TANGGAL MASUK : 26/08/2022

NAMA : Tn. S
USIA : 61 thn

Dx: obs dyspneu ec susp tb paru dd/ efusi pleura masif (D)
syok sepsis dd/ hipovolemik (perbaikan)
S/ pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 bulan smrs, keluhan disertai batuk(+).
demam (-), berat badan menurun(+), makan berkurang
O/
E3V2M5
TD : 112/70 Hb : 9.89 , leukosit 24.050,
eritrosit 3.640.000, Ht 31 % ,
N: 123 x/menit
segmen 92.82, limfosit
RR: 30x/menit 3.27,eosinophil 0.38, Ur 148.1, Cr
1.91, K 5.7, Ca 1.97
S: 36,7
AGD : PH 7.35, PCO2 62, PO2 302,
Spo2: 100% dengan NRM HCO3 30.4, TCO2 36.1, %SO2 100,
Thb 11.5, Lactat 3.7

Mata : CA (-/-) SI (-/-)

Thorax :
   C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : VBS ka menurun, Rh +/+, wh-/-
Abd : supel, BU (+), NT E (+)
Eks : akral hangat,CRT < 2 dtk

P/
RL 20 tpm
Vascon 0.5 meq/kg/mnt
Inj. Omeprazole 1x40mg IV
Inj. Ondansetron 3x4mg
Meropenem 2x1g
meptin nebul 8jam
kalitake 3x1

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 03/09/2022
NAMA : Tn. C
USIA : 37 thn

DX : skizofrenia

S : os datang diantar keluarga nya sulit tidur 10 hari. pasien koperatif dan mengeluh badan
terasa kaku namun dapat di gerakan, nafsu makan menurun, BAB dan BAK dbn

riwayat kontrol (-)

O:
ks cm
TD 120/80
HR 117
rr 20
suhu 36,5
SpO2 99% tanpa O2

Kepala : Ca +/+ Si -/-

Thorax :
   C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : VBS ka=ki, rh -/-, wh-/-
Abd : Supel, BU (+), nte (-)
Eks : akral hangat, CRT<2s, oedem pitting edema (-/-)

P/
Lorazepam 2 mg 0-0-1
Saran kontrol ke poli jiwa

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 05/09/2022
NAMA : Tn. W
USIA : 21 thn

Dx: skizofrenia tipe paranoid

S/ pasien datang dengan keluhan mengamuk,gelisah, pasien sering marah-marah semenjak
kurang lebih 3 bulan yang lalu saat anaknya dibawa oleh mertuanya. Riwayat rawat dengan
keluhan yg sama (-)
O/
Kes E4V5M6
TSS
TD: 110/80
N: 80
rr: 20
s: 36.5 C
Spo2 98%
Kep : CA  +/+ SI  -/-
Thorax :
   C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : VBS ka=ki, rh+/+, wh-/-
Abd : Supel, BU (+), NTE (-)
Eks : akral hangat, CRT <2 detik

P/
Inj. Lodomer 2x1
Po. Lorazepam 2x2mg
Po. THP 2x2mg

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 27/08/2022
NAMA : Tn. E
USIA : 15 thn

Dx: Agitasi + skizofrenia tipe paranoid

S/ pasien datang dengan keluhan mengamuk,bicara sendiri, gelisah, pasien sering marah-
marah semenjak pasien di tinggal menikah pacarnya. Riwayat rawat dengan keluhan yg sama
(-)
O/
Kes E4V5M6
TSS
TD: 110/80
N: 80
rr: 20
s: 36.5 C
Spo2 98%
Kep : CA  +/+ SI  -/-
Thorax :
   C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : VBS ka=ki, rh+/+, wh-/-
Abd : Supel, BU (+), NTE (-)
Eks : akral hangat, CRT <2 detik

P/
Inj. Clozapinen 25 mg 1-1-1
Po. Bc 1-0-0

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 29/08/2022
NAMA : Tn. A
USIA : 53 thn

dx: Syok hipovolemik + Vomitus + DM

S : Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemas + muntah sejak 3 hari SMRS, muntah >10x,
muntah setiap kali makan, diare (+), 1x, ampas (-), lendir (-), darah (-), muhtah darah (-),
BAB darah (-), batuk (+) pilek (-), makan minum kurang, riwayat jatuh (-)

RPD DM (+) dengan obat metformin 2x1, tdk rutin kontrol, hiperlipidemia (+)

O/ KU : TSB
Kes : koma E3V4M5
TD : 89/35 mmHg
HR : 120 x/m
RR : 32 x/m
S : 36,3C
SpO2 : 97% dengan NRM 10 lpm Hb : 15.8 , leukosit 16.400,
GDS : 180 eritrosit 5.260.000, GDS 180, Cr
1.84
Kepala : CA -/-, SI -/-mata cowong-/-
Leher : kaku kuduk (-)
Thorax cor s1s2 reg mur (-)
po :ves +/+ rh -/- wh -/-
abd : bu (+) turgor kulit cukup, NT (-)
Akral dingin, crt>2"

P/
Post loading NS 1500 cc
Inf NS 20 tpm
Drip vascon 0.1 mcg/kg/mnt
Pasang DC
NRM 10 lpm
inj. Omz 2x40 mg
inj ondansentron 3x4 mg
Konsul SpPD  Acc terapi, cefobactam 2x1 g, HCU

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 29/08/2022
NAMA : Tn. A P
USIA : 27 th

Dx: Penkes susp meningoencephalitis

S/ Os datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 3 jam SMSRS. Pasien tampak
gelisah dan kaku. Keluhan lain seperti demam (+), mual (+), muntah (-), BAB cair 2x, kejang
(+)
di IGD kejang 4x

Riw pengobatan paru (+) sudah tuntas , Riw minum alkohol (+), Riw kejang sebelumnya (+)

0/ Kes E3V2M5
TD 99/56 mmHg
Hr 117 x/menit
Rr 28 x/ menit
Hb : 21.6, lekosit 35.700, trombosit
T 38,5 C 48.000 Ht : 69.3 %, eritrosit 8.100.00
Spo2 99% room air GDS 142, Na 130, Ca 0.77

Rontgen : TB paru aktif

Kepala : CA-/-, SI -/-

Leher : kaku kuduk (+)
Thorax sdv +/+, ronkhi -/-
S1s2 reguler
Abd : Bu (+), NT(+)
Ekstremitas : awal datang akral dingin  saat ini akral hangat
P/
IVFD. RL loading 500 cc selanjutnya 20tpm
Inj. Omz 1x40 mg
Inj. Paracetamol 3x 1g k/p

dr. Juniani Sunarjo

Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Inj. Diazepam 1 amp kp kejang
Konsul Sp.Pd (cek pdl/24 jam, ns1%), raber Sp.S (HCTscan kontras, Citicolin 2x1, Kutoin
drip 3x1)

TANGGAL MASUK : 29/08/2022

NAMA : Ny. D
USIA : 53 thn

Dx: Kolik Abdomen ec dispepsia + obs vomitus

S/ Pasien datang ke IGD dengan dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari yll hilang timbul
Nyeri perut (+), Keluhan disertai mual (+), muntah (+), setiap kali makan, intake makanan
sulit. Pasien post melahirkan 40 hari yll, skg perdarahan jalan lahir tidak ada.
pasien sedang menyusui
riwayat maag (+)

O
Kes CM
TSS Leukosit 13.300

TD: 100/80mmHg
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 38 C
Spo2: 98% tanpa O2

Kepala : ca -/- si -/-,

Leher : Distensi jugular (-)
thorax :
C : Bj 1-2 reguler, M (-), G(-)
P : Vbs+/+, Rh -/- Whz -/-
Abd : bu (+) meningkat, supel , NTE (+) epigastrium, distensi (-)
Eks : Edema -/-, akral hangat (+). Crt < 2 ,

P/
IVFD RL 20 tpm inj. cefobactam 2x1 g
dr. Juniani Sunarjo
Inj santdgesic extra 1 amp
Inj omeprazole 2x1 iamp
inj ondansentrom 2x1 amp
Po. sucralfat 3x1 C
TANGGAL MASUK : 21/08/2022
NAMA : Ny. S
USIA : 54 thn

Dx: DM +ulkus DM pedis dextra

S/ Pasien datang dengan keluhan Lemas sejak 4 hari SMRS, mual (-), muntah (-). OS
mengeluhkan luka pada punggung kaki kanan sejak 1 minggu SMRS, semakin lama semakin
membesar, perdarahan (+)
Riw DM (+)

O/
Hb : 10.8, leukosit 53.900, Ht : 32.4%
Ku : TSS
Gds : 357, ur 42.3, Cr 0.74
Kes: CM
Na : 123, K 2.2, Cl 88, Ca 0.95
TD: 140/70 mmHg
Tubex +4Gds
N: 114 x/menit
RR: 36x/menit
S: 36,7 C
Spo2: 96 % tanpa O2

Kep : CA  +/+ SI  -/-

Thorax :
   C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : VBS ka=ki, ronkhi -/- wh-/-.
Abd : Supel, Datar, BU (+) n, NT (-) epigastrium
Eks : akral hangat, CRT <2 detik

p/
IVFD NS 20tpm Humalog 8 u bolus, selanjutnya 3x8unit

dr. Juniani Sunarjo

Inj OMZ 1 x 40 mg inj cefotaksim 2x1
Inj. metronidazole 3x1
Konsul Sp. B ( Debridement) raber Sp.PD ( Ns3/24 jam (2x), rl+kcl 50l6 jam (4x), humalog
3x12 u, cek alb, tol op sedang berat, saran tunda op sampai perbaikan elektrolit)

TANGGAL MASUK : 21/08/2022

NAMA : Tn. F
USIA : 52 thn

dx: HT Urgensi + DM
S: Pasien datang dengan keluhan pusing sejak 3 jam SMRS. Keluhan lain seperti sesak (-),
Nyeri ulu hati (-) mual (+) muntah (+) 1x, BAB dan BAK dbn. Pasien memiliki riwayat
penyakit Hipertensi dan DM tidak terkontrol

O/
leukosit 19.800
KU TSS
GDS : 236
KES: CM
TD: 210/110 mmHg
HR :98x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,5 C
Spo2: 99% room air

Kep : CA  -/- SI  -/-

Thorax :
   C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : VBS ka=ki, rh -/-, wh-/-
Abd : cembung, BU (+) normal, NT (-)
Eks : akral hangat, CRT < 2 detik

Px Penunjang Terlampir

dr. Juniani Sunarjo

P
IVFD NS 20 tpm konsul Sp. PD : glimepirid 1x1 mg, evaluasi klinis nyeri
Inj omz 1 x 40 mg kepala, inj. ceftri 1x2 g
Po amlodipine 1 x 10 mg
Po candesartan 1 x 16 mg
TANGGAL MASUK : 21/08/2022
NAMA : An. B
USIA : 9thn / 25 kg

dx: CKS + Susp fraktur Cruris Sinistra+ VL regio temporalis sinistra

S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka terbuka pada pelipis kiri post KLL 30 menit SMRS.
Nyeri (+) perdarahan (-), keluar cairan darah dari telinga kiri pasien (+), mual (-), muntah (-), kejang
(-), os mengeluhkan juga nyeri pada kaki kiri,
awal datang sadar penuh, kemudian penurunan kesadaran.

O
KU TSS Leukosit 21.700
Kes E3V4M5 GDS 161
N: 113x/menit Rontgen : fraktur tibia-fibula
RR: 22x /menit
S: 36.4 C
Spo2:  100%

Kepala : CA -/-, SI -/-.

Thorax : C : murmur (-), gallop (-)
   P : SD vesikuler +/+, ronkhi -/- , wh -/-
Abdomen : supel, BU (+), NT (-)
Eks : akral Hangat, CRT <2 detik
Status lokalis temporalis sinistra :
Vulnus laceratum regio temporalis sinistra uk +-1x3cm nyeri (+), perdarahan (-), perdarahan
dari telinga (+),terpasang tampon rembesan (+)
Status lokalis cruris sinistra :

dr. Juniani Sunarjo

Deformitas (+), bengkak (+), nyeri (+), luka (-), perdarahan (-)

P/
Inf. RL 20 tpm Inj kalnex 1/2 amp extra
Inj. Omeprazol 1x30mg Inj. Ketorolac 3x1/2 amp
Inj Vit K 1/2 amp Pro close reduction + long leg cast
TANGGAL MASUK : 21/08/2022
NAMA : An. M
USIA : 7 thn/ 45 kg

dx : DSS + Severe dengue, encephalopati dengue + Susp hepatitis akut ec Komplikasi

dengue DD hepatitis akut unknown origin
S/ Rujuk : PRO PICU ISOLASI
Saat ini : Sesak nafas, Mata kuning, BAK kuning pekat seperti teh, demam naik turun (sudah
6 hari)
Pasien awal masuk tgl 4/5/22 jam 21.45 : demam 3 hari naik turun disertai diare cair >6x
Mual muntah + Mengalami penurunan KU tgl 6/5/22 jam 08.40 (Pasien gelisah, trombosit
35.000) Pindah ke ICU tgl 7/5/22

O/
KU : TSS
Kes : E4V5M6
Hb 8,3, Ht 25,4, Leuko 21.440, Trombosit
N : 41 xmenit 43.000, SGOT 13.980, SGPT 4.280, Ur 30,
Cr 0,61, Bilirubin total 13.14, Bilirubin
RR : 22 x/menit direk 8,25, Bilirubin indirek 4,89,
S : 36 C Albumin 2,7, GDS 64

Spo2 : 90% tanpa O2

Kep : SI +/+ CA +/+
Pulmo : rh -/- wh -/-
Cor : S1-2 reguler Bising (-)
Abdomen : BU+ saat ini hepar dan lien sulit dinilai.
Ekstremitas : oedem +/+/+/+ , hematoma, purpura ar cubiti dx et sin

p/
dr. Juniani Sunarjo
IVFD RL 90cc/ jam Inj ondan 2x1 iv
Vit k 5mg sc 3 hari berturut2 Inj Pct 4x500mg iv kp
Lactulac syr 3x5ml Inj Cefotaxim 3x1gr iv
Curcuma 3x5ml Inj dexa 3x1 amp iv
Ursodeoxycholic acid 2x1 cap Transfusi 1 kantung PRC
Inj omz 2x1 iv Post transfusi lasix 1 amp
TANGGAL MASUK : 21/08/22
NAMA : Tn. A
USIA : 27 th

Dx: obs vomitus + Anemia ec Susp CKD + CHF

S/ pasien datang dengan keluhan muntah muntah seja 12 jam SMRS, muntah > 10x, muntah
berisi air,lemas (+), sesak (-), btuk (-), demam (-), BAB dbn BAK berkurang, bengkak pada
kaki (+)
RPD : Pasien datang dengan rujukan dari Hasna medika Indramayu degan Acute on CKD +
Anemia

O/
Ku : TSS
Kes: CM
TD : 130/90 mmHg Hb 5.4, Ht 19,1, eritrosit 2.380.000

N: 73 x/menit GDS 140, Ur 618.5, Cr 42.8

RR: 20 x/menit Rontgen : kardiomegali

S: 36,5 C
Spo2: 98% tanpa o2

Kep : CA +/+ SI  -/-

Thorax :
   C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : VBS ka=ki, ronkhi -/- wh-/-
Abd : datar, supel, BU (+) normal, NT (-)
Eks : akral hangat, CRT <2 detik

dr. Juniani Sunarjo

P/
IVFD RL venflon
Inj Ondancentorn 3x4mg
Inj omeprazole 1x 40 mg
Konsul Sp. PD : inj. ceftri 1x2 g, Prc 2 bag, ( B12, Bicnat, CaCo3 As. Folat) 3x1, pro hd
citox dan cdl

TANGGAL MASUK : 21/08/2022

NAMA : Ny. W
USIA : 50 th

DX : GEA + obesitas

S/
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak hari ini. mencret 15x hari ini, cair(+), ampas(-), muntah
3x. lemas(+), habis makan rujak lotek sebelumnya.
nyeri perut(+). lemas(+)

Riw ht(-),dm(-)

O/
Ku TSS
Kes E4V5M6 CM
TD: 120/70mmhg
N: 101x/m
rr: 22x/m
s: 36.6 c
Spo2: 99%

Leukosit 15.400
Kepala : CA-/-, SI -/- Rongent : kardiomegali
Thorax:
SD ves +/+, rh-/-, whz -/-
BJ I-II reg, m (-), g(-)
Abd: supel, BU (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas: akral hangat

P/
IVDF Loading rl 500 cc selanjutnya 20tpm
Inj omeprazole 2x40mg
Inj Ondansentron 3x4mg
New diatab 2 tab/setiap BAB

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 21/08/2022
NAMA : Tn . R
USIA : 73 th

Dx : HIL sinistra inkarserata + susp ileus

S/ pasien datang dengan keluhan muntah muntah sejak 2 hari SMRS , muntah > 10x dalma
24 jam, OS mengeluhkan sukut BAB sejak 2 hari SMRS, flattus (-), OS mempunyai keuhan
bnejolan pada selangkangan kiri, benjolan awalnya keluar masuk, tetapi sekarang tidak bisa
dimasukan kembali, nyeri (+), demam (-)

O/
Kes CM
TD 150/90mmHg
hr 82 x/mnt teraba kuat
R 24 x/mnt EKG : normal
S 36,7C
Leukosit 10.700, GDS 141
SPO2 96% tanpa o2

Kepala : CA -/-, SI-/-

Leher dbn
Thorax :
P: SDV +/+, rh -/- di basal kedua paru, wh -/-
C: S1 S2 ireguler, murmur (-), gallop (-)
Abd : soepel, BU (+), NTE(-)
Genetalia : HIL sinistra nyeri (+), benjolan tidak dapat dimasukan kembali
Eks: Akral hangat, CRT <2"

P/
IVFD RL 20 tpm
DC
NGT
puasa
inj omeprazole1x40mg
inj ondancentron 3x1
dr. Juniani Sunarjo
Konsul Sp. B (Extra stesolid supp I, ketorolac/8 jam. Op besok)

TANGGAL MASUK : 21/08/2022

NAMA :Tn . C
USIA : 32 th

Dx : Retensi urin ec nefrolitiasis

S/ Pasien datang dengan keluhan sulit BAK sejak 1 jam SMRS, nyeri BAK (+) hematuria (-),
Demam (-), mual(-), muntah (-), BAB dbn,

Riw. OS Di rawat hari ini dan meminta APS pukul 12.00 dan penolakan operasi, dengan Riw
USG dengan DX nefrolitiasis, sekarang pasien sudah ingin operasi
RPO : Nutriflam 2x1, Urief 2x1

O/
Kes: compos mentis
TD 120/80mmhg EKG : normal
HR 81x/m
rr 18x/m Lab : leukosit 24.100, eritrosit 5.230.000,
suhu 36,2 C Gds 254
spo2 99%
BNO : kesan hydronefrosis dextra dan nephrolithiasis
Kepala : CA -/-, SI-/- dextra, cystitis kronis dengan multiple vesicolithiasis,
Leher dbn susp vesikolithiasis
Thorax :
P: SDV +/+, rh -/-, wh -/-
C: S1 S2 ireguler, murmur (-), gallop (-)
Abd : Distensi (-), BU (+), NTE (-), NT suprapubik (-), CVA -/-
Eks : akral hangat ,CRT < 2 dtk

P/
IVFD RL 20 tpm
Pasang DC set
Inj ketorolac 3x1 amp
Inj omz 1x1 amp

dr. Juniani Sunarjo

konsul Sp.BU  pro op litotripsi

TANGGAL MASUK : 21/08/2022

NAMA : Tn . P
USIA : 71 th

Dx : OF H-2 + elektrolit imbalans+ Obs dyspneu ec susp chf

S/ pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 Hari Smrs, cepat cape(+), keluhan disertai
batuk (+), demam (+), sejak 2 hari SMRS mual (-), muntah (-), bengkak pada tangan dan
kaki (-)

O/
Kes CM
TD 150/80 mmHg
hr 86 x/mnt Lab : leukosit 11.600, GDS
R 28 x/mnt 243
S 39,9 C
SPO2 95% tanpa o2 Elektrolit : Na 125, K 3.2, Cl
91, Ca 0.36
Kepala : CA -/-, SI-/- Rontgwn : kardiomegali
Leher dbn
Thorax :
P: SDV +/+, rh +/+ , wh -/-
C: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abd : soepel, NT(-), turgor baik
Eks: pitting edema (-), Akral hangat, CRT <2"

P/
IVFD 20 tpm
NK 2 lpm
inj omeprazole 1x40 mg
Inf PCT 3X1gr

dr. Juniani Sunarjo

Konsul Sp. PD  cefobactam 2x1 g, glimepirid 1x2 mg

TANGGAL MASUK : 22/08/2022

NAMA : An. A
USIA : 5 th/ 14 kg

Dx : OFH 4 ec susp DF

S/ Os mengeluh demam sejak 4 hari smrs. Demam naik turun disertai mual, muntah (-) nyeri
perut (+). BAB dan BAK dbn. Mimisan (-) gusi berdarah (-)

O
KU TSS
KES: CM
HR : 149x/menit Lab : trombosit 89.000, Ht
RR: 24 x/menit 53.2%, eritrosit 7.300.000
S: 37.8C
Spo2: 99% tanpa O2
akral hangat, CRT <2 detik

Kep : CA  -/- SI  -/-

Kaku kuduk(-)
Thorax :
   C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : VBS ka=ki, rh-/-, wh-/-
Abd : Supel, BU (+)
ekstr: hangat, crt <2 detik

P/
IVFD RL 22 tpm makro
cek dl/8 jam, dengue blood,
awasi ttv
dr. Juniani Sunarjo
ranitidin 3x1/4 ampul
pro picu

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 22/08/2022
NAMA : Ny. M
USIA : 42 th

Dx : Obs penkes susp SH + hemiparesis dextra

S/ Pasien datang dengan keluhan tangan dan kaki kanan sulit di gerakan sejak 17 jam smrs.
Keluhan dirasakan tiba-tiba saat bangun tdr jam 04.00 WIB. Keluhan lain seperti nyeri kepala
(+), pusing (+), mual (+), muntah (-), BAB dan BAK dbn.

riw. HT (+) >5 thn tidak terkontrol

O/
KU TSS
Somnolen E3V afasia M5
TD 180/100 mmHg
N 81x/menit Lab : normal
RR:28x/ menit Ct scan : hematom a/r
S: 37 C temporal sinistra
Spo2: 97 %

Mata : CA -/-, SI-/-

Thorax :
   C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : sdv +/+, rh -/- wh -/-,
Abd : Soepel, NTE (-) BU (+)
Eks : akral hangat, crt<2d
Motorik
1111|5555
1111|5555

P/
IVFD NS 20 tpm
Inj. Omeprazole 1x40mg
Inj. Citicolin 2x500 mg
inj manitol 4x100
konsul Sp. BS  pro craniotomi

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 22/08/2022
NAMA : Tn . D
USIA : 53 th

Dx : Anemia gravis + paraparesis ec susp HNP (?) + obs long febris

S : Pasien datang dengan lemas sejak 2 minggu SMRS. kelemahan kedua ektremitas bawah
(+) sejak 2 minggu, demam sejak 10 hari, muntah darah (-), BAB darah (-), sulit BAB sejak
10 hari dan BAK dbn. Pasien memiliki riwayat jatuh dari terpeleset dg posisi duduk +/- 2 bln
yll

riwayat ht dan dm disangkal

O
KU TSS
KES: CM Hb: 4.3, trombosit 81.000, Ht : 14.6 %,
TD: 130/80 mmHg
HR :93x/menit
RR: 24x/menit
S: 36,7 C
Spo2: 100 % room air

Kep : CA  +/+ SI  -/-

Thorax :
   C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : VBS ka=ki, rh -/-, wh-/-
Abd : cembung, BU (+) normal, NT (-)
Eks : akral hangat, CRT < 2 detik
Motorik 5555|5555
3333|3333

P
IVFD RL 20 tpm
nk 3lpm
Inj omz 2 x 40 mg
Inj santagesik 1amp extra
Konsul Sp.PD  Pro mdt, prc 2 bag, omz 2x1 amp

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 22/08/2022
NAMA : Ny. M
USIA : 48 th

Dx : obs febris H 2 + CKD on HD + Anemia

S/ pasien datang dengan keluhan demam post HD sejak 2 hari SMRS. Keluhan lain seperti
lemas (+), sesak (+), mual (+), muntah (+) setiap makan, nyeri ulu hati (-), bab bak tak.

riw dm (-)
riw ht (+)
hd rutin selasa dan jumat sudah 7bulan, terakhir hd hari selasa

O/
KU : TSS
kes : CM Hb: 7.1, leukosit 18.000, trombosit
134.000, Ht : 21.4 %, eritrosit 2.350.000, Ur
Td : 150/90 mmHg 90.0, Cr 6.14
Hr : 104 x/menit
Rr : 48 x/menit
S : 39,3 C
Spo2 : 95% tanpa O2

Kepala : ca +/+ si -/-

Leher : Distensi jugular (-)
thorax :
C : Bj 1-2 reguler, M (-), G(-)
P : Vbs +/+, Rh -/-, Whz -/-
abd : bu (+)
Eks : Edema -/-, Crt <2 detik

P/
ivfd NS venflon Inj ondancentron 3x1 amp
Nasal kanul 3lpm po bicnat/caco3/b12/asfolat 3x1

dr. Juniani Sunarjo

Inj Paracetamol 3x1g k/p demam Konsul Sp.PD  cefobactam 2x1 g, prc 1 bag extra, hd
inj Omeprazole 1x40 mg lanjut
TANGGAL MASUK : 23/08/2022
NAMA : Ny. S
USIA : 70thn

DX : Post Hipoglikemi + HT + obs involuntary movement susp SNH dd SH?

S/ asien datang dengan keluhan lemas sejak 2 hari SMRS. riw jatuh 2 hari sebelumnya. riw
penurunan kesadaran (-) Gerakan involunter pada tangan dan kaki kiri (+) bicara pelo (-), mual (-),
muntah (-), muntah menyemprot (-), nyeri kepala hebat(-). Kejang (-)
RIW HT (+) DM(-)

P/
Ku : TSS
GDS jam 07.00 50
Kes CM
TD: 180/90 mmHg GDS jam 09.00 78
HR : 120x/menit
RR : 20x/ menit
s : 36,7C
SpO2 : 99% tanpa O2

Kepala CA-/- SI-/-

Thorax:
SD ves +/+, rh-/-, whz -/-
BJ I-II reg, m (-), g(-)
Abd: BU Nyeri tekan(-), defans (-), CVA -/-
Eks: akral hangt, CRT<2 detik,
Motorik
5/Tidak bisa dinilai
5/Tidak bisa dinilai

p/
D10 20 tpm
NK 3 lpm
Bolus D40 2 fl
inj OMZ 1X40mg
PO Amlodipin 1x10 mg
Konsul Sp.PD  protokol hipoglikemia
konsul Sp. S Citicolin 2x500mg

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 23/06/2022
NAMA : Tn. S
USIA : 25 thn

DX : CKD on HD + obs. dypsneu susp. BP

S/ pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Menurut keluarga pasien saat
batuk pasien mengeluarkan darah menggumpal dalam jumlah tidak banyak. mual (+), lemas
(+), nafsu makan dbn, bab bak dbn.
batuk terus menerus (+) hingga cdl lepas

HD rutin senin-jumat

P/
Ku : TSS
Kes CM
TD: 190/140 mmHg Lab : Hb 7.5, leukosit 18.300, Ht
N: 135x/menit 23.4%, eritrosit 2.880.000
rr: 32x/menit
GDS : 203,Ur 192.1, Cr 16.99
s: 36.9 C
Spo2: 75% O2 NRM 15 lpm + 5 lpm Rontgen : Kardiomegali dengan
edema paru alveolar
Kepala : CA-/-, SI -/-
Thorax:
SD ves +/+, rh+/+, whz -/-
BJ I-II reg, m (-), g(-)
Abd: BU menurun, Nyeri tekan(+) di epigastrium, defans (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, Edema +/+

P/
IVFD NS venflon
Pasang DC
inj Omeprazole 1x40 mg
konsul Sp. PD  inj nicardipin 5mg/jam, inj furosemid 10mg/ jam, inj bicnat 100 meq dlm
100cc/4 jam
Konsul Sp.PD  Agd elektrolit pt apt, Omz 1 x 40 mg iv, Icu
Konsul Sp.P  Swab antigen, moxifloxacin 1x400mg drip

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 19/05/2022
NAMA : Ny. J
USIA : 23 thn

DX : ENL

S/ Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 4 hari SMRS. Mual (+), demam tinggi (+), nyeri
menjalar dan nyeri sendi (+),muntah (+). Makan dan minum tidak mau, seluruh badan terasa lemah
dan tidak bisa di gerakan (+), lesi kusta menjadi aktif dan kemerahan.
RPD: riwayat penyakit kusta sejak 4 tahun yang lalu, rutin kontrol di PKM Gegesik

P/
Ku : TSS
Kes CM Lab : Hb 9.9, leukosit 17.900,
TD 100/70 mmHg eritrosi 31.800.000, anemia
N 84 x/mnt hipokrom mikrositer,
segmen 92.8, limfosit 4.7,
RR 20 x/mnt
S 37 C GDS 183
SPO2 98% tanpa o2

Kepala : CA +/+, SI-/-

Leher dbn
Thorax :
P: SDV +/+, rh -/-, wh -/-
C: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abd : soepel, NT(-), turgor baik
Eks: Akral hangat, CRT <2"

Status lokalis : lesi kusta aktif dan banyak, globus (+), nodul eritema (+) generalisata pada
ektremitas atas dan bawah, infiltrate difus.

P/
IVFD RL 20 tpm
Inj. Omz 1 x 40 mg
Inj ondansetron 3 x 1 amp

Konsul Sp.KK
Inj. metil prednisolon 1 x 125 mg (atas persetujuan dari sp.pd)
Inj. levofloksasin 1 x 750 mg  skin test dahulu
Po. cetirizin 1 x 10 mg
Po. neurobion 1 x 1 tablet
dr. Juniani Sunarjo
Salf. Gentamisin cr 2x UE sehari utk luka
Salf. Betametason cr 2x UE sehari utk bercak merah
Konsul Sp.PD  Tx lanjut, Cek gdp 2pp

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 20/05/2022
NAMA : Ny. R
USIA : 38 thn

DX : obs vomitus + tetraparese e.c hipokalemi

S/ Pasien mengeluhkan muntah 3x, kaki dan tangan terasa lemas sejak 12 jam SMRS,
kesemutan(-) SMRS. demam (-), diare(-)

RPD HT(-) DM(-)

O/
Ku : TSS
Kes: CM
Lab : leukosit 17.900,
TD : 110/70 mmHg trombosit 541.000
N: 88 x/menit
RR: 22 x/menit Elektrolit : K 2.1, Cl 111
S: 36. 6 C
Spo2: 99% tanpa o2

Kep : CA -/- SI  -/-

Thorax :
   C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : VBS ka=ki, ronkhi -/- wh-/-
Abd : datar, supel, BU (+) normal, NT (-)
Eks : akral hangat, CRT <2 detik
Motorik
3/3
4/4

P/
IVFD RL 20 tpm
inj Omz 1x40 mg
inj Ondancetron 3x1
konsul Sp.PD  Ceftriaxone 1 x 2 gr iv, Ivfd nacl + kcl 25 meq/8 jam 4x

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 23/06/2022
NAMA : An. S
USIA : 8 thn/ 20 kg

DX : OFH 3 + vomitus

s : Os mengeluh demam sejak 3 hari smrs. Demam naik turun disertai nyeri perut (+), &
muntah(+) 4x sejak kemarin sore, mimisan(-), gusi berdarah(-). BAB BAK dbn.

O
KU TSS
KES: CM
HR : 144x/menit Lab : normal
RR: 20 x/menit
S: 39 C
Spo2: 99% tanpa O2

Kep : CA  -/- SI  -/-

Kaku kuduk(-)
Thorax :
   C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : VBS ka=ki, rh-/-, wh-/-
Abd : Supel, BU (+), turgor cepat NTE (+)
Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik

P/
IVFD RL tpm makro
Inj. Omz 1x20mg
Inf. Pct 3x200mg

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 23/06/2022
NAMA : An. R
USIA : 13 thn/ 32 kg

DX : febris hari ke - 3 ec DF

S/ abdominal pain ec susp APP perforasi susp peritonitis

S/ Os dibawa keluarga keluhan nyeri seluruh perut sejak 1 hari SMRS, keluhan disertai mual
dan muntah 1x, demam (+), Batuk pilek (-), BAB BAK dbn, flatus (-) dan BAB terakhir
kemarin

Riw post urut (-)

Kes CM Lab : leukosit 16.310

Hr 143 x/menit
Rr 27 x/menit
T 37,9 C
Spo2 99% room air

Thorax sdv +/+, ronkhi -/-

S1s2 reguler
Abd : Bu (+) menurun, defans muskular (+), NT seluruh lapang abdomen (+), rovsing’s sign
(+), blumberg’s sign (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik

P/
IVFD RL 20tpm
Inj. Ondansentron 2x3,2mg
Inj. Omz 2x32 mg
Inj Pct 3x320 mg kp
Konsul Sp. B  pro apendiktomi, Inj cefobactam 500mg /8 jam

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 23/06/2022
NAMA : Tn.R
USIA : 54 thn

DX : Open Fraktur grade IIIC a/r 1/3 distal digiti II manus dextra

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri pd jari telunjuk kanan akibat kerkena gir motor saat
sedang bekerja sejak kemarin sore smrs keluhan diserta luka terbuka pada telunjuk kanan
disertai tulang terexpose keluar & jari tdk dpt digerakan

O:
KU TSS Rongent : comminuted os distal
Kes cm phalang digiti 2 manus dextra
TD 130/90 disertai multiple vulnus
N: 88xmenit laceratum disekitarnya
RR: 22x/menit
S: 36.3 C
Spo2: 98% Free Air

Kep : CA-/- SI-/-

Thorax
C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : VBS +/+ rh -/- wh-/-
Abd : supel. BU(-)
Eks : akral hangat, CRT < 2 detik
st. lokalis
a/r digiti II manus Dextra
Open fraktur grade IIIC
L tulang terexpose (+) deformitas (+) nekrosis (+)
F nyeri tekan (+)
M ROM terbatas (+)

P/
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 3x1 amp
Inj omz 2x40 mg
inj ceftriaxone 2x1g
ATS 1500 ui
Kosnsul Sp.OT  Pro debridement + repair stump k/p amputasi setinggi phalanx media

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 23/06/2022
NAMA : Ny. N
USIA : 45 thn

DX : skizofrenia

S : os datang diantar keluarga nya sulit tidur 10 hari. pasien koperatif dan mengeluh badan
terasa kaku namun dapat di gerakan, nafsu makan menurun, BAB dan BAK dbn

riwayat kontrol (-)

O:
ks cm
TD 150/100
HR 117
rr 20
suhu 36,5
SpO2 99% tanpa O2

Kepala : Ca +/+ Si -/-

Thorax :
   C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : VBS ka=ki, rh -/-, wh-/-
Abd : Supel, BU (+), nte (-)
Eks : akral hangat, CRT<2s, oedem pitting edema (-/-)

P/
Lorazepam 2 mg 0-0-1
Saran kontrol ke poli jiwa

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 23 /06/2022
NAMA : An. R
USIA : 4 th/ 13.5kg

Dx: tetanus

S: Pasien datang dengan keluhan rahang+kedua kaki dan tangan kaku sejak 3 hari SMRS,
pasien riwayat sering sakit gigi, pasien mengatakan menjadi kesulitan makan sejak 3 hari
SMRS, badan terasa kaku (+), demam(-), riwayat kejang (-), mual(-), muntah(-), BAB BAK
dbn

O:
KU: TSS
Kes CM
N: 105
rr: 20
s: 36.5
Spo2: 97% tanpa o2

Kepala CA-/- SI-/-

Mulut: trismus (+), buka mulut 1 jari
Leher kaku(+)
Thorax:
SD ves +/+, rh-/-, whz -/-
BJ I-II reg, m (-), g(-)
Abd: kaku (+), opistotonus(+), Nyeri tekan(-), defans (-)
Ekstremitas: ROM terbatas di kedua ekstremitas superior, akral hangat, CRT < 2 detik

P/
IVFD RL 15 tpm
Inj diazepam/valium 4mgr
inj cefotaxime 2x675mgr
ats 1500 iu
dr. Juniani Sunarjo
TANGGAL MASUK : 24/06/2022
NAMA : Tn. W
USIA : 49 thn

DX : Penkes ec SH

S: pasien datang dengan penkes sejak kurang lebih 9 jam SMRS. Penkes tiba2. Muntah 1x.
Mengeluh nyeri pada pundak. Riwayat sakit sebelumnya tidak diketahui.

O
ku TSB
kes E2V2M4
TD: 130/90 mmHg
N: 62 x/menit
RR: 23 x/menit
S: 36,5 C Trombosit 14.900, Ht 38.8,
SpO2: 99% Room air eritrosit 4.200.000

Kep : CA  -/- SI  -/- Ct scan : hidrosevalus, terdapat

Thorax : lesi hiperdens di ventrikel
   C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : SDV +/+, rh +/+ wh-/-
Abd : datar, supel, BU (+) n, NT (-)
Eks : akral hangat ,CRT <2 detik
Kekuatan motorik:
3|5
3|5

P/
O2 10 LPM NRM
IVFD NS 20 tpm
Inj omz 1 x 40 mg
Inj manitol 4 x 125 mg
Inj citicolin 2 x 500 mg
Konsul Sp. S  ICU citikolin manitol kalnex ambacim omz konsul
Konsul Sp. BS  pro vp shunt

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 24/06/2022
NAMA : Ny. S
USIA : 52 th

dx: HT emergency + Obs vomitus + Low Intake

S: Pasien datang dengan keluhan muntah > 10x sejak 2 jam SMRS, muntah dirasakan tiap
kali makan, keluar air, mual (+), nyeri kepala (+), BAB BAK dbn, bapil (-), nyeri perut (-),
makan minum kurang
RPD: HT (+) tidak berobat rutin

Gds 150
O Elektrolit : na 3.0, Ca 1.10
ku TSS, Rongent : Kardiomegal dengan susp
kes CM edema paru intrastitial

TD: 220/129 mmHg

N: 78 x/menit
RR: 36 x/menit
S: 36,7 C
Spo2: 100 % Room air
Kep : CA  +/+  SI  -/-
Thorax :
   C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : SDV +/+, rh -/- wh -/-
Abd : supel, NTE(-) CVA -/-, BU (+)
Eks : akral dingin, CRT > 2detik, edema -/-

P/
IVFD NS loading 250 cc selanjutnya 20 tpm Po candesartan 1x16 mg
O2 NK 5 lpm Konsul Sp.PD  Ivfd nacl 500 cc /24 jam, Ksr 2 x 600 mg 3 hari
DC Cek ur cr, Drip perdipin, Drip furosemid 5 mg/jam, Rawat HCU
Inj omeprazole 2x40 mg Konsul Sp.S  Citikolin, hctscan
Inj ondansentron 3x4 mg

dr. Juniani Sunarjo

Po amlodipin 1x10 mg

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 24/06/2022
NAMA : Tn. T
USIA : 51 th

Dx: kolik abdomen ec perforasi gaster + obs dypneau

S/ Nyeri perut di semua lapang perut sejak 2 hari SMRS. Keluhan di sertai dengan sesak (+),
tidur dengan 2 bantal, mual (+) muntah (-), BAB (-) dab flatus (-) sejak 2 hari yll.
Riw HT (-)
Riw urut (-)

O/
TSS
Kes E4V5M6
TD 120/80 mmHg Leukosit 15.200, Ht : 55.2%, 340.000
N: 98x/menit BNO ; gambaran ileus bowel dengan
pneumoperitoneum
RR: 24x/menit
S: 36.7 C
Spo2: 85% tanpa O2

Kepala CA-/- SI-/- Leher

Thorax:
SD ves +/+, rh +/+, whz -/-
BJ I-II reguler, m (-), g(-)
Abd: BU (+), Nyeri tekan (-)di epigastrium, defans (-), CVA -/-
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik

P/
IVFD NaCl 20 tpm
O2 NRM 5 lpm
NGT dekompresi
DC
Inj omeprazole 1x40mg
Inj Ondansentron 3x4mg
Inj Ketorolac 1 amp extra

dr. Juniani Sunarjo

Konsul Sp. B  pro laparotomi, Infus futrolit 25 tpm, Inj cefobactam 2x1gr, Inj
Metronidazol 3x500, Puasa, dc dan ngt
TANGGAL MASUK : 24/06/2022
NAMA : Ny. W
USIA : 42 thn

DX : Oedem anasarka ec susp CHF dd CKD + obs dyspneu

S : pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 5 hari SMRS, Keluhan memberat sejak 2
hari SMRS, keluhan disertai bengkak pada kaki dan tangan, nyeri perut (+), batuk (-), demam
(-), mual (+), muntah (-), PND (+), orthopnea (+), dypneau d’effort (+)

Riw DM (-), Riw HT (-) jantung (-)

O
EKG : LVH
KU TSS
Kes E2V2M4 Lab : leukosit 11.2, ht 51.0%, eritrosit 5.48,
TD : 100/80 gds 125, ureum 96.9, creatinin 2.22
N: 89x/m
AGD : PH 7.1, PCO2 115.4, PO2 130, HCO3
RR: 40x/menit
42.1, TCO2 46, Thb 16.3, HCT 48
S: 36c
Spo2: 56% tanpa 02 Rongent : Kardiomegali dengan edema pulmo
spo2 : 94 % dengan NRM 15 lpm dan efusi pleura bilateral

Kep : CA-/- SI-/-

leher : kaku kuduk (-)
Thorax
C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : VBS +/+ rh +/+ wh-/-
Abd : supel. NTE (-) ,
Eks : akral hangat, CRT < 2 detik
edema +/+
+/+

p/
Infus NS venflon
RM 6 Lpm
DC
inj omeprazole 1x40 mg
Drip furosemide 5 mg/ jam
Drip ntg mulai 2.5 mcg/mnt
pro intubasi
Co2 narkose
Konsul Sp. PD

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 24/06/2022
NAMA : Ny. S
USIA : 64 thn

DX : Vomitus + Low intake + HT + HNP

S/ Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari SMRS, 3x, keluar makanan, mual (+),
disertai nyeri pundak (+), biasa kontrol di poli saraf dgn HNP, BAB BAK dbn, bapil (-),
demam (-), nyeri perut (-), makan minum kurang

RPD: HNP (+)

O/
ku TSS, Leukosit 24.400, trombosit
521.000
kes CM
TD: 180/90 mmHg Rontgen : kRDIOMEGALI
N: 124 x/menit
RR: 22 x/menit
S: 36,5 C
Spo2: 98 % Room air

Kep : CA  -/-  SI  -/-

Thorax :
   C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : SDV +/+, rh -/- wh -/-
Abd : supel, NTE (+), CVA -/-, BU (+)
Eks : akral hangat, CRT < 2detik, edema -/-

P/
IVFD asering loading 500 cc selanjutnya 30 tpm
Inj omeprazole 1x40 mg
Inj ondansentron 3x1 g
Inj ketorolac 3x1 g
Po amlodipin 1x10 mg
Po candesartan 1x16 mg
Konsul Sp.PD (Cek ur cr, Cetri 2 x 2 gr iv)

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 24/06/2022
NAMA : Ny. E
USIA : 48 th

Dx: Hemiparesis dextra ec susp SNH dd SH + Hiperglikemia + DM tipe II

S/ Pasien datang dengan keluhan lemas di tangan kanan dan kaki kanan, sejak 1 tahun SMRS,
menberat 3 hari SMRS, kesemutan (+), badan nyeri (+), muntah (-), mual (-), nyeri kepala (-),
nyeri pinggang (+), BAB BAK dbn, bapil (-), nyeri perut (-), makan minum kurang.
RPD: DM (+) sejak th. 2018, berobat rutin dengan obat metformin

O/
Ku : TSS
GDS: 329
Kes: E4V5M6
Rontgen : kardiomegali dengan coracan
TD: 120/70 mmHg
bronkovaskular meningkat
N: 90 x/menit
Ct scan : infact ganglia sinistra dengan
RR: 24 x/menit ventrikulomegali ipsilateral
S: 36,7 C
Spo2: 100 % Room air
Kep : CA  -/-  SI  -/-
Thorax :
   C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : SDV +/+, rh -/- wh -/-
Abd : supel, NTE(-) CVA -/-, BU (+)
Eks : akral hangat, CRT < 2detik, edema -/-
Kekuatan 4/5
4/5
Sensorik dbn, hipoestesi (-)

P/
IVfd NS 20 tpm Inj citikolin 2x500 mg Konsul Sp. S  Cpg 1 x 1

dr. Juniani Sunarjo

Inj omeprazole 2x40 mg Apidra 10 U IV selanjutnya 3x6 U SC

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 24/06/2022
NAMA : Tn. D
USIA : 68 thn

DX : Tetanus

S/ Pasien datang dengan keluhan rahang, leher, perut terasa kaku sejak 1 hari SMRS. Pasien
mengatakan menjadi kesulitan makan sejak 1 hari SMRS, badan terasa kaku (+), demam(-),
riwayat kejang (-), mual(+), muntah(-), BAB BAK dbn

Riw terkena beling 9 hari yll di samping rumah

O/
KU: TSS
Kes : CM
TD : 110/80 mmHg Lab : leukosit 16.600
N: 105 x/menit Rongent : kardiomegali dengan emboli
rr: 20 x/menit paru, arterosklerosis aorta
s: 36,5 C
Spo2: 97% tanpa O2

Kepala CA-/- SI-/-

Mulut: trismus (+), buka mulut 2 jari
Leher kaku(+)
Thorax:
SD ves +/+, rh-/-, whz -/-
BJ I-II reg, m (-), g(-)
Abd: kaku (+), opistotonus(+), Nyeri tekan(-), defans (-)

Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik

Status lokalis : terdapat ulkus pedis sinistra

p/
IVFD NaCl 20 tpm
Inj. Omz 1x40mg
Inj diazepam 2mg drip
inj metronidazole 3x 500mg
Inj. Procaine Penicillin G 2x 1,5 jt
Inj. ATS 20.000 iu
Konsul dr Sp. B  Inj ppc 3x, Inj ats 20rb 3hr, Infus futrolit 25 tpm, Diet per sonde ngt

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 24/06/2022
NAMA : Ny. N
USIA : 39 thn

DX : Obs dyspneau ec asma bronchial eksaserbasi akut, derajat serangan sedang + HT

Urgency

S/ Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 10 hari SMRS, tiba-tiba, posisi duduk, bicara
beberapa kata, tidak membaik dengan istirahat, 3x/ hari, serangan malam sering, muntah (+)
2x, keluar makanan, mual (+), batuk (+) 3 hari SMRS, dahak (+), nyeri kepala (+), makan
minum kurang karena pasien merasa sesak, BAB BAK dbn, nyeri perut (+)

RPD: asma (+)

O/
KU TSS, pasien tampak sesak, bicara bbrp kata
KES: E3M6V5
TD: 180/100
Lab : leukositosis 16.800, Ht 504%,
HR :96x/menit
eritrosit 5.960.000
RR: 22x/menit
S: 36.7 rhontgen : bronchitis, cardiomegali
Spo2: 90 % Room air
95 % O2 NK 5 lpm

Kep : CA  -/-  SI  -/-

Thorax :
   C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : SDV +/+, rh -/- wh +/+ di akhir ekspirasi
Abd : supel, NTE (+), CVA -/-, BU (+)
Eks : akral hangat, CRT < 2detik, edema -/-

P/
IVFD RL 20 tpm
O2 NK 5 lpm
Inj omeprazole 2x40 mg
Po amlodipin 1x10 mg
Po candesartan 1x16 mg
Konsul dr Sp. P  Cefobactam 2x1g meptin nebul 8jam methylprednisolon 2x125mg iv
lainnya lanjut

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 24/06/2022
NAMA : Tn. I
USIA : 31 thn

DX : Abses scrotum

S/ pasien datang dengan keluhan terdapat bengkak di kedua skrotum 4 hari SMRS. Keluhan
lain seperti nyeri (+), demam (+), BAB dan BAK dbn
Riwayat trauma (-)

O/ KU : TSS
Kes : CM
TD : 90/60 mmHg
EKG : Normal
HR : 87xm
RR : 20x/m Lab : leukoist 24.300
T : 36.7
GDS 165, Ur 64.6
SpO2 : 99 %

Kep : CA -/- SI -/-

Thorax :
C : BJ I-II reg, m-, g-
P : VBS +/+, rh -/- wh -/-
Abd : bu(+), NT (-)
Eks : akral hangat
CRT < 2 detik
Status lokalis : scrotum oedem +/+, hiperemis (+), pus (+)

P/
IVFD RL 20 tpm
Inj ketorolac 1amp extra iv
Omeprazole 1x40 mg iv
Ceftri 1 x 2 gr
Metronidazole 3 x 500 mg
Konsul Sp. B  debridemen

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 24/06/2022
NAMA : Ny. M
USIA : 52 thn

DX : Ulkus pedis sinistra + DM T II

S/ Pasien datang dengan keluhan lemas sejak kurang lebih 10 hari SMRS. Mual (+), muntah
(-). Nafsu makan dan minum menurun. Terdapat luka pada telapak kaki kiri sejak kurang
lebih 10 hari SMRS.

RPD: DM (+), rutin konsumsi metformin 3 x 1, glimipiride 2 x 1, acarbose 3 x 1

O/
ku TSS Lab : Hb 10.0, leukosit 26.000,
kes CM trombosit 504.000, Ht 30.6%
TD: 100/60 mmHg GDS : 162, CR 0.40
N: 99 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36,3 C
SpO2: 99% Room air

Kep : CA  -/-, SI  -/-

Thorax :
   C : BJ I-II reg, m-, g-
   P : SDV +/+, rh -/- wh-/-
Abd : datar, supel, BU (+) normal, NT (-)
Eks : akral hangat ,CRT <2 detik
Status lokalis:
Pada plantar pedis sinistra terdapat ulkus ukuran kurang lebih 3 x 3 cm, dasar jaringan. Pus
(+), jar nekrotik (+)

P/
IVFD NS 20 tpm
Inj omz 1 x 40 mg
Inj santagesic 3 x 1
Inj metronidazole 3 x 500 mg
Inj ceftriaxone 1 x 2 gr
Konsul Sp. B  debridemen

dr. Juniani Sunarjo

TANGGAL MASUK : 24/06/2022
NAMA : By. A F
USIA : 25 hari bb 3800

Dx: Obs dypneu ec susp BP

S/ Sesak sejak 1 hari smrs. Demam sdh 3 hari. Keluhan disertai dgn pilek

O/ ku tss kes cm
HR 188 x/ menit
rr 58 188 x/ menit
s 38,7 C
spo2 91% tanpa O2
99% dgn O2 1 lpm

Kepala: nafas cuping hidung(-)

thorax retraksi dada(+)
cor bj i dan ii reg, m(-) g (-)
pulmo vbs +/+ rh+/+ wh-/-
ext : sianosis(-)

P/
O2 nk 1lpm
IVFD Kaen 3b 15 tpm mikro
Inj. Pct 3x38 mg
Inj. Cefotaxim 2x190 mg iv
Inj. kalmetason 3x0,5 mg

dr. Juniani Sunarjo

dr. Juniani Sunarjo