clinical pathway

Indikasi : No. Rekam Medik :

Nama pasien : Tanggal masuk :
Jenis kelamin : □ perempuan Kode ICD :
Umur : Rujukan : □ ya □ tidak
Diagnosa awal : Abortus Iminen DPJP : SpOG

Kegiatan Uraian Kegiatan Hari ke Keterangan

1 2 3
Diagnosis Pemeriksaan :
Dokter IGD
Dokter Bedah/Obgyn
Penunjang diagnosis :
1. Laboratorium USG
Darah rutin
USG, CTG

Konsultasi Dokter Obsgyn DPJP - visite

Dokter Internis/ lain2 Atas indikasi
Edukasi Penjelasan diagnosis
Rencana tindakan, Tata cara,
Tujuan, Resiko, Komplikasi,
Prognosis, dll
Pengisian Form Rencana Terapi
Lembar Edukasi Ditandatangani keluarga /
Informed Consent pasien, dokter, saksi
Prosedur Administrasi - Jadwal operasi, golongan op,
- Jenis Anestesi,
Administrasi + Keuangan
Pendaftaran ke OK
Persiapan Operasi
Perawat 1.Persiapan puasa ± 6 jam
2.Pemberian cairan (jenis) & Sesuai DPJP
jumlah tetesan
Memeriksa kelengkapan
surat : Edukasi, Informed
Concent, hasil penunjang
medis (Ro, EKG), lab, adm +
keuangan.
Tindakan Pasang infus (i.v.line)
Curetage
Terapi Phenobarbital 1-2x 30 mg Indikasi dokter
Antihipertensi metildopa
3x125 mg

Monitoring
Perawat Pemeriksaan tanda2 vital Post operasi, selanjutnya tiap 12
T/N/S/RR jam. Atau sesuai kondisi pasien
Kesadaran/ warna kulit
Kegiatan Uraian Kegiatan Hari ke Keterangan
 1 2 3
Dokter Umum Memeriksa dan Berkoordinasi dengan DPJP
merekomendasikan bila ada
keluhan : Mual/ muntah,
sakit, panas, dll
DPJP Edukasi /penjelasan post Dijelaskan dan diisi pada
operasi Lembar Edukasi
Memeriksa & monitoring
semua kondisi & keluhan
Perawatan luka operasi
Pemberian nutrisi Diet makan biasa Pemberian diet disesuaikan
dengan kondisi & keluhan
pasien post op
Persiapan pulang
Edukasi Pemberian dan cara minum Disesuaikan dengan yang ada
obat dan keluhan pasien post
Penjelasan tentang diet perawatan
Surat kontrol
Out come klinis - Tidak terjadi
pemanjangan hari
perawatan
- Pasien pulih dari
kondisi post op tanpa
mengalami komplikasi

Bekasi, ……………………….. 2020

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………………………….)

Keterangan : □ yang harus dilakukan

□ bisa ada atau tidak

clinical pathway
Indikasi : No. Rekam Medik :
Nama pasien : Tanggal masuk :
Jenis kelamin : □ perempuan Kode ICD :
Umur : Rujukan : □ ya □ tidak
Diagnosa awal : Ab Incomplete/BO DPJP : SpOG

Kegiatan Uraian Kegiatan Hari ke Keterangan

1 2 3
Diagnosis Pemeriksaan :
Dokter IGD
Dokter Bedah
Penunjang diagnosis :
1. Laboratorium Darah rutin Post op bila anemis
Masa perdarahan
Masa pembekuan
OT/PT,Ur/Cr,GDS Atas indikasi
2. Radiologi Thoraks foto Atas indikasi (>35 th)
USG
3. EKG EKG Atas indikasi (>35 th)
Konsultasi Dokter Obsgyn DPJP - visite
Dokter Internis/ lain2 Atas indikasi
Edukasi Penjelasan diagnosis
Rencana tindakan, Tata cara,
Tujuan, Resiko, Komplikasi,
Prognosis, dll
Pengisian Form Rencana Terapi
Lembar Edukasi Ditandatangani keluarga /
Informed Consent pasien, dokter, saksi
Prosedur Administrasi - Jadwal operasi, golongan op,
- Jenis aAnestesi,
Administrasi + Keuangan
Pendaftaran ke OK
Persiapan Operasi
Perawat 1.Persiapan puasa ± 6 jam
2.Pemberian cairan (jenis) & Sesuai DPJP
jumlah tetesan
Memeriksa kelengkapan
surat : Edukasi, Informed
Concent, hasil penunjang
medis (Ro, EKG), lab, adm +
keuangan.
Tindakan Pasang infus (i.v.line)
Curetage
Terapi Antibiotik : Sesuai SOP
Cefotaksim/Ceftriakson Disesuaikan dgn yg tersedia
Analgetik : Ketoprofen supp Bila sakit, sesuai yg tersedia
Asam Mefenamat Obat pulang
Cefadroksil
Metil Ergometrin
Monitoring
Perawat Pemeriksaan tanda2 vital Post operasi, selanjutnya tiap 12
T/N/S/RR jam. Atau sesuai kondisi pasien
Kesadaran/ warna kulit
Kegiatan Uraian Kegiatan Hari ke Keterangan
1 2 3
Dokter Umum Memeriksa dan Berkoordinasi dengan DPJP
 merekomendasikan bila ada
keluhan : Mual/ muntah,
sakit, panas, dll
DPJP Edukasi /penjelasan post Dijelaskan dan diisi pada
operasi Lembar Edukasi
Memeriksa & monitoring
semua kondisi & keluhan
Perawatan luka operasi
Pemberian nutrisi Diet makan biasa Pemberian diet disesuaikan
dengan kondisi & keluhan
pasien post op
Persiapan pulang
Edukasi Pemberian dan cara minum Disesuaikan dengan yang ada
obat dan keluhan pasien post
Penjelasan tentang diet perawatan
Surat kontrol
Out come klinis - Tidak terjadi
pemanjangan hari
perawatan
- Pasien pulih dari
kondisi post op tanpa
mengalami komplikasi

Bekasi, ……………………….. 2020

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………………………….)

Keterangan : □ yang harus dilakukan

□ bisa ada atau tidak

clinical pathway
Indikasi : No. Rekam Medik :
Nama pasien : Tanggal masuk :
Jenis kelamin : □ perempuan Kode ICD :
Umur : Rujukan : □ ya □ tidak
Diagnosa awal : Persalinan dgn SC. DPJP : SpOG

Kegiatan Uraian Kegiatan Hari ke Keterangan

1 2 3 4 5
Diagnosis Pemeriksaan :
Dokter IGD
Dokter Bedah
Penunjang diagnosis :
1. Laboratorium Darah rutin Post op bila anemis
Masa perdarahan
Masa pembekuan
OT/PT,Ur/Cr,GDS Atas indikasi
CTG
USG Atas indikasi
2. EKG EKG Atas indikasi (>35 th)
Konsultasi Dokter Obsgyn DPJP - visite
Dokter Anestesi Pemeriksaan pre op
Dokter Anak visite
Edukasi Penjelasan diagnosis
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis, dll

Pengisian Form Rencana terapi

Lembar Edukasi Ditandatangani keluarga /
Informed Consent pasien, dokter, saksi
Prosedur - Jadwal Rencana
administrasi Operasi,
- Golongan Operasi,
- Jenis Anestesi,
Administrasi + Keuangan
Pendaftaran ke OK
Persiapan operasi
Perawat 1.Persiapan puasa 6 – 12 jam
2.Mencukur (rambut) di Sesuai SOP
sekitar daerah operasi
3.Pemberian cairan (jenis) Sesuai DPJP
& jumlah tetesan
4.Pemberian obat pre op Sesuai SOP pemberian obat
-Antibiotik (cefotaksim injeksi, didahului test alergi
1gr) intrakutan 0,1 cc
Memakaikan baju operasi
Memeriksa kelengkapan

Kegiatan Uraian Kegiatan Hari ke Keterangan

1 2 3 4 5
 surat : Edukasi, Informed
Concent, hasil penunjang
medis (Ro, EKG), Lab,
Adm + Keuangan.

Tindakan Pasang infus (i.v.line)

Pemasangan dower
kateter
Seksio sesarea
Resusitasi bayi
Ganti verban
Terapi 1.Antibiotik : Sesuai SOP
Cefotaksim 2 X 1 gr Disesuaikan dgn yg tersedia
2.Anagetik Bila sakit, disesuaikan dgn yg
Ketoprofen 1 amp tersedia
3.Anti mual/muntah Bila mual/muntah,
Ranitidine 2 X 1 disesuaikan dgn yg tersedia
4. Asam Mefenamat Obat pulang
Cefadroksil
milmor
Monitoring
Perawat Pemeriksaan tanda2 vital Post operasi, selanjutnya tiap
T/N/S/RR/kesadaran/ 12 jam, atau sesuai kondisi
warna kulit pasien.
Produksi urin Setiap jam dalam 12 jam
pertama (Urin harus mencapai
≥ 30 cc/jam)
Memantau penutup luka Pemantauan / penilaian post
operasi operasi, selanjutnya tiap 6 jam.
Memantau/menilai bila Berkoordinasi dengan Dokter
ada keluhan : sakit, Ruangan.
mual/muntah, panas, dll.
Dokter Ruangan Memeriksa dan Berkoordinasi dengan DPJP
merekomendasikan bila
ada keluhan : Mual/
muntah, sakit, panas, dll
DPJP Edukasi /penjelasan post Dijelaskan dan diisi pada
operasi Lembar Edukasi
Memeriksa & monitoring
semua kondisi & keluhan
Perawatan luka operasi
Pemberian nutrisi Diet makan lunak Pemberian post op bila bising
usus +/ flatus +.
Pemberian diet disesuaikan
dengan kondisi & keluhan
pasien post op
Persiapan pulang
Edukasi Perawatan luka di rumah
Pemberian dan cara Disesuaikan dengan keluhan
minum obat, diet pasien post perawatan
Surat Kontrol
Kegiatan Uraian Kegiatan Hari ke Keterangan
1 2 3 4 5
Out come klinis - Tidak terjadi
pemanjangan hari
 perawatan
- Pasien pulih dari
kondisi post op tanpa
mengalami komplikasi

Bekasi, ……………………….. 2020

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………………………………)

Keterangan : □ yang harus dilakukan

□ bisa ada atau tidak

clinical pathway
Indikasi : No. Rekam Medik :
Nama pasien : Tanggal masuk :
Jenis kelamin : □ perempuan Rujukan : □ ya □ tidak
Tanggal lahir :
Diagnosa awal : Ab Imminen DPJP : Sp Obsgyn

Kegiatan Uraian Kegiatan Hari ke Keterangan

1 2 3 4
Diagnosis Pemeriksaan
Dokter IGD
Dokter Spesialis
Penunjang diagnosis :
 Laboratorium Darah lengkap
PP test
 Radiologi USG
Konsultasi Dokter Obsgyn DPJP
Edukasi Penjelasan Diagnosis
Resiko
Komplikasi
Prognosis, dll
Pengisian Form Rencana Terapi
Lembar Edukasi Ditandatangani keluarga /
pasien, dokter, saksi
Prosedur Administrasi +
Administrasi Keuangan
Terapi Drip duvadilan 2
amp/drip 2 amp
Bricasma
Nobor
Anti mual/muntah Bila mual/muntah,
Ranitidine disesuaikan dgn keluhan
Asam folat
Vit K
Asam traneksamat
Obat pulang As tranexamat
Nobor
As folat
Duvadilan tab 2x1/2
tab
Ondancentron tab
bila mual

Kegiatan Uraian Kegiatan Hari ke Keterangan

1 2 3 4
Monitoring
Perawat Pemeriksaan tanda2
vital
 T/N/S/RR/kesadaran
/ warna kulit
Dokter Ruangan Memeriksa dan Berkoordinasi dengan DPJP
merekomendasikan
bila ada keluhan :
Mual/ muntah, sakit,
panas, dll
DPJP Edukasi /Penjelasan Dijelaskan dan diisi pada
Diagnosis lembar edukasi
Memeriksa &
monitoring semua
kondisi & keluhan/
komplikasi
Pemberian nutrisi Diet makan biasa
Persiapan pulang
Edukasi Pemberian dan cara
minum obat, diet
Hari kontrol
Out come klinis - Tidak terjadi
pemanjangan hari
perawatan

Bekasi, 1 Pebruari 2021

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr. …………………….)

Keterangan : □ yang harus dilakukan

□ bisa ada atau tidak

clinical pathway
Indikasi : No. Rekam Medik :
Nama pasien : Tanggal masuk :
Jenis kelamin : □ perempuan Rujukan : □ ya □ tidak
Tanggal lahir :
Diagnosa awal : HEG (Hiperemesis Gravidarum) DPJP : Sp Obsgyn

Hari ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4
Diagnosis Pemeriksaan
Dokter IGD
Dokter Spesialis
Penunjang diagnosis :
 Laboratorium Darah lengkap
Urine rutin
 Radiologi USG
Konsultasi Dokter Obsgyn DPJP
Edukasi Penjelasan
Diagnosis
Resiko
Komplikasi
Prognosis, dll
Pengisian Form Rencana Terapi
Lembar Edukasi Ditandatangani
keluarga / pasien, dokter,
saksi
Prosedur Administrasi +
Administrasi Keuangan
Terapi Omeprazole
Anti mual/muntah Bila mual/muntah,
Ondancentron disesuaikan dgn yg
Ranitidin tersedia
Asam folat
Antasida/
Sukralfat
Nobor
Obat pulang As folat
Ondasetron tab
Ranitidin tab
Sukralfat /kalau
perlu

Kegiatan Uraian Kegiatan Hari ke Keterangan

1 2 3 4
Monitoring
Perawat Pemeriksaan tanda2
 vital
T/N/S/RR/kesadaran
/ warna kulit, keluhan
mual & muntah
Dokter Ruangan Memeriksa dan Berkoordinasi dengan DPJP
merekomendasikan
bila ada keluhan :
Mual/ muntah, sakit,
panas, dll
DPJP Edukasi /Penjelasan Dijelaskan dan diisi pada
Diagnosis lembar edukasi
Memeriksa &
monitoring semua
kondisi & keluhan/
komplikasi
Pemberian nutrisi Diet makan lunak
Persiapan pulang
Edukasi Pemberian dan cara
minum obat, diet
Hari kontrol
Out come klinis - Tidak terjadi
pemanjangan hari
perawatan

Bekasi, 1 Pebruari 2021

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr……………………)

Keterangan : □ yang harus dilakukan

□ bisa ada atau tidak

clinical pathway
Indikasi : No. Rekam Medik :
Nama pasien : Tanggal masuk :
Jenis kelamin : □ perempuan Kode ICD :
Tanggal lahir : Rujukan : □ ya □ tidak
Diagnosa awal : Preeklampsi DPJP : SpOG

Hari ke Keterangan
Kegiatan Uraian Kegiatan 1 2 3 4 5
Diagnosis Pemeriksaan :
Dokter IGD
Dokter Obsgyn

Penunjang diagnosis :
 Laboratorium Darah rutin Post op bila anemis
Masa perdarahan
Masa pembekuan
OT/PT,Ur/Cr,GDS Atas indikasi
CTG
 EKG USG Atas indikasi
EKG Atas indikasi (>35 th)

Konsultasi Dokter Obsgyn DPJP - visite

Dokter Anestesi Pemeriksaan pre op
Dokter Anak Visite

Edukasi Penjelasan diagnosis

Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis,
Dll

Pengisian Form Rencana terapi

Lembar Edukasi Ditandatangani keluarga /
Informed Consent pasien, dokter, saksi

Prosedur administrasi - Jadwal Rencana

Operasi,
- Golongan Operasi,
- Jenis Anestesi,
- Administrasi + Keuangan
- Pendaftaran ke OK

Hari ke Keterangan
Kegiatan Uraian Kegiatan 1 2 3 4 5
Persiapan operasi
Perawat 1.Persiapan puasa 6 – 12 jam
2.Mencukur (rambut) di sekitar Sesuai SOP
 daerah operasi
3.Pemberian cairan (jenis) & Sesuai DPJP
jumlah tetesan
4.Pemberian obat pre op Sesuai SOP pemberian obat
-Antibiotik (cefotaksim 1gr) injeksi, didahului test alergi
intrakutan 0,1 cc
Memakaikan baju operasi
Memeriksa kelengkapan surat :
Edukasi, Informed Concent, hasil
penunjang medis (Ro, EKG), Lab,
Adm + Keuangan.

Tindakan Pasang infus (i.v.line)

Pemasangan dower kateter
Seksio sesarea
Resusitasi bayi
Ganti verban Hari ke 3
Terapi 1.MgSO4 40 % 4 mg boka-boki Sesuai SOP
(atau loading NaCl 100 cc, lanjut Disesuaikan dgn yg tersedia
NaCl 500 cc 8 TPM) MgSo4 tidak diberikan lnj,
secara IM, Bokong hanya
secara IV
2.Nifedipine 10 mg setiap 15 menit
(TD diatas 150 / 100 mmHg)
Nifedipin 3 X 10 mg (jika T ≥ Obat pulang
140/90)

Monitoring
Perawat Pemeriksaan tanda2 vital Tiap 12 jam, atau sesuai
T/N/S/RR/kesadaran/ warna kondisi pasien.
kulit
Produksi urin Setiap jam dalam 12 jam
pertama (Urin harus
mencapai ≥ 30 cc/jam)
Memantau penutup luka operasi Pemantauan / penilaian post
operasi, selanjutnya tiap 6
jam.
Memantau/menilai bila ada Berkoordinasi dengan Dokter
keluhan : sakit, mual/muntah, Ruangan.
panas, dll.

Kegiatan Uraian Kegiatan Hari ke Keterangan

1 2 3 4 5
Dokter Ruangan Memeriksa dan Berkoordinasi dengan DPJP
merekomendasikan bila ada
keluhan : Mual/ muntah, sakit,
 panas, dll
DPJP Edukasi /penjelasan post Dijelaskan dan diisi pada Lembar
operasi Edukasi
Memeriksa & monitoring
semua kondisi & keluhan
Perawatan luka operasi
Pemberian nutrisi Diet makan lunak Pemberian post op Setelah kaki
bisa diangkat
Pemberian diet disesuaikan
dengan kondisi & keluhan pasien
Diet biasa har ke 2 & ke 3
Persiapan pulang
Edukasi Perawatan luka di rumah
Pemberian dan cara minum Disesuaikan dengan keluhan
obat, diet pasien post perawatan
Diet lunak past op set kali bisa
di ganti
Diet biasa hr ke 2 & ke 3
Surat Kontrol
Out come klinis - Tidak terjadi
pemanjangan hari
perawatan
- Pasien pulih dari
kondisi tanpa
mengalami komplikasi

Bekasi, 1 Pebruari 2021

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr………………………..)

Keterangan : □ yang harus dilakukan

□ bisa ada atau tidak