Tn.

Sudarmo
RM 450419
58 tahun

2021-01-25
S : KU: sesak RPS: pasien rujukan dengan pneumonia bilateral. Pasien mengeluh sesak, batuk,
demam, mual sejak 3 hari yll. Gangguan penghidu dan pengecap (-).
O : TD:110/60mmHg HR: 90x/menit RR: 28x/menit T: 36,8 C SpO2: 91% K/L: a-/i-/c-/d+ Thor:
S1S2 tunggal m- g- ves/ves rh-/- wh -/- Abd : BU (+), Soepel, NT (-) Ext : AH, CRT<2 detik
J12] Viral pneumonia, not elsewhere classified
dr. ZHAFRAN VELIAWAN
[Z03.8] Observation for other suspected diseases and conditions
Lab dbn, IgG IgM reaktif

Ny. Siti Nurmala/ 43 th

482167

2021-01-13
S : KU: gangguan penghidu dan pengecap RPS: Pasien mengeluh ada gangguan penghidu dan
pengecap sejak 2 hari yll. Pasien juga mengeluh sesak sedikit. Pasien sebelumnya, sejak 7 hari yll
batuk (+) pilek (+) demam (+). Mual (+) muntah (-) nyeri perut (-). Hasil swab antigen tgl 11/01/21
negatif. RPD: DM (-) HT (-)
O : KU : cukup T: 140/80 N: 88 S: 35.9C RR: 22 SpO2: 98 K/L : anemis (-/-), ikterik (-/-) Cor:
S1S2 tunggal reguler, murmur (-) Pulmo: ves/ves, RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-) Abd: datar,
supel, BU (+), timpani Ext: AH +/+ edem -/-

Tn. Syaifurrahman/ 46 th
482165
2021-01-13
S : Pasien mengeluh demam sejak 7 hari yll, hari ini demam turun. Badan leman, mual (+),
gangguan penghidu (+), rasa makanan turun, batuk (-) sesak (-).
O : KU : cukup T : 114/73 mmHg N : 85 x/m RR : 24 x/m SpO2 : 95% S : 36.5 C K/L : anemis
(-/-), ikterik (-/-) Cor: S1S2 tunggal reguler, murmur (-) Pulmo: ves/ves, RBH (-/-), RBK (-/-),
wheezing (-/-) Abd: datar, supel, BU (+), timpani Ext: AH +/+ edem -/-

Ny. Sri Hanisah/ 59th

382454
2021-01-14
S : KU: sesak RPS: sesak sejak siang ini. Batuk dan demam sejak 3 hari yll. Batuk berdahak,
produksi sedikit. Mual (-) muntah (-) Gangguan penghidu dan pengecap (-). RPD: HT terkontrol,
DM (-)
O : TD: 118/58 mmHg HR: 115x/min RR: 32x/min T: 37,1C SpO2: 63 dengan room air, 89%
dengan NRBM K/L: a-/i-/c-/d+ Thor: S1S2 tunggal m- g- ves/ves rh+/+ wh -/- Abd : fatty, BU (+),
tympani, Soepel Ext : AH +/+, CRT<2 detik
J12] Viral pneumonia, not elsewhere classified
dr. MOH.HASAN BASRI
[E11] Type 2 diabetes mellitus
dr. MOH.HASAN BASRI
[I50.0] Congestive heart failure

Tn. Fathor Rasyid/ 48th

457787
2021-01-13
S : Pasien mengeluh muntah darah warna merah segar 1x kira-kira sebanyak 1 botol sekitar pukul
18.00 hari ini. PAsien juga BAB kehitaman hari ini. Pasien post MRS Selama 4 hari (6-9 Januari
2021) dengan hematemesis melena post transfusi 7 kantong. Riwayat konsumsi obat dan jamu rutin
disangkal. Demam (-) batuk (-) sesak (-)
O : KU : lemah T : 74/48 mmHg N : 113 x/m RR : 24 x/m SpO2 : 96% room air S : 36.4 C K/L :
anemis (+/+), ikterik (-/-) Cor: S1S2 tunggal reguler, murmur (-) Pulmo: ves/ves, RBH (-/-), RBK
(-/-), wheezing (-/-) Abd: datar, supel, BU (+), timpani Ext: AH +/+ edem -/-
[D64.9] Anaemia, unspecified
dr. SHOFI NUR AIDAH H
[K92.0] Haematemesis

An. Franky Ardhana/ 1 th 1 bulan

479317
2021-01-13
S : KU: muntah mencret RPS: pasien dikeluhkan muntah dan mencret sejak kemarin pagi. Muntah
>10x, air susu, muntah setiap habis minum susu. Mencret >10x, air, ampas (-), lendir (-), darah (-).
Pasien juga demam naik turun, turun setelah minum obat. Pasien masih mau minum susu banyak
tetapi muntah setelahnya, tidak mau makan. RPO: paracetamol, vometa RPD: kejang demam Riw.
imunisasi: tidak lengkap, hanya 1x saat baru lahir Riw. nutrisi: ASI (-) susu formula, makan hanya
mau sedikit
O : BB: 6.5 kg (Status Gizi <-3SD curva WHO) HR: 160 RR: 28 T: 35.8 SpO2: 97 K/L: a-/i-/c-/d-
mata cowong (+) ubun ubun cekung (-) angular cheilitis dextra et sinistra Thor: S1S2 tunggal m- g-
ves/ves rh-/- wh -/- Abd : rounded, BU (+) meningkat, tympani, Soepel, turgor kulit kembali cepat
Ext : AH, CRT<2 detik
[A09] Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin
Lab -leukositosis

Nn. Adnin Izza/15 th

452747
2021-01-17
S : Pasien mengeluh nyeri pada lengan bawah tangan kiri setelah jatuh dari sepeda baru saja. pasien
datang dengan memakai bidai pada lengan bawah tangan kiri.
O : A: clear, paten B: spontan C: CRT<2secs D: GCS 4-5-6 E: Regio antebrachii sinistra L -
terpasang bidai F - nyeri (+) M - ROM terbatas Vulnus abrasi regio frontalis sinistra et elbow dextra
[S52.4] Fracture of shafts of both ulna and radius

Tn. Suto/81 th
463658
2021-01-17
S : keluhan sesak sejak 1 minggu lalu, disertai demam 1 minggu dan batuk berdahak sejak 3 hari..
nyeri dada (+), nyeri perut (+) mual (-) muntah (-) anosmia(-) pusing (-) RPD: HT(-) DM(-) Asma
(+)
O : K/L: a-/i-/c-/d- Thor: S1S2 tunggal m- g- ves/ves rh+/- wh -/+ Abd : BU (+), Soepel Nyeri tekan
epigastrium (+) Ext : AH, CRT<2 detik
[J44] Other chronic obstructive pulmonary disease
R/SALBUTAMOL 4 mg
AMBROXOL 30 mg
METILPREDNISOLON 4 mg
cetirizine 1/3 tab
mfla da in caps No. X
S 3 dd caps 1
Non racikan :
SUCRALFAT 100 ML SYR SMART(3dd2cth), jml : 1
AMINOPHYLLIN INJEKSI SMART(), jml : 1
SPUIT 10 CC SMART(), jml : 1
VENTOLIN NEB SMART(), jml : 1
FLIXOTIDE NEB SMART(), jml : 1
METILPREDNISOLON INJEKSI 125 M

Tn. Syaffak/ 56th

386277
2021-01-18
S : batuk +/- 1 minggu, meriang kadang-kadang, sesak (-), anosmia (-), lemas (-), penurunan nafsu
makan (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, riwayat bepergian keluar kota +/- 2 minggu yll (ke
malang) RPD : HT (+), DM (+)
O : TD: 173/96 HR: 110 RR: 20 T: 35,7 SpO2: 94-95% K/L: a-/i-/c-/d- Thor: S1S2 tunggal m- g-
ves/ves rh-/- wh -/- Abd : BU (+), Soepel Ext : AH, CRT<2 detik
[Z03.8] Observation for other suspected diseases and conditions
dr. IWAN NUR HUSIN MM
[J12] Viral pneumonia, not elsewhere classified
Lab – IgG IgM reaktif

Tn. Marzuki/33 th
482402
2021-01-18
S : Pasien post KLL, spd motor vs sepeda motor, sempat tidak sadar, di IGD sadar penuh, nyeri
kepala (-), mual (-), muntah (-). Pasien ingat kejadian. Pasien rujukan PKM Jrengik. Nyeri pada
tangan dan kaki kanan.
O : A; clear, paten B: spontan C: CRT < 2secs D: GCS 4-5-6 E: Regio Antebrachii dextra L -
terpasang bidai (+) deformitas (+) vulnus (-) Bleeding (-) F - Nyeri (+) krepitasi (+) M - ROM
terbatas ec nyeri Regio Femoralis dextra L - deformitas (+) vulnus (+) terhecting uk 5cm, bleeding
(-) terpasang bidai (+) F - nyeri (+) krepitasi (+) M - ROM terbatas ec nyeri
[S72.9] Fracture of femur, part unspecified
dr. IWAN NUR HUSIN MM
[S52.5] Fracture of lower end of radius

Tn. Aguk S/ 48th

482048
2021-01-08
S : KU: nyeri ulu hati RPS: pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 4 bulan yll, hilang timbul. Mual
(+) muntah (+) BAB cair (-). Pasien juga kadang diikuti sesak ketika nyeri ulu hati kambuh dan
ketika berjalan jauh, membaik dengan istirahat. Batuk (+) kadang kadang berbarengan dengan nyeri
ulu hati timbul. Nyeri dada (+) kadang- kadang. Pilek (-) demam (-) anosmia (-). RPD: HT (-) DM
(-)
O : KU: sedang Kes: CM TD: 130/81 mmHg HR: 102 x/m RR: 22 x/m T: 36,4 C SpO2: 98% K/L:
anemis -/-, ikterik -/- Thorax: vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-, S1S2 tunggal reguler Abd: BU (+),
timpani, soepl, nyeri tekan (-) Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
R07.3] Other chest pain
dr. MOH.HASAN BASRI
[I25] Chronic ischemic heart disease

An. Atoullah/ 4 th
482278
2021-01-14
S : Pasien kecelakaan baru saja, pasien berjalan tertabrak sepeda motor. Pasien hanya menangis
sejak kecelakaan, muntah (-).
O : A: clear, paten B: spontan C: CRT<2secs D: GCS 1-3-5 E: Vulnus abrasi R. frontalis higga
maxillaris dextra Hematoma (+) R. frontalis dextra Vulnus laserasi regio labio superior, bleeding (+)
aktif Avulsi dental 13 12 11 21 22 23
[S06.3] Focal brain injury

Tn. Burhanuddin/ 63th

473912
2021-01-18
S : KU : lemas RPS : lemas (+), nyeri kepala (+), nafsu makan baik, sesak saat beraktivitas, mual
(-), muntah (-), pro HD , HD reguler selasa & jumat RPD : CKD (+), DM (+), HT (+)
O : KU: cukup Kes: CM TD: 209/100 mmHg HR: 88 x/m RR: 24 x/m T: 36 C SpO2: 92% K/L:
anemis +/+, ikterik -/- Thorax: vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-, S1S2 tunggal reguler Abd: BU
(+), timpani, soepl Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
[N18.0] End-stage renal disease