Presentasi

kasus
Pneumonia
Disusun oleh : dr. M Hanif Arfiananda
Pembimbing: dr. M Ade Armansyah S
DPJP: dr. Bimantoko Hadi S, Sp.PD

PROGRAM INTERNSIP DOKTER

INDONESIA (PIDI)
Periode Agustus 2023-Februari 2023
Outline bahasan
01 02
Ilustrasi kasus Tinjauan pustaka

03
pembahasan
 0
1
Ilustrasi kasus
identitas Keluhan utama
Nama : Tn. R Demam sejak 3 hari SMRS
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Menteng Dalam, Tebet
No. RM : 186866
Tanggal Masuk RS : 15 April 2023
Riwayat penyakit
sekarang
Demam sejak 3 hari smrs. Demam hanya membaik sesaat dengan
paracetamol. Batuk berdahak sejak 1 minggu yll. Dahak berwarna kuning
kehijauan. Sesak napas hilang timbul, saat ini sedang sesak. Riwayat
asma berulang +. Sesak napas dipicu aktivitas berat disangkal. Paroxysmal
Nocturnal Dyspnea (-), Dyspnea on effort (-), Orthopnea (-). Keringat malam
tanpa aktivitas (-), Nafsu makan menurun (+), nafsu minum masih baik,
penurunan BB drastis dalam 1 bulan terakhir (-). Mual (+), muntah (-).
Pasien sudah berobat ke PKM mendapatkan hasil lab leukositosis 22.000
dan mendapatkan terapi amoxicillin dan paracetamol tetapi keluhan belum
membaik. Riwayat kontak erat dengan orang lain penderita TB dan COVID-
19 disangkal. Ada riwayat HT, asma, dan DM tetapi semenjak ada keluhan
tidak mengkonsumsi obat rutin karena mual. riw merokok sudah 30 th 1/2
bungkus/hari, 2 tahun ini sudah berhenti
RPO: Amlodipin 1x10 mg, metformin 3x500 mg
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit HT (+), Asma (+), dan DM (+). Riwayat penyakit jantung, stroke, TB, dan kanker
disangkal.

Riwayat penyakit Keluarga

Tidak ada keluhan serupa dalam keluarga

Riwayat kebiasaan dan sosial

Pasien ada riwayat merokok sejak 30 tahun yll. Pasien tinggal di rumah bersama 2 anak dan istrinya.
Pasien dahulu bekerja sebagai pedagang klontongan, tetapi saat ini sudah tidak.
Pemeriksaan fisik
Tanda Vital Status Generalis
KU/Kesadaran : TSS/CM Kepala : CA -/- SI -/-
TD : 134/75 Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
HR : 120x/m kuat Thorax : ves (+/+), rh (+/+) wh (+/+)
angkat BJ I – II reg, m/g (-/-)
RR : 24x/m Abdomen: Supel, BU (+), NT (-)
T : 38,2oC Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2s
SpO2 : 94% RA
 Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan
laboratorium tanggal
15 April 2023
Hasil pemeriksaan laboratorium
tanggal 15 April 2023
Hasil Pemeriksaan Radiologi pada tanggal 15 April 2023

Jantung dan Mediastinum dalam batas

normal
Trakea di tengah
Hilus kanan tampak menebal
Tampak bercak infiltrat yang meningkat pada
lapang atas-tengah-bawah paru kanan dan
lapang tengah paru kiri
Lengkung diafragma regular dan sinus
kostofrenikus lancip
Tulang costae yang tervisualisasi optimal
kesan intak
Kesan : Pneumonia
 Diagnosis kerja dan diagnosis banding
Pneumonia + Asma Eksaserbasi Akut Sedang + Hiponatremia (128) +
HT terkontrol + DM tipe 2

Tata laksana
Primary Survey
Tata Laksanana Kegawatdaruratan
Airway : Clear
- O2 NK 2 lpm
Breathing : Pergerakan dada simetris, RR meningkat, NCH (-), retraksi
- Inh Combivent + Pulmicort 1x
(-)

Circulation : Akral hangat, takikardia (120x/menit), CRT < 2s - IV drip Paracetamol 1 gr kp demam

Disability : Compos mentis

Exposure : ada demam

Rencana Rawat Inap Prognosis:
- IVFD NaCl 500 cc/8 jam ● Ad vitam : dubia ad bonam
- IV drip Paracetamol 1 gr kp demam ● Ad sanationam : dubia ad
- Inh Combivent + Pulmicort/8 jam bonam
- Injeksi Levofloxacin 1x750 mg ● Ad fungsionam : dubia ad
- Injeksi Omeprazole 1x40 mg bonam
- Injeksi Ondansetron 4 mg k/p
- PO Ambroksol tab 3x1
- Rencana cek TCM
- Rawat ruang isolasi lt 5
- Rencana obat rutin dilanjutkan
 Follow up
16 april 2023 17 april 2023
S/ Keluhan batuk, demam, sesak napas, dan lemas masih ada. Nafsu S/ Keluhan batuk dan sesak napas ada, lemas perbaikan dibanding kemarin. Demam
makan minum lebih baik dibanding kemarin. Pilek tidak ada. tidak ada. Pilek tidak ada. Nafsu makan minum lebih baik dibanding kemarin.

O/ O/
KU : E4M6V5 KU : E4M6V5
TD : 107/86 mmHg TD : 129/76 mmHg
HR : 85x/menit HR : 96x/menit
RR : 22x/menit RR : 22x/menit
Suhu : 37,9 C Suhu : 36 C
SpO2 : 99% dengan O2 NK 3 lpm SpO2 : 97% dengan O2 NK 2 lpm

Kepala : normocephal Kepala : normocephal

Mata : CA -/-, SI -/-
Cor : BJ I dan II reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN Ves +/+. Rh +/+, Wh +/+
Abdomen : Supel, BU (+) N, NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
Mata : CA -/-, SI -/-
Cor : BJ I dan II reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN Ves +/+. Rh +min/+min, Wh -/-
Abdomen : Supel, BU (+) N, NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

A/ Obs Febris H3 ec BI + Pneumonia + Asma + Susp TB +
Hiponatremia + Hipertensi + DM Tipe 2
P/ Terapi lanjut
A/ Pneumonia dd susp TB + Asma + Hiponatremia + Hipertensi + DM Tipe 2
P/ Inh Pulmicort /8 jam → /12 jam
Nebu NaCl 3% 5cc/ 8 jam sampai dapat sampel dahak (+)
Koreksi dengan NaCl 3% 500cc/24 jam
Inj Dexametason 2x1 amp
Lainnya terapi lanjut
 Follow up
18 april 2023 19 april 2023
S/ Keluhan batuk masih ada dan merasa meriang. Sesak napas (-) S/ Keluhan batuk masih ada, sesak napas tidak ada, lemas tidak ada. Nafsu makan
minum baik. Demam tidak ada. Meriang tidak ada.
O/
KU : E4M6V5 O/
TD : 129/78 mmHg KU : E4M6V5
HR : 106x/menit TD : 129/78 mmHg
RR : 21x/menit HR : 100x/menit
Suhu : 37.4 C RR : 20x/menit
SpO2 : 97% room air Suhu : 37 C
SpO2 : 99% room air
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI -/- Kepala : normocephal
Cor : BJ I dan II reg, murmur (-), gallop (-) Mata : CA -/-, SI -/-
Pulmo : SN Ves +/+. Rh -/-, Wh -/- Cor : BJ I dan II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, BU (+) N, NT (-) Pulmo : SN Ves +/+. Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik Abdomen : Supel, BU (+) N, NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
Hasil Tes Cepat Molekuler BTA Gen Expert : Negatif
A/ Pneumonia + Asma + Riw. Hiponatremia perbaikan + Hipertensi + DM Tipe 2
Hasil Na/K/Cl post koreksi NaCl 3% per 24 jam 1x (131/4.5/100)
P/ BLPL
A/ Pneumonia + Asma + Riw. Hiponatremia perbaikan + Hipertensi PO Levofloxacin 1x500 mg (3 hari)
+ DM Tipe 2 PO NAC tab 3x200 mg
Symbicort 2x1
P/ terapi lanjut Obat rutin DM dan Hipertensi dilanjutkan
Pindah ruangan biasa Foto toraks saat kontrol ke poli IPD minggu depan (26/4/2023)
 0
2
Tinjauan
pustaka
 Definisi, klasifikasi pneumonia
PDPI: Peradangan akut parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit)
selain Mycobacterium tuberculosis.
Berdasarkan lokasi
Berdasarkan status imun Berdasarkan etiologi
Community acquired Didapatkan dari
pneumonia (CAP) komunitas (di luar RS) Immunokompeten Virus

Hospital acquired Didapatkan setelah >48 Immunokompromais Bakteri

pneumonia (HAP) jam di RS atau dalam 7
hari setelah dipulangkan Jamur
dari rumah sakit
Mycobacterium
Ventilator-associated Didapatkan pasien ICU
pneumonia (HCAP) yang mendapat ventilasi Parasit
mekanik selama > 48 jam
 epidemiologi
● Pneumonia komunitas merupakan salah satu penyakit infeksi yang paling banyak terjadi dan menjadi penyebab
kematian dan kesakitan terbanyak di dunia
● Angka kematian akibat pneumonia komunitas → meningkat pada pasien > 65 tahun dan memiliki komorbid
○ Rawat jalan → 2%
○ Rawat inap → 5-20%
○ Rawat intensif → >50%
● Data di Amerika Serikat
○ Insidens tahunan 6/1000 pada usia 18-39 tahun → 34/1000 pada usia > 75 tahun
○ 20-40% pasien CAP perlu dirawat di rumah sakit, 5-7% perlu dirawat intensif
○ Tingkat kematian rawat jalan: 1%
○ Tingkat kematian rawat inap: 25%
● Data di Indonesia
○ Termasuk 10 besar penyakit rawat inap
○ 53.95% kasus pada laki-laki, 46.05% pada perempuan
○ crude fatality rate 7,6% → paling tinggi bila dibandingkan penyakit lainnya
Faktor risiko
Usia Usia > 65 tahun

Komorbid PPOK, kanker, diabetes, penyakit liver kronis,

gangguan fungsi ginjal

Immunosupresif HIV, transplantasi organ, penggunaan obat

immunosupresif

Gaya hidup Merokok, konsumsi alkohol, malnutrisi

 Patogenesis dan patofisiologi
Faktor yang memengaruhi Patogenesis dan Patofisiologi Pneumonia
● Proliferasi mikroba patogen (dengan faktor virulensinya)
Mikroorganisme dapat masuk melalui beberapa cara:
○ Aspirasi sekret orofaring (dewasa) dan nasofaring (anak) yang sering →
normal pada 50% orang saat tidur
■ Sekret orofaring mengandung 107 - 1011 mikroorganisme/mL →
ditemukan 102-103 mikroorganisme/mL pada BAL
○ Inhalasi langsung patogen melalui udara atau droplet terkontaminasi
■ Patogen umum: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila species,
Coxiella burnetii, serta Legionella dan juga virus-virus
(mikroorganisme yang bertahan lama di udara)
○ Penyebaran hematogen dan penyebaran berdekatan (jarang)
 Patogenesis dan patofisiologi
Faktor yang memengaruhi Patogenesis dan Patofisiologi Pneumonia
● Proliferasi mikroba patogen (dengan faktor virulensinya)
○ Faktor virulensi dan bagaimana mikroorganisme menyerang sel host
■ Interaksi antara adhesin mikroba spesifik dan reseptor seluler, cth:
● kapsul Streptococcus pneumoniae → memungkinkan penetrasi mukus →
adhesin dapat berinteraksi dengan reseptor seperti platelet-activating factor
receptor sel epitel
● bakteri gram negatif, contohnya Klebsiella pneumoniae memiliki pili (adhesin
spesifik), untuk berinteraksi dengan protein matriks ekstraseluler host
● Yang dapat meningkatkan interaksi: rokok, paparan polutan, infeksi virus
■ Produk bakterial dan respons inflamasi ditambah pembentukan ROS → gangguan
fungsi mukosilier
 Patogenesis dan patofisiologi
Faktor yang memengaruhi Patogenesis dan Patofisiologi Pneumonia
● Faktor Pertahanan Host (pada pneumonia pertahanan ini terganggu, terlolos, atau kalah)
○ Rambut hidung dan turbinasi nasal
○ Fungsi bersihan mukus dan eskalasi bronkosilier
○ Refleks batuk muntah
○ Flora normal sel mukosa orofaring
○ Percabangan trakeobronkial
○ Produksi phagocytes synthesize antimicrobial peptides
○ komplemen dan imunogobulin orofaring
● Pneumonia akan rentan terjadi jika pertahanan host terganggu
○ Pada: pasien immunocompromised, gangguan bersihan mukosilier (perokok, sindrom kartagener,
post-viral state), gangguan refleks batuk/muntah (lansia, pasien penurunan kesadaran), akumulasi
sekret (cystic fibrosis, obstruksi bronkus)
Patogenesis dan patofisiologi
● Ketika mekanisme pertahanan awal terkalahkan mikroorganisme / mikroorganisme
cukup kecil untuk langsung masuk ke alveolus → makrofag juga dibantu protein
surfaktan A & D (memiliki sifat antivirus dan antibakteri) → fagosit dan membunuh
patogen → patogen tereliminasi sistem mukosiliar / limfatik
● Jika kapasitas makrofag terlampaui → makrofag akan memunculkan respons
inflamasi guna meningkatkan pertahanan → respons inflamasi inilah yang memicu
timbulnya manifestasi klinis pneumonia
○ Pelepasan mediator inflamasi (IL-1 dan TNF) → disrupsi termoregulasi
hipotalamus → demam
○ Kemokin granulocyte colony-stimulating factor → pelepasan neutrofil dan
leukositosis perifer ; peningkatan permeabilitas kapiler → kebocoran plasma +
akumulasi neutrofil → batuk produktif purulen, ronki, konsolidasi (foto
toraks)
Patogenesis dan patofisiologi
● Respons inflamasi yang memicu timbulnya manifestasi klinis pneumonia
○ peningkatan permeabilitas kapiler, hipoksemia, peningkatan dorongan atau
usaha pernapasan, peningkatan sekresi, serta bronkospasme → menurunkan
compliance paru → V/Q mismatch → sesak napas
 Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
- Demam - Suhu tubuh meningkat
- Batuk berdahak - Takipneu
- Produksi sputum dan perubahan
- Takikardi
karakteristik sputum
- Tanda konsolidasi:
- Sesak
- Fremitus normal/mengeras
- Nyeri pleuritik
- Perkusi normal/redup
- Gejala klasik: demam dan meriang,
diikuti nyeri dada, sesak, dan batuk - Suara napas bronkial, terdapat

berdahak ronki basah kasar

❖ Gejala tidak khas pada pasien geriatri dan immunocompromised
❖ Dapat disertai gejala sistemik: lemas, letargi, penurunan kesadaran, dsb
 Pemeriksaan penunjang
- DPL dan hitung jenis
- Leukositosis dan shift to the left →
infeksi bakteri
- Marker inflamasi
- CRP, LED, dan procalcitonin →
meningkat tinggi saat ada infeksi
bakteri
- GDS, elektrolit, Ur/Cr, AGD
- Pemeriksaan sputum: Pewarnaan gram
dan kultur → untuk CAP berat
- Kultur darah dan antigen urin → tidak
rutin
- Pemeriksaan radiologis: Foto polos toraks
Derajat keparahan penyakit PSI
Skor CURB-65
Diagnosis banding

Gagal Jantung
Bronkitis akut
Kongestif

Asma
Pneumonitis
Bronkiolitis
aspirasi
 Tata laksana
Penetuan derajat keparahan dan kebutuhan rawat inap dengan skor CURB-65
atau PSI
CURB-65
PSI

Perawatan di ICU diperlukan jika:

- syok septik dan memerlukan vasopresor atau
ARDS dengan kebutuhan intubasi serta
ventilasi mekanis
- Terdapat min. 3 gejala minor pneumonia berat
 Tata laksana
Evaluasi antibiotik:
● Perbaikan klinis dalam 72 jam pertama.
● Perburukan -> antibiotik diganti sesuai hasil biakan
● Respon baik meskipun tidak sesuai dengan hasil uji sensitivitas -> terapi
antibiotik dilanjutkan dengan evaluasi klinis.
Pengobatan antibiotik diberikan minimal 5 hari dan tidak demam dalam 48-72 jam.
 Pemilihan antibiotik
Rawat jalan ● Tanpa riwayat pemakaian antibiotik 3 bulan sebelumnya
○ Golongan Beta-laktam atau Beta-laktam ditambah anti Beta-laktamase ATAU
○ Makrolid baru (klaritromisin, azitromisin)
● Komorbid atau riwayat pemakaian antibiotik 3 bulan sebelumnya
○ Fluorokuinolon respirasi (levofloksasin 750 mg, moksifloksasin) ATAU
○ Golongan B laktam ditambah B laktamase ATAU
○ B laktam ditambah makrolid

Rawat inap non ICU ● Fluorokuinolon respirasi (levofloksasin 750 mg, moksifloksasin) ATAU
● Beta-laktam ditambah makrolid
 Pemilihan antibiotik
ICU ● Tidak ada faktor risiko infeksi pseudomonas:
○ Betalaktam (sefotaksim, seftriakson atau ampisilin sulbaktam) ditambah makrolid
baru atau fluorokuinolon respirasi intravena (lV)

Pertimbangan Bila ada faktor risiko infeksi pseudomonas:

khusus ● Antipneumokokal, antipseudomonas Betalaktam (piperacilin-tazobactam, sefepime,
imipenem atau meropenem) ditambah levofloksasin 750 mg ATAU
● Betalaktam seperti tersebut diatas ditambah aminoglikosida dan azitromisin ATAU
● Betalaktam seperti tersebut diatas ditambah aminoglikosida dan antipneumokokal
fluorokuinolon (untuk pasien yang alergi penisilin, B laktam diganti dengan aztreonam)
Bila curiga disertai infeksi MRSA, tambahkan vankomisin atau linezolid
 Switch therapy

● Pengubahan obat suntik ke oral ● Pemeriksaan fisis: (Klinis stabil)

● Obat suntik: 2-4 hari -> oral -> rawat ○ Suhu ≤ 37,8oC
jalan ○ Frekuensi nadi ≤ 100x/menit
○ Pasien ICU: hari ke-7 ○ Frekuensi napas ≤ 24x/menit
● Kriteria: ○ Tekanan darah sistolik ≥ 90 mmHg
○ Hemodinamik stabil ○ Saturasi oksigen arteri ≥90% atau PO2 ≥
○ Perbaikan gejala klinis 60 mmHg
○ Mampu mengkonsumsi obat oral
○ Fungsi gastrointestinal yang
normal
 Komplikasi
Umum terjadi ketika terlambat didiagnosis, kesalahan diagnosis awal, atau pemilihan
antibiotik inisiasi yang salah. Paling banyak berkaitan dengan pneumonia bakterial

- efusi pleura masif

- hipotensi berat yang memicu gangguan hemodinamik
- abses paru
- sepsis dengan syok
- kavitasi paru
- gagal napas akut

Komplikasi lain : ikterus ringan, hemoptisis, anemia ringan, arthritis

 prognosis
Umumnya baik, berganti patogen penyebab, faktor pasien, dan antibiotik yang tepat-
adekuat
 Definisi asma
● Asma adalah penyakit heterogen yang biasanya memiliki karakteristik inflamasi kronik
saluran napas
● Ditandai dengan:
○ Gejala: riwayat gejala pernapasan seperti mengi, sesak napas, dada terasa berat, dan
batuk yang bervariasi dalam hal waktu dan intensitas
○ disertai variasi hambatan aliran udara ekspirasi.
○ Pencetus: aktivitas, pajanan alergen/iritan, perubahan cuaca, infeksi virus
○ Gejala dan obstruksi saluran napas bisa berkurang dengan obat-obatan bahkan
bisa bebas serangan dalam hitungan pekan atau bulan. Hipereaktivitas saluran
napas dan inflamasi bisa terjadi terus menerus, bahkan saat tidak ada gejala atau
fungsi paru yang normal, tapi bisa membaik dengan pengobatan.
○ Serangan episodik bisa mengancam jiwa.
 Epidemiologi asma
● Dapat dijumpai pada 1-18% populasi di berbagai
negara maju dan berkembang
○ 300 juta manusia di dunia → terus
meningkat → 400 juta pada tahun 2025
○ WHO: 100-150 juta penduduk dunia
menderita asma
● Bisa terjadi di semua kelompok umur
● Prevalensi asma pada dewasa < prevalensi asma
pada anak
○ Dewasa: 3 - 5% (WHO)
○ Anak: 7 - 10% (WHO)
● Angka morbiditas dan mortalitas tinggi, meski
pengobatan efektif
● 1 : 250 orang meninggal → pasien asma
 Faktor risiko terjadinya asma
Bakat yang diturunkan:
Pengaruh lingkungan:
● Asma
● Alergen
● Atopi/alergik
● Infeksi pernapasan
● Hipereaktivitas bronkus Asimtomatik atau Asma Dini
● Asap rokok/polusi udara
● Inflamasi saluran napas
● Diet
● Faktor yang memodifikasi
● Status sosioekonomi
penyakit genetik

Manifestasi Klinis Asma

(Perubahan reversibel pada
struktur dan fungsi saluran
napas)
Diagnosis asma
 Diagnosis asma
Anamnesis
● Gejala khas asma:
○ Lebih dari 1 gejala respirasi : mengi, sesak, batuk dan dada terasa berat
○ Gejala hilang timbul atau berulang, terdapat periode bebas serangan diantaranya
○ Gejala bervariasi menurut waktu dan intensitas
○ Gejala umumnya lebih berat di malam atau awal pagi hari
○ Gejala dicetuskan oleh infeksi, pajanan alergen, iritan, aktivitas fisik, perubahan
cuaca dan emosi
● Awitan, pemicu / pereda gejala
● Riwayat diagnosis asma sebelumnya (kapan mulai menggunakan terapi pengontrol)
● Riwayat rinitis alergi atau eksim kulit
● Riwayat alergi dan asma pada keluarga
 Diagnosis asma
Pemeriksaan Fisis
PF pada asma seringkali normal, namun bergantung pada derajat eksaserbasi.
● Keadaan umum: tergantung derajat eksaserbasi → kesulitan bicara,
membungkuk
● Kesadaran: compos mentis hingga penurunan kesadaran
● TTV : peningkatan frekuensi napas dan nadi
● Penggunaan otot-otot bantu napas
● Auskultasi dada: normal, mengi saat ekspirasi, hingga silent chest (mengi
tidak terdengar akibat penurunan aliran udara yang cukup bermakna)
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Spirometri - Parameter
- Volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1)
- Kapasitas vital paksa (KVP)
- Obstruksi → VEP1/KVP < 75%
- Variabilitas (perbaikan dan/atau perburukan gejala
maupun fungsi paru yang dapat diidentifikasi)
- Menunjang asma → VEP1 bertambah > 200 ml dan >
12 % dari nilai dasar setelah pemberian bronkodilator
- Pemeriksaan dilakukan 12 jam setelah bronkodilator
kerja panjang dihentikan dan 6 jam setelah
bronkodilator kerja pendek dihentikan
Peak Flow Meter
- Mengukur arus puncak ekspirasi
(APE) diurnal
- Diukur 2x sehari (pagi & malam),
masing-masing 3x pengukuran diambil
yang tertinggi, selama 2 minggu
- Baik sebagai pemantauan pada pasien
yang memiliki asma yang sulit
dikontrol
- Menunjang asma→ peningkatan APE
20% setelah pemberian bronkodilator
● Foto Toraks
○ Biasanya normal, namun dapat ditemukan hiperinflasi dan penebalan dinding
bronkial
○ Fungsi: mengeksklusi asthma pada pasien dengan gejala atipikal, mengevaluasi
diagnosis pada pasien dengan gejala yang sulit dikontrol
 Kontrol asma
Kontrol Asma
● Kontrol asma yang buruk berkaitan erat dengan peningkatan risiko eksaserbasi asma →
perlu dinilai setiap ada kesempatan, termasuk saat kontrol ke dokter
● Derajat Kontrol Asma:
○ Apakah ada gejala siang hari >2x/pekan?
○ Apakah pernah terbangun di malam hari karena asma?
○ Apakah penggunaan pelega (SABA) dibutuhkan >2x/pekan?
○ Apakah ada keterbatasan aktivitas akibat asma?
● Interpretasi:
○ Terkontrol → tidak mengalami keempat gejala
○ Terkontrol sebagian → mengalami 1-2 gejala
○ Tidak terkontrol → mengalami 3-4 gejala
Tata laksana asma stabil
Tujuan: Asma terkontrol

Tatalaksana
Farmakologis

Tatalaksana Non-
farmakologis
 Tata laksana farmakologis
Pengontrol (Controller)

Kortikosteroid Inhalasi Pelega (Reliever)

Kortikosteroid Sistemik SABA (Short Acting Beta-2 Agonist / Agonis β2 Kerja
Singkat)
Sodium Kromoglikat
Kortikosteroid Sistemik
Nedokromil Sodium
Antimuskarinik / Antikolinergik Kerja Singkat (SAMA /
Metilsantin Short Acting Muscarinic Agonist)

LABA (Long Acting Beta-2 Agonist) Inhalasi + Kortikosteroid Inhalasi Aminofilin

LABA Oral Adrenalin

Antagonis Leukotrien / Leukotrien Modifers

Kortikosteroid Inhalasi Dosis Rendah + Formoterol
Antimuskarinik / Antikolinergik Kerja Lama

Anti IgE

Anti IL-5 dan Anti IL-5 Reseptor

 Tata laksana farmakologis : controller
Dosis pada Remaja dan Dewasa (mcg)
Kortikosteroid Inhalasi
Kortikosteroid Inhalasi (ICS)
● Paling efektif Rendah Sedang Tinggi
● Pasien dewasa dan anak-
anak usia 5-12 tahun
Beklometason dipropionat 200-500 >500-1000 >1000
dengan,
(CFC)
○ Penggunaan agonis
β2 inhalasi ≥3
Beklometason dipropionat 100-200 >200-400 >400
kali/minggu
(HFA)
○ Gejala ≥3 kali/minggu
○ Terbangun pada
malam hari 1 Budesonid (DPI) 200-400 >400-800 >800
kali/minggu
○ Serangan asma Siklesonid (HFA) 80-160 >160-320 >320
dalam 2 tahun
terakhir dan Flutikason furoat (DPI) 100 n.a 200
membutuhkan
kortikosteroid oral Flutikason propionat (DPI) 100-250 >250-500 >500

Flutikason propionat (HFA) 100-250 >250-500 >500

Mometason Furoat 110-220 >220-440 >440

Triamsinolon asetonid 400-1000 >1000-2000 2000

 Kortikosteroid Sistemik
● Oral atau parenteral
Tiotropium (Antimuskarinik / Antikolinergik LABA (Long Acting
● Penggunaan oral reguler Kerja Lama) Beta-2 Agonist)
jangka panjang: ● Antagonis selektif reseptor M1 dan M3 ● Bronkodilator, anti-
asma sangat parah dan tidak ● Terapi tambahan pada pasien asma dengan inflamasi
terkontrol dengan gejala dan eksaserbasi persisten setelah ● Kombinasi dengan
kortikosteroid inhalasi dosis pemberian LABA + kortikosteroid inhalasi ICS
tinggi, LABA, antagonis dosis maksimal ● Salmeterol dan
leukotrien, teofilin ● Waktu paruh sekitar 35 jam → pemberian 1 Formoterol (durasi
● Efek samping penggunaan kali/hari kerja >12 jam)
jangka panjang: ● Efek bronkodilatasi:
○ osteoporosis inhalasi > oral
○ hipertensi
○ diabetes
○ katarak
○ sindrom Cushing
○ dll.
● Perhatian dan supervisi ketat
pasien dengan komorbid
 Tata laksana farmakologis : reliever
SABA (Short Acting Beta-2 Medikasi Sediaan Obat Dosis Dewasa Keterangan
Agonist / Agonis β2 Kerja Singkat)
Salbutamol IDT 100 2 semprot Untuk
● Terapi pilihan serangan mcg/semprot 3-4 kali/hari mengatasi
akut, praterapi exercise- eksaserbasi,
induced asthma dosis
● Inhalasi, oral pemeliharaan
● Kecepatan awitan: 3-4 kali/hari
inhalasi > oral
● Efek samping: inhalasi <
Fenoterol IDT 100, 200 1, 2 semprot
oral
mcg/semprot 3-4 kali/hari
○ rangsang
kardiovaskular
○ tremor otot Prokaterol IDT 10 1 semprot
rangka mcg/semprot 2-4 kali/hari
○ hipokalemia
Terbutalin IDT 0.25 1-2 semprot
mcg/semprot 3-4 kali/hari
Antimuskarinik / Antikolinergik Kerja Singkat (SAMA / Short Acting
Muscarinic Agonist)

● Inhalasi
● Efek maksimal: 30-60 menit
● Contoh: Ipratropium bromida
● Kombinasi dengan SABA → terapi awal serangan asma berat / serangan
asma yang kurang respon dengan SABA saja
● Alternatif reliever pada pasien yang menunjukkan efek samping terhadap
SABA inhalasi
● Efek samping: mulut kering, rasa pahit
Tata laksana farmakologis
 Pemantauan respon pengobatan
● Pasien datang 1-3 bulan setelah pengobatan dimulai → setelahnya tiap 3-12 bulan
● Pantau:
○ Kontrol gejala
○ Faktor risiko
○ Kejadian serangan
○ Respon pengobatan
○ Kepatuhan
○ Teknik inhalasi

Pemantauan respon pengobatan

Peningkatan Pengobatan Penurunan Pengobatan

● Peningkatan berkelanjutan (min. 2-3
bulan)
● Peningkatan jangka pendek (1-2
minggu)
● Penyesuaian hari ke hari
● Gejala asma terkontrol dan fungsi paru stabil selama ≥3 bulan,
kecuali pasien memiliki faktor risiko eksaserbasi / keterbatasan
aliran udara yang menetap
● Waktu sesuai
● Pencapaian tiap tahap sebagai percobaan terapi
● Penurunan kortikosteroid inhalasi 25%-50% dalam 3 bulan
 Tata laksana non farmakologis
Olahraga Berhenti atau Tidak Merokok
● Tujuan merokok → mempercepat
○ meningkatkan kebugaran perburukan fungsi paru, risiko
fisik bronkitis kronik dan/atau emfisema,
○ menambah rasa percaya diri kecacatan, tidak produktif,
○ meningkatkan ketahanan menurunkan kualitas hidup
tubuh
● Senam Asma Indonesia
○ Yayasan Asma Indonesia Lingkungan Kerja
○ melatih dan menguatkan Bekerja pada lingkungan yang tidak
otot-otot pernapasan, mengandung bahan-bahan pencetus
meningkatkan VO2 maks, asma → polusi udara, asap rokok,
meningkatkan nilai ACT bahan-bahan iritan
 Tata laksana
eksaserbasi asma di
ugd
 Lini pertama: SABA+ICS dosis tinggi atau SABA+SCS
SABA (Agonis β2 Kerja Singkat)
● Eksaserbasi ringan-sedang
○ 4-10 semprot tiap 20 menit
dalam 1 jam pertama, jika:
■ Respon baik (APE >60%-
80% prediksi atau nilai
terbaiknya selama 3-4
jam) → tidak perlu
tambahan SABA
■ Respon tidak baik → 4-
10 semprot tiap 3-4 jam
hingga 6-10 semprot tiap
1-2 jam
○ kombinasi SABA dan SAMA
(short acting anticholinergic):
salbutamol +ipratropium bromid
○ IDT+spacer, DPI, nebuliser
● Eksaserbasi berat
○ salbutamol +ipratropium bromid
Terapi Oksigen
● Kanula hidung, masker
● Pasien stabil → pertimbangkan berhenti
(oksimetri nadi untuk monitor)
Kortikosteroid Sistemik
● Mempercepat resolusi eksaserbasi, mencegah
kambuh
● Semua eksaserbasi, kecuali eksaserbasi
ringan pada orang dewasa, remaja, anak 6-11
tahun
● Indikasi:
○ Gagal pengobatan awal dengan SABA
○ Riwayat eksaserbasi sebelumnya yang
membutuhkan kortikosteroid oral
 Kortikosteroid Inhalasi

● Alternatif kortikosteroid sistemik

● 1 jam pertama: Budesonid 3 x 1 mg,
Kortikosteroid Sistemik (lanjutan) Flutikason 3 x 0.5 mg
● Rute
○ Oral: lebih cepat, murah, kurang invasif, formulasi cair Ipratropium Bromid
(anak)
○ Intravena: sesak untuk menelan, muntah, ventilasi non- Kombinasi dengan SABA pada pasien
invasif/intubasi dewasa dan anak-anak dengan eksaserbasi
● Dosis asma sedang-berat → rawat inap lebih
○ Prednisolon 60 mg, per oral, dosis tunggal pagi (anak: singkat, perbaikan lebih besar pada APE dan
1-2 mg/kgBB, maksimal 40 mg/hari) VEP1
○ Hidrokortison 200 mg, intravena, dosis terbagi
○ Metilprednisolon 3 x 30 mg
●
Evaluasi Respon
Durasi
○ dewasa: 5-7 hari
○ anak: 3-5 hari ● Status klinis dan SpO2
● Titrasi pengobatan
● Fungsi paru setelah 1 jam (3 kali
pemberian bronkodilator pertama)
● Pasien perburukan → pertimbangkan
rujuk ICU
 0
3
pembahasan
Diagnosis pneumonia
Atas Dasar

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

• Demam, 3 hari • Suhu 38,1 C • DL: leukosit 20.400; LED

• Batuk berdahak warna • Frekuensi napas 42,
kuning kehijauan, 1 24x/menit, Rhonki pada • Foto toraks didapatkan
minggu kedua lapang paru. adanya infiltrat yang
• Sesak napas meningkat pada kedua
lapang paru
• Asesmen CURB-65 skor
nya 0 ( Confusion: 0,
Urea: 0, Respiratory
Rate: 0, Blood Pressure:
0, dan Umur 0)
Diagnosis ASMA EKSASERBASI
AKUT SEDANG
Atas Dasar

Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
Penunjang
• Batuk • Frekuensi napas • -
• Sesak napas dengan 24x/menit,
bunyi ngik ngik • Rhonki disertai mengi
• Riwayat sesak napas pada kedua lapang
berulang dan paru.
mengakui ada riwayat
asma berulang tetapi
tidak mengkonsumsi
obat rutin
hIPONATREMIA
Atas dasar hasil pemeriksaan penunjang Natrium 128 mg/dL.

Hipertensi terkontrol
Atas dasar pemeriksaan fisik tekanan darah 134/75 mmHg dan keterangan pasien riwayat pengobatan
rutin amlodipine 1x10 mg.

Dm T2 terkontrol
Atas dasar anamnesis pasien memiliki riwayat DM tipe 2 terkontrol dengan mengkonsumsi obat
metformin 3x500 mg dan hasil pemeriksaan penunjang GDS 118 mg/dl.
Tata laksana pneumonia
● Pemberian antibiotik segera  levofloxacin intravena 1x750 mg selama di Rumah sakit selama 4
hari dan dilanjutkan pemberian PO levofloxacin 1x500 mg selama 3 hari untuk rawat.  Hal ini
sesuai dengan pedoman PDPI pneumonia untuk kasus rawat inap non-ICU adalah fluorokuinolon
respirasi (levofloksasin 750 mg, moksifloksasin) atau Beta-laktam ditambah makrolid

● Evaluasi antibiotik dinilai dengan adanya perbaikan klinis dalam 72 jam pertama dan pengobatan
antibiotik diberikan minimal 5 hari dan tidak demam dalam 48-72 jam.

● Terapi suportif  terapi oksigen, infus rehidrasi/ koreksi elektrolit dan kalori, mukolitik dan
antipiretik jika diperlukan. Pada kasus ini, sudah sesuai dengan diberikan terapi oksigen O2 NK 2
lpm, IV drip paracetamol 1 gr sebagai antipiretik, PO ambroksol tab 3x1 sebagai mukolitik.
Tatalaksana asma eksaserbasi akut
● Saat pasien di IGD diberikan inhalasi combivent + Pulmicort 1x sebagai pelega, lalu dilanjutkan
terapi inhalasi pengontrol saat rawat inap, yaitu pulmicort per 12 jam. Untuk terapi pulangnya
adalah symbicort 2x1.

● Pada kasus ini diberikan combivent (Kombinasi ipratropium bromide dengan SABA) yang
merupakan terapi awal serangan asma berat atau serangan asma yang kurang respon dengan SABA
saja. Selain itu Pulmicort atau nama lainnya budesonide adalah kortikosteroid inhalasi yang pada
kasus ini digunakan sebagai pelega dan pengontrol serta merupakan terapi pengontrol paling efektif.
Tatalaksana hiponatremia
● Untuk tata laksana hiponatremia sedang (128) yang diberikan pada pasien ini adalah IVFD NaCl 3%
500 cc/ 24 jam sebanyak 1x dan cek ulang elektrolit pasca koreksi. Berdasarkan alur tatalaksana
hiponatremia sedang, terapi yang diberikan infus saline 3% dengan dosis 0,5‒2 mL/kgBB/jam dan
evaluasi serum natrium setiap 2 jam hingga serum natrium mencapai normal
prognosis
Penyakit pneumonia dapat terjadi karena riwayat asma kronis yang merusak jaringan paru sehingga
infeksi lebih mudah terjadi. Peran penyakit komorbid seperti DM tipe 2 dan Hipertensi dapat
mengakibatkan sistem imun melemah sehingga tubuh khususnya paru lebih rentan terkena infeksi.
Untuk hiponatremia sendiri belum ada penyebab yang jelas hubungannya dengan pneumonia, tetapi
diduga sindrom sekresi hormon antidiuretik yang terganggu dianggap memainkan peran penting
terhadap terjadinya pneumonia.

Prognosis pada pasien ini adalah Dubia ad bonam

 Terima
kasih

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, and includes

icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik