Nosi yuliana/44th

2 maret 2021

S: tekanan darah turun

Demam + sesak +

O:
TD :68/42
Hr 101
RR 26
T 39,4
Spo2 98%
GDS 89 mg/dl
Kepala CA (+/+) SI (-/-)
Jantung paru dalam batas normal
Abdomen distensi, bu +, nyeri tekan - , undulasi +
Ext: akral hangat, Crt<2”, edema ekstremitas inferior (+/+)
Tibia sinistra ulkus +

A : sepsis, Ulkus DM, DM tipe 2

P:
IVFD Nacl 3% 100cc 30 tpm dilanjutkan inf Nacl 0,9 % 500 cc (kocor)
Lanjut inf D 10% 20 tpm
Moxifloxacin 1 btl /24 jam
Omeprazole / 12 jam
Metamizol / 8 jam
Paracetamol / 8 jam
Mecobalamon /8 jam
Koei Kong/lk/71 th
RM 02-08-62
Tgl : 3 Maret 2021

Anamnesis :
Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri pada ulu hati sejak 2 hari. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk menjalar kekiri. Mual (+) Muntah (+). Pasien juga mengeluh pusing dan sakit
kepala. Riwayat pengobatan (-)

Pemeriksaan fisik :
KU : TSS, Kes : CM
TD : 130/80 mmHg, HR :108x/m, RR : 20 x/m, T : 36,6, Spo2 : 99%
Mata : KA (-/-), SI (-/-)
Cor : S1 S2 Reg N, M (-), G (-)
Pulmo : Ves +/+ N, Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : Supel, Bu + N, NT + regio epigastrium
Extremitas : Akral hangat, CRT <2”, edem (-/-)

Diagnosis :
Dispepsia dd UAP

Tatalaksana :
Rawat jalan
Injeksi ranitidin 5omg
Injeksi ondansentron 8 mg
Omeprazole 2x20 mg
Sucralfat 3x 1C
Paracetamol 3x500 mg
Fiqih S./Lk/6 th
RM 05-44-40
Tgl : 3 maret 2021

Anamnesis :
Pasien diantar orang tuanya dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, sesak timbul
apabila kelelahan dan terpapar debu, Keluhan disertai batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu,
batuk berdahak berwarna putih bening.
RPD : alergi (-) Asma (+)

Pemeriksaan fisik :
KU : TSS, Kes : CM
TD : 101/82 mmHg, HR :108x/m, RR : 28 x/m, T : 36,6, Spo2 : 98% BB: 18 kg
Mata : KA (-/-), SI (-/-)
Cor : S1 S2 Reg N, M (-), G (-)
Pulmo : Ves +/+ N, Wh (+/+), Rh (-/-)
Abdomen : Supel, Bu + N, NT -
Extremitas : Akral hangat, CRT <2”, edema (-/-)

Diagnosis :
Asma Bronkhial

Tatalaksana :
Rawat jalan
Nebu combivent
Salbutamol 4x 3.4 Cth
Prednison 3x 1 tab
Azitromisin 1x5 ml
Kontrol poli anak
Zakaria/Lk/67 th
RM 06-20-13
Tgl : 3 maret 2021

Anamnesis :
Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak nafas 1 minggu dan memberat 1 hari terakhir.
Sesak nafas biasanya timbul saat pasien terkena debu dan kelelahan. Pasien mengeluh batuk
dan demam sejak 1 minggu yll. Demam hilang timbul, batuk berdahak warna putih bening.
Riwayat rokok sejak umur 12 tahun. 1 hari 1-2 bungkus.

Pemeriksaan fisik :
KU : TSS, Kes : CM
TD : 120/70 mmHg, HR :89x/m, RR : 32 x/m, T : 36,6, Spo2 : 99%
Mata : KA (-/-), SI (-/-)
Cor : S1 S2 Reg N, M (-), G (-)
Pulmo : Ves +/+ N, Wh (+/+) minimal, Rh (-/-). Barrel chest +
Abdomen : Supel, Bu + N, NT -
Extremitas : Akral hangat, CRT <2”, edema (-/-)
Rapid antigen +

Diagnosis :
Probable Covid 19
PPOK

Tatalaksana :
Nebu combivent + Nacl 0,9 % 2cc
Rujuk
Ivana/P/1th 11bulan
4 Maret 2021

S: sariawan (+), diare (-), demam (-)

Hr 130
RR 24
T 36,6
Spo2 998%
Bb 9kg

Kepala : KA (-/-), SI (-/-)

Mukosa sianosis (-), basah
Thorax : paru : simetris statis dan dinamis,
Retraksi (-/-), ves (+), wh (-/-)
Jantung : BJ I&II N, murmur (-)
Abdomen: supel, nyeri tekan (-), BU (+) N
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-), CRT <2dtk

enterocolitis

Diet bubur
IVFD KAEN 1B 32tpm mikro
Inj pct 4x100mg jika T>39
Inj ceftriaxone 750mg/24jam
Inj ondanseteon 3x2mg
Inj Mtronidazole 3x150mg
Alloclair spray 3x1
Transfusi PRC 100ml/4jam
Zinc drop 1x2 cc
Interlac 1 sachet / hari
Rencana businasi op dan lokal anestesi
Kelvin Jonathan/usia 1th 8 bln/ Lk/BB11

4 Maret 2021

S: Demam (-) terakhir demam jam 23.00

O : vital : N: 115x/m, RR 28x/m, T 36,5 c, SpO2 99%

Kepala : KA (-/-), SI (-/-) Mukosa sianosis (-), basah

Thorax : paru : simetris statis dan dinamis, Retraksi (-/-), ves (+), wh (-/-)

Jantung : BJ I&II N, murmur (-)

Abdomen: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tdk teraba pembesaran, BU (+) N

Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-), CRT <2dtk

A: Malaria

P: IVFD KAEN 1B 43 tpm mikro

Pct 4x 12 cc (120mg) jika T> 39c

Pct syr 4x 5ml jika T >38c

DHP tab 1x1 selama 3 hari

Primakuin tab 1x 1/4 (1hari)

Bong Tjoeng Kioen/Lk/67 th
RM 05-03-67
Tgl : 5 maret 2021

Anamnesis :
Pasien datang ke RS dengan keluhan perut membesar sejak 1 minggu. Keluhan sudah
dirasakan sejak 2 bulan yang lalu Perut terasa kembung dan begah. Mual (+) muntah (-), kaki
bengkak (+), kaki kiri nyeri (+) merah (+) demam (-)
RPD : sirosis hepatis, post OP BPH

Pemeriksaan fisik :
KU : TSS, Kes : CM
TD : 124/60 mmHg, HR :86x/m, RR : 20 x/m, T : 36,8, Spo2 : 98%
Mata : KA (-/-), SI (-/-)
Cor : S1 S2 Reg N, M (-), G (-)
Pulmo : Ves +/+ N, Wh (+/+) minimal, Rh (-/-). Barrel chest +
Abdomen : Distensi (+) Undulasi (+) shifting dullnes (+) Bu + N, NT +, hepar dan lien sulit
dinilai
Extremitas : Akral hangat, CRT <2”, edema (+/+)
Regio cruris sinistra : edem (+) eritem (+) nyeri (+), ROM normal

Diagnosis :
Asistes ec Sirosis hepatis
Selulitis cruris sinistra

Tatalaksana :
Rawat Inap
IVFD Nacl 0,9% 8 tpm
Inj ondansentrone 8mg
Inj Ranitidine 25 mg
Inj Furosemide 10mg
Jumadi /64th./lk
Tgl 05 Maret 2021

S: nyeri tungkai kanan dan terasa kencang

O:
TD :116/60
Hr : 106
RR 22
T 37.5
SpO2 90
GDS 78
HIV (+)
Kepala CA (-/-) SI (-/-)
Jantung paru dalam batas normal
Abdomen supel, bu +, nyeri tekan -
Ext: akral hangat, CRT<2 detik
regio femur dan cruris (D) : edema (+),
hiperemis (+), nyeri tekan (+), pitting edema, sulit digerakan

A : selulitis femur cruris (D), HIV (+)

P : injeksi tramadol 1 amp/12 jam

inj ceftriaxon stop ganti moxifloxacin 1fl/hari
inj metronidazol 500mg/8jam
obs luka dengan salf gentamisin 2x/hari
pro debridemant OK tgl 4-3-2021 pukul 19.30
A Cit / P/93 tahun
10 maret 2021

s : Penglihatan kabur kedua mata kabur

O:
TD : 135/75
N : 90
T : 36,0
RR : 22
GDS : 93
Visus ODS : 1/~
Jantung: S1>S2, reguler, murmur -, gallop -
Paru: ves +/+, Rh -/-, wh -/-
Abd: soepel, bu normal, nyeri tekan -
Ext: akral hangat, CRT<2 detik, edem -/-
Riwayat tumor/keganasan -. Penurunan BB drastis -
Batuk pilek -
Riwayat HT - terkontrol DM - asma -
Riwayt alergi obat -

A : katarak ODS

P : Rencana ECCE OD
Sulastri Karlan/P/80th
10 Maret 2021

S/ demam tiba tiba disertai menggigil kurang lebih 4 jam yang lalu, badan terasa lemas,nyeri
ulu hati dan penglihatan berputar
Riwayat operasi prolaps uteri (+) 2 minggu lalu,
Riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, penyakit ginjal disangkal.
Riwayat alergi obat (-)

O : Sens CM
TD 150/ 60mmhg
HR 110x/min
RR 22x
T 39,2c
Spo2 98% room air
KA (-/-), SI (-/-)
Jantung paru dalam batas normal
Abd soepel, bu normal, nyeri tekan epigastrium
Ext akral hangat.
Hasil URCR tanggal 22 Februari 2021
Ureum : 17
Creatinin : 0,2

A/ Febris Hari pertama suspect bacterial infection

P: -ivfd nacl 0,9% 12tpm

-inj ondansetron 1x8mg
-inj ranitidine 1x10mg
-inf PCT flash
- Betahistine mesylate 1x6mg
- Flunarizine 1x5mg
Hendri/Lk/42 th
RM 06-21-19
Tgl : 12 maret 2021

Anamnesis :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan mata kanan merah dan terasa mengganjal, nyeri +
sejak 1 hari yang lalu, setelah terkena percikan saat menggunakan mesin gerinda. Penurunan
tajam penglihatan (-) mata berair (+). Pasien hanya meneteskan insto tets mata tetapi keluhan
tidak menghilang.

Pemeriksaan fisik :
KU : TSS, Kes : CM
TD : 120/70 mmHg, HR :89x/m, RR : 20 x/m, T : 36,7, Spo2 : 98%
Mata : KA (-/-), SI (-/-), corpus alienum kornea OD
Cor : S1 S2 Reg N, M (-), G (-)
Pulmo : Ves +/+ N, Wh (-/-), Rh (-/-).
Abdomen : Soepel, Bu + N, NT +
Extremitas : Akral hangat, CRT <2”, edema (+/+)

Diagnosis :
Corpus alienum kornea OD

Tatalaksana :
Pantokain 2gtt
Ekstraksi corpus alienum OD
Bila 3 hari keluhan masih, kontrol kembali
Tobroson air drop 3x2gtt
Asam mefenamat 3x500mg
Lim Djun Khian/L/73th
13 Maret 2021

S/ pen.kesadaran, sesak nafas (+) 1 jam yang lalu.

RPT : DMT2 sejak 3 tahun lalu
Riwayat alergi obat : tidak jelas

Sens : delirium
TD 136/67mmhg
HR 104x/min
RR 26
T 37.4
Sp02 99% nrm
KA (-/-), SI (-/-)
Mulut : bercak putih (susp.candidiasis oral)
Jantung paru dalam batas normal
Abd soepel, bu normal, nyeri tekan (-)
Ext akral dingin, ulkus o/t tarsal sinistra
balance cairan pukul 05.00 -42 ml
GDS pukul 05.00 337mg/dl

A/ hiperglikemia e.c susp KAD dd HONK

P : IVFD NaCl 0.9% 20 tpm

insulin drip 50 unit dalam 49.5 cc NaCl 0.9% > siring pump kecepatan 3cc/jam
inj ceftizoxim 1g/12jam ganti inj cefotaxim 1g/12jam
omeprazol 1 vial/12jam
inj mekobalamin 1 amp/8jam ganti drip neurobion 5000 /24jam
Inj. Citicolin/ 8jam
Enny Purwanti/50th/pr
14 Maret 2021

S: pasien datang dengan keluhan demam 2 hari yang lalu, demam menetap, pasien juga
mengeluh kemerahan, panas dan nyeri pada kaki sebelah kiri 1 hari yang lalu. Kaki terasa
tebal dan kesemutan.. 6 bulan yg lalu kaki pasien lecet karena memakai sepatu, setelah itu
luka tidak sembuh sampai sekarang
RPD : HT (-) DM (+) 5 tahun, obat rutin novorapid dan levemir
Riwayat amputasi digiti III, IV, V pedis sinistra 3 tahun yang lalu

O/ KU: TSS
Sens : CM
TD : 168/96
HR : 108
RR : 20
T : 37,8
Sp O2 : 99 %
GDS : 357
KA (-/-), SI (-/-)
Jantung paru dalam batas normal
Abd soepel, bu normal, nyeri tekan (-)
Ext akral hangat , edem (-/-), CRT < 2"
Lokalis : cruris sinistra : eritem (+) panas (+), nyeri (+), tegang (+)
Plantar pedis sinistra et dextra : ulkus (+)

A/ selulitis cruris sinistra + ulkus diabetikum plantar pedis sinistra et dextra

P/
- Nacl 0,9% 20 tpm
-cefriaxone 1g/12 jam
- paracetamol 3x 500mg
- amlodipin 1x 10 mg
- novorapid dan levemir diteruskan
Djap Mie Hiong/ 56 th / pr
14 Maret 2021

S: pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari disertai mual muntah 3 kali sejak
1 hari yang lalu. Hari ini muntah 3 kali, berisi makanan. Demam (-), BAK dan BAB tidak ada
keluhan.
RPD : Hiperkolestrolemia (+) dispepsia (+)

O:
TD : 126/82
Hr 86
RR 20
T 36,7
Spo2 99%

Kepala CA (-/-) SI (-/-)

Jantung paru dalam batas normal
Abdomen soepel, bu + N, nyeri tekan + regio epigastrium.
Ext: akral hangat, Crt<2”, edema (-/-)

A : abdominal pain ec. Dispesia

P:
IVFD RL 20 tpm
Inj Ondansentron 8 mg 3x1
Inj omeprazole 2x1
Sucralfat syrup 4x1
Ho Tjiaw Khin/Lk/ 61thn, ruang rawat ranap kelas 3
15 maret 2021

S: pasien mengeluh perut terasa begah sejak 2bln lalu dan memberat sejak td malam. Mual
(+), muntah (-). Sesak dialami sejak tadi malam, saat berjalan ke kamar mandi, berbaring dgn
1 bantal juga sesak. Demam, batuk, pilek disangkal. Riwayat minum alkohol sejak remaja
(+).
RPT : tdk jelas
RPO : -

O : TD :175/103
HR : 102
RR : 24
SpO2 :98%
T: 36
Mata: dbn
Cor Pulmo : dbn
Abd: cembung , BU (+), NT (+) seluruh lap.abdomen, dominan iliac kanan, def.muscular (-),
hepatomegali (+) tepi tumpul, lien schuffner 4.
Ext: edema kedua tungkai, akral hangat.

A : Hepatomegali susp. abdominal mass dd sirosis hepatis.

P: terapi di igd
Inj furosemid 1amp iv
Inj omeprazole 1vial iv
Inj ondan 8mg iv
Inj metamizol 1amp iv
Spironolactone tab 3x25mg
Rencana periksa usg jam 9 pagi ini.
tn. Aria setiawan 21 th,/lk
18 maret 2021

s : demam sejak 3 hari smrs, demam terjadi saat malam, saat pagi berkurang, mual
muntah(+), nyeri perut(+) bab cair(-), gangguan bab(-)

o:
TD: 120/80
N : 90
RR : 24
T : 37.3

kepala : ca(-/-), Si(-/-), lidah kotor (+)

thorax : ves(+/+), rh(-/-), wh(-/-)
abd : soepel, bu(+), nt(+) epigastrium
ekstremitas : akral hangat, crt<2" nadi teraba kuat

A:
observasi febris h-3 ec. susp.typhoid fever

P:
ivfd rl 20 tpm
pct inf 3x1 jika t>38,0
lansoprazole inj 1x1
odansentron 3x4mg
A Hamid Saeh/71 th / lk
18 maret 2021

S: Sesak nafas sejak 2 hari, sesak sering hilang timbul saat malam hari. Sesak timbul saat
berjalan agak jauh dan menaiki tangga. Kaki bengkak (-) Riwayat sakit jantung (+) DM (+)
tidak rutin minum obat

O/ KU: TSS, Sens : CM

TD : 125/75
HR : 88
RR : 26
T : 36,7
Sp O2 : 98%
GDS : 156
KA (-/-), SI (-/-)
Jantung : S1 S2 reg N, M(-) G(-)
Paru : Ves (+/+) N, Wh -/-, Rh -/-
Abd soepel, bu normal, nyeri tekan (-)
Ext akral hangat , edem (-/-), CRT < 2"

A/ Decom cordis NYHA III

P/
- Nacl 0,9% 10 tpm
- Furosemide 1 amp/8 jam
- Spirinoactone 3x25 mg
- CPG 75 mg 1x1
- Captopril 6,25 mg 2x1
- Atorvastatin 20 mg 0-0-1
- Alprazolam 0,5 mg 0- 1/2-1
- Cek GDS sebelum makan, bila > 180 novoparapid 6-6-6
- Diet jantung
- Rawat ICU
- Lapor Ur, Cr
Tn. Sarnubi Yunus 70 th
18 maret 2021

s : sesak nafas sejak 5 hari memberat 2 jam SMRS, riwayat sesak berulang sebelumnya(+),
dan diperparah jika terkena asap, batuk(+), pasien memiliki riwayat merokok dan telah
berhenti 3 tahun, keluhan lain Nyeri ulu hayi, perut terasa tidak enak, mual,

O:
TD : 150/100
N : 120
RR : 28
T : 36,7
mata : ca(-/-), si(-/-)
thoraks : barrel chest (+), ves (-/-), rh(-/-), wh(+/+)
abd : soepel, bu(+) NT(+) epigastrium
eks : akral hangat, crt<2 detik, edem (-)

A:
PPOK eksaserbasi akut +Dyspepsia

P:
IVFD Nacl 20 tpm
nebu combivent +pulmicort
nebu bisolvon
injeksi dexa 5mg
injeksi lansoprazole 2x1
Elen/P/29 th
18 Mar 2021

S:
Keluhan saat ini -. Mulas +, pecah ketuban -, bloody show -
Riwayat HT (+) DM (-) Asma (-)
Riwayat eklampsia pada kehamilan pertama (+)
Riwayat alergi obat -
Keluhan batuk pilek -

O:
Sens CM
TD 140/110 mmHg
HR 81x/i
RR 21x/i
T 36,5
Spo2 98% room air
DJJ 130x/i
TFU 32cm
Pemeriksaan fisik dalam batas normal
Leopold 1 TFU 32cm
Leopold 2 puki
Leopold 3 presentasi kepala
Leopold 4 belum masuk PAP

A: G2P1A0 aterm (H-38mgg)

P:
SC a/i Riwayat SC + PER
Herman/Lk/38/ 06-22-10
18 Maret 2021

S: datang dengan keluhan nyeri pada lengan kiri sejak 1 minggu yang lalu. Sebelum nya
lengan pasien terkena tusuk kayu lalu di cabut sendiri tidak berdarah pada 2 minggu yang lalu
Nyeri pada lengan kiri disertai dengan panas, merah dan meriang dan sulit digerakan, lalu
pasien berobat ke mantri dan dikasih obat penghilang rasa nyeri
Demam(-), batuk (-), sesak (-), dm (-), Hipertensi (-), alergi obat (-)

O:
Kes : CM
TD : 120/75
Nd: 88
Nf : 18
SpO2 : 99%
Antebrachii (s): vulnus puctum (+), edema (-), nanah (-), ROM terbatas, tendernes (+)

A/ vulnus puctum O/E wrist (s) terinfeksi

P:
IVFD RL 20tpm
Rencana debridemant
Antibiotik profilaksis ceftriaxon 1g
Yohana /P/45 th
18 maret 2021

S: Keluar darah dari kemaluan terus menerus sejak 3 minggu yang lalu. Keluar darah sudah
berlangsung selama 6 bulan terakhir.
Penurunan BB drastis - Batuk pilek - Riwayat HT DM asma +/-/- Riwayt alergi obat -

O:
Sens CM
TD 170/90
HR 96
Rr 19
T 36,5
Spo2 99%
Jantung: S1>S2, reguler, murmur -, gallop -
Paru: ves +/+, Rh -/-, wh -/-
Abd: soepel, bu normal, nyeri tekan -
Ext: akral hangat, CRT<2”, edema -/-
Genital: keluar darah dari kemaluan
Pasien dengan Hb 6,2mg-dl dilakukan transfusi PRC 2 kolf kemudian Hb menjadi 7.5 mg/dl.
Malam ini akan tranfusi 2 kolf PRC

A: PUA + anemia

P:
Asam tranexamat 3x500mg
Dopamet3x250mg
Rencana DNC
Alfira Gurawan/10 th/Lk
19 maret 2021

S/ : pasien datang diantar orang tua dg keluhan sesak nafas sejak 2 jam smrs, sesak nafas
terus menerus disertai batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu, batuk berdahak berwarna
bening, keluarga pasien mengatakan bahwa keluhan sering timbul apabila cuaca sedang
dingin atau setelah anak mengkonsumsi Es. Mimisan dan gusi berdarah (-), mual (-) dan
muntah (+) berisi dahak, BAK baik terakhir BAK jam 06.00, BAB baik. paisen tidak nafsu
Makan, minum baik, terkahir makan tadi malam jam 19.00, minum jam 19.00, minum
lumayan
Riwayat alergi (-), riwayat asma dalam keluarga (+)RPD : Asma (+)

O/ :
KU : Tampak sakit sedang
Kes : cm
TD : 100/70
HR : 89x/min
RR : 24
T : 37.0
Spo2 : 98%
BB : 24kg
Mata : ca -/-, si -/-, cekung -/-
Cor : s1s2 (+) reg, m (-), g (-)
Paru : ves +/+, rh -/-, wh +/+
Abd : supel, bu (+) nt (-)
Turgor : baik
Ext : akral hangat, crt <3"

A: Asma Bronkial

P/ : terapi di IGD
- ivfd KAEN 1B 16tpm makro
- nebulizer ventolin 1amp
Koei Kong/Lk/ 70th
19 maret 2021

S : nyeri di ulu hati terus menerus sejak 10hari dan memberat hari ini.

O:
sens:cm
TD : 120/80 HR: 70 RR: 22 T:36,6
Mata/cor/pulmo/abdomen/extremitas : dbn

A : Ulkus peptikum

P: obat yg diberikan di IGD :

Ivfd Nacl 0.9 20gtt/i
Inj omeprazole 40mg No.I
Inj Metamizole No I
dr.andreas/31th/LK
19 maret 2021

S:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu, demam muncul saat sore ke
malam hari, nyeri kepala (+), mual(+), 2 hari terakhir ini konstipasi, sebelum nya diare

O:
Sens CM
TD 121/71
HR 88
RR 24
T 38.9
Spo2 99% room air
mata: sklera ikterik (-/-), conjungtiva anemis (-/-)
Jantung paru dalam batas normal
Abd: nyeri tekan (-), supel, BU (+) normal
Ext : akral hangat, crt <2 detik, edema (-)

A: observasi febris hari kedua ec tifoid fever

P:
IVFD RL 20tpm
Pct flash 500mg
injeksi ranitidin 1amp/12jam
Metamizol 1 amp/8jam
Curcuma force tab 3x1
Ondan 3x4mg
Ceftiaxon 2x1g
Djoeng foeng/pr/ 74 th
20 maret 2021

S:
Datang dengan rujukan dari poli dr mario, dgn keluhan susah bab sejak 2 minggu yang lalu,
bab dirasakan sakit, sedikit dan keras, bak juga jadi sulit, mual muntah (-), perut terasa
kembung dan begah, demam (-), penurunan bb (-), bab darah (-),
R/ dm (+)
R/ penyakit jantung (+) gatau apaan tp rontgennya cardiomegali

O:
TD 149/94
N 94x/m
T 36,6
Rr 21x/m
Pemfisik semua batas normal
Abdomen : tampak kembung, bu (+) n, nt (-), hepar lien tdk teraba

A: konstipasi kronik + DM tipe 2

P: nacl 0,9% 12tpm

Omeprazole inj/12jam
Ondansentron inj/12 jam
Mecobalamin drip
Levemir 13 unit malam
Novorapid 8 unit sblm makan jika gds >180
Pro klisma
Nurhayati/50th/pr
20 maret 2021

S:
Keluhan datangnya nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu, tidak menjalar, dan hilang timbul,
pasien nya juga menyatakan ada demam sejak 2 hari, ada bab cair 3x/hari disertai lendir,
darah (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), pasien juga ngeluh nyeri2 seluruh tubuhnya
R/ dm dan hipertensi (+) tdk terkontrol

O:
Sens : CM
Td 147/94
N : 82
Rr 20x
T 36,5
Pem fisik normal selain
Kepala KA (+/+), lidah kotor
Abdomen : nyeri tekan epigastrium sama hipocondriac sin

A : Dx: febris h2 ec susp bacterial infection dd Dengue fever + dyspepsia + hiperglikemia ec

dmt2 tidak terkontrol + HT

P:
Ivff nacl 0,9% 12tpm
Ranitidine 1 amp/8 jam
Metamizole 1 amp/8 jam
Ondansentron 1 amp/8 jam
Ceftriaxone 1gr/12 jam
Levemir 13 unit malam
Novorapid 8 8 8 sblm mkn jika gds >180
New diatab 3x 1 tab ( pemberian pertama 3 tab langsung)
Pct 3x500mg kalo demam
Ririn afriany/P/ 35 th
21 Mar 2021

S:
Keluhan saat ini -. Mulas +, pecah ketuban +, bloody show +
Riwayat HT (-) DM (-) Asma (-)
Riwayat alergi obat -
Keluhan batuk pilek -

O:
Sens CM
TD 170/100 mmHg
HR 96x/i
RR 20x/i
T 36,5
Spo2 98% room air
DJJ 146x/i
TFU 32cm
Pemeriksaan fisik dalam batas normal
Leopold 1 TFU 32cm
Leopold 2 kanan kepala
Leopold 3 bagian2 kecil
Leopold 4 belum masuk PAP

A : G4P2A1 Hamil 36 mgg letak lintang

P:
pro SC a/i letak lintang + PEB
Irma Zalita /P/ 24 th
21 Mar 2021

S:
Keluhan saat ini -. Mulas +, pecah ketuban +, bloody show +
Riwayat HT (-) DM (-) Asma (-)
Riwayat alergi obat -
Keluhan batuk pilek -

O:
Sens CM
TD 120/80 mmHg
HR 80x/i
RR 21x/i
T 36,7
Spo2 98% room air
DJJ 154x/i
TFU 28cm
Pemeriksaan fisik dalam batas normal
Leopold 1 TFU 28cm
Leopold 2 puka
Leopold 3 kepala
Leopold 4 belum masuk PAP

A:
G2P1A0 Hamil 38-39 mgg

P:
pro SC a/i riw SC 1x
Asti Nira Wanti /P/ 30 th
22 Mar 2021

S:
Keluhan saat ini -. Mulas +, pecah ketuban -, bloody show -
Riwayat HT (-) DM (-) Asma (-)
Riwayat alergi obat -
Keluhan batuk pilek -

O:
Sens CM
TD 120/70 mmHg
HR 80x/i
RR 22x/i
T 36,5
Spo2 99% room air
DJJ 144x/i
TFU 32cm
Pemeriksaan fisik dalam batas normal
Leopold 1 TFU 32cm
Leopold 2 puki
Leopold 3 kepala
Leopold 4 belum masuk PAP

A:
G2P1A0 Hamil 38-39 mgg

P : SC a/i riw SC 1x
Ati Lasmanawati/Pr/71 th
RM 02-08-62
Tgl : 22 maret 2021

Anamnesis :
Pasien mengeluh demam 3 hari, demam hilang timbul. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati,
mual (+), muntah (-), Diare (+) 2 hari yag lalu, sebanyak 10 x/hari berisi cairan, lendir (-),
Darah (-). Pasien juga mengeluh nyeri kepala. Batuk (-), Pilek (-), Sesak(-), Anosmia (-).
Riwayat kontak dengan penderita covid tidak jelas. Pasien hanya mengkonsumsi paracetamol
untuk keluhannya.
RPD dipepsia (+), HT (-), DM (-)

Pemeriksaan fisik :
KU : TSS, Kes : CM
TD : 133/89 mmHg, HR :75x/m, RR : 20 x/m, T : 36,6, Spo2 : 99%
Mata : KA (-/-), SI (-/-)
Cor : S1 S2 Reg N, M (-), G (-)
Pulmo : Ves +/+ N, Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : Supel, Bu + meningkat, NT + regio epigastrium
Extremitas : Akral hangat, CRT <2”, edem (-/-)
Rapid antigen (+)

Diagnosis :
Susp Covid 19

Tatalaksana :
Isolasi mandiri
Paracetamol 3x500 mg
Ranitidine 2x150 mg
Azitromycin 1x500 mg
Attapulgite 2 tab tiap diare
Domperidone 3x10 mg
Vit C 3x1 tab
Supinah/P/ 38th
25 maret 2021

S/ Keluhan demam dan kedua mata kuning sejak 4 hari yang lalu, keluhan demam dirasakan
terus menerus disertai BAB cair berwarna kuning 2x/hari, tanpa darah dan lendir,BAK
berwarna kuning teh. R/ DM (-), R/Ht (-), R/ alergi (-), R/ alergi obat (-). Pasien mengatakan
baru selesai operasi SC kurang lebih 45 hari lalu.

O:
Sens CM
TD 119/80 mmhg
HR 80x/min
RR 22x
T 36 c
Spo2 98% room air
KA (-/-), SI (+/+)
Jantung paru dalam batas normal
Abd soepel, bu +,nyeri tekan epigastrium (+)
Nyeri ketok CVA (+) dextra
Ext akral hangat.

A/ observasi febris H4 ec appendisitis akut non perforasi

P/
-ivfd nacl 20tpm
- pct 3x1 tablet
Herta Susilawati/34th/Pr
25 maret 2021

S : perdarahan dari jalan lahir

O : KU : TSS
Kes : CM
TD : 130/90
HR : 80
RR : 24
T : 36.8
SpO2 : 98%

Pemeriksaan fisik dalam batas normal

A/ PUA pro kuretase

P/ Pro kuret a/i PUA 25/03/2021, 12.30. wib (Selesai Poli dokter Amar, Sp.OG)
Nofi fransiska/P/ 32th
25 maret 2021

S/ Keluhan nyeri perut kanan bawah, demam (+)

O:
Sens CM
TD 119/80 mmhg
HR 80x/min
RR 22x
T 39 c
Spo2 98% room air
KA (-/-), SI (-/-)
Jantung paru dalam batas normal
Abd soepel, bu +,nyeri tekan regio iliaca dextra (+)
Ext akral hangat, CRT <2, edem (-)

A/ susp appendisitis akut non perforasi

P/
-ivfd nacl 20tpm
- inj ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj cefriaxone 1 9/12 jam
- pct 3x1 tablet
Laya/ 55 th/pr
25 maret 2021

S/ Pasien datang dari poli bedah karena payudara kanan semakin membesar sejak 1 tahun
yang lalu, keluhan disertai luka bernanah pada payudara kanan dengan ukuran 10x10 cm
dengan kedalaman 2 cm

O/
KU : TSS, Kes : CM
TD : 110/80 mmHg, HR :100x/m, RR : 24 x/m, T : 36,6, Spo2 : 99%
Mata : KA (-/-), SI (-/-)
Cor : S1 S2 Reg N, M (-), G (-)
Pulmo : Ves +/+ N, Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : Supel, Bu + N, NT -
Extremitas : Akral hangat, CRT <2”, edema (-/-)
Regio mamma dextra ulkus +

A/
CA mamma dextra

P/
IVFD RL 20 tpm
Rencana mastektomi
Asnati/ 55 th/pr
25 maret 2021

S/
Pasien datang dari poli bedah dengan diagnosis hernia umbilical pro laparascopi hernia
repair, keluhan muncul sejak belasan tahun yang lalu setelah pasien melahirkan anak ke 5,
nyeri - mula muntah - diare -. RPD HT +

O/
KU : TSS, Kes : CM
TD : 130/70 mmHg, HR :78x/m, RR : 20 x/m, T : 36,6, Spo2 : 99%
Mata : KA (-/-), SI (-/-)
Cor : S1 S2 Reg N, M (-), G (-)
Pulmo : Ves +/+ N, Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : Supel, Bu + N, NT -
Umbilikal benjolan + 5x5 cm , lengket, nyeri -, batas tegas, mobile reponible.
Extremitas : Akral hangat, CRT <2”, edema (-/-)

A/
Hernia umbilicalis reponible

P/
IVFD RL 20 tpm
Rencana repair hernia umbilicalis