RS MEDIKA BSD

Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom III A. No 7, BSD City

Tangerang Selatan, Banten 15330 – Indonesia
Telp : (+6221) – 5372296 (Hunting)
Fax : (+6221) – 5382296
Website : www.rs-medikabsd.co.id

Nama Pasien
No. Rekam Medis
Tanggal lahir/usia
DPJP Utama
DPJP Lainnya
Aktivitas pelayanan

KEGIATAN

Diagnosis

Laboratorium

Radiologi
infus

injeksi

obat oral

Pemantauan

Edukasi
 Edukasi

DPJP

Perawat (Ketua Tim)

Pelaksana Verifikasi
Tangerang Selatan,16 Februari 2022

Membuat,

Dr. Putri kartika Vidya

Kabid Pelayanan Med
RS MEDIKA BSD
Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom III A. No 7, BSD City
Tangerang Selatan, Banten 15330 – Indonesia
Telp : (+6221) – 5372296 (Hunting)
CLINICAL PATHWA
Fax : (+6221) – 5382296
Website : www.rs-medikabsd.co.id

:
:
:

R. Rawat
Aktivitas pelayanan
…..
Hari Hari
URAIAN KEGIATAN
rawat 1 rawat 2
1. Pengisian Asessment awal dokter
2. Pengisian assesment awal keperawatan
3. Pengisian Discharge Planning
4. Pemeriksaan oleh Dokter jaga
5. Pemeriksaan oleh Dokter Spesialis
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
Widal

Ro Thoraks
 Medikamentosa
NaCl 0,9%

Cefalosporin generasi 3:
ceftriaxone 1x2gr selama 3 hari atau
cefotaxime 3x1gr
jika alergi cipro 2 x 200 mg levo 1x 500mg

Kloramfenicol 4 x 500 mg s/d 7 hari bebas demam

Tiamfenicol 4 x 500 mg atau
Contrimoxazol 2 x 960 mg selama 2 minggu atau
Ampicilin/Amoxicilin 50 -150 mg/kg BB 2 minggu atau
Flouroquinolon: Ciprofloxacin 2 x 400 mg selama 7 hari atau
Levofloxacin 1 x 500 mg selama 7 hari
paracetamol tab 3x500 mg, ondancetron 2x4mg, ranitidin 2x1
Pemantauan
Pemeriksaan Keadaan umum, kesadaran, tanda vital (Nadi,
saturasi oksigen, pernapasan, suhu)
Menilai kondisi dan keluhan
Monitoring skala nyeri pasien
Monitoring asupan makan dan cairan
Monitoring pola BAB/BAK
Monitoring terapi obat
Edukasi
Penjelasan diagnosis
Penjelasan mengenai kemungkinan komplikasi rencana terapi
dan perawatan pasien selanjutnya
Rencana kepulangan
Rencana kontrol post rawat inap
 Edukasi Obat-obatan
Rencana pulang
Resume Rawat inap
Formulir edukasi /KIE
Discharge Planning dan surat kontrol
Varians:
Nama dan Tanda tangan

an,16 Februari 2022

Menyetujui,

Dr. Sanri Prahmadi, Sp.P Dr. Adi ayu Mada P,

Ka SMF Paru Ka SMF Penyakit Da
CAL PATHWAY
ILMU PENYAKIT

Berat Badan Alergi

Tinggi Badan Rencana Rawat
Diagnosa Demam Tifoid (Tanpa komplikasi):
Komorbid

Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Kelas

….. ….. ….. …..
Hari
Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari
rawat KETERANGAN
rawat 3 rawat 4 rawat 5 rawat 6 rawat 7 rawat 8 rawat 9
10

riksaan Penunjang
Medikamentosa

Pemantauan

Edukasi
encana pulang
Sebelum pulang
Sebelum pulang
Sebelum pulang
Jika pasien meninggal atau AP
Diagnosa Akhir ICD 9-CM

Mengetahui,

Dr. Adi ayu Mada P, Sp.PD Dr. Berlian Idris, Sp. JP Drg. Annie Trisusilo, MA
Ka SMF Penyakit Dalam Ka Komite Medis Direktur
 Rencana Rawat
(Tanpa komplikasi):

KETERANGAN
Sebelum pulang
Sebelum pulang
Sebelum pulang
Jika pasien meninggal atau APS
ICD 9-CM

Drg. Annie Trisusilo, MARS

Direktur
 RS MEDIKA BSD
Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom III A. No 7, BSD City
Tangerang Selatan, Banten 15330 – Indonesia
Telp : (+6221) – 5372296 (Hunting)
Fax : (+6221) – 5382296
Website : www.rs-medikabsd.co.id

Nama Pasien
No. Rekam Medis
Tanggal lahir/usia
DPJP Utama
DPJP Lainnya
Aktivitas pelayanan

KEGIATAN

Diagnosis

Laboratorium
 Radiologi

Gejala Ringan

Gejala Sedang

Gejala Berat/Kritis

Pemantauan
 Pemantauan

Edukasi

DPJP

Perawat (Ketua Tim)

Pelaksana Verifikasi
Tangerang Selatan,16 Februari 2022

Membuat,

Dr. Putri kartika Vidya

Kabid Pelayanan Med
 RS MEDIKA BSD
Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom III A. No 7, BSD City
CLINICAL PATHWA
Tangerang Selatan, Banten 15330 – Indonesia
Telp : (+6221) – 5372296 (Hunting)
Fax : (+6221) – 5382296
Website : www.rs-medikabsd.co.id

:
:
:

R. Rawat
Aktivitas pelayanan
…..
Hari Hari
URAIAN KEGIATAN
rawat 1 rawat 2
1. Pengisian Asessment awal dokter √
2. Pengisian assesment awal keperawatan √
3. Pengisian Discharge Planning √ √
4. Pemeriksaan oleh Dokter jaga √ √
5. Pemeriksaan oleh Dokter Spesialis √ √
Pemeriksaan Penunjang

Swab PCR SARS CoV-2 √ +/-

Darah rutin, Diff. Cout,, CRP √

SGOT, SGPT √
Ureum, Creatinin √
Elektrolit √
GDS √
CRP √
D-Dimer √
PT, aPTT +/-
Analisis Gas Darah +/-
Rontgen thorak √
Medikamentosa
Oksigen +/- +/-
Vitamin C 3-4 x 500 mg/Hari √ √
Vitamin D 1000-5000IU/Hari √ √
Azitromisin 1x500mg/hari IV/Oral √ √
Oseltamivir 2x75mg 5-7 hari, atau Favipiravir (Avigan) 2x1600mg √ √
(hari ke 1); 2 x 600mg (hari ke 2-5)
Vitamin C 3x200-400 mg dlm 100cc NaCl 0,9% habis dala 1 jam √ √
IV
Vitamin D 1000-5000IU/Hari √ √
Azitromisin 1x500mg IV/Oral (5-7 hari), atau Levofloksasin √ √
1x750mg IV/oral (5-7 hari)
Favipiravir (Avigan): hari 1 loading dose 2x1600mg; hari2-5: 2 x
600mg, atau Remdesivir 200mg IV drip (hari 1); 1x100mg IV drip √ √
(hari ke 2-5 atau ke 2-10)
antikoagulan LMWH/UFH +/- +/-
Vitamin C 3x200-400 mg dlm 100cc NaCl 0,9% habis dala 1 jam √ √
IV
Vitamin D 1000-5000IU/Hari √ √
Vitamin B1 1 amp/24 jam IV √ √
Azitromisin 1x500mg IV/Oral (5-7 hari), atau Levofloksasin √ √
1x750mg IV/oral (5-7 hari)
Favipiravir (Avigan): hari 1 loading dose 2x1600mg; hari2-5: 2 x
600mg, atau Remdesivir 200mg IV drip (hari 1); 1x100mg IV drip √ √
(hari ke 2-5 atau ke 2-10)
antikoagulan LMWH/UFH +/- +/-
Dexamethasome 6mg/24 jam IV +/- +/-
Pemantauan
Pemeriksaan Keadaan umum, kesadaran, tanda vital (Nadi, √ √
saturasi oksigen, pernapasan, suhu)
 Menilai kondisi dan keluhan √ √
Monitoring skala nyeri pasien √ √
Monitoring asupan makan dan cairan √ √
Monitoring pola BAB/BAK √ √
Monitoring terapi obat √ √
Edukasi
Penjelasan diagnosis √ √
Penjelasan mengenai kemungkinan komplikasi rencana terapi √ +/-
dan perawatan pasien selanjutnya
Edukasi contact tracing & isolasi mandiri √ +/-
Rencana kepulangan +/- +/-
Rencana kontrol post rawat inap +/- +/-
Edukasi Obat-obatan +/- +/-
Rencana pulang
Resume Rawat inap
Formulir edukasi /KIE
Discharge Planning dan surat kontrol
Varians:
Nama dan Tanda tangan

an,16 Februari 2022

Menyetujui,

Dr. Sanri Prahmadi, Sp.P Dr. Adi ayu Mada P,

Ka SMF Paru Ka SMF Penyakit Da
CAL PATHWAY CORONAVIRUS (COVID-19)
ILMU PENYAKIT PARU DAN ILMU
PENYAKIT DALAM
Berat Badan Alergi
Tinggi Badan Rencana Rawat
Diagnosa Pneumonia Covid-19 (Tanpa komplikasi):
Komorbid
Maksimal 10 Hari
Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Kelas
….. ….. ….. …..
Hari
Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari
rawat KETERANGAN
rawat 3 rawat 4 rawat 5 rawat 6 rawat 7 rawat 8 rawat 9
10

√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
riksaan Penunjang
Evaluasi PCR dilakukan 10 ha
√ setelah PCR pertama, pada p
keluhan berat atau kritis
√ √ √ pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
 pemeriksaan sesuai indikasi
√ √ pemeriksaan sesuai indikasi
Medikamentosa
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- sesuai indikasi
√ √ √ √ √ √ √ √ 14 hari
√ √ √ √ √ √ √ √ 14 hari
√ √ √ 5 Hari
√ √ √ +/- +/- sesuai indikasi

√ √ √ √ √ √ √ √ 14 hari
√ √ √ √ √ √ √ √ 14 hari
√ √ √ +/- +/- sesuai indikasi

√ √ √ +/- +/- +/- +/- +/- sesuai indikasi

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- sesuai indikasi
√ √ √ √ √ √ √ √ 14 hari
√ √ √ √ √ √ √ √ 14 hari
√ √ √ √ √ √ √ √ 14 hari
√ √ √ +/- +/- sesuai indikasi

√ √ √ +/- +/- +/- +/- +/- sesuai indikasi

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- sesuai indikasi
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- sesuai indikasi
Pemantauan
√ √ √ √ √ √ √ √ Perawat/ Dokter Jaga
 √ √ √ √ √ √ √ √ Perawat/ Dokter Jaga
√ √ √ √ √ √ √ √ Perawat/ Dokter Jaga
√ √ √ √ √ √ √ √ Perawat
√ √ √ √ √ √ √ √ Perawat
√ √ √ √ √ √ √ √ Farmasi klinik
Edukasi
√ √ √ √ √ √ √ √ Perawat/ Dokter Jaga
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- √ Perawat/ Dokter Jaga
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- √ Perawat/ Dokter Jaga
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- Perawat
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- Perawat
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- Farmasi klinik/perawat
encana pulang
Sebelum pulang
Sebelum pulang
Sebelum pulang
Jika pasien meninggal atau AP
Diagnosa Akhir ICD 9-CM

Mengetahui,

Dr. Adi ayu Mada P, Sp.PD Dr. Berlian Idris, Sp. JP Drg. Annie Trisusilo, MA
Ka SMF Penyakit Dalam Ka Komite Medis Direktur
T PARU DAN ILMU

Rencana Rawat
(Tanpa komplikasi):

Maksimal 10 Hari

KETERANGAN

Evaluasi PCR dilakukan 10 hari

setelah PCR pertama, pada pasien
keluhan berat atau kritis
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi

sesuai indikasi
14 hari
14 hari
5 Hari
sesuai indikasi

14 hari
14 hari
sesuai indikasi

sesuai indikasi

sesuai indikasi
14 hari
14 hari
14 hari
sesuai indikasi

sesuai indikasi

sesuai indikasi
sesuai indikasi

Perawat/ Dokter Jaga

Perawat/ Dokter Jaga
Perawat/ Dokter Jaga
Perawat
Perawat
Farmasi klinik

Perawat/ Dokter Jaga

Perawat/ Dokter Jaga
Perawat/ Dokter Jaga
Perawat
Perawat
Farmasi klinik/perawat

Sebelum pulang
Sebelum pulang
Sebelum pulang
Jika pasien meninggal atau APS
ICD 9-CM

Drg. Annie Trisusilo, MARS

Direktur