MIMA (3)

BORANG OKTOBER

5/10/2022

Tn. Ketut Kariana / L / 55 tahun / 085966

KU: nyeri kepala

RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 hari yang lalu. Nyeri kepala terus-menerus,
terasa berdenyut di seluruh bagian kepala sampai leher belakang. Pasien juga mengeluh lemas
seluruh tubuh. Kelemahan salah satu sisi tubuh disangkal. Bicara pelo (-). Nyeri dada disangkal.
Selain itu, px mengeluh demam (+) sejak 1 hari yang lalu. Demam sepanjang hari, pertama kali
muncul suhu tidak diukur. Pasien juga mengeluh batuk (+) kering dan jarang, pilek (+) sejak 1 hari
yang lalu. Pilek ingus encer, jernih.

Keluhan mual (-), muntah (-), pandangan ganda (-), sesak napas (-), nyeri dada (-).

BAK dan BAB tidak ada keluhan.

RPD: riw. HT (+) tidak terkontrol obat, riw. Penyakit jantung (-).

Pasien mengaku sempat swab antigen di Pkm Buleleng 3, dikatakan hasil negatif, namun pasien tidak
membawa bukti hasilnya.

RPO: minum obat antihipertensi 1 tab (tidak tahu obat apa) dan Pracetamol 1 tab.

R. Alergi: (-)

O:

KU: sakit sedang, K: CM

TD : 200/120 mmHg

N: 122x/menit

S: 38,6C

RR: 50x/menit

SpO2: 98% room air

BB/TB: 70 kg / 167 cm

Status generalisata:
Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Leher: pembesaran KGB (-)

THT : kesan tenang

Thorax: Simetris

Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: Soepel (+), BU (+) normal,

Eks: akral hangat +/+,CRT < 2”

PP:

DL, BUN, SC, GDA, SGOT, SGPT, Ro thorax, EKG

A: Hipertensi Emergency

P:

- IVFD NaCl 0,9 % ~ 20 tpm

- Inj. Paracetamol 1 gram (IV) lanjut maintenance 3x500mg (PO)

A/i dr. Ary, Sp.PD :

- MRS

- IVFD NaCl 0,9 % ~ 20 tpm

- Captopril 50mg sublingual lanjut 3 x 50mg

- Amlodipin 1 x 10mg

- Clonidin 3 x 0,15 mg

BEDAH

Ketut Patriani/P/56 tahun

S:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut kanan sejak 1 tahun lalu. Nyeri dikatakan hilang
timbul dan memberat ketika pasien berjalan. Bengkak (-). Pasien pernah jatuh terduduk beberapa
tahun lalu. Pasien sudah sempat berobat ke dokter ortopaedi
Demam (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), sesak (-).

BAK dan BAB dbn. Makan terakhir pukul 04.00 WITA

RPD : DM (-), jantung (-), HT (-)

RPO :

Hi-Bone 600 1x1

oskom 2x1

Alovell 1x1 per minggu

Riw alergi : Penicillin

O:

KU : sedang

Kes : CM

TD : 132/76 mmHg

N : 79 x/m

RR : 20 x/m

Sb : 36°C

SpO2: 98% on room air

BB/TB : 48kg/155cm

Status generalisata:

Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Leher: pembesaran KGB (-)

Thorax: Simetris,

Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: Nyeri tekan (-), BU (+) normal.

Eks: akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk

St. Lokalis

Regio Knee Dextra

L : hiperemis (-), edema (-)

F : CRT <2", edema (-), nyeri (+), krepitasi (-)

M : ROM (+) terbatas nyeri

PP : DL, GDA, Ur, Cr, BT/CT, Swab Antigen, Ro Thorax

Hasil terlampir

A:

Subcondral Defect Right Knee Joint

P:

- IVFD NaCl 0.9% 20tpm

- Konsul dr. Kermawan, Sp.OT

a/i dr. Kermawan, Sp.OT :

Inj. Ceftriaxone 2 gram (IV)

Konsul ts anestesi

6/10/22

An. Made Sukadana Jati/ L / 7 tahun / 048462

KU: demam

RPS: Pasien diantar keluarga dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu (29/9/2022 siang).
Demam mendadak muncul saat siang-malam hari, demam turun saat pagi hari, menggigil (-),
berkeringat banyak (-), kejang (-), mimisan (-), nyeri dibelakang bola mata (-), nyeri sendi (-).

Keluhan disertai batuk dan pilek sejak 7 hari yang lalu. Batuk berdahak, dahak susah dikeluarkan.
Pilek (+) ingus encer, warna putih. Nafsu makan menurun, minum masih mau. Mual (-), muntah (-).

BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RPD: baru pertama kali keluhan seperti ini, asma (-), kejang (-).
RPO: sempat ke bidan 7 hari yang lalu diberi Yusimox dan Flucadex, ke mantri diberi Paracetamol
tablet ~ keluhan tidak membaik.

R. Alergi: (-)

O:

KU: sakit sedang, K: CM

N: 94x/menit

S: 38,2 C ~ saat ini 36,3 °C

RR: 22x/menit

SpO2: 97% room air

BB/TB: 17,5 kg / 118 cm

Status generalisata:

Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

THT: faring hiperemis (-)

Leher: pembesaran KGB (-)

Thorax: Simetris

Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: Soepel (+), BU (+) normal, Nyeri tekan (-)

Eks: akral hangat +/+,CRT < 2”

PP:

PP: DL WBC : 22.800 ; HGB : 10,8 g/dl ; PLT : 665.000

GDS : 73 mg/dl

Widal : negatif

Swab-Ag : negatif
A: Obs. Febris H+7 ec Bacterial Infection + ISPA

P:

- IVFD D5 1/2 NS ~ 19tpm

- Inj. Paracetamol 3x180mg IV

- Ambroxol 3x1 cth

- Konsul dr. Agustini, Sp.A

a/i dr. Agustini, Sp.A;

- Inj. Ceftriaxone 2x450 (IV)

- Inj. Dexa 3x6 (IV)
- Inj. Paracetamol 3x170mg (IV)

12/10/2022

Ny. Nyoman Nyanggel / P / 93 tahun / 086027

KU: BAB cair

RPS: Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak tadi pagi 4x, darah (-). Keluhan disertai dengan
muntah 1x isi makanan dan cairan, mual (+). Pasien juga mengeluh agak sesak setiap bangun pagi
hari, saat sesak bunyi ngik-ngik. Pasien masih bisa tidur tanpa diganjal bantal. Keluhan disertai batuk
jarang-jarang, dahak (-). Pasien juga mengalami kaki kanan bengkak sejak 2 bulan yang lalu. Sempat
dirawat inap dari RS KDH 2 bulan lalu, sekaranv bengkak kaki dikatakan sudah membaik, tidak
sebesar saat dirawat inap.

Pasien juga mengeluh sering BAK, sering terbangun >3x untuk BAK, frekuensi BAK sering, volume
banyak, nyeri saat kencing (-).

Pasien mengalami penurunan nafsu makan (+), lemas (+), demam (-).

RPD: DM (+), peny. Ginjal (+), peny. Jantung (+)

RPO: Spironolacton 1x100mg, Clopidogrel 1x75mg, Tonicard tab.

R. Alergi : (-)
O: KU: sakit sedang, K: CM

TD: 136/87 mmHg

N: 83 x / m

R: 22x /m

S: 36 C

SpO2: 95% room air

BB: 68 kg

TB: 160 cm

Status generalisata:

Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterus -/-

Leher: pembesaran KGB (-)

Thorax: Simetris

Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: Soepel (+), BU (+) meningkat, nyeri tekan (-)

Eks: pitting oedem +/-, akral hangat +/+, CRT < 2”

Pemeriksaan penunjang:

PP: DL WBC : 5900 ; HGB : 8,5 g/dl ; PLT : 273.000

GDS : 122 mg/dl

Swab-Ag : negatif

Ro. Thorax : cardiomegali

BUN : 15,1 mg/dl

SC : 1,90 mg/dl

EKG : myocardial ischaemia (anterolateral)

A:

- GEA + dehidrasi sedang

- Hipertensi stage II
- PJK

- CHF + CKD Stage III + Dislipidemia

- Anemia

P:

- IVFD NaCl 0,9% ~ 12tpm

- Inj. Omeprazole 2x40mg (IV)

- Zinc 1x20 mg (PO)

- L-bio 2x1

Terapi dari dr. Dana, Sp.PD:

- IVFD RL ~ 12tpm

- Diet BK DM 1200

- Zinc 1x20mg (PO)

- L-Bio 2x1 sachet

- Novorapid 3x4mg

- Lantus 0-0-6

- As. Folat 2x1

- DC 1x1

- Newdiatab 3x1 ganti Diagit 3x1 tab

- Obat jantung lanjut

- Transfusi PRC 1 kolf, pre-Furosemide

- Konsul dr. Wisasmita, Sp.JP

a/i dr. Wisasmita, Sp.JP :

- Clopidogrel tunda
- Spironolacton 1x25 mg (PO)
Ny. Kadek Suastini / P / 28th / 086589

KU: demam

RPS: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam datang mendadak, terus
menerus sepanjang hari, menggigil (+), berkeringat (+), nyeri sendi (-), nyeri dibelakang bola mata (-).
Keluhan disertai nyeri kepala berdenyut pada bagian belakang kepala sejak 4 hari yang lalu. Pasien
mengeluh nyeri ulu hati sejak 3 jam yang lalu, keluhan mual (+), sesak (-), dada terasa panas (-).
Keluhan muntah (-).

BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RPD: baru pertama kali.

RPO: ke dr.umum diberi Ranitidine, Cefixime, Asam Mefenamat, Antasida DOEN ~ keluhan tidak
membaik.

R. Alergi : tidak ada

O: KU: sakit sedang, K: CM

TD: 122/72 mmHg

N: 72x / m

R: 20x/m

S: 38,8 C

SpO2: 99% room air

BB: 65kg

TB: 160 cm

Status generalisata:

Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Leher: pembesaran KGB (-)

Thorax: Simetris

Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: Soepel (+), BU (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium

Eks: akral hangat +/+, CRT < 2”

Pemeriksaan penunjang:

PP: DL WBC : 14900 ; HGB : 13,3 g/dl ; PLT : 349.000

GDS : 77 mg/dl

Swab-Ag : negatif

A: Obs. Febris H-4 + Dyspepsia

P:

- IVFD NaCl 0,9% ~ 20 tpm

- Inj. Omeprazole 2x40mg (IV)

- Inj. Paracetamol flash 1 gram lanjut maintenance 3x500mg (PO)

- Antasida DOEN syr 3xC1 (PO)

- Konsul dr. Dana, Sp.PD

a/i dr. Dana, Sp.PD :

- Terapi lanjut

An. I Gede Dipta Sentana Ermawan / L / 1 tahun / 082556

KU: Demam

RPS: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam mendadak muncul pada
sore hari, demam terus menerus, menggigil (-), namun ibu mengaku demam terakhir 2 hari tapi tidak
pernah ukur suhu badan. kejang (-), berkeringat banyak (-). Ibu pasien juga mengeluh anaknya batuk
sejak 15 hari yang lalu, batuk berdahak, dahak susah keluar, dahak warna putih. Pilek (+) ingus encer,
warna putih.

Keluhan juga disertai BAB cair 4 hari yang lalu, BAB cair 2x/ hari, berampas (+), darah (-).

Pasien mual (+), muntah (+) 2x hari ini isi susu.

Pasien terlihat rewel dan tidak mau makan.

Ibu px mengaku perut anaknya kembung.

BAK tidak ada keluhan.

RPD : baru pertama kali

RPO: ke bidan diberi Itramol dan puyer ~ keluhan tidak membaik

R. Alergi : (-)

O: KU: sakit sedang, K: CM

N: 133 x / m

R: 30x /m

S: 36C

SpO2: 99% room air

BB: 10kg

TB: 80cm

Status generalisata:

Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Leher: pembesaran KGB (-)

Thorax: Simetris

Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: Soepel (+), BU (+) meningkat, nyeri tekan (-),

Eks: akral hangat +/+, CRT < 2”

Pemeriksaan penunjang:

PP: DL WBC : 14200; HGB : 11,7 g/dl ; PLT : 348.000

GDS : 81 mg/dl

Swab-Ag : negatif
A: Susp. BP + GEA

P:

- IVFD KAEN 3b ~ 14tpm makro

- Inj. Paracetamol 3x100mg IV kp demam
- Inj. Ondansentron 2x1mg IV
- Zinc syr 1x20mg po
- Oralit ad libitum
- Ambroxol syr 3xcth ½
- Konsul dr. Agustini, Sp.A

a/i dr. Agustini, Sp.A:

- Inj. Ceftriaxone 2x250 mg (IV)

- Inj. Dexanmethasone 3x3 mg (IV)
- Terapi lain lanjut

An. Kadek Edwin Ramadana / L / 10 tahun / 086598

KU: demam

RPS: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu, demam muncul mendadak,
meningkat saat sore hari. Mimisan (+) 2x, kejang (-), menggigil (-), nyeri sendi (-), nyeri dibelakang
bola mata (-).

Keluhan juga disertai batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Batuk (+) tidak berdahak. Pilek (+) jarang-
jarang. Hari ini pasien muntah-muntah >5x isi cairan warna kuning. Pasien tidak mau makan sejak 3
hari. Minum mau (+).

BAB jarang-jarang 1x/minggu, kotoran keras, darah (-). Hari ini BAB pukul 17.31 WITA. BAK tidak ada
keluhan.

RPD: baru pertama kali

RPO: ke dr.umum 3 hari lalu diberi obat sirup dan tablet 2x1 (tidak tahu obat apa), kemarin beli
Paracetamol sirup 3x1 ~ keluhan tidak membaik.

R. Alergi : (-)
O: KU: sakit sedang, K: CM

N: 178 x / m

R: 24x /m

S: 40 C

SpO2: 97% room air

BB: 25 kg

TB: 123 cm

Status generalisata:

Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Leher: pembesaran KGB (-)

Thorax: Simetris

Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: Soepel (+), BU (+) normal, nyeri tekan (-)

Eks: akral hangat +/+, CRT < 2”

Pemeriksaan penunjang:

PP: DL WBC : 22100 ; HGB : 11,1 g/dl ; PLT : 321.000

GDS : 138 mg/dl

Swab-Ag : negatif

Widal : negatif

A: Obs. Febris H-7 ec. Suspek Pneumonia

P:

- IVFD D5 1/2 NS ~ 22 tpm makro

- Inj. Paracetamol 3x250 mg (IV)

- Inj. Ondancentron 4 mg k/p demam

- Pamol Supp ekstra 250mg

- Ambroxol 3x3ml

- Konsul dr. Agustini, Sp.A

a/i dr. Agustini, Sp.A :

- Inj. Ceftriaxone 2x250 mg (IV)

- Inj. Dexamethasone 3x8 mg (IV)
- Inj. Ondancentron 3x3 mg (IV)
- Ambroxol 3xcth 1 (PO)

19/10/22

Ny. Kadek Sriasih / P / 48 tahun / 069618

KU: lemas

RPS: Pasien datang dengan keluhan lemas badan sejak 2 hari yang lalu. Pasien sempat cek darah 2
hari yang lalu di ruang HD, dikatakan Hb: 5,9 dan dijadwalkan untuk transfusi darah besok (Kamis,
20/10/2022).

Kemarin, muntah (+) 2x isi makanan dan cairan. Hari ini, muntah (+) 1x isi cairan kuning setelah
bangun tidur, darah (-). Pasien juga mengeluh nyeri kepala terasa berdenyut di bagian belakang
sampai ke leher.

Penurunan nafsu makan (+).

Keluhan sesak (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri ulu hati (-).

BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RPD: hipertensi (+), DM (+), maag (+), ggg ginjal (+), peny.jantung (-)

RPO:

- Clonidine HCl 3x1

- Sansulin 1x8 IU

- Apidra 3x5 IU

- Candesartan 1x16mg

- Asam folat 2x2mg

- B.comp 1x1 tab

- V.block 2x6.25mg

- Adalat oras 1x30mg

- Dopamat 2x1

R. Alergi : (-)

O: KU: sakit sedang, K: CM

TD: 169/91 mmHg

N: 86 x/m, kuat angkat, reguler

RR:20x/m

S: 36 C

SpO2: 99% room air

BB : 51 kg, TB:152 cm

Kepala: normochepali

Mata: konj. Anemis (+/+), sklera ikterik (+/+)

Thorax : simetris

Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur: (-)

Pulmo: Vesikuler: (+/+), Rhonki: (-/-), Wheezing: (-/-)

Abdomen: BU(+) normal, supel, NT (-)

Ekstremitas: akral dingin +/+, crt < 2 detik

Pemeriksaan penunjang:

PP: DL WBC : 6600 ; HGB : 5,9 g/dl ; PLT : 239.000

GDS : 93 mg/dl

Swab-Ag : negatif

BUN : 37 mg/dl

SC : 9,36 mg/dl

Ro Thorax

(Hasil terlampir)
A: CKD St V on HD + Anemi ec CKD + HT + DM tipe II

P:

- IVFD NaCl 0,9% 8tpm

- Ondansentron 3x4mg (IV) k/p muntah

- Omeprazole 2x40mg (IV)

- Konsul dr. Indra, Sp.PD

a/i dr. Indra, Sp.PD :

- Tranfusi PRC 1 kolf di ruangan, 2 kolf di HD, dengan premed Furosemide 1 Amp
- RPO lanjut
- Dopamet 2x500 mg (PO)

Nyoman Rentada/ Laki-Laki / 79 tahun / 084587

S/

Keluhan Utama : Sesak

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu. Sesak terus menerus, semakin memberat.
Pasien lebih nyaman dengan posisi duduk. Pasien juga mengeluh kedua kakinya bengkak sejak 2 hari
yang lalu setelah pulang dirawat inap di RS KDH.

Batuk (+) berdahak susah keluar, darah (-) sejak 2 hari yang lalu. Keluhan lain, demam (-), mual(-),
muntah (-), penurunan nafsu makan/minum.

BAB (+) jumlah yang keluar sedikit dan BAK dalam batas normal.

RPD: Riwayat asma (+) sejak dulu namun jarang kambuh. Riwayat asma dalam keluarga. Pasien
perokok aktif namun saat ini sudah berhenti. HT (-), peny.jantung (-), riw.peny.ginjal (-), DM (-).

RPO:

- NAC 3x200mg

- Erdobat 3x300mg

- Omeprazole 2x20mg

- Metylprednisolone 3x8mg

- Levofloxacine 1x750mg

- Curcuma 2x1 tab

- Salmeflo 2dd puff 1

Riwayat alergi: disangkal

O/

KU : sakit sedang, Kes : CM,

GCS : E4V5M6

TD: 169/95 mmHg

N : 111x/m regular

Rr : 32x/m

T: 36 5°C

Sp02: 76% on room air

SpO2: 99% on NRM 15 lpm

Status generalis:

Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis -/- ikterus -/-, pupil +/+ isokor

Thorax: Simetris, retraksi intercostal (+)

Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo: Rhonki +\+, wheezing +/+

Abdomen: Soepel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium(-)

Eks: akral hangat, pitting edema -/-/+/+, CRT < 2 detik

Pemeriksaan penunjang:

DL, GDA, Swab Ag Covid 19, UR/CR, EKG, Thorax

A/ ADHF Profil B + Edema paru + ACKD

P/

- O2 NRM 15 rpm

- IVFD NaCl 0,9% ~ 20tpm

- Inj. Furosemide 1 amp (IV)

- Nebul Salbutamol

- NAC 3x200mg (PO)

- Konsul dr. Indra, Sp.PD

a/i dr. Indra, Sp.PD:

- Bolus Fsuremide 2 amp lanjut drip 5 mg / jam

- Asam folat 2x2 mg

- Nac 3x200 mg

- Salmeflo 2x1

- Curcuma 2x1

- Yg lainnya stop

- Metyl 125 lanjut 2x 62,5 mg

- Aspilet 1x80

- Candesartan 1x16

- Nebul tiap 6 jam pakai Inhavent

- Erdobat 3x1

- Compolax 2xc1

- Pasang dc

I Wayan Budiartha/L/48th / 086578

S: px dtg dengan keluhan nyeri menelan sejak +- 2 hari yll, nyeri dirasakan terus menerus, seperti
ada yg mengganjal. Px mengaku nyeri sampai pasien susah menelan makanan, bahkan air sekalipun.
Setiam makan atau minum, dimuntahkan kembali. Selain itu, px juga mengeluh batuk berdahak,
dahak sulit dikeluarkan, muncul bersamaan dengan keluhan nyeri menelan. Demam (+) sampai
menggigil namun pasien tidak pernah ukur suhu tubuh. Makan dan minum menurun. Bab dan bak
tidak ada keluhan.

RPD : DM (-) HT (-)

RPO : -

O:

KU sedang
TD 107/72mmHg

HR 108x/m

RR 22x/m

T 36.8

SpO2 97%

THT : tonsil T2/T2 , hiperemis (+) , faring hiperemis (+)

A: Faringitis Akut

P:

IVFD NaCl 0.9% ~ 20tpm

Inj. Ranitidin 2x50mg IV

Inj. Ondansentron 3x4mg IV

Inj. Paracetamol 1g IV lanjut maintanance 3x500mg po

Ambroxol tab 3x1

Konsul dr. Dana, Sp.PD

a/i dr. Dana, Sp.PD :

Inj. Levofloxacine 1x750mg

Terapi lain lanjut

27/10/2022

An. Gede Darendra / L / 4 tahun / 064658

KU: kejang

RPS: Pasien datang dengan keluhan kejang 4 jam yang lalu. Kejang 1x,durasi kejang orang tua tidak
ingat karena panik, kejang kaku pada kedua tangan dan kaki, mata tidak terbalik keatas, saat kejang
pasien tidak sadar, setelah kejang pasien sadar cuma terlihat mengantuk.

Keluhan pasien disertai demam 1 hari yang lalu. Pertama kali muncul pada malam hari, suhu 37,6 C.
Demam disertai batuk dan pilek bersamaan. Batuk tidak berdahak, pilek ingus encer warna putih.
Sebelum ke RS KDH, pasien sempat ke dokter umum hari ini, diukur suhunya 38,2 C, lalu diarahkan
untuk ke RSUD Buleleng.

Keluhan sesak napas (-), menggigil (-), mual (-), muntah (-).

BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RPD : riw. Kejang demam (+), sempat dirawat di RS KDH tahun lalu karena kejang demam.

RPO: minum Ternix 2,5ml hari ini pkl 05.00 WITA

R. Alergi : (-)

O/

KU : sakit sedang, Kes : CM,

GCS : E4V5M6

N : 146x/m regular

Rr : 24x/m

T: 38,6C

Sp02: 99% on room air

Status generalis:

Kepala: Normocephali

Leher: faring hiperemis (+), tonsil T1/T1

Mata: Konjungtiva anemis -/-, ikterus -/-

Thorax: Simetris

Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo: Rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen: Soepel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium(-)

Eks: akral hangat, pitting edema -/-, CRT < 2 detik

Pemeriksaan penunjang:

DL : WBC : 15.000, HGB: 12,6 g/dl, PLT : 384.000

GDA : 72 mg/dl

Swab Ag Covid 19 : negatif

A/ KDK

P/

- O2 nasal 2 lpm k/p kejang

- IVFD NaCl 0,9 % ~ 20 tpm

- Pamol supp 250mg lanjut maintenance inj. Paracetamol 3 x 200mg (IV)

- Konsul dr. Agustini, Sp.A

a/i dr. Agustini, Sp.A :

 Ceftri 2x500 mg iv
 Dexa 3x5 mg iv
 Pct 3x200 mg iv
 Ambroxol 2x1/2 tab

28/10/2022

BEDAH

Tn. Sukanara Putu / L / 47 tahun / 073648

KU: benjolan pada leher

RPS: Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher sebelah kanan sejak 2 minggu yang lalu.
Benjolan awalnya kecil seukuran ujung jari telunjuk, lama kelamaan membesar. Saat awal benjolan
muncul, sempat diurut ke pengobatan tradisional beberapa kali dan diberi obat2an herbal.

Saat ini benjolan membesar seukuran telapak tangan, kadang2 disertai nyeri, dan leher seperti
tercekik. Kemarin sempat diurut ke pengobatan tradisional.

Pasien masih dapat bicara, saat bicara tidak nyeri / perih.

Keluhan tidak didahului demam, batuk, pilek.

BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RPO: minum obat dari Sp.B (tidak tahu obat apa, tidak ada foto obat)
RPD: HT (-), DM (-), Riw.jantung (-),

RPK : ayah DM (+)

R. Alergi : (-)

O/

KU : sakit sedang, Kes : CM,

GCS : E4V5M6

TD: 149/86 mmHg

N : 83x/m regular

Rr : 20x/m

T: 36,7C

Sp02: 98% on room air

BB/TB : 63kg / 170cm

Status generalis:

Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis -/-, ikterus -/-

Leher: pembesaran KGB (+) submandibula sinistra

Thorax: Simetris

Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pulmo: Rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen: Soepel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium(-)

Eks: akral hangat, pitting edema -/-, CRT < 2 detik

Status lokalis a/r colli dextra:

Terlihat benjolan berukuran telapak tangan, +\- 15cm X 8cm, konsistensi keras, permukaan
berbenjol-benjol, mobilitas (-), nyeri tekan (+) minimal.
Pemeriksaan penunjang (di RS Kerta Usada) :

DL, GDA, Rapid HIV, USG colli, Rontgen Thorax

(Hasil terlampir)

Di RS KDH:

Swab Ag Covid 19, EKG

A/ Abses Submandibula + DM tipe II

P/

IVFD RL 20tpm

Inj. Paracetamol 1g IV extra

A/i dr. Surya, Sp.B :

- Ceftriaxone 2 gram (pre-op)

- IVFD RL ~ 20 tpm

- Rencana Insisi Abses + Biopsi hari ini tgl 27/10/2022 pkl. 14.00 WITA

-Konsul TS Interna

-Konsul TS Anestesi

A/i dr. Indra,Sp.PD

-Cek BUN/SC

-Bolus apidra 5 Unit lanjut drip 4 unit/jam

-Cek GDA 1jam lagi

-ACC OK jika GDA<200

-Vit BC 1x1

-Target OK pkl 16.00 WITA