CASE REPORT MPP

DOKTER DPJP : DR. ADI AYU MADA PRAHARA, SP.PD

DOKTER TERKAIT : DR. RONALD NURJAS , SP.B FINACS
DR. SANRI PRAMAHDI, SP.P
DR. ILMA FIDDIYANTI, SP.RAD
MODERATOR MPP : DR. DIAN PRATIWI
PRESENTAN : DR. ARDIANSYAH RAKUN
DR. DESI PARAMITHA
DATA PASIEN

• Nama : Tn. S
• Usia : 55 th
• No. MR : 135715
Anamnesis
• pasien datang ke IGD pukul 23.20, dengan keluhan perut terasa melilit, dan BAB cair
sejak 3 hari SMRS, frekuensi BAB 2x/hari, mual, muntah (+), riw penyakit dahulu: riw
asma (+) dalam 1 tahun belum ada kambuh
Pemeriksaan Fisik
• Tampak sakit sedang/ compos mentis
• td: 144/69, nadi: 78x/menit, frek. napas: 20x/menit, suhu: 36,8, satO2: 98%
• Kepala: normocephali, konjungtiva pucat -/-, Sklera Ikterik -/-,
• Thorax:
• Cor : S1S2 normal Gallop (-), murmur (-)
• Pulmo: Suara nafas vasikuler +/+, Wheezing -/-, Ronki -/-
• Abdomen: Supel, BU (+) 5x/menit, nyeri tekan (-)
• Ekstrimitas: akral hangat +/+, Oedem -/-
 LAB DARAH
IGD 20/9/21

• Hipokalemia 3.2 mmol/L

SWAB ANTIGEN
IGD 20/9/21
RONTGEN THORAX
IGD 20/9/21
EKG
IGD 20/9/21
DIAGNOSIS

• Gastroenteritis Akut + Elektrolit Imbalance

TERAPI

TERAPI SEMENTARA KONSUL DR. ADI AYU SP. PD

• Infus RL 20 tpm • Amlodipin tunda, th/ sementara yang
• Inj. Topazol 1x40mg lain lanjut

• Inj. Trovensis 2x8mg

• KSR tab 3x600mg
• New Diatab 3x1 k/p (bila mencret)
• Amlodipin 1x5mg
GP
ASSESSMENT AWAL RUANGAN

• Pukul 01:30 pasien datang di rawat inap

• Pukul 05:00 dokter jaga mengkaji awal rawat inap
Anamnesis :
• Pasien awal datang ke igd dengan keluhan BAB cair, mual &muntah serta lemas. Saat ini
keluhan mual dan muntah berkurang
• Pasien mengatakan ada Riwayat Asma (+)
• Tidak ada Riwayat penyakit jantung
GP
ASSESSMENT AWAL RUANGAN

- Kondisi umum : tampak sakit sedang

- Kesadaran : CM
TTV : TD :144/95 N:78 R:20 S : 36
Kepala : normocephal
Mata : Konjungtiva anemis-/- sklera ikterik -/- mata cekung-/-
Thorax : Auskultasi : VBS +/+ ronchi -/- Wheezing -/-, S1S2 regular, murmur (-) gallop(-)
Abdomen : soepel, NTE (+) BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2detik

A: GEA + Hipokalemia
• Pukul 06:00 : Pasien mengeluhkan agak sesak
Dilakukan PF Kembali :
RR: 24x/menit
Thorax : Vesikuler +/+ Ronchi -/- Wheezing-/-, S1S2 regular
P: O2 nasal canule 3 lpm.

Pukul 08:00 operan shift

GP

09.30

S : Os mengeluh sesak, dada terasa berat. Riwayat asma + terakhir kali muncul 3 bulan yg
lalu, obat asma symbicort jika kambuh

0 : TD : 145/103 mmHg RR : 28 x/menit

N: 90 x/menit SP02 :95% 98% dengan Nk 5lpm T :36,9

Pulmo : sn vesikuler menurun pada sisi kanan dibanding sisi kiri, Rh-/-, Wh-/-

A : obs GEA + hipokalemia

P : Lapor dr. Adi Ayu Sp.PD langsung saat visit ( 10.00)

DR. ADI AYU SP. PD

S : Os Sesak, batuk - , Riwayat asma bronchial lama tidak kambuh, Riwayat TB paru +, OAT + selama 6 bulan 10
th yll. Riwayat pengeluaran cairan dari paru kanan +

0 : TD: 145/103 mmHg RR : 28x/menit

N : 90x/menit Sp02 : 98% dengan Nk 5lpm T :36,9

- A : pneumothorax+atelectasis pulmo (dex), fibrosis pulmo (sin)+hipokalemia

- P : -02 6l/menit - Ivfd asering 1500cc/jam

- Cravox 1x500mg iv - Esola 1x40mg iv

- Ramozea 1x25mg iv/48jam- New diatab 3x1 po k/p

- Ksr 3x600mg po - Diet 1500kkl, nasi tim

- Rontgen thorax cito - Konsul raber dokter paru

RONTGEN THORAX (21/9/21) 12.15
dr Sanri Pramahdi, Sp.P

P : pemasangan WSD

Terkendala alat dari farmasi tidak tersedia konsul dr Ronald, Sp. B

dr Ronald, Sp.B
P : Rencana Tindakan WSD di OT pukul 19.00
RONTGEN THORAX POST WSD
SELASA 22/9/21

S : keluhan sesak (-), BAB cair (-), lemas (-)

O : TD : 154/96 mmHg RR : 22 x/menit

N: 60 x/menit SP02 :99%  dengan Nk 4lpm T :36,9

terpasang WSD ICS 5-6 dx

Pulmo : vesikuler+/+, Rh-/-, Wh-/-

A : pneumotoraks dextra post WSD

hipertensi

hipokalemia

P : candesartan 1x 16 mg

Glutrop 3x1 tab

Terapi lain lanjut

Rencana Raber dr Sp.P

TERIMAKASIH