Cause of Death 1

dr. Noviari Liara Justitia

RS USU
Anamnesis Pribadi
Nama : H. Abdul Manan Siregar Sudah dibacakan
JenisKelamin : Laki - Laki 24 Desember 2021
Umur : 59 tahun
Alamat : Jl. T. Bongkar I No. 15 A
No. RM : 03.38.25 Pimpinan Sidang
Tanggal masuk : 5-12-2021, pukul 14:43 wib dr. M. Feldi Gazaly Nasution,
Tanggal Exitus : 6-12-2021, pukul 02:52 wib M.Ked (PD), Sp.PD, KGH
Lama Rawatan : 24 jam 9 menit

Diagnosa Masuk / Diagnosa Ruangan

PSMBA ec gastritis erosive dd stress ulcer + Anemia ec Penyakit Kronis dd Perdarahan (7.1)
+ CKDG5D (senin – kamis) ec HN + NSTEMI Lateral + CHF Fc III ec CAD, HHD dengan
hipertensi terkontrol + CAD post PCI 2 stent (2017)

Resume Dinamika Rawatan (Autoanamnese)

Pasien laki - laki, 59 tahun datang dengan keluhan utama lemas dialami sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Lemas dirasakan sepanjang hari dan semakin lama semakin memberat.
Lemas tidak berhubungan dengan aktivitas ringan ataupun berat. Muka pucat dijumpai sejak
1 bulan ini. Penurunan nafsu makan dijumpai sejak 1 minggu ini. Sesak napas dijumpai
hilang timbul sejak 1 minggu ini, sesak berhubungan dengan aktivitas dan timbul bahkan jika
melakukan aktivitas ringan. Sesak napas berhubungan dengan posisi dijumpai dan pasien
lebih nyaman tidur dengan 2 – 3 bantal. Nyeri dada kiri dijumpai sejak 1 minggu ini. Nyeri
dada dirasakan hilang timbul seperti tertekan benda berat dengan durasi > 20 menit.
Penjalaran nyeri tidak dijumpai. Nyeri dada terutama timbul setelah aktivitas dan berkurang
dengan penggunaan ISDN dan istirahat. Nyeri ulu hati dijumpai sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Muntah dijumpai 1 hari sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi 1 x
dan volume sekitar setengah gelas per kali muntah, isi apa yang dimakan atau diminum. BAB
hitam dijumpai sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi 2 x. BAK berwarna
kuning jernih ini dengan volume sedikit sejak 1 hari sekitar 1 gelas aqua dalam 24 jam.
Riwayat penyakit terdahulu : CKD dan rutin HD sejak 5 tahun lalu setiap hari senin – kamis.
Riwayat CAD post PCI 2 stent pada tahun 2017. Hipertensi dijumpai sejak 10 tahun lalu
dengan TD tertinggi 180 mmHg. Riwayat Penggunaan Obat : Aspilet 1x 80 mg, Concor 1x
2.5 mg, Amlodipin 1 x 5 mg, Simvastatin 1 x 20 mg, ISDN 5 mg (k/p)
Selama perawatan pasien diposisikan semifowler, puasa 6-8 jam, IVFD Nacl 0.9% 10 gtt/i
mikro, Inj. Omeprazole bolus 80 mg selanjutnya Inj omeprazole 40 mg/12 jam, Inj asam
tranexamat 500 mg/8 jam, Inj Vitamin K 10 mg/24 jam, Inj. Furosemide 40 mg (ekstra),
micardis 1 x 80 mg, ISDN 3 x 5 mg, atorvastatin 1x 40 mg sukralfate syrup 3 x 10 cc,
rencana pemasangan NGT (menolak), rencana Transfusi PRC 1 bag durante HD, rencana HD
free heparin sesuai jadwal, stop pemberian antiplatet dan antikoagulan. Pada 23 jam rawatan,
pasien semakin memburuk, pasien apnoe nadi carotis tidak teraba dan tekanan darah tidak
terukur, dilakukan RJPO 30 menit tetapi tidak ada respon, pasien meninggal pada jam 02.52
dengan COD : Tromboemboli

Tgl Kegiatan Hasil

5 IGD S: Lemas
Desem 17.50 O:Sens: compos mentis, TD: 126/66 mmHg, HR: 100 x/i/reg, RR: 20x/i,
ber T: 36,4OC, Spo2 100% Room Air
2021 Mata: Konjungtiva Palpebra Inferior Anemis(+/+), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, d 3mm/3mm, RC (+/+)

1
 Cause of Death 1
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU
Leher : TVJ R+2 cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial
Thoraks: Suara pernapasan: vesikuler, suara tambahan: Rh +/+ minimal ,
Wh -/-
Abdomen: simetris, supel, undulasi (-), H/R/L tidak teraba, timpani,
shifting dullness (-), peristaltik (+) N
Ekstremitas: edema (-/-), akral hangat
Hasil Lab tgl 5/12/2021
Hb: 7.10 g%, WBC: 11.570/mm3, Ht: 21.5 %, Plt: 212.000/ mm3
MCV: 99.5 fl, MCH : 32.9 pg, MCHC: 33.0 g/dl
Diftel : N/L/M/E/B : 81.4%/7.6%/7.2%/3.4%/0,4%.
GDS: 120 mg/dL
Na/K/Cl: 136/4.92/94
Ur/cr : 247.3/14.87
eGFR : 3 ml/min/1.73m

-EKG
Kesan: sinus ritme, OMI anteroinferior, NSTEMI lateral

-Foto Thorax :
Kesan : Kardiomegali dengan LVH disertai aorta elongasi

A:
PSMBA ec gastritis erosive dd stress ulcer + Anemia ec Penyakit Kronis
dd Perdarahan (7.1) + CKDG5D (senin – kamis) ec HN + NSTEMI Lateral
+ CHF Fc III ec CAD, HHD dengan hipertensi terkontrol + CAD post PCI
(2017)

P : IVFD Nacl 0.9% 10 gtt/i mikro, Pasang NGT terbuka (menolak), Puasa
6-8 jam, Inj. Omeprazole bolus 80 mg selanjunya Inj omeprazole 40
mg/12 jam, Inj asam tranexamat 500 mg/8 jam, Inj Vitamin K 10
mg/24 jam, sukralfate syrup 3 x 10 cc, stop pemberian antiplatet dan
antikoagulan.

R:
Transfusi PRC 1 bag durante HD
HD free heparin sesuai jadwal
Konsul kardiologi
Cek lab feses rutin, benzidine tes

Jawaban Konsul Kardiologi

S: Lemas (+) 3 hari, BAB hitam 2x sejak 2 hari SMRS, Nyeri dada (+)
hilang timbul 1 minggu ini, nyeri dada terasa berat durasi > 20 menit,
penjalaran (-) nyeri ulu hati (+) Sesak napas saat ini (-) Riwayat sesak
napas (+)sejak 1 minggu ini. DOE (+) PND (-) OP (+)
O:Sens: compos mentis, TD 130/65 mmHg, HR: 88x/i, RR: 22 x/i, T: 36,5
SpO2 : 100% Room air, VAS : 2
Mata : Konjungtiva Palpebra Inferior Anemis(+/+),
Thorax : SP vesikuler , ST Rh +/+ minimal, basal , Wh -/-
-EKG : Kesan: sinus ritme, Normoaxis, OMI anteroinferior, NSTEMI
lateral

2
 Cause of Death 1
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU
- Foto Thorax : CTR 56%, segmen aorta dilatasi, kongesti (+) infiltrate
(-)
A : NSTEMI Lateral + CHF Fc III ec CAD, HHD + CAD Post PCI 2 stent
(2017)
P : IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i
Inj Furosemide 40 mg (ekstra)  dosis selanjutnya sesuai UOP
Micardis 1 x 80 mg
ISDN 3 x 5 mg
Atorvastatin 1 x 40 mg
R:
Cek Enzim Jantung (troponin T, CKMB)
Evaluasi UOP
Ekokardiografi lengkap
5 Ruangan S: Sesak napas (+)
Desem 23.44 riwayat mengedan dengan BAB hitam dan konsistensi keras sebelum
ber timbul sesak nafas
2021 O:Sens: compos mentis, TD: 128/100 mmHg, HR: 66 x/i/reg, RR: 26x/i,
T: 36,5OC, Spo2 : 86% via NRM 15 lpm
Mata: Konjungtiva Palpebra Inferior Anemis(+/+), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, d 3mm/3mm, RC (+/+)
Thoraks: Suara pernapasan: vesikuler, suara tambahan: Rh +/+
Ekstremitas inferior: edema (-/-), akral hangat

Hasil Lab tgl 5/12/2021 22:27

Troponin T : 137 ng/dL
CKMB : 21 U/L

A:
Anemia ec Penyakit Kronis dd Perdarahan (7.1) + CKDG5D (senin –
kamis) ec HN + PSMBA ec gastritis erosive dd stress ulcer + NSTEMI
lateral TR 5/7 GRACE 148 CRUSADE 61 + + CHF Fc III ec CAD, HHD
dengan hipertensi terkontrol + CAD Post PCI 2 stent (2017)

P : Posisi semifowler, puasa 6-8 jam, O2 NRM 15 lpm, IVFD Nacl 0.9%
10 gtt/i mikro, Inj omeprazole 40 mg/12 jam, Inj asam tranexamat 500
mg/8 jam, Inj Vitamin K 10 mg/24 jam, Inj. Furosemide 40 mg
(ekstra), micardis 1 x 80 mg, ISDN 3 x 5 mg, atorvastatin 1x 40 mg
sukralfate syrup 3 x 10 cc
R:
Cek AGDA cito
Konsul anestesi untuk perawatan ICU dan manajemen airway
6 Ruangan S: Sesak napas (+)
Desem 00.35 O:Sens: Apatis, TD: 128/100 mmHg, HR: 66 x/i/reg, RR: 26x/i, T:
ber 36,5OC, Spo2 : 86% via NRM 15 lpm
2021 Mata: Konjungtiva Palpebra Inferior Anemis(+/+), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, d 3mm/3mm, RC (+/+)
Thoraks: Suara pernapasan: vesikuler, suara tambahan: Rh +/+, Wh
Ekstremitas inferior: edema (-/-), akral hangat

Hasil Lab tgl 6/12/2021 00:31

3
 Cause of Death 1
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU
AGDA : pH 7.07; pCO2: 16.6; pO2: 230.3, HCO3: 4.8, BE: -23.3,
SaO2: 99%
Kesan : Asidosis Metabolik

A:
Asidosis metabolik + Anemia ec Penyakit Kronis dd Perdarahan (7.1) +
CKDG5D (senin – kamis) ec HN+ PSMBA ec gastritis erosive dd stress
ulcer + NSTEMI TR 5/7 GRACE 148 CRUSADE 61 + + CHF Fc III ec
CAD, HHD dengan hipertensi terkontrol + CAD Post PCI 2 stent (2017)

P : Posisi semifowler, puasa 6-8 jam, O2 NRM 15 lpm, IVFD Nacl 0.9%
10 gtt/i mikro, Inj omeprazole 40 mg/12 jam, Inj asam tranexamat 500
mg/8 jam, Inj Vitamin K 10 mg/24 jam, Inj. Furosemide 40 mg
(ekstra), micardis 1 x 80 mg, ISDN 3 x 5 mg, atorvastatin 1x 40 mg
sukralfate syrup 3 x 10 cc
R:
Koreksi meylon ½ kebutuhan
½ x (1/3 x BEx BB) = ½ x (1/3 x 23.3 x 75) = ½ x (582.5) = 291.1
~ 12 flc meylon (6 flc dalam 500 cc Nacl 0.9% 10 gtt/i mikro
diruangan dan 6 flc durante HD)

Jawaban Konsul Anestesi

S: sesak nafas (+)
O:Sens: apatis, TD 128/100 mmHg, HR: 66x/i, RR: 28 x/i, T: 36,5 Spo2 :
87% via NRM 15 lpm
Thorax : SP bronkial , ST Rh +/, Wh -/-
Extermitas : Edema (-/-), Akral hangat merah kering
A : Anemia ec Penyakit Kronis dd Perdarahan (7.1) + CKDG5D (senin –
kamis) ec HN + PSMBA ec gastritis erosive dd stress ulcer + CAD post
PCI (2017)
P : Acc perawatan ICU dan tindakan suportif anestesi

6 02.22 Follow up tim jaga Interna

Desem Pasien dilaporkan perawat apnea mendadak, nadi karotis tak teraba,
ber tekanan darah tak terukur, dilakukan RJPO selama 30 menit oleh TS
2021 anestesi dengan Inj epinefrin 10 amp tetapi tidak respon. Pemeriksaan
ulang didapati pasien apnea, nadi tidak teraba, refleks cahaya (-/-), pupil
dilatasi maksimal, refleks kornea (-) EKG Asystole. Pasien dinyatakan
exit pukul 02.52 WIB. di hadapan perawat dan keluarga pasien.
Dengan COD: Tromboemboli

Follow Ketat 06/11/2021

4
 Cause of Death 1
dr. Noviari Liara Justitia
RS USU
Pukul Sens TD Nadi RR Temp Keterangan
(WIB) (mm- (x/i) (x/i) (ºC)
hg)
02.22 Koma -- -- - - RJPO 1 siklus
02.25 Koma - - - - RJPO 1 siklus + Inj Epinefrin 1 amp/3 menit
02.28 Koma - - - - RJPO 1 siklus + Inj Epinefrin 1 amp/3 menit
02.31 Koma - - - - RJPO 1 siklus + Inj Epinefrin 1 amp/3 menit
02.34 Koma - - - - RJPO 1 siklus + Inj Epinefrin 1 amp/3 menit
02.37 Koma -- -- - - RJPO 1 siklus + Inj Epinefrin 1 amp/3 menit
02.40 Koma - - - - RJPO 1 siklus + Inj Epinefrin 1 amp/3 menit
02.43 Koma - - - - RJPO 1 siklus + Inj Epinefrin 1 amp/3 menit
02.46 Koma - - - - RJPO 1 siklus + Inj Epinefrin 1 amp/3 menit
02.49 Koma - - - - RJPO 1 siklus + Inj Epinefrin 1 amp/3 menit
02.51 Koma -- -- - - RJPO 1 siklus + Inj Epinefrin 1 amp/3 menit
02.52 Koma - - - - Pupil dilatasi maksimal, refleks cahaya (-), refleks kornea
(-) EKG Asystole, pasien dinyatakan exit di hadapan
keluarga pasien dan perawat

COD: Tromboemboli
DPJP: dr. M. Feldy Ghazali Nasution, M.Ked (PD), Sp.PD, KGH
Raber:
- dr. Cut Aryfa Andra, Mked Kardio, SpJP(K)
- Anestesi
Presentator : dr. Noviari Liara Justitia
COW : dr. Habibie Hasyim, dr. Putri Gaby Yosephine
2 Call
nd
: dr. Aziz Rahman Muis/dr. Giovani
1st Call : dr. M. Ikhsan/ dr. Kania
Dokter Ruangan : dr. Yesanopa, dr. Emilia, dr. Jailani, dr. Sugama, dr. Indah,
dr. M. Ikhsan, dr. Jona dr. Hereta, dr. Yahsarul, dr. Wendy, dr.
Amalia,
dr. Kania