Tn. S W.

/ 56 TH / 163 cm/ 65 Kg (14 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati, nyeri dirasakan terus menerus dalam 3 hari
ini. Keluhan disertai mual (+) muntah (-), pusing (+) lemas (-) demam (-) BaB dan Bak (+) dbn.
Pasien terbiasa minum kopi (+)
RPD : maagh (+) HT (-) DM (-)
RPO : alergi (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 150/80 mmhg, ND : 60 x/m, RR : 18 x/m, t: 36,4c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (+)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

A : Dyspepsia

P:
- Inj. Ranitidin 1 Amp
- Inj. Metoclopramide 1 Amp
- Sucralfat Srp 3dd C1 ac
- Ranitidin 2 dd 1 ac

Tn. A/ 53 TH / 160 cm/ 60 Kg (14 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan pusing berputar, keluhan dirasakan sejak tadi pagi,
keluhan disertai mual (+) muntah (+) 3 kali, pusing bertambah parah jika pindah posisi dan
melihat cahaya, lemas (+) demam (-) BaB dan Bak (+) dbn.
RPD : vertigo (+) HT (-) DM (-)
RPO : alergi (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 130/80 mmhg, ND : 82 x/m, RR : 20 x/m, t: 36,2c, SpO2 : 99%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal, murmur (-)
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

A : Vertigo

P:
- Inj. Dypenhidramin 1 Amp
- Inj. Metoclopramide 1 Amp
- Betahistin 3 dd 1
- Domperidone 3 dd 1
- Paracetamol 3 dd 1
Tn. A. A. / 51 TH / 170 cm/ 65 Kg (14 Sep 2019)
S : Pasien datang dengan keluhan berdebar-debar sejak tadi siang, keluhan disertai nyeri
dada namun tidak menjalar, ulu hati terasa nyeri, mual (-) muntah (-), pusing (-) lemas (-)
demam (-) BaB dan Bak (+) dbn.
RPD : HT (+) Uncontrolled DM (-)
RPO : alergi (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 160/100 mmhg, ND : 128 x/m, RR : 20 x/m, t: 36,2c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (+)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

Hasil EKG : NSR

A : Obs. Chest Pain

HT Stage II

P:
- ISDN 5 mg prn
- Amlodipin 5 mg 0-0-1
- Omeprazole 3 dd 1 ac

Ny. P / 50 TH / 155 cm/ 55 Kg (13 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas keluhan disertai kepala terasa berat,
cengeng (+), sejak sore tadi. nyeri ulu hati, mual (+) muntah (-) demam (-) BaB dan Bak (+)
dbn.
RPD : maagh (+) HT (+) Uncontrolled DM (-)
RPO : alergi (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 150/80 mmhg, ND : 106 x/m, RR : 20 x/m, t: 36,1c, SpO2 : 99%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal, murmur (-) gallop (-)
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (+)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

A : HT Stage I
Dyspepsia

P:
- Inj. Ranitidin 1 Amp
- Inj. Metoclopramide 1 Amp
- Ranitidine 2 dd 1 ac
- Amlodipin 5 mg 0-0-1
- Vit Bc 1 dd 1
Tn. I. T. / 31 TH / 160 cm/ 75 Kg (13 Sep 2019)
S : Pasien datang dengan keluhan luka pada jari ke II tangan kanan post KLL tunggal, sadar
(+) pingsan (-) mual muntah (-) pusing (-) lemas (-) demam (-) BaB dan Bak (+) dbn.
RPD : HT (-) DM (-)
RPO : alergi (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 130/70 mmhg, ND : 80 x/m, RR : 20 x/m, t: 36c, SpO2 : 99%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

Status Lokalis : Digiti II Regio Manus Dextra

Terdapat luka sebesar 5x4 cm dengan dasar otot, luka tampak bersih, bleeding (+) aktif,
oedem (+), terasa nyeri, krepitasi (-)

A : Vulnus Laceratum Digiti II Manus Dextra

P:
- Rawat Luka
- Inj. Lidocain 1 Amp
- Hecting 4
- Cefradoxil 2 dd 500 mg
- Asam Mefenamat 3 dd 500 mg

An. N / 8 TH / 145 cm/ 20 Kg (14 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan sesak sejak kemarin sore, sesak dirasa terus menerus,
pasien post nebul di PKM jam 19.00 wib dan jam 23.00 wib namun keluhan tidak berkurang,
batuk pilek (-), demam (-) BaB dan Bak (+) dbn.
RPD : asma (+)
RPO : alergi (-)

O : KU : cm, sedang
GCS : 456, ND : 134 x/m, RR : 30 x/m, t: 36,8c, SpO2 : 95%, BB : 20 kg
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki +/+, Whez +/+, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

A : Asma Bronchial Serangan Acute

P:
04.10 wib
- Nebul Ventolin 1 respul : 2 cc Nacl
04.20 wib
- Nebul 1 respul
Evaluasi Whwz +/+, Saturasi : 99% RR : 26 x/m

Konsul dr. Hanum Sp. A :

-Inj. Methil prednisolone 0,5 mg/kg dibagi dlm 8 jam -> 10 mg / 8 jam
-Nebul Ventolin selang seling Combivent / 4 jam
-Ampicillin 100 mg/kg/hri tiap 6 jam

Ny. P / 54 TH / 153 cm/ 50 Kg (15 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak kemarin siang, keluhan dirasakan
terus menerus, bertambah pparah jika berpindah posisi dan melihat cahaya, keluhan
disertai disertai mual (+) muntah (+) 2 kali, lemas (+) demam (-) BaB dan Bak (+) dbn.
RPD : maagh (+) HT (-) DM (-)
RPO : alergi (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 140/80 mmhg, ND : 60 x/m, RR : 20 x/m, t: 36,4c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

A : Vertigo

P:
- Inj. Dyphenhidramin 1 amp
- Inj. Ondensetron 1 amp
- Betahistin 3 dd 1
- Domperidone 3 dd 1
- Paracetamol 3 dd 1

An. A.P. / 10 TH / 145 cm/ 34 Kg (15 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak hari jumat, nyeri perut terasa terus
menerus, keluhan disertai mual (+) muntah (+) 4 kali, muntah makanan, pusing (+) lemas (+)
demam (-) BaB dan Bak (+) dbn, anyang2 an (-).
RPO : alergi (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : ND : 102 x/m, RR : 24 x/m, t: 36,6c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (+), nyeri tekan hipokonrium kiri (+)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

Hasil Lab :
HB : 13,3 g/dl
Hct : 41,9 %
AL : 12,90
AT : 325.000

UR :
Warna : kuning
Jernih
Keton : 3+
Lekosit gelap : 1-2
Eritrosit : 0-1
Epitel : 1-2
Bakteri : -
GDS : 101

A : Abdominal Pain dengan Vomitus

P:
- Ivfd RL 1cc/kgbb/jam  30 tpm
- Inj. Ranitidin 30 Amp
- Inj. Ondancetron 1 Amp

Konsul dr. Lubaid Sp. A :

Acc

Ny. S.M. / 47 TH / 153 cm/ 60 Kg (15 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati, nyeri dirasakan terus menerus dalam 3 hari
ini. Keluhan disertai mual (+) muntah (+) 1 kali kemarin, BaB cair sejak kemarin, sedikit-
sedikit hari ini sudah 3x/hr, lender (-), darah (-), demam (+) sejak tadi pagi, dan Bak (+) dbn.
Pasien mengakukemarin sudah ke IGD diberi obat injeksi dan cliad 2x1. Obat dari RS
Nurohmah : lansoprazole 2x1, Domperidone 2x1, Interlac 1x1.
RPD : HT (-) DM (-)
RPO : alergi (-)

O : KU : cm sedang
GCS : 456, TD : 90/50 mmhg, ND : 12 x/m, RR : 20 x/m, t: 37c, SpO2 : 97%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (+) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

Hasil Lab :
AL : 8,47
HB : 12,3
AT : 34.000
HT : 34,6
GDS : 156
Ur : 72,2
Cr : 3,34
OT : 45,5
PT : 41,5

UR :
Warna : coklat
Lekosit : 1-2
Eritrosit :0-1
Bakteri : +

A : Obs. Colic Abdomen dd Colic Renal dengan Trombositopenia

P:
- Ivfd RL Loading 1 Flabot -> 80 tpm -> 60 tpm -> 40 tpm
- Inj. Ranitidin 1 Amp
- Inj. Metoclopramide 1 Amp
- Pasang DC

Konsul dr. Agung S.PD

- Diet TKTP lunak
- Triway :  Nacl 0,9% 40 tpm
-> Vascon 2,2 tiap 2 jam
- BC /6 jam -> psg DC
- Inj. Ranitidin 1 amp /8 jam
- Inj. Metoclpramide 1 amp/ 8 jam
- Sucralfat Syr 3dd C1 ac
- Antasida Syr 4 dd C1 ac
- Nabic 3 dd1

Ny. S.Y. / 62 TH / 153 cm/ 68 Kg (25 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai nyeri ulu
hati (+), batuk (+) sejak senin sore. Pasien juga mengeluhkan kedua kaki bengkak sejak tadi
malam. Mual (-) muntah (-) demam (-) Bab dan Bak (+) dbn. Pola makan menurun. Pasien
sehari-hari memasak menggunakan kompor tungku.
RPD : HT (+) DM (+) novorapid 5 x 16 IU
RPO : alergi (-)

O : KU : cm sedang
GCS : 456, TD : 160/90 mmhg, ND : 123 x/m, RR : 32 x/m, t: 36,8 c, SpO2 : 82%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (+) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem +/+

Hasil Lab :
AL : 8,47
HB : 12,3
AT : 194.000
HT : 34,6
GDS : 360

Ur : 72,2
Cr : 3,34
OT : 45,5
PT : 41,5

UR :
Warna : coklat
Lekosit : 1-2
Eritrosit :0-1
Bakteri : +

A : Obs. Dypsneu ec PPOK Eksaserbasi Acute dd Susp. ALO dengan Hiperglikemia

P:
- O2 4lpm
- Ivfd Nacil 12 tpm
- Nebulizer Ventolin 1 respul : Pulmicort 1 respul
- Inj. Ranitidin 1 Amp
- Inj. Metoclopramide 1 Amp

Konsul dr. Agung S.PD

- Diet DM 1300 kkal lunak
- Ifvd. Nacl 0,9% 20 tpm
- O2 4lpm
- Novorapid 16-16-16
- BC / 6 jam
- Nebulizer/ 4 jam
- Salbutamol 3 x 2 mg
- Digoxin 3 x 1
- N-asetyl sistein 3 x 200 mg
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam

An. E / 1 TH/ 110 cm cm / 7,8 kg (24/9/2019)

S : Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah sejak tadi pagi kurang lebih 7 kali, mual
(+) pasien masih mau makan dan minum, namun tiap diberi makan dan minum muntah,
keluhan disertai demam sejak minggu sore, demam turun ketika diberikan obat, mimisan (-)
perdarahan spontan (-) kejang (-) batuk pilek (-) bab dan bak (+) sehari 3 kali ganti popok.
Pasien tampak aktif, namun 2 hari ini frekuensi menetek meningkat tiap jam. Imunisasi
dasar lengkap sesuai umur.
O : KU : cm
GCS : 456, ND : 129 x/m, RR : 30 x/m, t: 37c, SpO2 : 99%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/- mata cowong (-)
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) turgor melambat
Eks : Akral hangat, crt =2 detik, oedem -/-

Hasil Lab :
AL : 7,87
HB : 9,6
AT : 320.000
HT : 31,3%

A : Vomitus Profuse dengan Dehidrasi ringan-sedang

Prolong Fever ec Susp. Isk

P:
- Paracetamol supp 80 mg
- Paracetamol dropp 4 dd 0,8 cc
- Apialys srp 3 dd cth 1
- Domperidone Syr 2 dd cth ½

Ny. Y.H. / 56 TH / 158 cm/ 60 Kg (23 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan bicara pelo sejak 2 hari SMRS, keluhan disertai badan
sebelah kiri lemah separuh. Pusing (+) lemas (+) mual muntah (-) bab dan bak (+) dbn. Pola
makan menurun 2 hari ini.
RPD : HT (+) DM (-)
RPO : alergi (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 180/100 mmhg, ND : 89 x/m, RR : 20 x/m, t: 36,6c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

Status Lokalis :
Kaku kuduk (-)
N. III : rc +/+, diameter 3 mm/3mm (isokor)
N. VII : Wajah diam : asimetris
Bergerak : asimetris
N. XII : Deviasi (+) kekiri

Motorik : 5I4
5I4
R. Fisiologis : BPR +2/+2, TPR +2/+@, APR +2/+2, KPR +2/+2
R. Patologis : Chaddok (-), Openhim (-), Babinski (-), Gordon (-)

Hasil Lab :
AL : 13,52
HB : 7,7
AT : 569.000
HT : 26,9
GDS : 156
Ur : 43,6
Cr : 0,88
OT : 18,6
PT : 20,2

UA : 6,23
Choles : 194,89
LDL : 110,04
HDL : 64,1
TG : 74,60

A : Hemiparese Sinistra Parese N. VII, N. XII ec SNH dd SH

P:
- o2 Nasal Canul 3 lpm
- Ivfd. Nacol 0,9% 20 tpm
- Inj. Ranitidin 1 amp
- Inj. Mecobalamin 1 amp
- Inj. Citicolin 250 mg

Konsul dr. Astuti Sp. S

- O2 NC 3 lpm
- Ivfd. Nacl 0,9% 20 tpm
- Inj. Citicolin 500 mg/12 jam
- Inj. Mecobalamin 500 mcg/ 8 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Simvastatin 20 mg 0-0-1
- Lacak Hasil CT-Scan

An. M. / 13 TH / 140 cm/ 35 Kg (22 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan diare sejak kemarin kurang lebih 8 kali/hari, konsistensi
cair (+) ampas (-) lender (-) darah (-), hari ini diare 2 kali, keluhan disertai nyeri perut sebelah
kiri, dan mual (+) muntah (+) 1 kali, lemas, BAK dan BAB (+) dbn, demam (-).

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 100/60 mmhg, ND : 82 x/m, RR : 20 x/m, t: 36,9c, SpO2 : 97%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
 Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

A : GEA tanpa dehidrasi

P:
- Domperidone syr 3 dd cth 3/4 ac
- Praxion syr 3 dd cth 1 ½
- Lacto b 2 dd 1 sachet

Ny. P. / 60 TH / 155 cm/ 60 Kg (20 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan muntah kurang lebih 10 kali sejak kemarin, mual (+),
pusing (+) lemas (+), pola makan menurun sejak kemarin, demam (-), nyeri dada (-), sesak (-
), bab dan bak (+).
RPD : HT (-) DM (+) riwayat pengguna insulin
RPO : alergi (-)

O : KU : cm sedang
GCS : 456, TD : 140/80 mmhg, ND : 100 x/m, RR : 24 x/m, t: 36,3c, SpO2 : 99%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-, mata cowong (-)
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

Hasil Lab :
AL : 27,77
HB : 12,7
AT : 318.000
HT : 37,6%
GDS : 364
Ur : 54,1
Cr : 1,71
OT : 19,6
PT : 22,4

SE :
Kalium : 3,80
Natrium : 133,61
Klorida : 97,07

EKG : T inversi di lead I,II V2 V3 V4 V5 V6

A : Anorexia Geriatri denga Vomitus Profuses

DM Hiperglikemia
P:
- Ivfd Nacl 0,9% Loading 1 Flabot
- Inj. Ranitidin 1 Amp
- Inj. Metoclopramide 1 Amp

Konsul dr. Agung S.PD

- Diet DM 1300 kkal lunak
- Ivfd. Nacl 0,9% 40 tpm
- BC/ 6 jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam
- Inj. Metoclopramide 1 amp/8 jam
- Antasida 4 dd C1
- Sucralfat 3 dd c1
- Lansoprazole 3 dd tab 1
- SS NR dengan CR Normal
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
- Cek UR
- isdn 3 dd 5 mg
- cpg 1 dd 75 mg
- miniaspri 1 dd 80 mg  0-1-0

Tn. M. / 76 TH / 160cm/ 60 Kg (22 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan tidak bisa bak sejak kurang lebih 2 minggu ini, bak sedikit-
sedikit, pancaran lemah, menetes, sehingga terasa bak tidak tuntas. 1 munggu yang lalu
pasien sudah memasang kateter atau selang pipis di RS Tegal. Mual muntah (-) bab (+) dbn.
Saat ini pasien berkeinginan melepas selang pipisnya.
RPD : HT (-) DM (-)
RPO : alergi (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 140/90 mmhg, ND : 86 x/m, RR : 20 x/m, t: 36,5c, SpO2 : 100%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

A : Retensio Urine (terpasang kateter) ec susp. BPH

P:
- Lepas kateter jam 08.30 wib

Kie : kontrol ke dokter spesialis urologi untuk penanganan lebih lanjut.

Tn. M. / 62 TH / 160cm/ 60 Kg (07 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan dada terasa panas dan nyeri sejak 1,5 jam SMRS diikuti
muntah 1 kali, keluarga pasien mengatakan sudah sejak 1 munggu yang lalu pasien
mengeluh dada terasa berat dan kadang nyeri, namun pasien tidak mau periksa. Pasien
sempat periksa kurang lebih 3 jam SMRS  sempat minum obat  lalu dada terasa panas
dan muntah.
RPD : HT (+) tidak terkontrol DM (-)
RPO : alergi (-)
VAS : 8-9 (dada)

O : KU : cm sedang
GCS : 456, TD : 113/74 mmhg, ND : 68 x/m, RR : 25 x/m, t: 36,6c, SpO2 : 99%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/- jvp tidak meningkat
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal, murmur (-),gallop (-), ireguler
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral dingin, crt <2 detik, oedem -/-

Hasil Lab :
AL : 12,62
HB : 13,7
AT : 242.000
HT : 41,0
GDS : 156
Ur : 31,1
Cr : 1,19
OT : 29,8
PT : 26,2

A : UAP dengan iskemia Inferior

P:
- o2 4 lpm
- Ivfd. Nacl 0,9% 12 tpm
- Inj. Ranitidin 50 mg iv
- Inj. Metoclopramide 1 amp iv
- Isdn 5 mg po (pkl 21.00 wib)
- pasang monitor

Konsul dr. Agung Sp. PD

- O2 4 lpm
- Ivfd. Nacl 0,9% 12 tpm
- Diet TKTP lunak
- BC / 6 jam pasang DC
- Isdn 3 dd 5 mg
- Miniaspirin loading 320 mg  maintenance 2 dd 80 mg
- CPG 300 mg  maintenance 2 dd 75 mg
- Inj. Ranitidn 1 amp/8 jam
- metoclopramide 1 amp/ 8 jam
- Antasida syr 4 dd C1
- Sucralfat syr 3 dd C1
- Lansoprazole 2 dd caps 1
- Setraline tab 0-0-1
- EKG tiap pagi

Tn. N/ 24 TH / 165 cm/ 60 Kg (22 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan batuk 1 minggu, berdahak (+) pilek (-) demam (-), nyeri
telan (+), sessak (-), luka pada kaki kanan post jatuh.
RPD : HT (+) DM (-)
RPO : alergi (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 120/90 mmhg, ND : 61 x/m, RR : 24 x/m, t: 36,6c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal, murmuer (-)
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

Status Lokalis Regio Patella Dextra

Terdapat luka berukuran 4x5 cm, luka tampak kering.:

A : RFA
VE

P:
- N-asetyl sisrein 3 dd tab1
- cefradoxil 2 dd 1
- Paracetamol 3-4kali

Ny. S.K. / 10 thTH / 138cm/ 39Kg (22 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 minggu yang lalu, pada mengaku.
bicara pelo sejak 2 hari SMRS, keluhan disertai badan sebelah kiri lemah separuh. Pasien
mengaku 1 tahun yang lalu pernah jatuh kepleset dan kepala tehantup besi, saat ini terasa
mual, bab dan bak dbn (+)
RPD : HT (-) DM (-)
RPO : alergi (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 180/100 mmhg, ND : 103 x/m, RR : 24 x/m, t: 36,6c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-
A : Cephalgia dd konvultion syndrome

P:
- vit bc 2 dd 1
- Paracetamol 3 dd 1
- Flunarizine 8 mg
- Domperidone 3 dd tab 1

Tn. K. / 75 TH / 165cm/ 60 Kg (18 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan luka pada jari telunjuk tangan kanan pot digigit hewan
bulus jam 14.00 wib. Stenngah ruas jari hilang, Mual muntah (-)
RPD : HT (+) uncontrolled DM (-)
RPO : alergi (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 160/70 mmhg, ND : 84 x/m, RR : 20 x/m, t: 36,6c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

Status Lokalis : Digiti II Manus Dextra

Terdapat luka pada jari ke 2, amputasi pada distal phalanx Digiti II, bleeding (+) oedem (-)
luka tampak bersih.

A : Trauma amputatum Digiti II Phalanx Distal Manus Dextra

P:
- Rawat Luka
- Amputasi Digiti II phalanx Distal
- Hecting
- Cefixim 2 dd 100 mg
- Nadic 2 dd 50 mg
- Ranitidin 2 dd 1 ac

An. R / 18 TH / 155 cm/ 45 Kg (18 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan demam sejak hari senin siang, demam turun ketika diberi
obat, keluhan disertai diare 10 kali, cair (+) lender (-) darah (-) mual (+) muntah (-) nyeri
tenggorokan (+) .sudah berobat kebidan senin malam namun keluhan tidak berkurang.
Pusing (+) lemas (+) Bak (+) mimisan (-) gusi berdarah (-)
RPO : alergi (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 120/70 mmhg, ND : 101x/m, RR : 20 x/m, t: 36,6c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/- mata cowong (-)
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
 Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-) turgor (+)
dbn
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

Hasil Lab :
AL : 9,19
HB : 12,5
AT : 168.000
HT : 37%
GDS : 156

UR :
Warna kuning
Jernih
Keton +3
Bakteri +

Feses:
Warna coklat
Konsistensi cair
Darah –
Lendir –

A : Prolong Fever ec Susp. Prolong Dengue Fever + GEA Tanpa Dehidrasi

P:
- Paracetamol 3 dd 1
- Ranitidin 2 dd 1
- Diaatab 3 dd tab 2 / diare
- Oralit 2 sachet/ diare
- cek ulang DR @24 jam

An. P. R. / 14TH / 145 cm/ 50 Kg (23 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri lutut kanan sejak 3 hari yang lalu, tampak
merah,mual muntah (-) bab dan bak (+) dbn, demam (-)
RPD : Riw. Alergi udang, trauma (-)
RPO : sudah berobt dengan dokter sp.kk di Rs Bayangkara namun tidak membaik dapat obat
cefixime 2 x 100 mg, dan salep kulit

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 110/70 mmhg, ND : 107x/m, RR : 20 x/m, t: 37,1c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem +/-
Status Lokalis :
Regio Cruris Dextra dan Genue Dextra terdapat hiperemis berwarn kemerahan , skuama,
oedem , ekskoriasi, nyeri

A : Selulitis Dextra

P:
- Cefixim 2 dd tab 1
- Dexa 3 dd 0,5 mg
- PCT 3 dd tab 1
- Inj. Antrain 500 mg
- Inj. Ranitidin 50 mg

An. A. / 8 TH / 130 cm/ 27,3 Kg (22 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan batuk pilek sejak 3 hari yang lalu, batuk berdahak sulit
dikeluarkan.. sesak (-) demam (+) 1 hari, nyeri telan (+) sulit makan (+) mual (-) muntah (-).

O : KU : cm
GCS : 456, ND : 92 x/m, RR : 24 x/m, t: 36,6c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

A : RFA

P:
- Salbutamol 2 mg 3x1 cth
- trifed 1/3 tab
Trilac 3 mg
Mf pulv dtd no X
3 dd tab 1
- Praxion 250 mg
4-6 kali/hr

Tn. Y / 32 TH / 165 cm/ 70 Kg (18 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kiri post terkena kayu jam 16.00 wib, mual
muntah (-), pingsan (-), nyeri kepala (-), bab dan bak (+) dbn

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 120/70 mmhg, ND : 105x/m, RR : 20 x/m, t: 37,2c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/+
Status Lokalis Regio Pedis Sinistra:
Terdapat luka sepanjang 5x3 cm, bleeding (+), luka tampak bersih (+), edem (+), nyeri (+)

A : Vulnus Laceratum Pedis Sinistra

P:
- Rawat luka
- Hecting 3
- Inj. ATS 1 amp
- Asam mefenamat 3 x 500 mg
- Cefradoxil 2 x 500 mg
Kie :
- Jaga luka agar tetap bersih daan tidak basah
- Kontrol luka tiap 2 hari sekali ke PPK1
- Perbanyak makan-makanan yang mengandung protein untuk membantu
mempercepat penyembuhan luka

An. P. R. / 14TH / 145 cm/ 50 Kg (23 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri lutut kanan sejak 3 hari yang lalu, tampak
merah,mual muntah (-) bab dan bak (+) dbn, demam (-)
RPD : Riw. Alergi udang, trauma (-)
RPO : sudah berobt dengan dokter sp.kk di Rs Bayangkara namun tidak membaik dapat obat
cefixime 2 x 100 mg, dan salep kulit

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 110/70 mmhg, ND : 107x/m, RR : 20 x/m, t: 37,1c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem +/-

Status Lokalis :
Regio Cruris Dextra dan Genue Dextra terdapat hiperemis berwarn kemerahan , skuama,
oedem , ekskoriasi, nyeri

A : Selulitis Dextra

P:
- Cefixim 2 dd tab 1
- Dexa 3 dd 0,5 mg
- PCT 3 dd tab 1
- Inj. Antrain 500 mg
- Inj. Ranitidin 50 mg

An. A. / 9 TH / 130 cm/ 34 kg (18 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan demam sejak jumat pagi, keluhan disertai mual (+)
muntah (-) sesak (-) batuk (+) pilek (-), BAB (-) 1 hri, Bak (+) dbn,mimisan (-)perdarahan lain
(-), nafsu makan menurun, kejang (-)

O : KU : cm
GCS : 456, ND : 125 x/m, RR : 24 x/m, t: 39,1c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/- mimisan (-)
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/- ptekie (-)

A : OF H5 ec Susp. DF dd DHF
RFA

P:
- Paracetamol 500 mg
3 dd tab ¾
- Domperidone 3 dd tab 1
- Apyalis sry
3 dd Cth 1

An. P. R. / 14TH / 145 cm/ 50 Kg (23 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri lutut kanan sejak 3 hari yang lalu, tampak
merah,mual muntah (-) bab dan bak (+) dbn, demam (-)
RPD : Riw. Alergi udang, trauma (-)
RPO : sudah berobt dengan dokter sp.kk di Rs Bayangkara namun tidak membaik dapat obat
cefixime 2 x 100 mg, dan salep kulit

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 110/70 mmhg, ND : 107x/m, RR : 20 x/m, t: 37,1c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem +/-

Status Lokalis :
Regio Cruris Dextra dan Genue Dextra terdapat hiperemis berwarn kemerahan , skuama,
oedem , ekskoriasi, nyeri

A : Selulitis Dextra

P:
- Cefixim 2 dd tab 1
- Dexa 3 dd 0,5 mg
- PCT 3 dd tab 1
- Inj. Antrain 500 mg
- Inj. Ranitidin 50 mg
Ny. R. A./ 61 TH / 157 cm/ 69 Kg (22 Sep 2019)
S : Pasien datang dengan keluhan muntah 10 kali sejak tadi siang, keluhan disertai Bab
lembek 1 kali, nyeri ulu hati (+), pusing (+), nafsu makan menurun dalam 1 minggu ini, lemas
(+), bak (+) dbn demam (-)
RPD : HT (-) tidak diketahui
DM (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 90/60 mmhg, ND : 50 x/m, RR : 24 x/m, t: 36,6c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/- mata cowong (+)
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal, murmur (-)
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (+) perbesaran Hepar (-) turgor
menurun
Eks : Akral hangat, crt >2 detik, oedem -/-

Hasil lab :
AT : 231.000
AL : 15,49
HB : 15,3
HCT : 43,0

BUN : 43,0
SK : 0,63
GDS : 144
SGOT : 26,3
SGPT : 22
Kalium : 3,03
Natrium 141,65
Klorida : 101,44

Foto torax AP : Cardiomegali

EKG : AV Block (Bradiaritmya)

A:
- Vomitus profuses dengan Dehidrasi Berat
- Anorexia Geriatri
- Bradiarytmia

P:
Tx UGD :
- Ivfd RL 40 tpm
- Inj. Ranitidin 1 amp
- Inj. Metoclopramide 1 amp

Tx dr. Agung Sp.PD

- Cek Elektrolit tiap pagi
 - EKG tiap pagi
- Banyak makan buah pisang
- O2 3 lpm
- Balance Cairan/ 6 jam
- Diet TKTP lunak tanpa sayur tanpa buah
- Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Inj. Metoclopramide 1 amp/ 8 jam
- KSR 3 dd tab 1
- Antasida Syr 4 dd C1
- Sucralfat Syr 3 dd C1
- Lansoprazole 3 dd tab 1
- Inf. Triway : 1. Inf. RL 12 tpm
- 2. Inf. Nacl 500 cc + KCL 1 flsh (12 tpm)  infus pump

An. P. R. / 14TH / 145 cm/ 50 Kg (23 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri lutut kanan sejak 3 hari yang lalu, tampak
merah,mual muntah (-) bab dan bak (+) dbn, demam (-)
RPD : Riw. Alergi udang, trauma (-)
RPO : sudah berobt dengan dokter sp.kk di Rs Bayangkara namun tidak membaik dapat obat
cefixime 2 x 100 mg, dan salep kulit

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 110/70 mmhg, ND : 107x/m, RR : 20 x/m, t: 37,1c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem +/-

Status Lokalis :
Regio Cruris Dextra dan Genue Dextra terdapat hiperemis berwarn kemerahan , skuama,
oedem , ekskoriasi, nyeri

A : Selulitis Dextra

P:
- Cefixim 2 dd tab 1
- Dexa 3 dd 0,5 mg
- PCT 3 dd tab 1
- Inj. Antrain 500 mg
- Inj. Ranitidin 50 mg

Ny. M. / 43TH / 150 cm/ 65 Kg (18 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut atau ulu hati sejak tadi pagi jam 18.00 wib,
mual muntah (+) 4 kali/ hr, pasien merasa lemas, pola makan menurun,mulut terasa pahit,
suka bersendawa, bab dan bak (+) demam (-)
O : KU : cm
GCS : 456, TD : 130/80 ND : 84 x/m, RR : 24 x/m, t: 36c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal murmur (-)
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (+) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

A : GERD

P:
- Inj. Metoclopramide 1 amp
- Inj. Metoclopramide 1 amp
- Ranitidini 2 dd tab 1
- Domperidone 3 dd tab 1
- Sucralfat syr 3 dd c1

Ny. P. / 57TH / 150 cm/ 65 Kg (18 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut atau ulu hati sejak tadi siang, keluhan disertai
mual (+) muntah (-) , pasien merasa lemas, pola makan menurun,mulut terasa pahit, suka
bersendawa, bab dan bak (+) demam (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 150/90 ND : 110 x/m, RR : 24 x/m, t: 36c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal murmur (-)
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (+) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

A : GERD

P:
- Inj. Metoclopramide 1 amp
- Inj. Metoclopramide 1 amp
- Ranitidini 2 dd tab 1
- Domperidone 3 dd tab 1
- Sucralfat syr 3 dd c1
- Paracetamol 3 dd tab 1

Tn. L/ 44TH / 168cm/ 69 Kg (22 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan kejang-kejang sejak tadi malam, mulai kejam jam 02.00
wib, kejang tidak sadar, mata melirik keatas, tidak berbusa, sejang separuh badan, pagi ini
pasien juga mengeluh kejang 3 kali namun dengan keadaan sadar , keluhan ini dirasakan
sudah 1 minggu yang lalu. Mual muntah (-), bab dan bak (+) dbn. Pola makan baik.
RPD : HT (-) tidak diketahui
DM (+) uncontrolled, dapat obat dari pkm  metformin 2x1, glimepiride 1x1, vit b12 1x1,
vit bc 1x1

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 120/70 mmhg, ND : 97x/m, RR : 24 x/m, t: 36,6c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/- mata cowong (+)
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal, murmur (-)
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-) turgor
menurun
Eks : Akral hangat, crt >2 detik, oedem -/-

Status Lokalis :
Kaku kuduk (-)
N. III : rc +/+, diameter 3 mm/3mm (isokor)
N. VII : Wajah diam : simetris
Bergerak : simetris
N. XII : Deviasi (-)

Motorik : 5I5
5I5
R. Fisiologis : BPR +2/+2, TPR +2/+@, APR +2/+2, KPR +2/+2
R. Patologis : Chaddok (-), Openhim (-), Babinski (-), Gordon (-)

Hasil lab :
AT : 268.000
AL : 9,07
HB : 16,3
HCT : 44,6

BUN : 27,8
SK : 1,06
GDS : 144
SGOT : 45,7
SGPT : 34,7
GDS : 301
Foto torax AP : normal
EKG : NSR

A:
- General Konvulsi
- DM Uncontroled Tidak Obes
- Hiperglikemia
- Susp. SNH

P:
Tx UGD :
- Ivfd RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 1 amp
- Inj. Mecobalamin 1 amp
- Inj. Citicolin 250 mg

Advice dr. Astuti Sp.S :

- Inj. Phenytoin 1 amp/12 jam
- Inj. Diazepam 1 amp k/p (jika kejang)
- Inj. Mecobalamin 1 amp/8 jam
- Inj. Ranitisin 1 amp/12 jam
- Inj. Citicoline 500 mg/12 jam
- Miniaspri 1 x 80 mg
- Plan EEG
- Raber dengan dr. Dinis Sp.PD

Nn. R/ 24TH / 158cm/ 60 Kg (19 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan kaki sebelah kiri terasa nyeri post kll tunggal. MOI : pasien
merupakan penumpang jeep yang kecelakaan tunggal, pada saat kejadian pasien tidak sadar
apa-apa. Nyeri kepala (+), mual muntah (-) pingsan (-) penurunan kesadran (-) nyeri perut (-)
hidung terasa nyeri dan keluar darah.

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 120/70 mmhg, ND : 95x/m, RR : 24 x/m, t: 37c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal, murmur (-)
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-) turgor
menurun
Eks : Akral hangat, crt >2 detik, oedem -/-

Status Lokalis : Femur Sinistra

L : Deformitas (-) oedem (+) hematom (-) oozing (-) fat bubble (-)
F : nyeri (+) krepitasi (-) AVN Pedis S (+)
M : ROM pasif terbatas

Hasil lab :
AT : 189.000
AL : 14,94
HB : 12,9
HCT : 37,0

GDS : 113
Gol : 0
CT/BT : 10’/3’
HIV : Non reaktif
Hbsag : negative

Foto Femur Sinistra : Frakture Femur Sinistra 1/3 medial

A:
- CF 1/3 Medial Femur Sinistra
- Fracture Septum Nasi Post Trauma
P:
Tx UGD :
- Ivfd RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 1 amp
- Inj. Ketorolac 1 amp

Tx dr. Amri Sp.OT :

- Acc OP. Besok
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
- Inj. Cefotaxim 1gr premed

Tx dr. Elisma Sp.An :

- Acc
- Puasa 6-8 jam pre op

Tx dr. Windarti Sp. THT :

- Reposisi Septum

Tn. L/ 35TH / 160cm/ 60 Kg (28 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan luka pada paha kanan post kll tunggal terkena setang
motor, sadar (+), mual muntah (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 140/80 mmhg, ND : 100x/m, RR : 18 x/m, t: 37c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal, murmur (-)
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-) turgor
menurun
Eks : Akral hangat, crt >2 detik, oedem -/-

Status Lokalis : Femur Regio Dextra

Terdapat luka pada femur Dextra dengan ukuran 7x 6 cm , bleeding (+) aktif, hematom (+)
luka tampak bersih.

A:
- Vullnus Laceratum et Regio Femur Medial Dextra
Tx UGD :
- Rawat luka
- hecting VI luar
- Cefradroxyl 2 x 500 mg
- asam mefenamat 3 x 500 mg
Kie :
- Jaga kebersihan luka
- Kontrol luka tiap 2 hari sehari
- Perbanyak makan protein untuk penyembuhan luka

Tn. T/ 64TH / 167cm/ 60 Kg (28 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan sesaak , sesak dirasa sejak kemarin sore dan pagi ini
semakin memberat, sesak berkurang dalam posisi duduk. Badan terasa pegal-pegal, ngrege
(+) mual muntah (-) batuk berdahak 1 minggu yang lalu.
Faktor presdiposisi : merokok 2 bungkus/hri
RPD : HT : (-) DM (-) asma (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 140/80 mmhg, ND : 92x/m, RR : 26 x/m, t: 36,6c, SpO2 : 92%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+ menurun, Ronki +/+, Whez -/-, S1s2 tunggal, murmur (-)
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-) turgor
menurun
Eks : Akral hangat, crt >2 detik, oedem -/-

A : Obs. Dypsneu ec Susp. PPOK

P:
Tx UGD :
- Nebul Combivent : Pulmicort = 1:1
Post nebul Spo2 97%
- Salbutamol 3x2 mg
- N-asetylsistein 3x200 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg

An. N.P./ 5TH / 120cm/ 16 Kg (28 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telapak kanan post terkena minyak panas pada
saat ayahnya memasak ayam. Keluhan disertai terasa panas seperti terbakar.

O : KU : cm
GCS : 456, ND : 95x/m, RR : 24 x/m, t: 36,8c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+ menurun, Ronki +/+, Whez -/-, S1s2 tunggal, murmur (-)
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-) turgor
menurun
Eks : Akral hangat, crt >2 detik, oedem -/-
Staus lokalis : Manus Dextra
-Tampak luka bakar dasar eritema, bula (+), nyeri (+)

A : Combutio Grade II 2,5 %

P:
Tx UGD :
- Bilas dengan Nacl 0,9%
- Aspirasi Bula
- Silver Sulfadiazin
- Rawat luka, Tutup luka dengan kasa

Tx Pulang :
- Paracetamol syr 3 dd cth 1 ½
- Amoxycilin sytr 3 dd cth 1 ½

An. Z / 4 TH/ 138 cm / 13 kg (28/9/2019)

S : Pasien datang dengan keluhan demam sejak hari jumat sore, demam jika menjelang sore
ke malam, muntah-muntah (-) diare (-) bak (+) dbn, batukpilek (-) pola makan sedikit
menurun, nyeri perut (-) mimisan (-) gusi berdarah (-). Sudah berobat ke bidan namun
keluhan tidak berkurang.

O : KU : cm
GCS : 456, ND : 100 x/m, RR : 24 x/m, t: 38,2c, SpO2 : 99%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/- mata cowong (-)
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (-), nyeri tekan epigas (-)
Eks : Akral hangat, crt =2 detik, oedem -/-

Hasil Lab :
AL : 15,46
HB : 11,8
AT : 257.000
HT : 36,1%

A : Prolong Feverec susp. ISK

P:
- Paracetamol supp 160 mg
- Paracetamol syr 3 dd cth 1 ½
- Amoxycillin syr 3 dd cth 1 1/2
- Apialys srp 3 dd cth 1

Ny. I/ 41 TH / 160 cm/ 80 Kg (29 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan pusing berputar, keluhan dirasakan sejak tadi malam,
keluhan disertai mual (+) muntah (-) , pusing bertambah parah jika pindah posisi dan
melihat cahaya, lemas (+) demam (-) diare (+) 1x lembek, lender (-) darah (-) nyeri ulu hati
(+) dan Bak (+) dbn.
RPD : vertigo (+) Maagh (+) HT (-) DM (-)
RPO : alergi (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 130/80 mmhg, ND : 82 x/m, RR : 20 x/m, t: 36,2c, SpO2 : 99%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal, murmur (-)
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (+)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

A : Vertigo
Dyspepsia

P:
- Sucralfat syr 3 dd C1
- Ranitidin 2 dd tab 1
- Betahistin 3 dd tab 1

An. A/ 16TH / 158cm/ 58 Kg (29 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan kaki sebelah kanan terasa nyeri post kll tunggal. MOI :
pasien mengendarai motor lalu menbrak batu dan jatuh kekanan lalu kaki kanan menatap
batu. Keluha disertai luka pada pelipis kanan. Nyeri kepala (-) mual muntah (-) pingsan (-).

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 130/70 mmhg, ND : 89x/m, RR : 24 x/m, t: 36,5c, SpO2 : 99%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/- hematom (+) pada pelipis
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal, murmur (-)
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-) turgor
menurun
Eks : Akral hangat, crt >2 detik, oedem -/-

Status Lokalis : Cruris Dextra

L : Deformitas (+) oedem (+) hematom (-) oozing (-) fat bubble (-)
F : nyeri (+) krepitasi (+) AVN Pedis dextra (+)
M : ROM pasif terbatas

Hasil lab :
AT : 314.000
AL : 18,56
HB : 15,2
HCT : 44,3
Gol : B
CT/BT : 9’/3’
HIV : Non reaktif
Hbsag : negative

Foto Cruris Dextra : Frakture Tibia Fibula Dextra

A:
- CF Tibia Fibula Cruris Dextra
P:
Tx UGD :
- Ivfd RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 1 amp
- Inj. Ketorolac 1 amp

Tx dr. Amri Sp.OT :

- Acc OP. Besok
- Inj. Ranitidin 2 x 25 mg
- Inj. Ketorolac 3 x 20 mg
- Inj. Cefotaxim 1gr premed

Tx dr. Elisma Sp.An :

- Acc
- Puasa 6-8 jam pre op

Tn. M/ 86 TH / 160 cm/ 68 Kg (29 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang lalu,dan semakin memberatpagi
ini. 3 hari yag lalu pasien batuk berdahak (+) dan pilek (+) serta ngreges, mual muntah (-),
bab dan bak (+) dbn. Mata merah (+) terasa kemeng dan gatal(+) blok lebih banyak dipagi
hari (+).
Factor presdiposisi : masa muda meroko 2-3 bungkus/ hari
RPD : HT (+) ASMA (-) biasa kontrol diklinik

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 150/80 mmhg, ND : 128 x/m, RR : 28 x/m, t: 36,2c, SpO2 : 89%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki +/+, Whez +/+, S1s2 tunggal, murmur (-)
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

A : PPOK Eksaserbasi Acute

Konjungtivitis ODS

P:
- nebul combvent : pilmicort 1:1
- O2 NC 2 lmp
- Kloramphenicol ED 4dd gtt 1
- Salbutamol 2 mg 2 dd tab 1Sucralfat syr 3 dd C1
- MP 4 mg 3 dd tab 1
- N-asetyl sistein 200 mg 3 dd tab 1

Tn. M. / 61 TH / 160 cm/ 89 Kg (30 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan luka pada jari ke I jempol ibu jari kaki kanan post terkena
kau jam 09.00 wib.
RPD : HT (-) DM (-)
RPO : alergi (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 130/90 mmhg, ND : 80 x/m, RR : 20 x/m, t: 36c, SpO2 : 99%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

Status Lokalis : Digiti I Regio Pedis Dextra

Terdapat luka sebesar 4x2 cm dengan dasar otot, luka tampak bersih, bleeding (+) aktif,
oedem (+), terasa nyeri, krepitasi (-)

A : Vulnus Laceratum Digiti I Pedis Dextra

P:
- Rawat Luka
- Inj. Lidocain 1 Amp
- Hecting 4
- Cefixim 100 mg 2 dd 500 mg
- Asam Mefenamat 3 dd 500 mg

Ny. S/ 37TH / 158cm/ 69 Kg (30 Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan keluar flek-flek hitam dari jam 10.30 wib, saat ini pasien
mengaku sedang hamil 14 minggu. 3 hari ini pasien juga mengeluhkan muntah-muntah
sampai tidak bisa makan, muntahhari ini sebanyak 6 kali, BAK (+) dbn ,lemes (+) pusing (+).
Pasien mengaku saat ini hamil anak ke 3, dimana anak pertama umur 10 tahun lahir normal,
anak kedua umur5 tahun lahir nomal, demam (-), nyeri perut (-).
Riwayat penggunaan konrasepsi (-)
RPD : tggl 9/8/19 pasien mondok dengan riwayat sakit yang sama.

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 140/90 mmhg, ND : 84x/m, RR : 24 x/m, t: 36,4c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/- mata cowong (-)
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal, murmur (-)
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-)
 Eks : Akral hangat, crt >2 detik, oedem -/-

Hasil lab :
AT : 435.000
AL : 23,38
HB : 15,8
HCT : 44

Plano test : +
UR :
Kuning
keruh
Protein : +1
Keton : +3
Nitrit : -
Lekosit esterase : -
Blood : +1
Bakteri : ++

A : Abortus Imminens
Hiperemis Gravidarum
G3P2 A0

P:
Tx UGD :
- uterogestan 2 dd tab 1
- ondancetron 3 dd tab 1
- amoxycillin 3 dd tab 1

An. F / 1 TH/ 89cm / 10,4 kg (30/9/2019)

S : Pasien datang dengan keluhan demam sejak tadi pagi, sebelumnya pasien batuk pilek
sejak hari jumat. Mual muntah (-) pola makan sedikit menurun, bab dan bak (+) sebelumnya
pasien sudah dibawa ke bidan namun keluhan tidak berkurang. Untuk batuk pilekny2. Bab
dan bak (+) dbn.

O : KU : cm
GCS : 456, ND : 112 x/m, RR : 24 x/m, t: 37,6c, SpO2 : 99%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/- mata cowong (-)
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

A : OF H1
RFA
P:
Tx igd :
 - Paracetamol 4-6 dd cth 1
- Trifed ¼ tab
- Trilac ¼ tab
- Salbutamol 1 mg
3 dd pulv 1

Ny. I / 63 TH/ 158 cm / 85 kg (30/9/2019)

S : Pasien datang dengan keluhan batuk pilek sejak 5 hari yang lalu, batuk berdahak, demam
(-) mual muntah (-) pusing (+) lemas (-), bab dan bak (+) dbn. Nyeri tekan perut (-)
RPD : DM (+) HT (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 150/80 mmhg ND : 89x/m, RR : 20 x/m, t: 36,8c, SpO2 : 99%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/- mata cowong (-)
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

A : RFA
P:
Tx igd :
- Trifed 3 dd tab 1
- N-Asetyl sistein 3 dd tab 1
- Cefradoxyl 2 dd tab 1

Ny. P. / 66 TH / 158 cm/ 55 Kg (30Sep 2019)

S : Pasien datang dengan keluhan wajah mencong ke kanan sejak 2 bulan yang lalu,terasa
nyeri dan kaku, keluhan disertai mata terasa kering (+) telinga terasa nyeri, namun tidak
pelo, kelemahan anggota badan (-), mual muntah (-)
RPD : HT (-) Tidak tahu DM (-)

O : KU : cm
GCS : 456, TD : 160/90 mmhg, ND : 89 x/m, RR : 20 x/m, t: 36,6c, SpO2 : 98%
K/L : a/I/c/d : -/-/-/-
C/P : Ves +/+, Ronki -/-, Whez -/-, S1s2 tunggal
Abd : BU + N, Soefel +, flat (+) nyeri tekan epigastric (-) perbesaran Hepar (-)
Eks : Akral hangat, crt <2 detik, oedem -/-

Status Lokalis :
Kaku kuduk (-)
N. III : rc +/+, diameter 3 mm/3mm (isokor)
N. VII : Wajah diam : asimetris
Bergerak : asimetris, tidak bisa mengangkat alis sebelah kanan, tidak ada kerutan.
N. XII : Deviasi (-)
Motorik : 5I4
5I4
R. Fisiologis : BPR +2/+2, TPR +2/+@, APR +2/+2, KPR +2/+2
R. Patologis : Chaddok (-), Openhim (-), Babinski (-), Gordon (-)

A : Bell’s Palsy

P:
- MP 8 mg 3 dd tab 1
- Neurodex 2 dd tab 1
- Cendo Lyteers 4 dd tab 1 OD