Post Test

RAJA PUTRI ADILA – 210131086

PENGUJI : Dr.dr. ZULFIKRI MUKHTAR, SP.JP(K)
PENDAMPING : dr. M. RIZKY / dr. FAIRUZ
 Identitas Pasien

 Nama : Tn. Amer

 Jenis kelamin : Laki-laki
 Usia : 56 tahun
 Alamat : Dusun III Sipane-pane Hilir
 Tanggal masuk : Jumat, 19 Agustus 2022
 No. Rekam medis : 00870909
 Anamnesis
KELUHAN UTAMA : Nyeri dada
Telaah :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 41 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada muncul
mendadak saat beraktivitas, terasa seperti tertimpa beban berat di bagian dada kiri dan menjalar ke lengan
sebelah kiri dan bagian dada kanan dengan durasi lebih dari 20 menit.
Nyeri dada disertai mual dan keringat dingin. Nyeri dada dirasakan berkurang saat diberikan obat tablet
dibawah lidah. Karena keluhan tersebut pasien dibawa ke RS terdekat dan diberikan obat tablet dibawah lidah,
obat kunyah 2 tablet dan obat telan 4 tablet.
Riwayat nyeri dada sebelumnya dijumpai sejak 1 tahun ini yang bersifat hilang timbul terutama saat pasien
beraktivitas.
Sesak napas saat ini tidak dijumpai. Riwayat sesak napas disangkal. DOE(+), PND(-), OP(-).
Riwayat mudah lelah dijumpai saat pasien beraktivitas berat.
Kaki bengkak saat ini tidak dijumpai, riwayat kaki bengkak disangkal pasien.
Riwayat jantung berdebar pingsan dan hoyong berulang disangkal oleh pasien.
Riwayat hipertensi dijumpai sejak 2 tahun ini dengan TDS tertinggi 180 mmHg dan pasien mengkonsumsi obat
amlodipin.
 Riwayat DM tipe 2 disangkal.
 Riwayat hiperkolestrolemia disangkal.
 Riwayat merokok dijumpai 30 tahun ini, dengan jumlah 3-4 batang/hari, namun pasien
mengaku sudah berhenti sejak 3 tahun terakhir ini.
 Riwayat orang tua yang menderita serangan jantung disangkal.
 Faktor risiko PJK : Laki-laki >45 tahun, Hipertensi, Ex smoker
 Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi
 Riwayat pemakaian obat :
- ISDN 5mg sublingual
- Amlodipin 1x10mg
 Pemeriksaan Tanda Vital DAN PEMERIKSAAN
FISIK
• Sens: CM TD: 156/90 mmHg Temp: 36°C
• HR: 100x/i reg RR:20x/i JVP: R+2 cmH2O
• SpO2: 98%
• Orthopnea (-), Dyspnea(-), Ikterus(-), Pucat(-), Edema (-)

• Kepala : Mata: anemis dan ikterik tak dijumpai

• Leher : TVJ R+2 cm H2O
• Thorax : Cor: S1 S2 (+) reg, Murmur (-), Pulmo: SP: vesikuler
ST: rhales (-/-) wheezing (-/-) ronhii (-/-)
• Abdomen : soepel , Bu (+)
• Ekstremitas : akral hangat ,edema pretibal tidak dijumpai
 EKG

Sinus Ritme, QRS rate 92X/i, Axis LAD, P

wave (+), PR interval 0,16s, QRS dur. 0,1s,
ST elevasi v1-v6, lead I, aVL, Gel q
patologis lead II, III, Avf. LVH (-), RVH (-)
Kesan : Sinus Ritme + LAD + STEMI
Anteroekstensif + Q patologis lead I, II,
aVF
 FOTO TORAKS

Posisi asimetris, inspirasi tidak

maksimal, CTR 61%, Segmen aorta
dilatasi, segmen pulmonal baik,
pinggang jantung mendatar, apex
downward, infiltrate (-), kongesti (-).

Kesimpulan : Kardiomegali + aorta

dilatasi
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 Hasil Laboratorium :

 Hb/Leu/Ht/Plt : 17,2/ 48,2/ 20.190/ 334.000

 Na/K/Cl : 132/ 3,1/ 92
 Ur/Cr : 54/1,12
 KGDs : 140
 Troponin : 15
 CK MB : 140
 DIAGNOSIS KERJA

Diagnosa kerja : STEMI Anteroekstensif onset 41 jam kilip 1 TIMI Risk

3/14 + HHD dengan HT Stage I
 
Fungsional : STEMI
Anatomi : Arteri Koroner (LAD, LCx)
Etiologi : Artheroslerosis
 
Diferensial Diagnosa :
- Perikarditis
- Miokarditis
- Diseksi Aorta
 
 
 TATALAKSANA
 Pengobatan :
 Tirah Baring
 IVFD NaCL 0,9% 10 gtt/i
 Aspilet 160 mg
 Clopidogrel 300 mg
 Inj. Enoxaparin 0,6 cc/12 jam
 Captopril 3x12,5 mg
 Atorvastatin 1x40 mg
 Bisoprolol 1x2,5 mg
 KSR 1x600 mg

 Rencana pemeriksaan lanjutan :

 - Angiografi koroner
 - Ekokardiografi
 - Screening metabolik
TERIMA KASIH