31 Mei 2022

1. Tn Dupransyah
Data dasar pasien
Tn D ; 57 tahun; 171 cm; 79 kg (RM 04 13 09)

Data ringkasan penyakit

S) Pasien mengeluhkan kesemutan mendadak pada kedua kaki kemudian kedua tangan sejak
pukul 08.00 wita hari ini.
Disertai kelemahan sisi kanan
Pasien nyeri kepala hilang timbul sejak pukul 05.00 wita.
Pasien mual dan muntah 1x kali berisi makanan. Pasien pingsan(-), demam (-).

DM (+) sejak 6 bulan, rutin minum obat (obat lupa)

HT (+) sejak 1 minggu, minum obat amlodipin

O) GCS : E3V5M6
KU : Lemah
TD : 153/86 mmHg
N : 97 x/m
T : 36,7°c
Rr : 20x/m
Spo2 : 98% free air

st. neurologis:
kaku kuduk -
Motorik kanan 3 | 4 kiri
3 |4
Parase N.VII (+) & N. XII (+)
Lateralisasi kanan

Swab Antigen Negatif

A) susp bihemiparase ec susp SNH dd SH

P) Inf.NS 0,9% 20tpm

Inj.Omeprazole 1x40mg
Inj.Mecobalamin 1x500 mg
Inj Sitikolin 1x500 mg
Inj Ondansentron 1x4 mg
Inj Antrain 1x 1 gram

Konsul dr Spesialis Saraf:

- Head up 30 derajat
- Citicolin 2x250 mg iv
- Saran CT scan
 - Pasang DC

Alat dan Bahan:

- Kateter Urin No 16
- Urine bag
- Gel kateter
- Aquadest
- Spuit 10 cc

Prosedur:
1. Cuci tangan
2. Memakai handscoon
3. Masukan aquadest dalam spuit 10 cc
4. Sambungkan kateter dengan urin bag
5. Berikan gel pada ujung kateter
6. Masukan kateter kedalam penis
7. Masukan aquadest pada spuit 10 cc dalam selang kateter untuk tahanan
8. Apabila urin bag penuh, buang dan ukur berapa bak keluar

2. Ny Nor Aida

Data dasar pasien

Ny NA ; 48 tahun; 156 cm; 66 kg (RM 04 56 19)

Data ringkasan penyakit

S) pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari SMRS. Konsistensi BAB cair sedikit
berampas, lendir (-) darah (-). BAB 6x dalam sehari disertai dengan muntah lebih dari 5x
berisi Makanan. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut terutama dibagian ulu hati.

RPD: DM(-) HT(-)

O)
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
TD : 128 / 85 mmHg
N : 63x/menit
R : 22x/menit
T : 36, 3 C
SpO2 : 94 % room air
98% dengan O2 2 Lpm

Kepala : Konj Anemis (-)sklera ikterik (-/-) pupil isokor

Thoraks : S1S2 tunggal, Rh (-/-) wh(-)
Abd : supel, BU (+) nyeri tekan epigastrium (+) asites(-) organomegali (-)
Eks : akral hangat +|+ edema tungkai (-)
Laboratoriu:
Hemoglobin 10.2 g/dl
Lekosit 19.000 /ul
Eritrosit 4,0 uL
Hematokrit 32 %
Trombosit 339.000 /uL
GDS 86 mg/dL
SGOT 52 U/L
SGPT 47 U/L
Urea 40 mg/dL
Kreatinin 1,9 mg/dL
Hasil Swab antigen Negatif
Hasil EKG normal

A) Gastroenteritis Akut

P) IVFD RL 30 tpm
Inj. Omeprazole 40 mg
Inj. Ondancentron 4 mg
Inj. Ketorolac 30 mg

Konsul Spesialis Penyakit Dalam:

Inj Ciprofloxacin 2x400 mg
Lodia 1 tab setiap mencret

3. Ny Salasiah

Data dasar pasien

Ny S ; 64 tahun; 152 cm; 60 kg (RM 04 13 26)

Data ringkasan penyakit

S) Pasien mengeluhkan badan kuning sejak 1 minggu. Disertai mata pasien berwarna kuning.
Pasien kencing berwarna kuning keruh sejak 1 minggu. Pasien mengeluhkan mual dan
muntah sejak 2 hari. Muntah 2x berisi makanan. Pasien hanya bisa makan bubur 1x sehari.
Riwayat nyeri di bagian perut kanan atas dan ulu hati (+)
Demam disangkal.
DM (-)
HT (-)

O) GCS : E4V5M6, Composmentis

KU : Lemas
TD : 184/109 mmHg
N : 108 x/m
T : 36,8°c
Rr : 20x/m
 Spo2 : 98% free air

Kepala: Sklera ikterik (+/+)

Thorax: Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen: supel, BU (+), nyeri tekan epigastrium (+), ikterik (+) murphy sign (+)
Ekstremitas: akral hangat (+), ikterik (+)

Laboratorium:
Hemoglobin 10.3 g/dl
Lekosit 7.200 /ul
Eritrosit 3,3 uL
Hematokrit 30 %
Trombosit 271.000 /uL
GDS 86 mg/dL
SGOT 56 U/L
SGPT 60 U/L
Bilirubin Total 16,5 mg/dL
Bilirubil direk 15,0 mg/dL
Urea 28 mg/dL
Kreatinin 0,6 mg/dL
Hasil Swab antigen Negatif
Hasil EKG normal

A) Observasi ikterik susp acute cholesystitis

P) IVFD Asering : D5 20 tpm 1:1

Inj omeprazole 40 mg/24 jam
Inj antrain 1 amp/8 jam
Inj ondansentron 4 mg/8 jam

Konsul Spesialis Penyakit Dalam:

- Stop Antrain
- Inf D5
- Inj omeprazole 40 mg/24 jam
- Inj ondansentron 8 mg/8 jam
- Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Po Curcuma 3x2 tab
- USG Abdomen

4. Ny Saudah

Data dasar pasien

Ny S ; 56 tahun; 150 cm; 64 kg (RM 04 08 36)

Data ringkasan penyakit

S) Pasien mengeluhkan sesak sejak 1 bulan terakhir, Disertai nyeri ulu hati. Mual sejak 1
bulan. Muntah disangkal. Pasien merasa panas perutnya sejak 1 bulan.
Pasien kencing berwarna kuning keruh sejak 1 minggu terakhir. Melena disangkal

DM (-)
HT (-)

O) GCS : E4V5M6, Composmentis

KU : Lemas
TD : 100/80 mmHg
N : 133 x/m reguler lemah
T : 36,5 °c
Rr : 20x/m
Spo2 : 93 % free air > 97 O2 3 lpm

Kepala: Sklera ikterik (+/+), JVP meningkat

Thorax: Rh (-/-) Wh (-/-) batas jantung melebar
Abdomen: supel, BU (+), nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (+) 2 jari, hematoma (+),
splenomegali (+)
Ekstremitas: akral hangat (+), hematoma (+), spider navi (+), edema (-)

Laboratorium:
Hemoglobin 16.3 g/dl
Lekosit 9.100 /ul
Eritrosit 5,7 uL
Hematokrit 53 %
Trombosit 60.000 /uL
CRP 3 mg/L
GDS 89 mg/dL
SGOT 138 U/L
SGPT 113 U/L
Albumin 3,4 g/dL
HbsAg Non reaktif
Urea 45 mg/dL
Kreatinin 1,2 mg/dL
Hasil Swab antigen Negatif

A) Suspek sirosis hepatis + HF

P) IVFD asering 20 tpm

Nasal canul 3 lpm
DC (+)
Inj omeprazole 40 mg
Inj ondansentron 4 mg
Po curcuma 3x1
Po sukralfat sirup 3x1
Po paracetamol 3x500 mg kp nyeri

Konsul Spesialis Penyakit Dalam:

- Venflon
- furosemid 40 mg iv
- spirolakton 1x25 mg
- digoksin 0.25 1x1
- periksa tshs
- cpg 1x1

5. Ny Muliana

Data dasar pasien

Ny M ; 42 tahun; 157 cm; 69 kg (RM 02 00 43)

Data ringkasan penyakit

S) Pasien mengeluhkan benjolan pada payudara kanan sejak 3 tahun. Pasien pertama kali
menyadarinya pada saat menyusui anak kedua. Ukurannya sebesar kacang kedelai. Ketika
dipegang agak lunak, bisa digerakkan, ukurannya sebesar kelereng, pasien tidak merasa
nyeri, tidak ada kelainan pada kulit payudara, tidak ada cairan, darah, atau nanah yang keluar
dari puting. Pasien tidak merasakan adanya benjolan diketiak maupun dilokasi lainnya. Tidak
ada sesak dan tidak ada nyeri tulang, BAB lancar, BAK lancar, tidak ada penurunan berat.
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan serupa. Tidak ada riwayat hipertensi dan
diabetes melitus. Riwayat keluarga tidak ada keluhan serupa.

O) GCS : E4V5M6, Composmentis

KU : Tampak sakit sedang
TD : 127/91 mmHg
N : 107 x/m reguler lemah
T : 36,7 °c
Rr : 19 x/m
Spo2 : 98 % free air

Kepala: Sklera ikterik (-/-), Konjungtiva anemis (-/-)

Thorax: S1 S2 tunggal, vesikuler (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen: supel, BU (+), nyeri tekan (-), hepatomegali (-) , hematoma (-), splenomegali (-)
Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-)

Status Lokalis At regio mammae dextra:

- Inspeksi: tampak benjolan di kuadran luar atas mammae (+), nipple rectracted (-),
hiperemis (-)
- Palpasi: Teraba benjolan konsistensi lunak, permukaan licin, terfiksir(+), ukurankurang
lebih d=6cm, nyeri (-), niplle discharge (-) darah(-)

A) Tumor Payudara Dextra

P) IVFD RL 20 tpm
 Konsul dokter spesialis bedah:
- Rencana operasi
- Cek DL, Ekg, Foto Thorak, Swab antigen
- Inj. Ceftriaxone 1 gr, 30 menit sebelum operasi
- Inj. Keterolak 3x30 mg
- Konsul dokter spesialis anestesi

6. Ny Chairunisa

Data dasar pasien

Ny C ; 68 tahun; 152 cm; 59 kg (RM 00 76 64)

Data ringkasan penyakit

S) Pasien mengeluhkan benjolan pada payudara kanan sejak 2 tahun. Awalnya ukurannya
sebesar kacang kedelai. Ketika dipegang agak keras, bisa digerakkan, ukurannya sebesar
kelereng, pasien kadang-kadang merasa nyeri, tidak ada kelainan pada kulit payudara, tidak
ada cairan, darah, atau nanah yang keluar dari puting. Pasien tidak merasakan adanya
benjolan diketiak maupun dilokasi lainnya. Tidak ada sesak, tidak ada penurunan berat badan
dan tidak ada nyeri tulang
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan serupa.
Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes melitus.
Riwayat keluarga tidak ada keluhan serupa.

O) GCS : E4V5M6, Composmentis

KU : Tampak sakit sedang
TD : 130/95 mmHg
N : 117 x/m reguler lemah
T : 36,6 °c
Rr : 20 x/m
Spo2 : 97% free air

Kepala: Sklera ikterik (-/-), Konjungtiva anemis (-/-)

Thorax: S1 S2 tunggal, vesikuler (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen: supel, BU (+), nyeri tekan (-), hepatomegali (-) , hematoma (-), splenomegali (-)
Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-)

Status Lokalis At regio mammae dextra:

- Inspeksi: tampak benjolan di kuadran luar atas mammae (+), nipple rectracted (-),
hiperemis (-)
- Palpasi: Teraba benjolan konsistensi keras, permukaan licin, terfiksir(+), ukurankurang
lebih d=6cm, nyeri (+), niplle discharge (-) darah(-)

A) Tumor Payudara Dextra

P) IVFD RL 20 tpm
Konsul dokter spesialis bedah:
- Rencana Operasi
 - Inj. Ceftriaxone 1 gr, 30 menit sebelum operasi
- Inj. Keterolak 3x30 mg
- Cek DL, Ekg, Foto Thorak, Swab antigen
- Konsul dokter spesialis anestesi

7. Ny Patmawati

Data dasar pasien

Ny P ; 25 tahun; 154 cm; 55 kg (RM 04 13 22)

Data ringkasan penyakit

S) Pasien mengeluhkan kencang kencang sejak malam tadi. Keluar lendir (+), lendir darah
(+).
RPD: HT (-) DM (-) alergi (-)

HPHT: 24-08-2021
TP: 31-05-2022

R. ANC
BPM: 3x ~TD 110/80
SpOG: 3x

O) KU baik, CM, AICD

TD 111/81 mmhg
N 90 x/mnt reguler isi cukup
RR 20 x/mnt
T: 36,6 c
SpO2: 99% free air

STU: c/p dbn, vesikuler, rh (-) wh (-), s1s2 tunggal murmur (-) gallop (-)
BU (+)
ekstr: edema (-/-)

STO:
L1: teraba lunak
L2: punggung kiri
L3: preskep
L4: masuk PAP

TFU 31 cm
DJJ (+) 132x/m reguler
His (+) 1x dalam 10 menit lama 10 detik
VT: pembukaan 2 cm/ portio TL/ ket (+) kep H1

Swab antigen: negatif

A) G1P1A0 H 39-40 minggu + JTHIU + let kepala + inpartu kala 1 fase laten + Tafsiran
Berat Janin 3000 gram

P) Monitoring keluhan/ TTV/ DJJ

Infus RL 34 tpm

8. Ny Raudatul Jannah

Data dasar pasien

Ny RJ ; 47 tahun; 158 cm; 61 kg (RM 03 75 79)

Data ringkasan penyakit

S) Pasien mengeluhkan sakit kepala sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Timbul secara
tiba-tiba ketika sedang berjalan dan terus menerus. Nyeri dirasakan sepanjang hari, vas 7.
Rasa sakit seperti diremas di seluruh bagian kepala namun terasa lebih berat di sisi kiri.
Keluhan bertambah parah jika pasien melakukan aktivitas dan tidak berkurang jika pasien
beristirahat. Pasien hanya bisa berbaring saat nyeri kepala kambuh. Kekambuhan nyeri
kepala tersebut dapat terjadi 2-3 kali setiap bulan ketika pasien sedang melakukan aktivitas.
Paien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati, vas 5. Keluhan disertai mual dan kadang kadang
muntah berisi makanan. Pasien meminum obat betahistin dan ranitidin namun tidak ada
perbaikan. Hipertensi dan diabetes melitus disangkal.

O) GCS : E4V5M6, Composmentis

KU : Tampak sakit sedang
TD : 119/97 mmHg
N : 100 x/m
T : 36,6°c
Rr : 20x/m
Spo2 : 97% free air

Kepala: Sklera ikterik (-/-), Konjungtiva anemis (-/-)

Thorax: Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen: supel, BU (+), nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas: akral hangat (+), ikterik (-)

Laboratorium:
Hemoglobin 14.3 g/dl
Lekosit 7.100 /ul
Eritrosit 5,0 uL
Hematokrit 29 %
Trombosit 20.000 /uL
CRP 3 mg/L

A) Cephalgia Kronis + Dispepsia

P) IVFD RL 20 tpm
Drip neurobion
Inj Omeprazol 40 mg
Inj Ondansentron 4 mg (kp muntah)
Inj Keterolac 30 mg
Inj difenhidramin 10 mg

9. Ny Ayu Faujiah

Data dasar pasien

Ny AF ; 26 tahun; 158 cm; 64 kg (RM 04 13 27)

Data ringkasan penyakit

S) Pasien mengeluhkan kencang kencang sejak pagi tadi. Keluar lendir (+), lendir darah (+).
RPD: HT (-) DM (-) alergi (-)

HPHT: 25-08-2021
TP: 31-05-2022

R. ANC
BPM: 3x ~TD 118/84
SpOG: 2x

O) KU baik, CM, AICD

TD 119/88 mmhg
N 97 x/mnt reguler isi cukup
RR 20 x/mnt
T: 36,5 c
SpO2: 98% free air

STU: c/p dbn, vesikuler, rh (-) wh (-), S1S2 tunggal murmur (-) gallop (-)
BU (+)
ekstr: edema (-/-)

STO:
L1: teraba lunak
L2: punggung kiri
L3: preskep
L4: masuk PAP

TFU 31 cm
DJJ (+) 130x/m reguler
His (+) 1x dalam 10 menit lama 10 detik
VT: pembukaan 1 cm/ portio TL/ ket (+) kep H1

Swab antigen: negatif

B) G1P1A0 H 39-40 minggu + JTHIU + let kepala + inpartu kala 1 fase laten + Tafsiran
Berat Janin 3100 gram

P) Monitoring keluhan/ TTV/ DJJ

Infus RL 30 tpm

10. Ny Lailatul Akmaliyah

Data dasar pasien

Ny LA ; 22 tahun; 162 cm; 60 kg (RM 04 13 29)

Data ringkasan penyakit

S) Nyeri perut bawah kiri sejak 3 minggu. Nyeri terutama ketika duduk, vas 7.
Keluhan disertai keluar darah seperti darah haid bewarna merah kegelapan sejak 10
hari, ganti pembahul sehari 2-3 kali perhari. Mual (-), muntah (-), pusing (-), BAB dan
BAK normal.
Asma (-), hipertensi (-) dan alergi (-).

O) TTV: TD: 100/80 mmHg; N = 97 x/menit kuat angkat; RR = 20x/menit; T = 36.8; SpO2 =
99 % room air
Kepala: Konj Anemis (+/+) sklera ikterik (-/-)
Thorax:
a) Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
b) Pulmo: Ves (+/+), Rh (-/-). Wh (-/-)
Abdomen: BU (+) normal, nyeri tekan (+) Iliaca sinistra, Pembesaran organ hepar/Lien/Renal
dbn
Extremitas: edema -/-, akral hangat +/+, CRT < 2 detik

Laboratorium:
Hemoglobin 12.0 g/dl
Lekosit 8.100 /ul
Eritrosit 5,7 uL
Hematokrit 25 %
Trombosit 25.000 /uL
CRP 3 mg/L
GDS 98 mg/dL
SGOT 21 U/L
SGPT 38 U/L
HbsAg Non reaktif
Urea 30 mg/dL
Kreatinin 0,6 mg/dL
Hasil Swab antigen Negatif

A) G1P0A0 8-9 minggu + Kehamilan Ektopik Terganggu

P) Rencana Usg
Rencana Laparatomi

11. Ny Titin Latifah

Data dasar pasien

Ny TL; 65 tahun; 153 cm; 48 kg (RM 04 13 17)

Data ringkasan penyakit

S) Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak pagi tadi. Penurunan kesadaran terjadi
mendadak. Pasien sebelumnya mengeluhkan nyeri kepala. Demam -, batuk -
RPD : HT (+) tidak terkontrol, DM -

O) kes: Coma
GCS: E1V1M1
TD: 146/83 mmHg
N: 77 x/m
R: 23 x/m
T: 36.3 C
SpO2: 93 % free air

k/l: konj. anemis (-) sklera ikterik (-)

Th: simetris, retraksi (-) Rh -/-Wh -/- S1S2 tunggal
Abd: datar, supel, timpani, BU (+)
Ekst: akral hangat (+/+)

Laboratorium:
Hemoglobin 17.6 g/dl
Lekosit 8.800 /ul
Eritrosit 6.0 uL
Hematokrit 53 %
Trombosit 239.000 /uL
GDS 94 mg/dL
Kolestrol total 174 mg/dL
SGOT 28 U/L
SGPT 25 U/L
Urea 30 mg/dL
Kreatinin 0,9 mg/dL
Swab Antigen: Negatif

A) Penurunan Kesadaran + susp SH + Hipertensi

P) Terapi
IVFD NS 20 tpm
Nasal Canul 3 lpm (97%)
Inj sitikolin 250 mg
Inj mekobalamin 500 mg
Pemasangan DC

Konsul spesialis saraf:

CT Scan Cito
Rujuk
Monitoring TTV

Alat dan Bahan:

- Kateter Urin No 16
- Urine bag
- Gel kateter
- Aquadest
- Spuit 10 cc

Prosedur:
1. Cuci tangan
2. Memakai handscoon
3. Masukan aquadest dalam spuit 10 cc
4. Sambungkan kateter dengan urin bag
5. Berikan gel pada ujung kateter
6. Masukan kateter kedalam penis
7. Masukan aquadest pada spuit 10 cc dalam selang kateter untuk tahanan
8. Apabila urin bag penuh, buang dan ukur berapa bak keluar