Puskesmas WAJO

1. An.T/17 Thn/Wwajo
SUBJEKTIF
Pasien datang ke poli pkm Wajo dengan keluhan nyeri pada ibu jari kaki kanan akibat kuku
pasien masuk kedalam daging ibu jari kaki. Pasien mengatakan keluhan ini sudah sering
berulang. Riwayat demam di sangkal.

OBJEKTIF

Pemeriksaan Umum

- KU : Baik
- PCS : 15 (E4V5M6) – CM
- N : 95 x/menit
- P : 24 x/menit
- S : 36,8 C
- SpO2 : 98%

Ekstremitas:

Inspeksi : tampak edema pada phalang digiti I pedis dextra, hiperemis (+)
Palpasi : nyeri tekan (+), tampak pus (+)

Non Medikamentosa
- Jangan memakai alas kaki yang sempit
- Rajin memotong kuku (hygine)

Medikamentosa:
- Elstraksi kuku
- Amoxicilin 3x500 mg
- Asamefenamat 3x500 mg
DX PARONICHIA

2. An. F, 15 thn/Wajo
Subjektif

Pasien datang dengan keluhan kuku ibu jari kaki kanan terlepas sebagian setelah menabrak pintu
pagar. Pasien juga merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, perdarahan masif (-).

KU : CM

TD : 110/60 mmHg

N : 72 x/m
P : 20 x/m, SpO2 98%

S : 36,7°C

Regio digiti I pedis dextra : avulsi kuku (+), hematom (+), perdarahan sedikit

Dx : Onikolisis traumatic

MEDIKAMENTOSA:
- Ektraksi kuku
- Rawat luka
- Gentamicin zalf
- Asam mefenamat 500 mg 3x1

3. Ny.w/34 thn/ Bukit wolio indah

Subjek

Pasien datang dengan keluhan dada terasa panas sejak 2 minggu terakhir. Keluhan disertai mual
(+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), sering sendawa (+). demam (-), BAK dan BAB dbn. Riw.
Penyakit sebelumya (-). Riw. Penyakit keuarga (-), riw. Pengobatan (-).

KU : CM

TD : 130/70 mmHg

N : 82 x/m

P : 20 x/m

S : 36,8°C

Abdomen : soepel, BU (+) kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+)

Dx: susp. GERD

Medikamentosa
- Ranitidin 150 mg 2x1
- Domperidone 10 mg 3x1
- Antasida tab 3x1
- Paracetamol 500 mg 3x1
 4. Tn. S /70 thn/ tanganapada
Subjek

Pasien masuk dengan keluhan bengkak pada buah zakar sejak 5 hari lalu, bengkak dirasakan
terus menerus dan tidak berkurang, pasien kurang memperhatikan apakah bengkak tersebut
dimulai dari daerah lipatan paha hingga turun ke area skrotum, keluhan disertai nyeri hebat,
demam (-), batuk (-), flu (-), mual (-), munntah (-), BAB dalam batas normal, BAK berwarna
kuning, dan sedikit-sedikit, pasien masih bisa kentut. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya
(-), riwayat ht (-), dm (-), BPH (-), riwayat keluarga (-), riwayat pengobatan (-)

K/L : CA-/-, SI-/-

Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, distensi (-), defans (-)

Genitalia :

- Inspeksi: tampak edema pada kedua skrotum, hematom (+)

- Palpasi: nyeri tekan (+), suhu sama dengan daerah sekitar
- Auskultasi: bising usus sulit dinilai
Finger test hernia: sulit dinilai

MEDIKAMENTOSA
- Rujuk Poli Bedah RS Siloam

Dx: hernia scrotalis dd orchitis

5. An. N/17 Thn/ Lamangga

Subjek

Pasien detang dengan penurunan keadaran sejak 30 menit lalu. Sebelumnya pasien post KLL 1
jam yang lalu, akibat terjatur dari motor karna pasien dalam kondisi dibawah pengaruh alkohol,
saat terjatuh pasien sadar dan mengeluh nyeri kepala hebat, pasien sempat dibawah pulang
kerumah, muntah (+) sebanyak 4 kali berisi lendir + darah +.. Riwayat HT (-), DM (-).

Primary survey

A: clear, cervical spine control

B: RR 28x/m, ireguler, asymetris

C: TD 180/90 mmHg, N 110 x/m, Iregular, kuat angkat

D: GCS E2M4V2, suhu: 37,7°C,

Secondary survey

Kepala : Mesocephal, hematoma (+) region parietalis sinistra

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil anisokor (2,5mm/1mm),
reflek pupil direk (+/-), reflek pupil indirek (+/-),

Telinga : poerdarahan dari liang telinga (-/+)

Hidung : Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-)

Mulut : Bibir sianosis (-), karies dentis (-) atrofi papil lidah(-), lidah deviasi (-)

Leher : Simetris, pembesaran KGB (-)

Thorax : simetris, retraksi (-), vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar ikut gerak napas, BU kesan normal, timpani, massa(-), distensi (-), defans (-)

Extremitas = akral hangat (+/+), edema (-/-)

Medikamentosa
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- Inj. Ketorolac 1 amp
- Rujuk RS Palagimata

DX: Kesadaran meurun post contusion serebri ec perdarahan intracranial

6. Tn. RM/40 thn/ Lipu

Subjek

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari lalu, pusing dirasakan terus menerus
dan memberat dengan perubahan posisi. Keluhan disertai lemas, mual (+), muntah (-), nyeri
perut (-), BAK dan BAK dbn. Riwayat keluhan yang sama (-), riwayat HT (-), dm (-), kolesterol
(-), riwayat pengobatan (-).

KU : sedang

Kes : CM

TD : 120/70 mmHg
N : 70 x/m

P : 20 x/m,

S : 37,2°C

K/L: Konjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-),

Toraks: BJ I-II murni reguler, murmur (-) gallop (-). VBS ka=ki, rhonki (-/-) wheezing (-/-)

Abdomen: Soepel, BU (+) normal, NTE (-)

Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), M 55/55

Dx: BPPV

Medikamentosa
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. ondancentron amp/iv
- Betahistin 2x24 mg/po

7. Tn. SS/30 Thn/ Lamangga

Subjek

Pasien rujukan PKM datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah yang dialami sekitar
2 hari lalu. Keluhan lain demam (+), sakit kepala (-), mual (+), muntah (+), napsu makan
menurun (+), BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat penyakit (-). Riwayat pengobatan di
PKM, paracetamol. KU : CM

TD : 130/80 mmHg

N : 88 x/m

P : 20 x/m

S : 38°C

K/L : CA-/-, SI-/-

Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign
(+), Obturator sign (+) distensi (-), defans (-)

Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55

Pem. Lab :

HGB 23.2 g/dL

HCT 60.8%

PLT 272.000/uL

WBC 14.000/uL

Neutrophyl 73,5%

Medikamentosa:

IVFD RL 20 tpm

Inj. Ranitidin 50 mg/12j/iv

Inj. Ketorolac 30 mg/8j/IV

Inj. Paracetamol 1 gr/8j/IV

Inj. Ondancentron 4 mg/12j/iv

Rujuk poli bedah RS Palagimata

DX: Susp. Appendicitis akut

8. An. y/2 thn/lamangga/ BB 12 Kg

Subjek

pasien, datang dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu, namun dirasakan berkurang 3 hari
belakangan, hilang timbul (+), keluhan lain perdarahan pada gusi (+), ruam merah diseluruh
tubuh (+), batuk (-), flu (-), mual (+), mutah (=) 1 x isi cairan, BAB dan BAK dbn. Riw.
Keluhan yang sama sebelumnya (-), riw. Keluarga (-), riwayat pengobatan dengan sanmol (+), 3
hari yang lalu.
KU : lemah,CM

TD : 110/70 mmHg

N : 125 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36,5 C

K/L : CA-/-, SI-/-, tampak bercak perdarahan pada gusi (+)

Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (-), distensi (-), defans (-)

Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55, tampa ruam kemerahan diseluruh tubuh

Rumple leed test (sulit dinilai )

Lab:

HGB 13,7 g/dL

PLT 32.000/uL

WBC 14.300/uL

Medikamentosa:

IVFD RL 40 tpm

Inj. Paracetamol 13 cc jika demam

Dx: DBD gr II

9. An. Ds / 12 thn/ lipu/ 20 kg

Subjek

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan tembus belakang sejak 2 jam SMRS. Demam
(-), mual (-), muntah (-), napsu makan menurun. BAB dan BAK dalam batas normal. Riw.
Keluahan sama (-). Riwayat penyakit lain (-).
KU : CM

TD : 120/80 mmHg

N : 82 x/menit

P : 22 x/menit

S : 36,5 C

K/L : CA-/-, SI-/-

Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (+), Rovsing sign (-), blumberg sign
(-), psoas sign (-), obturator sign (-), distensi (-), defans (-)

Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55

Lab:

HGB 14,3 g/dL

PLT 341.000/uL

WBC 12.300/uL

Neutrophyl 69 %

Lymphocyte 22,6%

GDS 165 mg/dl

D:/ Colic Abdomen

MEDIKAMENTOSA
- IVFD RL 14 tpm
- Ranitidine 25 mg/12j/IV
- Ketorolac 15 mg/8j/IV
- Ondansentron 2 mg/8j/IV
Rujuk poli Bedah RS Palagimata
 10. Ny. TG/ 62 Thn/ Wajo
Subjek

Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari. Demam (-), mual (+), muntah (+) 1 kali, nafsu
makan baik, sering merasa haus. BAB dalam batas normal. Frekuensi BAK meningkat. Riwayat
HT (+). Riw. DM (+) sejak 3 bulan yang lalu dan mendapatkan pengobatan. Riwayat Demam
(+).

KU : CM

TD : 110/80 mmHg

N : 75 x/menit

P : 18 x/menit

S : 36,6 C

K/L : CA-/-, SI-/-

Thorax : simetris, sonor +/+, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Supel, BU kesan meningkat, timpani, nyeri tekan (-), distensi (-), defans (-)

Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55

Pem. Lab

WBC 11.740/uL

HGB 11,0 g/dL

PLT 189.000/uL

GDS 259 mg/dl

Dx: General Weakness + DM T2

MEDIKAMENTOSA

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Inj. Ondancentron 4 mg/IV

Inj. Ranitidine 50 mg/IV

Metformin 500 mg 3x1

Cek GDS

11. Ny. H/51 Thn/ lamangga

Subjek

Pasien datang dengan keluhan lemah seluruh tubuh 5 jam SMRS.keluhan lain berupa demam
(-),sakit kepala (+), pusing (-), batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (-), BAB dan BAK dbn.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-) Riwayat Dm (-), riw. HT (+) tidak terkontrol, riw.
Keluarga (-), riw. Pengobatan sebelumnya (-).

KU : lemah, CM

T : 170/110 mmHg

N : 98x/m

R : 22x/m

S : 36,5

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

Toraks: BJ I-II murni reguler, murmur (-) gallop (-). VBS ka=ki, rhonki (-/-) wheezing (-/-)

Abdomen: Soepel, BU (+) N , NT epigastrium (+),

Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), CRT <2 dtk

Dx : HT urgency + dyspepsia

Medikamentosa

IVFD RL 20 tpm

Inj. Ranitidin 50mg/12jam

Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv

Amlodipine 10 mg tab 1x1

12. tn. W/ 44 Thn/ Lipu

subjek

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan sejak 4 Hari lalu. Nyeri dirasakan
terutama pada kepala bagian kiri, seperti tertusuk-tusuk dan berdenyut, diperberat dengan cahaya
yang terang dan suara yang berisik. Keluhan lain: demam (-), mual (+), muntah (-), Napsu
makan menurun, BAB dan BAK dalam batas normal. Riw.keluhan yang sama sebelumnya (-),
riw. Keluarga (-), riw pengobatan sebelumnya (+) pasien mengkonsumi asam mefenamat namun
tidak dirasakan perbaikan.

KU : CM

TD : 130/70 mmHg

N : 86 x/m

P : 20 x/m

S : 36,7°C

K/L : CA-/-, SI-/-

Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) distensi (-), defans (-)

Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55

VAS : 8

Dx: migraine dengan aura

MEDIKAMENTOSA

IVFD RL 20 tpm

Inj. Ranitidine 5 mg/12j/iv

Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv

Inj.ondancentron 4mg/8j/iv

Ibu profen 400 mg 4x1