
fasilitas kesehatan

BORANG UKP Dr. Dwi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG UKP Dr. Dwi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LANSIA

Ny. M; 61 tahun; BB 55 kg; TB

RPD : Hipertensi (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-)

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

P : Antasida doen tab 3x1

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

PP : GDP : 147 mg/dl

A : DM tipe 2 + Hipertensi stage 2

P : Amlodipin 0-0-5 mg (XXX)

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

A : Dermatitis Kontak Alergi

P : Cetirizine 1x10 mg (X)

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

A: Low Back Pain

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

P : Attapulgit 2x1 tablet

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

PP : Kolesterol total : 310 mg/dl

P : Amlodipin 0-0-5 mg (XXX)

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

Status Lokalis : Mata Kanan dan Kiri

A: Konjungtivitis bakterial OD + Cephalgia

P : Paracetamol 3 x 500 mg (X)

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

PP : Asam urat : 8,8 mg/dl

A : DM Tipe 2 + Gout Athritis

P : Glimepirid 2 mg-0-0 (XXX)

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

A : DM Tipe 2 + HT stage 1 + Miliaria

P : Glimepirid 2mg-0-0 (XXX)

RPD : Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-).

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

PP : Urin Lengkap : leukosit (15/lapang pandang)

P: Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

P : Natrium Diklofenak 2 x 50 mg tab

RPD : Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-).

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

A : Hemoroid Interna Grade III

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

A : OS Katarak Senilis Matur

RPD : Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-).

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

A : Osteoarthritis genu sinistra

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

P : - Asiklovir 5 x 800 mg ( LXX)

RPD : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-).

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

PP : Cek kolesterol total : 175 mg/dl

RPD : Pasien belum pernah mengalami hal serupa, gastritis (+)

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-)

P: Asam Mefenamat 3 x 500 mg

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-), nystagmus (-/-)

P : Betahistine Mesilate 3 x 6 mg tab

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-), nystagmus (-/-)

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-), nystagmus (-/-)

P : Paracetamol 3 x 500 mg tab/ 8 jam

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-), nystagmus (-/-)

PF : K/L : CA (-/-), SI (-/-), nystagmus (-/-)

RPD : Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung

A : Vulnus Laceratum Post Hecting hari ke 3

RPD : Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya