LAPORAN AUDIT KASUS KOMITE KEPERAWATAN

RSU PKU MUHAMMADIYAH KUTOWINANGUN

A. JUDUL AUDIT KASUS

Audit mutu profesi tenaga keperawatan “ Asuhan Keperawatan terhadap pasien
meninggal Ny. M“

B. TIM AUDIT KASUS

Tim audit terdiri dari :
1. Septi Ita Wulandari, S.Kep., Ns
2. Kartika Dwi Rachmawati, Amd.Kep
3. Endah Sri Wahyuni, A.Md.Kep

C. METODE AUDIT KASUS

Audit kasus dilaksanakan dengan metode :
1. Studi kasus
2. Observasi langsung
3. Interview
4. Investigasi
5. Validasi pihak ketiga

D. JADWAL AUDIT KASUS

No Kegiatan Target Waktu

1 Pembentukan Tim Audit 31 Maret 2023
2 Menentukan kriteria dan standar 31 Maret 2023
3 Pengumpulan data 31 Maret 2023
4 Pelaksanaan audit (investigasi) 03 April 2023
5 Analisa dan perumusan masalah 03 April 2023
6 Problem solving dan RTL 03 April 2023

E. KASUS
1. Subjek : Pasien Ny. M
2. Tenaga yang terlibat :
a. Lintang Rizki Johari, A.Md.Kep
b. Lili Sudarwati, A.Md.Kep
c. Dwi Maifatmawati, S.Kep., Ns
 d. Hindun Muntofingah, S.Kep., Ns
e. Nofiani Syahfitri, A.Md.Kep
f. Atikah Amalia, A.Md.Kep
g. Sumpeno Adi Prasetyo, S.Kep

3. Kronologi Kasus

Hari/TGL Jam Kronologi Kejadian Petugas

Jum’at, 17 08.00 Pasien Ny. M (72 Th) No. RM 060170 Lintang
Maret 2023 datang dengan keluhan lemes (+) sejak 3
Rizki Johari,
hari yll, demam (+) sejak 3 hari naik turun,
pusing (+) hilang timbul, batuk jarang, A.Md.Kep
mual (+), muntah (+) > 5x, Tidak nafsu
makan (+).
TTV saat datang UGD :
TD : 127/67 mmHg
S : 37,1oC
N : 103 x/mnt
RR : 20 x/mnt
SPO2 : 99% - 79%

Diagnose Keperawatan UGD :

Nutisi kurang dari kebutuhan b.d intake in
adekuat

Adv dokter UGD :

Inf. RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 1 amp
Inj. Ondancetron 4 mg
Inj. Diphenhidramine 10 mg (extra)
O2 10 lpm NRM
11.10 Dilakukan transfer internal ke ruang Lintang
Fatimah 1 dengan hasil TTV setelah di
Rizki Johari,
rawat inap :
TD : 130/80 mmHg A.Md.Kep
S : 36,8oC
N : 100x/mnt
RR : 22x/mnt
SPO2 : 96% Hindun
Pasien mengatakan lemes (+), nyeri sendi
(+), mual (+), muntah (+) > 5x, demam (+) Muntofingah,
3 hari, pusing berputar, sesak nafas (+), S.Kep., Ns
batuk berdahak (+), makan(+) sedikit.
Instruksi yang diberikan dari UGD :
O2 NRM 10 lpm
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ranitidine/12 jam
Inj. Ondancetron/12 jam
Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
Inj. Paracetamol 500mg/8jam (k/p) jika
suhu >38oC
Nebulizer varbivent/8 jam (k/p)
Sukralfat sirup 3x2cth
 Hepamax 3x1

Diagnosa Keperawatan :
Nyeri
Bersihan jalan nafas tidak efektif
12.00 S : Pasien mengatakan lemas (+) nyeri Hindun
sendi (+) mual (+) pusing berputar (+)
Muntofingah,
batuk berdahak (+) sesak nafas (+)
skala nyeri 6 hilang timbul. S.Kep., Ns
O : TD : 130/80 mmHg
N : 100x/mnt
RR: 20x/mnt
S : 36,8oC
SPO2 : 96%
Hasil Ro : Cardiomegali, Pneumonia
Bilateral
Hsail Lab :
Hb : 9,4
AL : 9,1
AT : 288
GDS : 92
Ur/cr : 93/1,2
Ot/pt : 144/118
RAG : (-)
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
Gangguan perfusi jaringan perifer tidak
efektif
Nyeri akut
P : Lanjut intervensi
Monitor TTV
Anjurkan minum hangat
Posisikan semi fowler
Monitor O2, SPO2
Motivasi ma/mi sedikit tapi sering
Kaji skala nyeri
Motivasi makan minum sedikit tapi
sering
EWS/2 jam
RJ : setiap hari
14.00 Perawat shift siang menerima operan jaga Hindun
KU : Cukup Kes : CM GCS : 15 E4M6V5
Muntofingah,
O:
TD : 120/80 mmHg S.Kep., Ns
S : 36,2oC
N : 73x/mnt
RR : 20x/mnt
SPO2 : 98%
A : Devisit volume cairan
Nyeri akut
P : Monitor KU dan TTV
Kaji skala nyeri
Motivasi ma/mi sedikit tapi sering
EWS/12 jam
RJ ulang 28/2/2023
Usul pemberian paracetamol
14.30 S: pasien mengatakan sesak nafas, batuk, Atikah
pusing mual
Amalia,
O : TD : 120/90 A.Md.Kep
N : 98
S : 36,7
RR : 26
SpO2 : 95%
Terpasang O2 NRM 10 lpm

A : - bersihan jalan nafas tidak efektif b.d

penumpukan secret
- Gangguan perfusi jaringan perifer
tidak efektif b.d penurunan suplai
oksigen ke sel
- Nyeri akut b.d agen cedera biologis

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor KU dan TTV
- Monitor O2 dan SpO2
- Anjurkan minum hangat
- Posisikan semifowler
- Motivasi makan dan minum sedikit
tapi sering
- EWS/2 jam
- RJ/hari
- Bac EKG
15.00 S: pasien mengatakan sesak nafas, batuk, mual Atikah

O : GCS : E3V5M6 =14 Amalia,

Ku: cukup A.Md.Kep
Kesadaran :CM

TD : 120/90
N : 98
S : 36,7
RR : 26
SpO2 : 95%
Terpasang O2 NRM 10 lpm dinaikkan jadi
12 lpm
O2 tersisa 1200 L

A : - bersihan jalan nafas tidak efektif b.d

penumpukan secret
- Gangguan perfusi jaringan perifer
tidak efektif b.d penurunan suplai
oksigen ke sel
- Nyeri akut b.d agen cedera biologis

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor KU dan TTV
- Monitor O2 dan SpO2
- Anjurkan minum hangat
- Posisikan semifowler
- Motivasi makan dan minum sedikit
tapi sering
- EWS/2 jam
- RJ/hari
- Baca EKG
15.20 Keluarga pasien memanggil perawat jaga. Atikah
Perawat jaga memonitor KU dan TTV:
 Amalia,
S:-
O: Ku : lemah A.Md.Kep
Kesadaran : Coma
GCS: E1M1V1
TD : tidak teraba
HR : tidak teraba
RR : -
Akral teraba dingin
15.25 Perawat lapor Dr jaga Atikah
Dr jaga naik kebangsal
Advs dr jaga RJP 5 siklus Amalia,
A.Md.Kep
15.48 Setelah RJP 5 siklus perawat mengecek TTV Atikah
S :-
Amalia,
O: TD : - A.Md.Kep
N:-
RR : -
SpO2 : -
Akral teraba dingin
Pupil medriasis

Advs dr.jaga EKG

Hasil EKG : asistol
Pasien dinyatakan meninggal

A: Cardiac arest

P: Lanjutkan Intervensi
Perawatan jenazah

F. KRITERIA, STANDAR DAN HASIL AUDIT KASUS

No Kriteria Standar Rujukan Hasil Audit

Regulasi/
Kebijakan
1 Asesmen tidak Asesmen awal Juknis asesmen Perawat jaga
dilakukan dengan dilakukan dengan keperawatan belum
maksimal maksimal, lebih melaksanakan
teliti, melihat asesmen dengan
klinis pasien maksimal.
2 Belum dapat Penentuan Juknis asesmen Penentuan
dengan sesuai masalah keperawatan masalah
dalam menentukan keperawatan keperawatan
masalah dilakukan sesuai dengan hasil
keperawatan dengan hasil asesmen belum
asesmen sesuai
3 Memberikan terapi Pemberian Pemahaman Sebagian perawat
 oksigenasi tidak oksigen ulang masih
sesuai prosedur menggunakan mengabaikan
NRM minimal prosedur
diberikan 10 lpm penggunaan
(Melihat kondisi oksigen
klinis pasien)
4 Kurang maksimal Mencari minimal Cheklist pasien Petugas kurang
dalam 5 kriteria minor masuk ICU teliti saat
mengusulkan rawat ICU menentukan
pasien untuk rawat Pemahaman kriteria pasien
ICU ulang rawat ICU
5 Tidak ada Lapor DU saat Hasil Lembar EWS
konsultasi ke DU diketahui mulai monitoring tidak dijadikan
saat pasien terjadi adanya EWS acuan untuk
penurunan perburukan mengetahui
kesadaran kondisi pasien adanya tanda
perburukan
6 Implementasi Sesuaikan Panduan EWS Perawat
waktu EWS dan dokumentasi dan melakukan
dokumentasi tidak tindakan monitor ttv setiap
sesuai 30 menit
menyesuaikan
kondisi pasien
G. ANALISA DAN RUMUSAN MASALAH
1. Tabular Time Line

Waktu / Jum’at, 17 Maret 2023 09.00 11.10 14.00

Kejadian 08.00
Kejadian Tidak melakukan asesmen Pemberian oksigen tidak sesuai Penentuan masalah Pemberian terapi nebulizer
secara maksimal standar prosedur keperawatan belum sesuai tidak disesuaikan dengan
dengan data subjektif dan kondisi pasien
objektifnya
Informasi Saat pasien datang keluhan Advice dokter jaga 8 lpm Saat menentukan masalah Pemberian sebelum jam
tambahan utama adalah nyeri dan lemes dengan saturasi oksigen 97% “Bersihan jalan nafas tidak 14.00 namun
sehingga tidak berfokus pada efektif” tidak disertakan data pendokumentasiannya yang
pernafasan objektif yang lebih spesifik menyesuikan
Good practice Keluhan sesak nafas dan Pemberian oksigen Masalah keperawatan sesuai Sesuaikan implementasi
penyebab sesak nafas tidak menggunakan NRM minimal namun kurang data objektif dengan dokumentasi
terkaji diberikan 10 lpm yang lebih spesifik
Masalah Etik Tidak melakukan asesmen Tidak memperhatikan prosedur Belum maksimal saat mencari Dokumentasi asuhan
dan Profesi secara maksimal keperawatan data keperawatan kurang
diperhatikan
Waktu / Kejadian 14.20 15.00
Kejadian Pendokumentasian EWS tidak Tidak melaporkan kondisi
sesuai dengan implementasi penurunan kondisi pasien kepada
dokter sejak awal mulai adanya
penurunan kondisi
Informasi EWS dilakukan menyesuiakan Sudah akan lapor namun pasien
tambahan kondisi pasien, sehingga sudah apnea
dokumentasi menyesuaikan
Good practice Catat hasil monitoring di lembar Inisiatif melaporkan kondisi sejak
monitor diketahui awal adanya penurunan
kondisi pasien
Masalah Etik dan Tidak menyesuaikan Kurang adanya inisiatif petugas
Profesi implementasi dengan
dokumenjtasi
2. Rumusam Masalah
No Masalah
1 Tidak melakukan asesmen secara maksimal
2 Pemberian oksigen tidak sesuai standar prosedur
3 Penentuan masalah keperawatan belum sesuai dengan data
subjektif dan objektifnya
4 Pemberian terapi nebulizer tidak disesuaikan dengan kondisi
pasien
5 Pendokumentasian EWS tidak sesuai dengan implementasi
6 Tidak melaporkan kondisi penurunan kondisi pasien kepada
dokter sejak awal mulai adanya penurunan kondisi
Etiologi (Akar Masalah)
Asumsi perawat hanya focus menggali keluhan utama pasien saat
datang
Perawat tidak inisiatif mengusulkan ke DU, karena DU yang
memberikan advice 8lpm, sementara perawat sudah mengetahui
standar pemberian oksigen
Asumsi perawat sudah ada data subjektif batuk berdahak, sehingga
fokusnya hanya 1 data subjektif tanpa ada data objektif
Asumsi perawat yang berfokus hanya pada dokumentasi. Tujuannya
agar pemberian terapi selanjutnya
Asumsi perawat pendokumentasian monitoring ttv pasien di tuliskan di
lembar EWS
Perawat melakukan konsul setelah pasien apnea
3. Rencana Tindak Lanjut
a. Koordinasi dengan Asmen Unit pelayanan untuk melakukan asuhan keperawatan secara komprehensif mulai dari pengkajian / asesmen sampai
evaluasi
b. IHT pemberian terapi oksigenasi
c. Sosialisasi cara melakukan dan pengisian EWS untuk seluruh Perawat dan Bidan.

Kutowinangun, 04 April 2023

Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan Sub Mutu Komite Keperawatan

Septi Ita Wulandari, S.Kep., Ns Kartika Dwi Rachmawati, A.Md.Kep

 NOTULEN AUDIT KEPERAWATAN (INVESTIGASI)
RSU PKU MUHAMMADIYAH KUTOWINANGUN, TANGGAL 31 Maret 2023
DI RUANG AULA RSU PKU MUHAMMADIYAH KUTOWINANGUN

1. Pembukaan : Rapat dibuka dengan salam dan di awali bacaan basmallah bersama.
2. Inti Rapat (Menceritakan Kronologi)
 Lintang Rizki Johari, A.Md.Kep : Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemes, pucat, demam, nyeri lutut, tidak mau makan, curiga anemia,
TD : 127/67, spo 99, S 37, Sesak -, batuk-, pasien di tempatkan prioritas 2. Dokter jaga memeriksa pasien dan memberikan terapi sesuai yang
terlampir di RM.
Lakukan Ro thorax jam 9.30 WIB. Pasien tidak mengeluh sesak, hanya lemas dan nggreges. Sampai di radiologi masih stabil. Transfer kembali
ke UGD. Pasien mengeluh dingin, lakukan Tindakan di prioritas 1 bed 2. Hasil ro basahan hasilnya putih curiga pneumonia bilateral. Asesmen
 ulang dan didapatkan hasil setelah 30 menit etelah Ro, pasien gelisah, posisikan semi fowler, pakai NRM 8 lpm. Cek ulang SPO2 96,97%.
Setelah asesmen ulang baru mengatakan pasien ada batuk lama tapi kadang-kadang.
 Lili Sudarwati, A.Md.Kep : Sebelum memberikan oksigen konsul dulu ke DU. Pasien tidak dimasukkan ICU karena saat di UGD tidak ada
perburukan. Saturasi stabil.
Transfer pasien menggunakan oksigen transfer.
Dari awal masuk tidak ada keluhan sesek dan batuk. Keluhan utama nyeri lutut dan lemes.
 Hindun Muntofingah, S.Kep., Ns : Pasien atas nama Munjinah masuk jam 11.15 di F1. TTV : TD 130/80, N 100, S 36,8 RR 22, SPO2 96 NRM
10 lpm.
Keluhan lemes, sendi sakit, mual muntah 5 kali, demam 3 hari, pusing, batuk berdahak, makan sedikit hanya 2 sendok.
Injeksi ondan jam 14.00, ceftriaxone jam 14.00, nebulizer jam 12.00. EWS masuk kategori kuning yang dilakukan pemeriksaan per 2 jam. Pasien
masih bisa komunikasi namun sesak dan lepas. Pasien sering melepas NRM. Saat diusulkan pasien masuk ICU karena SPO2 nya 79% namun
informasi dari DU tidak menyarankan masuk ICU.
 Sumpeno Adi N: Setelah dioperkan, kondisi pasien CM, mengeluh sesak, batuk, mual, nyeri sendi, makan sedikit. EWS per 2 jam. Meskipun
EWS per 2 jam namun dilakukan per sesuai kebutuhan.
 Pasien belum sempat divisite DPJD, saat DPJP visite pasien tersebut dilaporkan kepada DPJP dalam keadaan sudah meninggal. EKG tidak
sempat dibaca oleh DPJP.

Hasil Temuan Sementara

 Ditemukan asesmen di UGD tidak lengkap, sehingga tidak dapat memperkuat usulan untuk pasien masuk ICU.
 Menggunakan NRM advice minimal 10 lpm. Namun digunakan 8 lpm.
 Dalam menentukan masalah utama keperawatan perawat belum dapat sesuai.
 Tidak ada konsultasi ke DU saat pasien terjadi penurunan kesadaran.
 Assesmen di Rawat Inap lebih ditingkatkan, jika ada pasien geriatric tidak mau makan harus benar-benar dikaji.

Notulen

Kartika Dwi Rachmawati, A.Md.Kep