RS MEDIKA BSD

Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom III A. No 7, BSD City

Tangerang Selatan, Banten 15330 – Indonesia
Telp : (+6221) – 5372296 (Hunting)
Fax : (+6221) – 5382296
Website : www.rs-medikabsd.co.id

Nama Pasien
No. Rekam Medis
Tanggal lahir/usia
DPJP Utama
DPJP Lainnya
Aktivitas pelayanan

KEGIATAN

Diagnosis

Laboratorium

pemeriksaan penunjang:
 Radiologi

Konsultasi

Tindakan

Obat-Obatan

Pemantauan

Edukasi
DPJP

Perawat (Ketua Tim)

Pelaksana Verifikasi
Tangerang Selatan, Maret 2022

Membuat,

Dr. Putri kartika Vidya

Kabid Pelayanan Med
RS MEDIKA BSD
Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom III A. No 7, BSD City
Tangerang Selatan, Banten 15330 – Indonesia
Telp : (+6221) – 5372296 (Hunting)
CLINICAL PATHWA
Fax : (+6221) – 5382296
Website : www.rs-medikabsd.co.id

:
:
:

R. Rawat
Aktivitas pelayanan
…..
URAIAN KEGIATAN pre op op
1. Pengisian Asessment awal dokter spesialis mata
2. Pengisian assesment awal keperawatan
3. Pengisian Discharge Planning
4. Pemeriksaan oftalmologis
5. Pemeriksaan funduskopi
6. pemeriksaan penyakit penyerta
7. pemeriksaan komplikasi
Pemeriksaan Penunjan
Darah lengkap
GDS
BT/CT
antigen covid 19
EKG
USG mata
Tonometri
Biometri
interferometri/Retinometri
Keratometri
Ronsent Thoraks PA
Dokter spesialis anestesi
Dokter spesialis Penyakit Dalam
Dokter spesialis Jantung
Fakoemulsifikasi
Implantasi IOL
Anestesi topikal/lokal
Anestesi sedasi
Medikamentosa
Antibiotik oral
Analgetik oral
Antibiotik topikal
Steroid Topikal
Antiglaukoma Oral
Antiglaukoma topikal
Antiedema Topikal
Agen midriatik
Pemantauan
Pemeriksaan Keadaan umum, kesadaran, tanda vital (Nadi,
saturasi oksigen, pernapasan, suhu)
Menilai kondisi dan keluhan
Monitoring skala nyeri pasien
Monitoring asupan makan dan cairan
Monitoring terapi obat
Edukasi
Penjelasan diagnosis
Penjelasan mengenai kemungkinan komplikasi rencana terapi
dan perawatan pasien selanjutnya
Rencana kepulangan
Rencana kontrol post rawat inap
Edukasi Obat-obatan
Rencana pulang
 Resume Rawat inap
Formulir edukasi /KIE
Discharge Planning dan surat kontrol
Varians:
Nama dan Tanda tangan Diagnos
Pseudofak

an, Maret 2022

Menyetujui,

Dr. Fitri Wisnuwardani, Sp.M

Ka SMF Mata
CAL PATHWAY
PENYAKIT

Berat Badan Alergi

Tinggi Badan Rencana Raw
Diagnosa Katarak h25.1 (Tanpa komplika
Komorbid

Tgl/jam masuk
…..
post op KETERANGA
pasien masuk melalui po

DM, Asma, H
glaukoma, sinekia, zon
emeriksaan Penunjang

usia >40 th
belum tersedia pemeriksaan U
 pasien konsultasi melalui p

Medikamentosa

Pemantauan

mengacu pada N

Edukasi

oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan

Rencana pulang
 Sebelum pulang
Sebelum pulang
Sebelum pulang
Jika pasien meninggal atau AP
Diagnosa Akhir ICD 10 Jenis tindakan
Pseudofakia z96.1 FAKO
IOL

Mengetahui,

Dr. Berlian Idris, Sp. JP Drg. Annie Trisusilo

Ka Komite Medis Direktur
 ILMU

Rencana Rawat
(Tanpa komplikasi):

KETERANGAN
masuk melalui poli rawat jalan

DM, Asma, HT
koma, sinekia, zonular dialisis, desentralisasi lensa

dia pemeriksaan USG mata di RS medika bsd

onsultasi melalui poli rawat jalan

mengacu pada NOC

sarkan kebutuhan dan juga berdasarkan discharge planning

ulang
ulang
ulang
meninggal atau APS
ICD 9-CM
13.41
13.71

rg. Annie Trisusilo, MARS

Direktur
 RS MEDIKA BSD
Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom III A. No 7, BSD City
Tangerang Selatan, Banten 15330 – Indonesia
Telp : (+6221) – 5372296 (Hunting)
Fax : (+6221) – 5382296
Website : www.rs-medikabsd.co.id

Nama Pasien
No. Rekam Medis
Tanggal lahir/usia
DPJP Utama
DPJP Lainnya
Aktivitas pelayanan

KEGIATAN

Diagnosis

Laboratorium
 Radiologi

Gejala Ringan

Gejala Sedang

Gejala Berat/Kritis

Pemantauan
 Pemantauan

Edukasi

DPJP

Perawat (Ketua Tim)

Pelaksana Verifikasi
Tangerang Selatan,16 Februari 2022

Membuat,

Dr. Putri kartika Vidya

Kabid Pelayanan Med
 RS MEDIKA BSD
Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom III A. No 7, BSD City
CLINICAL PATHWA
Tangerang Selatan, Banten 15330 – Indonesia
Telp : (+6221) – 5372296 (Hunting)
Fax : (+6221) – 5382296
Website : www.rs-medikabsd.co.id

:
:
:

R. Rawat
Aktivitas pelayanan
…..
Hari Hari
URAIAN KEGIATAN
rawat 1 rawat 2
1. Pengisian Asessment awal dokter √
2. Pengisian assesment awal keperawatan √
3. Pengisian Discharge Planning √ √
4. Pemeriksaan oleh Dokter jaga √ √
5. Pemeriksaan oleh Dokter Spesialis √ √
Pemeriksaan Penunjang

Swab PCR SARS CoV-2 √ +/-

Darah rutin, Diff. Cout,, CRP √

SGOT, SGPT √
Ureum, Creatinin √
Elektrolit √
GDS √
CRP √
D-Dimer √
PT, aPTT +/-
Analisis Gas Darah +/-
Rontgen thorak √
Medikamentosa
Oksigen +/- +/-
Vitamin C 3-4 x 500 mg/Hari √ √
Vitamin D 1000-5000IU/Hari √ √
Azitromisin 1x500mg/hari IV/Oral √ √
Oseltamivir 2x75mg 5-7 hari, atau Favipiravir (Avigan) 2x1600mg √ √
(hari ke 1); 2 x 600mg (hari ke 2-5)
Vitamin C 3x200-400 mg dlm 100cc NaCl 0,9% habis dala 1 jam √ √
IV
Vitamin D 1000-5000IU/Hari √ √
Azitromisin 1x500mg IV/Oral (5-7 hari), atau Levofloksasin √ √
1x750mg IV/oral (5-7 hari)
Favipiravir (Avigan): hari 1 loading dose 2x1600mg; hari2-5: 2 x
600mg, atau Remdesivir 200mg IV drip (hari 1); 1x100mg IV drip √ √
(hari ke 2-5 atau ke 2-10)
antikoagulan LMWH/UFH +/- +/-
Vitamin C 3x200-400 mg dlm 100cc NaCl 0,9% habis dala 1 jam √ √
IV
Vitamin D 1000-5000IU/Hari √ √
Vitamin B1 1 amp/24 jam IV √ √
Azitromisin 1x500mg IV/Oral (5-7 hari), atau Levofloksasin √ √
1x750mg IV/oral (5-7 hari)
Favipiravir (Avigan): hari 1 loading dose 2x1600mg; hari2-5: 2 x
600mg, atau Remdesivir 200mg IV drip (hari 1); 1x100mg IV drip √ √
(hari ke 2-5 atau ke 2-10)
antikoagulan LMWH/UFH +/- +/-
Dexamethasome 6mg/24 jam IV +/- +/-
Pemantauan
Pemeriksaan Keadaan umum, kesadaran, tanda vital (Nadi, √ √
saturasi oksigen, pernapasan, suhu)
 Menilai kondisi dan keluhan √ √
Monitoring skala nyeri pasien √ √
Monitoring asupan makan dan cairan √ √
Monitoring pola BAB/BAK √ √
Monitoring terapi obat √ √
Edukasi
Penjelasan diagnosis √ √
Penjelasan mengenai kemungkinan komplikasi rencana terapi √ +/-
dan perawatan pasien selanjutnya
Edukasi contact tracing & isolasi mandiri √ +/-
Rencana kepulangan +/- +/-
Rencana kontrol post rawat inap +/- +/-
Edukasi Obat-obatan +/- +/-
Rencana pulang
Resume Rawat inap
Formulir edukasi /KIE
Discharge Planning dan surat kontrol
Varians:
Nama dan Tanda tangan

an,16 Februari 2022

Menyetujui,

Dr. Sanri Prahmadi, Sp.P Dr. Adi ayu Mada P,

Ka SMF Paru Ka SMF Penyakit Da
CAL PATHWAY CORONAVIRUS (COVID-19)
ILMU PENYAKIT PARU DAN ILMU
PENYAKIT DALAM
Berat Badan Alergi
Tinggi Badan Rencana Rawat
Diagnosa Pneumonia Covid-19 (Tanpa komplikasi):
Komorbid
Maksimal 10 Hari
Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Kelas
….. ….. ….. …..
Hari
Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari
rawat KETERANGAN
rawat 3 rawat 4 rawat 5 rawat 6 rawat 7 rawat 8 rawat 9
10

√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
riksaan Penunjang
Evaluasi PCR dilakukan 10 ha
√ setelah PCR pertama, pada p
keluhan berat atau kritis
√ √ √ pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
 pemeriksaan sesuai indikasi
√ √ pemeriksaan sesuai indikasi
Medikamentosa
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- sesuai indikasi
√ √ √ √ √ √ √ √ 14 hari
√ √ √ √ √ √ √ √ 14 hari
√ √ √ 5 Hari
√ √ √ +/- +/- sesuai indikasi

√ √ √ √ √ √ √ √ 14 hari
√ √ √ √ √ √ √ √ 14 hari
√ √ √ +/- +/- sesuai indikasi

√ √ √ +/- +/- +/- +/- +/- sesuai indikasi

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- sesuai indikasi
√ √ √ √ √ √ √ √ 14 hari
√ √ √ √ √ √ √ √ 14 hari
√ √ √ √ √ √ √ √ 14 hari
√ √ √ +/- +/- sesuai indikasi

√ √ √ +/- +/- +/- +/- +/- sesuai indikasi

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- sesuai indikasi
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- sesuai indikasi
Pemantauan
√ √ √ √ √ √ √ √ Perawat/ Dokter Jaga
 √ √ √ √ √ √ √ √ Perawat/ Dokter Jaga
√ √ √ √ √ √ √ √ Perawat/ Dokter Jaga
√ √ √ √ √ √ √ √ Perawat
√ √ √ √ √ √ √ √ Perawat
√ √ √ √ √ √ √ √ Farmasi klinik
Edukasi
√ √ √ √ √ √ √ √ Perawat/ Dokter Jaga
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- √ Perawat/ Dokter Jaga
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- √ Perawat/ Dokter Jaga
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- Perawat
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- Perawat
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- Farmasi klinik/perawat
encana pulang
Sebelum pulang
Sebelum pulang
Sebelum pulang
Jika pasien meninggal atau AP
Diagnosa Akhir ICD 9-CM

Mengetahui,

Dr. Adi ayu Mada P, Sp.PD Dr. Berlian Idris, Sp. JP Drg. Annie Trisusilo, MA
Ka SMF Penyakit Dalam Ka Komite Medis Direktur
T PARU DAN ILMU

Rencana Rawat
(Tanpa komplikasi):

Maksimal 10 Hari

KETERANGAN

Evaluasi PCR dilakukan 10 hari

setelah PCR pertama, pada pasien
keluhan berat atau kritis
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi
pemeriksaan sesuai indikasi

sesuai indikasi
14 hari
14 hari
5 Hari
sesuai indikasi

14 hari
14 hari
sesuai indikasi

sesuai indikasi

sesuai indikasi
14 hari
14 hari
14 hari
sesuai indikasi

sesuai indikasi

sesuai indikasi
sesuai indikasi

Perawat/ Dokter Jaga

Perawat/ Dokter Jaga
Perawat/ Dokter Jaga
Perawat
Perawat
Farmasi klinik

Perawat/ Dokter Jaga

Perawat/ Dokter Jaga
Perawat/ Dokter Jaga
Perawat
Perawat
Farmasi klinik/perawat

Sebelum pulang
Sebelum pulang
Sebelum pulang
Jika pasien meninggal atau APS
ICD 9-CM

Drg. Annie Trisusilo, MARS

Direktur