CLINICAL PATHWAYS

SMF KEBIDANAN & KANDUNGAN HERMINA HOSPITAL GROUP

HIPEREMESIS GRAVIDARUM
2012
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
………………………………………………. ……… tahun ……..…….. kg ………..…… cm …………..……………..
Diagnosis Awal: …………………….. Kode ICD 10: ……………………. Rencana Rawat: 5 hari Biaya (Rp)
Ruang Rawat: Kelas: Tarif/hari (Rp): Tgl Masuk: Tgl Keluar: Lama Rawat:
……………………………………………….. …………. …………………. ……………… …………….. ……….… hari ………………
Aktivitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit ………………. ……………….. ……………….. ……………. ………………..
Diagnosis Utama ………………. ………………. ……………….. ……………….. ……………. ………………..
Penyerta ………………. ………………. ……………….. ……………….. ……………. ………………..
Komplikasi ………………. ………………. ……………….. ……………….. ……………. ………………..
Assesmen Klinis Visite (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Konsultasi
P. Dalam (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah lengkap (+) (-)
 Urin lengkap (+) (-)
 Fungsi Hati (+) (-)
 Fungsi Ginjal (+) (-)
 Glukosa Darah (+) (-)
 Tes Hamil (+) (-)
 USG (+) (-)
Tindakan Oksigen …………. l/m (+) (-)
IVFD ………… cc/hari (+) (-)
Pasang kateter (+) (-)
……………………………. ……………….
Obat Antiemetik (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ……………….
Mediamer B6 3x1 (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ……………….
Vitamin C 200mg/ (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ……………….
hari/infus
Asam Folat 1x400g (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ……………….
Nutrisi MB MB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(outcome Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
) Syok (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan & rencana Penjelasan perjalanan penyakit & informed Kontrol poliklinik
pemulangan consent
Varians ……………….. ……………….. ……………….. ……………. ………………..
……………….. ……………….. ……………….. ……………. ………………..
Jumlah Biaya ………………