Pmkp-Lengkap

PENINGKATAN MUTU
DAN
KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
instrumen 24 - 25 April 2018 1

dr Luwiharsih, MSc

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 –
sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

MAKSUD PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
• Pengurangan risiko yang sedang berlangsung pada pasien, staf dan
lingkungan merupakan bagian integral dari peningkatan mutu secara
keseluruhan.
• Komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya mendukung program mutu

dan keselamatan di seluruh area RS yaitu dengan :
1. Membantu dalam pengumpulan data dan respon terhadap KTD,

sentinel, KTC dan KNC
2. Memfasilitasi analisis KTD (bukan kelompok yang melaksanakannya)
3. Membantu para pemimpin mengidentifikasi langkah-langkah

peningkatan mutu berdasarkan potensi risiko yang teridentifikasi
bandung 30 november 2017 5
PERAN KOMITE PMKP
Komite PMKP adalah bagian penting dari bab PMKP ini, Komite PMKP harus :
• Mengkoordinasikan dan mengintegrasikan kegiatan pengukuran di seluruh

rumah sakit
• Mendukung pengumpulan data unit, validasi, dan analisis
• Mendukung peningkatan berdasarkan analisis itu
• Terlibat dalam pelatihan dan komunikasi masalah mutu dan keselamatan pasien
• Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian dan pengukuran budaya

keselamatan untuk memfasilitasi peningkatan
• Melakukan pengawasan dan supervise kemajuan pengumpulan data pengukuran

untuk prioritas yang dipilih RS
TOPIK AREA PMKP
Management of Measure Selection and

Quality and Patient Data Collection for Quality
Safety Activities Monitoring
PMKP
Gaining and
suastaining Validation and Analysis of
Improvement; Data
managing risk

Management of Quality and Patient Safety
Activities
Konsep-konsep kunci:
• Direktur dan para pemimpin di RS sangat terlibat

dalam semua aspek perencanaan dan
pemantauan program PMKP
• Program PMKP dikembangkan oleh Direktur RS

dan para pemimpin di RS dan disetujui oleh
pemilik/representasi pemilik.
Management of Quality and Patient Safety
Activities
• Pemimpin memprioritaskan kegiatan
• Kepemimpinan menyediakan sumber daya untuk

mengimplementasikan program
• Staf/Individu yang berkualitas didukung dengan

informasi dan bantuan oleh para pemimpin
•
Measure Selection and Data Collection for Quality
Monitoring
• Memilih indikator mutu adalah tanggung jawab

para pemimpin di RS
• Semua unit layanan — klinis dan manajerial —

memilih indikator mutu yang terkait dengan
prioritas unit

Validation and Analysis of Data
Memvalidasi dan menganalisis data adalah konsep kunci lain. Bab ini
membutuhkan:
1. Data yang dikumpulkan di validasi ? – Data IAK dan terutama jika data akan
dipublikasikan
2. Untuk melakukan analisis dan validasi data diperlukan staf yang terlatih/sudah
mengikuti pelatihan.
3. Analisa data meliputi :
• Membandingkan data di dalam RS, dng RS lain, dan praktik terbaik sangat
penting
• Melakukan analisis akar penyebab kejadian sentinel
• Melakukan analisis semua KTD
• Pemantauan nyaris salah/KNCbandung 30 november 2017 11

Management of Risk
• Mengadopsi kerangka manajemen risiko
• Analisis risiko proaktif (FMEA)
• Melaksanakan tindakan yang diambil untuk

mengurangi risiko yang teridentifikasi pada
pasien, staf, dan lingkungan RS

FOKUS AREA
Pengelolaan Kegiatan Peningkatan

1.
Mutu Dan Keselamatan Pasien
2 Pemilihan, Pengumpulan, Validasi,

. Analisis Data Indikator Mutu
3 Pelaporan Dan Analisis Insiden

.
Keselamatan Pasien
FOKUS AREA
4 Pencapaian Dan Mempertahankan

. Perbaikan
5
Manajemen Risiko
.

Pengelolaan Kegiatan
Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien

PENGELOLAAN KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk

organisasi lainnya yang kompeten untuk
mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
SK Komite/Tim
PMKP dan PIC Sudah Sudah
data lengkap mengikuti melaksanakan
dng uraian pelatihan PMKP kegiatannya
tugas

Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang komite/ 1 T
telah membentuk tim PMKP atau bentuk 0 L
komite/tim PMKP atau organisasi lainnya lengkap - -
bentuk organisasi lainnya dengan uraian tugas 0 T
untuk mengelola kegiatan T
sesuai peraturan
perundang-undangan
termasuk uraian tugas
yang meliputi a) sampai
dengan j) yg ada di
maksud dan tujuan (R)
KOMITE/TIM PMKP atau bentuk organisasi
lainnya
1. Ada SK Penetapan Komite/Tim atau bentuk organisasi lain dari

Direktur RS (PMKP 1 EP 1)
2. SK sudah dilengkapi dengan uraian tugas Komite/Tim PMKP

(PMKP 1 EP 1) sbb :
a) Motor penggerak penyusunan program PMKP RS
b) Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan

dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu
dan menindaklanjuti hasil capaian indikator.
April 2018 19
KOMITE/TIM PMKP atau bentuk organisasi lainnya
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program

di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas RS secara
keseluruhan. Prioritas program RS ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaanya
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari
data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah
sakit.
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data

dan bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
g) menjalin komunikasi yg baik dng semua pihak terkait dan menyampaikan

masalah terkait perlaksanaan program
April 2018 mutu dan keselamatan pasien. 20
KOMITE/TIM PMKP atau bentuk organisasi lainnya
h) terlibat secara penuh dlm keg. Diklat PMKP
i) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah -2 mutu secara

rutin kepada semua staf.
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan

program PMKP
4. Komite dan anggota sudah mempunyai sertifikat pelatihan

PMKP (Eksternal atau internal)  PMKP 1 EP 3; PMKP 3 EP 3; PMKP
7.1 EP 5
5. Komite/Tim sudah melaksanakan kegiatan  PMKP 4

April 2018 21
6. Membuat laporan kegiatan PMKP kepada Direktur RS  PMKP
Contoh : alternatif organisasi Komite PMKP
Sudah
mengikut
i
Komite
pelatihan
PMKP
PMKP
Tim
peningkata Tim KPRS
n mutu
PIC data
April 2018 22
DIREKTUR RS
Komite/Tim
Tim KPRS
Mutu
April 2018 23
QUALITY & RISK
KESELAMATAN
MUTU PATIENT SAFETY
LAINNYA
April 2018 24
Elemen penilaian Persiapan RS
PMKP 1
2. Direktur RS Regulasi tentang penetapan
menetapkan penanggung jawab data di
penanggung jawab masing-masing unit kerja oleh
data di masing- Direktur RS
masing unit kerja.
(R)
April 2018 25
PENANGGUNG JAWAB DATA DI UNIT
• Ada SK penetapan Penanggung Jawab/PIC data di unit
• SK sudah dilengkapi dengan u[raian tugas yang meliputi : PIC

data mempunyai tugas mencatat, mengumpulkan data, analisis
data di unit sesuai ketentuan serta melaporkan hasil
pengumpulan data ke Komite/Tim PMKP
• Sudah mempunyai sertifikat pelatihan PMKP (Internal)
• Mempunyai tugas mencatat, mengumpulkan data, analisis data

di unit sesuai ketentuan serta melaporkan hasil pengumpulan
data ke Komite/Tim PMKP
April 2018 26
3. Individu didalam D Bukti sertifikat pelatihan 1 T
komite/tim PMKP atau komite/ tim PMKP dan 0 L
bentuk organisasi lainnya penanggungjawab data 5 T
dan penanggung jawab S
data telah dilatih dan 0 T
kompeten. (D) T
W • Komite PMKP
• Penanggung jawab data

Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
1
4. Komite/tim PMKP D Bukti laporan tentang 1 T
kegiatan komite/tim 0 L
atau bentuk org.
PMKP 5 T
lainnya telah S
W 0 T
melaksanakan Komite/tim PMKP T
kegiatannya. (D,W)

LAPORAN KOMITE/TIM PMKP KE
DIREKTUR RS
• Capaian Indikator unit pelayanan
• Capaian indicator peningkatan mutu pelayanan prioritas

RS
• Hasil analisis dampak efisisensi (kendali biaya) program

peningkatan mutu pelayanan prioritas RS
• Laporan insiden keselamatan pasien (KNC, KTC, KTD,

Sentinel)
Frekuensi laporan diserahkan ke masing-masing RS, namun

Standar PMKP 2
• Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi
terkini dan perkembangan konsep peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang 1 T
pedoman peningkatan mutu pedoman PMKP 0 L
dan keselamatan pasien sesuai - -
dengan referensi terkini. (lihat 0 T
juga TKRS 4 EP 1) (R) T

Pedoman
Perlu
Pelaksanaan sesuai
Pedoman
Program PMKP referensi
PMKP
terkini

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU
RS
(lihat juga di TKRS 4)
April 2018 33
ISI PEDOMAN PMKP
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur
dan mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan
mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di

tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian
indikator yang masih rendah.
April 2018 34
ISI PEDOMAN PMKP
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area
fokus untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,

siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan
monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staf
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari
unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan

dan analisis data mutu,keselamatan pasien dan surveilance infeksi
April 2018 35
PENJELASAN
April 2018 36
Benchmarking
data/ kontribusi PENGUKURA Peran :
data based N MUTU - Direktur rs
external NASIONAL - - Para ka bid & Ka unit
yan
- Komite pmkp
- Pic data
PENINGKATAN
PENGUKURAN
MUTU DALAM
MUTU
SNARS Edisi 1 Sistem Manajemen data
PRIORITAS RS
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN - Validasi
MUTU - Feedback
Sumbe PRIORITAS UNIT - Publikasi
r data
di unit
April 2018 37
PEDOMAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
MENGACU PEDOMAN
NASIONAL KESELAMATAN
PASIEN RS (PATIAENT
SAFETY)
April 2018 38
2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan 1 T
dipergunakan untuk bahan referensi 0 L
meningkatkan mutu asuhan peningkatan mutu
5 T
klinis dan proses kegiatan asuhan klinis dan
S
manajemen yang lebih baik, proses kegiatan
yang antara lain meliputi a) W manajemen 0 T
sampai dengan e) yang ada di T
maksud tujuan untuk rumah Komite PMKP
sakit pendidikan dan kecuali b)
untuk rumah sakit non
pendidikan. (D,W)
Komite
medik &
Asuhan komite
pasien
keperawatan
Peratu
ran REFERENSI Peneliti
perund DAN an
angan INFORMASI
TERKINI/LITE
RA TUR
ILMIAH
Indikat
Manaje
or
men
mutu

Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 2
3. Komite medis dan D Bukti daftar dan bahan 1 T
0 L
komite referensi asuhan klinis
5 T
keperawatan terkini S
0 T
mempunyai
T
referensi W • Komite medis
peningkatan mutu • Komite keperawatan
asuhan klinis
terkini. (D,W)
Standar PMKP 2.1
• Rumah Sakit menyediakan teknologi dan

dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi
sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi.
instrumen 13-14 Maret 2018 42
TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN
DATA TERINTEGRASI
Integrasi
 Data indikator seluruh data di
mutu unit & tingkat RS &
prioritas unit meliputi :
 Insiden • pengumpulan
keselamatan • pelaporan
pasien (IKP) • analisa
 Indikator kinerja • validasi dan
staf klinis • publikasi
 Pengukuran indikator
budaya mutu
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 43
keselamatan
Regulasi
system Tersedia Soft
manajemen ware dan hard
data ware utk Sudah
terintegrasi system dilaksanakan
dng manajemen
menggunakan data
IT

2.1
1. RS mempunyai R Regulasi tentang sistem 1 T
regulasi sistem manajemen data yang 0 L
manajemen data terintegrasi - -
program PMKP yang 0 T
terintegrasi meliputi T
data a) sampai dengan
f) dimaksud dan
tujuan. (R) instrumen 13-14 Maret 2018 45
Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
2. RS menyediakan teknologi, D Bukti daftar inventaris sistem 1 T
fasilitas dan dukungan lain manajemen data elektronik di RS,
0 L
contoh SISMADAK
untuk menerapkan sistem
Bukti formulir sensus harian dan 5 T
manajemen data di RS sesuai
rekapitulasi bulanan untuk mutu S
dengan sumber daya yang ada
keselamatan pasien terintegrasi
di rumah sakit. (D,O,W) 0 T
dengan angka surveilans PPI dalam
O bentuk paper maupun elektronik T
(lihat TKRS 4 EP 4)
Lihat hardware dan software sistem
manajemen data dan teknologi yang
W digunakan (elektronik)
Staf IT
Komite PMKP
Komite PPI
Penanggung jawab data
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program 1 T
program PMKP yang PMKP terkait dengan 0 L
meliputi data a) sampai pengumpulan, analisis data 5 T
dengan f) dimaksud dan a) sampai dengan f) S
tujuan. (D,O) 0 T
O Lihat pelaksanaan proses T
manajemen data PMKP dan
integrasinya

Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan
rumah sakit dan semua staf yang terlibat dalam
pengumpulan, analisa dan validasi data mutu

3
1. RS mempunyai R Regulasi tentang 1 T
program pelatihan program pelatihan 0 L
PMKP yang diberikan PMKP - -
oleh narasumber yang 0 T
kompeten (R) T

2. Pimpinan di rumah D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
PMKP oleh narasumber yang 5 TS
sakit, termasuk komite
kompeten 0 TT
medis dan komite
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
keperawatan telah pimpinan RS, komite medis
mengikuti pelatihan PMKP dan komite keperawatan
(D,W) W
• Pimpinan di RS, • Komite PMKP
• Komite medis, • Komite
keperawatan, • Diklat

3. Semua individu yang terlibat D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
di dalam pengumpulan, analisa PMKP oleh narasumber yang 5 TS
dan validasi data telah kompeten 0 TT
mengikuti pelatihan PMKP 2) Bukti sertifikat pelatihan
khususnya tentang sistem PMKP penanggung jawab data
manajemen data (D,W) W unit kerja
• Komite PMKP
• Staf unit
• Penanggung jawab data unit
kerja

4. Staf di semua unit 1) Bukti daftar peserta 10 TL
D 5 T
kerja termasuk staf pelatihan PMKP dari

0 S
klinis dilatih sesuai semua unit kerja termasuk
TT
dengan pekerjaan staf klinis
mereka sehari-hari. 2) Bukti sertifikat pelatihan
(D,W) PMKP staf di semua unit
kerja termasuk staf klinis
W
 Komite PMKP
 Staf unit kerja
 Staf klinis

PROGRAM DIKLAT PMKP
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip
PMKP sistem
manajemen data
2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip
PMKP
3. Komite Medik & External/internal Konsep & prinsip
Keperawatan PMKP
4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip
PMKP
5. PIC data unit Internal Sistem manajemen
data
6. Staf klinis External/Internal Konsep & prinsip
PMKP
Standar berfokus
pada pasien
Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat
PMKP
instrumen (+)
24 - 25 April 2018 53
Pemilihan, Pengumpulan,
Validasi, Analisis Data Indikator
Mutu

PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain

terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran
pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.
Pengukuran mutu
Komite/Tim PMKP terlibat pelayanan klinis di
dalam : tingkat RS
• pemilihan pengukuran
prioritas RS
• melakukan koordinasi
dan integrasi
pengukuran mutu di
unit pelayanan
• melakukan supervisi
dalam proses Pengukuran mutu di
pengumpulan data seluruh unit di RS
PIC data
1. Komite/tim peningkatan D Bukti rapat tentang koordinasi 1 T
membahas pemilihan dan
mutu dan keselamatan 0 L
penetapan prioritas program
pasien atau bentuk 5 T
PMKP yang dihadiri oleh Direktur
organisasi lainnya RS, para pimpinan RS, dan
S
memfasilitasi W komite PMKP (lihat TKRS 4 EP 3) 0 T
pemilihan prioritas T
pengukuran pelayanan
• Direktur RS
klinis yang akan
• Kepala bidang/divisi
dievaluasi (D,W) • Kepala unit pelayanan
• Komite PMKP

2. Komite/tim peningkatan D Bukti rapat tentang 1 T
mutu dan keselamatan koordinasi komite/tim PMKP 0 L
pasien atau bentuk dengan para kepala unit
5 T
organisasi lainnya pelayanan dalam
S
melakukan koordinasi dan pengukuran mutu di unit
integrasi kegiatan pelayanan dan 0 T
pengukuran mutu di unit W pelaporannya (UMAN) T
pelayanan dan
pelaporannya. (D,W) • Komite PMKP
• Kepala unit pelayanan
3. Komite/tim peningkatan mutu D 1) Bukti form supervisi 10 TL
dan keselamatan pasien atau 2) Bukti pelaksanaan tentang 5 TS
bentuk organisasi lainnya supervisi dalam bentuk ceklis 0 TT
melaksanakan supervisi dan hasil terhadap progres
terhadap progres pengumpulan pengumpulan data oleh
data sesuai yang direncanakan. Komite/tim PMKP
(D,W) W
• Komite/tim PMKP
• Penanggung jawab data unit
kerja

CONTOH CEKLIS SUPERVISI PENGUMPULAN
DATA
No Nama Indikator IAK/IAM/ UNIT HASIL REKOMEND

ISKP SURPERVISI ASI
April 2018 60
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-indikator

Standar TKRS 5
• Direktur RS memprioritaskan proses di RS yang

akan diukur, program PMKP yang akan
diterapkan, dan bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh RS ini.
PMKP 5
TKRS 5
Peran Direktur RS dan

para pimpinan RS dalam
pemilihan prioritas
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang pemilihan dan 10 TL
berkoordinasi dengan para penetapan prioritas pengukuran - -
kepala bidang/divisi dalam mutu pelayanan  Lihat 0 TT
memilih dan menetapkan Pedoman Peningkatan Mutu di
prioritas pengukuran mutu PMKP 2 EP 1
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator area klinis 1 T
tersebut ditetapkan pengukuran
0 L
mutu dengan menggunakan • Direktur
W 5 T
indikator area klinis. (D,W) • Para kepala bidang/divisi
• Komite PMKP
S
0 T
instrumen 24 - 25 April 2018 64 T
3. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator area 10 TL

manajemen - -
0 TT
mutu dengan menggunakan W
• Direktur
indikator area manajemen.
• Para kepala bidang/divisi
(D,W) • Komite PMKP
4. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator sasaran 1 T

keselamatan pasien 0 L
mutu dng menggunakan • Direktur
- -
W • Para kepala bidang/divisi 0 T
indikator sasaran keselamatan
• Komite PMKP T
pasien. (D,W)

5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator yang ada 10 TL
di EP 2, 3, dan 4 5 TS
ditetapkan dilengkapi
0 TT
dengan profil indikator
yang meliputi a) sampai
m) di maksud dan tujuan.
(D) (lihat juga TKRS 5)
6. Direktur rumah sakit D 1) Bukti form supervisi 1 T
2) Bukti pelaksanaan tentang 0 L
dan komite/tim PMKP
supervisi dalam bentuk ceklis dan
melakukan supervisi hasil terhadap progres
5 T
pengumpulan data oleh Komite/tim S
terhadap proses
PMKP 0 T
pengumpulan data. (D,W) 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi T
W
• Direktur rumah sakit
• Komite/tim PMKP
• Staf pengumpul data
Mengapa perlu program
prioritas ?
Tidak semua
proses di RS
Staf RS & Perlu
dapat diukur
sumber daya program
dan
terbatas prioritas
diperbaiki
bersamaam
24-25 APRIL 2018 67

Siapa yg bertanggung jawab
memilih & menetapkan
prioritas ?
Memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran dan perbaikan di seluruh
rumah sakit adalah Tanggung jawab
utama Direktur RS
24-25 APRIL 2018 68

Upaya pengukuran dan
perbaikan/peningkatan
mutu yang mempengaruhi
atau mencerminkan
PROGRAM
aktivitas yang terdapat di
PMKP
berbagai unit pelayanan,
PRIORITAS termasuk pengukuran dan
RS aktivitas yang
berhubungan dengan
kepatuhan penuh
terhadap Sasaran
Keselamatan Pasien
24-25 APRIL 2018 69
DASAR PEMILIHAN PRIORITAS
a) Misi dan tujuan strategis RS;
Sebagai contoh : suatu RS menjadi pusat
rujukan regional, maka Direktur RS akan
meningkatkan mutu pelayanan RS tsb sehingga
mampu menjadi rujukan di tingkat regional
tersebut.
b) Data-data permasalahan yang ada di RS
Misalnya komplain pasien, capaian indikator
mutu yang masih rendah, adanya kejadian
tidak diharapkan
24-25 APRIL 2018 70
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan
variasi proses penerapan pelayanan dan hasil
pelayanan yang paling banyak,
Misalnya pelayanan pasien stroke yang
dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis
syaraf, memperlihatkan proses pelayanan
yang masih bervariasi atau belum
terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga
bervariasi.
24-25 APRIL 2018 71

d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
• Dampak perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis
yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan
jantung dan pelayanan high cost lainnya
• Perbaikan suatu proses mengidentifikasi
pengurangan biaya dan sumber daya yang
digunakan
• Hasil evaluasi dari dampak perbaikan tersebut
dapat menunjang pemahaman ttg biaya relatif
yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber
daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari
investasi tersebut. Oleh karena itu perlu
pembuatan program (tool) sederhana untuk
24-25 APRIL 2018 72
e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek

dari perbaikan dapat terjadi di seluruh RS,
misalnya sistem manajemen obat di RS
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi
kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah
Sakit Pendidikan.
24-25 APRIL 2018 73

Misi RS dan Tujuan
Strategi RS (RS rujukan
regional) PROGRAM
PENINGKATAN MUTU
Data Permasalahan di PELAYANAN PRIORITAS
RS (komplain, Capaian RS
indikator, dll)
Sistem & Proses yg • standarisasi

bervariasi dlm proses dan hasil
penerapan (Stroke) asuhan klinis
pelayanan
Sistem yan klinis prioritas
kompleks yg perlu • pengukuran mutu
efisiensi (Stroke, klinis,
Jantung)
• Pengukuran mutu
Dampak perbaikan manajerial
sistem ke seluruh unit
• penerapan
di RS (Sistem sasaran
manajemen obat) keselamatan
Riset Klinis & pasien
pendidikan profesi
24-25 APRIL 2018 74
kesehatan
No DASAR PEMILIHAN PRIORITAS Y/T
Apakah topik yg dipilih sudah sesuai dengan :
a) Misi dan tujuan strategis RS;
b) Data-data permasalahan yang ada di RS
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan

variasi proses penerapan pelayanan dan hasil
pelayanan yang paling banyak,
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
e) Dampak pada perbaikan sistem

f) Riset klinik dan program pendidikan
Topik pelayanan yang ditingkatkan dapat ditetapkan bila
minimal ada satu jawaban : Ya
24-25 APRIL 2018 75

PROSES PEMILIHAN PRIORITAS
Dasar
pemilihan
Direkt prioritas
ur RS Melakuka
n Pilih
koordinas topik
Para Ka pelayana Buat
i
bid/divi n yang Design/
si prioritas rancanga
perlu n
dilakuka peningka
Komite/ n tan mutu
Memfasili perbaika
Tim
PMKP tasi n
24-25 APRIL 2018 76

PROSES PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
PRIORITAS RS
Memilih Unit
Dir RS & prioritas Menetap melakuka
para pimp yg kan IAK, n
RS ditingkatk IAM, I SKP pengump
an ulan data
Supervisi
Memfasilit Membantu
pengumpu
Komite asi melengka
lan dan
PMKP pemilihan pi profil
analisa
indikator indikator
data
24 - 25 APRIL 2018 77
PERBEDAAN PRIORITAS
Standar versi 2012 dan
SNARS edisi 1
24-25 APRIL 2018 78

STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012
PRIORITAS Perbaikan unit pelayanan Topik terkait dengan

(PMKP 1.2) perbaikan pelayanan yang
berdampak terhadap unit-
unit pelayanan secara
menyeluruh (IRJ, IRI, IGD,
dll) --> PMKP 5; TKRS 5
PPK - CP 5 PPK- CP atau 20 PPK – 5 PPK – CP, untuk Re- Survei

CP utk Re-survei 5 PPK- CP --> Topik sesuai
(PMKP 2.1) topik prioritas
24-25 APRIL 2018 79

VERSI 2012
Indikator Area 11 Indikator Area Sesuai area pelayanan,
Klinik (IAK) Klinik, RS non dimana prioritas diterapkan
pendidikan 10 --> IRI, IRJ, dll
Indikator Area Klinik
Indikator Area 9 Indikator area Sesuai area pelayanan,

Manajemen manajemen dimana prioritas diterapkan.
(IAM) --> IRI, IRJ, dll
Indikator SKP 6 SKP 6 SKP
Evaluasi • Kepatuhan DPJP • Kepatuhan DPJP thd PPK-CP

terhadap PPK-CP • Capaian indikator
• Capaian indikator • Dampak Kendali mutu &
biaya
24-25 APRIL 2018 80
VERSI 2012
DASAR High Volume, High Cost, • Misi RS dan Tujuan Strategi RS
PEMILIHAN High Risk, Problem (RS rujukan regional)

• Data Permasalahan di RS
Prone
(komplain, Capaian indikator, dll)
• Sistem & Proses yg bervariasi dlm
penerapan (Stroke)
• Sistem yan klinis kompleks yg
perlu efisiensi (Stroke, Jantung)
• Dampak perbaikan sistem ke
seluruh unit di RS (Sistem
manajemen obat)
• Riset Klinis & pendidikan profesi
kesehatan
24-25 APRIL 2018 81

Contoh : Design/rancangan
Peningkatan mutu pelayanan
Prioritas
24-25 APRIL 2018 82

TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan
jantung
Tujuan : menurunkan angka kematian ….%
Rencana perbaikan :
a) Standarisasi proses asuhan klinis
b) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan

pasien
c) Pengukuran mutu area klinik
d) Pengukuran mutu area manajemen
e) Rencana implementasi
f) Rencana evaluasi keberhasilan

24-25 APRIL 2018 83
LANGKAH-LANGKAH
1. Membentuk Tim Peningkatan mutu pelayanan jantung yang terdiri
dari Pimpinan Medis, Komite Medis, KSM Jantung dan Komite PMKP
2. Menyepakati hal-hal sbb :
o 5 PPK yang di evaluasi, IAK,
o IAM dan ISKP yang akan diukur dan dikumpulkan datanya
3. Melakukan edukasi ke DPJP KSM Jantung terkait dan edukasi unit

tempat implementasi peningkatan mutu.
4. Melakukan monitoring pengumpulan data dan analisa datanya
24-25 APRIL 2018 84

TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung
a) Standarisasi proses asuhan klinis
Penetapan 5 PPK yang akan implementasikan dan

monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK – CP sebagai
berikut :
1. Acute Myocardial Infarction (AMI)
2. Heart Failure
3. -------------
4. ………………
5. ………………
24-25 APRIL 2018 85
TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung
b) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran
Keselamatan pasien sbb :
1.SKP 1 : ……………………..
2.SKP 2 : ……………………..
3.SKP 3 : ……………………..
4.SKP 4 : ……………………..
5.SKP 5 : ……………………….
6.SKP 6 : ……………………….
24-25 APRIL 2018 86
jantung
c) Pengukuran mutu area klinik (IAK)
1. Aspirin received within 24 hours of arrival to the
hospital for patients having an acute myocardial
infarction (AMI).
2. Aspirin prescribed at discharge for patients who had an

acute myocardial infarction.
3. ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB

(angiotensin receptor blocker) for patients who have
LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction) after having
an acute myocardial infarction.
24-25 APRIL 2018 87
jantung
c) Pengukuran mutu area klinik (IAK)
4. Adult smoking cessation advice/counseling given

to patients who had an acute myocardial
infarction.
5. Beta-blocker prescribed at discharge for patients

who had an acute myocardial Infarction
6. Acute myocardial infarction (AMI) patients who

expire during the hospital stay
24-25 APRIL 2018 88

jantung
d) Pengukuran mutu area manajemen
• Evaluasi kepuasan pasien
• Laporan KTD 2 X 24 jam
• Ketersediaan aspirin 100 %
e). Rencana implementasi program peningkatan prioritas
• Unit IGD, rawat inap, ICU/ICCU
f) Rencana analisa keberhasilan
• Analisa capaian indicator dng metoda statistic
• Analisa kepatuhan DPJP minimal 80 %
• Analisa dampak terhadap efisiensi pelayanan

24-25 APRIL 2018 89
Dilengkapi
Indikator
dng profil
Mutu
indikator
24-25 APRIL 2018 90

PROFIL INDIKATOR
a) judul indikator, h) frekuensi
b) definisi operasional, pengumpulan data,
c) tujuan, dimensi mutu, i) frekuensi analisa data
d) dasar pemikiran/alasan
j) metodologi analisa
pemilihan indikator,
data,
e) numerator, denominator,
formula pengukuran, k) sumber data
f) metodologi pengumpulan l) penanggung jawab

data, pengumpul data,
g) cakupan datanya (total
m)publikasi data.
atau sampel)
24-25 APRIL 2018 91
JUDUL INDIKATOR,
DEFINISI OPERASIONAL,
TUJUAN
DIMENSI MUTU,  Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada
pasien
 Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR.
NUMERATOR
24-25 APRIL 2018 92

DENOMINATOR,
FORMULA PENGUKURAN.
METODOLOGI Retrospective
PENGUMPULAN DATA. Sensus
Harian/Concurent
CAKUPAN DATANYA (TOTAL
ATAU SAMPEL)
24-25 APRIL 2018 93

FREKUENSI PENGUMPULAN  Harian
DATA,  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya .................
FREKUENSI ANALISA DATA  Bulanan

 Triwulan
 Semester
 Tahunan
NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng

membandingkan standar & utk
mengetahui capaian indikator
24-25 APRIL 2018 94

METODOLOGI ANALISA Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto,
DATA, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar,
dng praktik terbaik
SUMBER DATA/AREA Utk mengetahui lokasi data

MONITORING
PJ PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA/desiminasi Internal :

data Eksternal
24-25 APRIL 2018 95

Contoh lainnya : Design/rancangan
peningkatan mutu manajemen obat di
RS
24-25 APRIL 2018 96

TOPIK : Peningkatan mutu system manajemen obat di RS
Tujuan : menurunkan medication error ….%
Rencana perbaikan :
a) Standarisasi penggunaan obat pada 5 PPK
b) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien

pada system manajemen obat
c) Pengukuran mutu area klinik  medication error
d) Pengukuran mutu area manajemen  ketersediaan
e) Rencana implementasi  unit-2 yan

24-25 APRIL 2018 97
Contoh : Design/rancangan peningkatan
pelaksanaan pencegahan pengendalian
infeksi
24-25 APRIL 2018 98

TOPIK : Peningkatan mutu PPI di RS
Tujuan : Menurunkan angka infeksi daerah operasi kurang dari …. %
Rencana perbaikan :
a) Standarisasi 5 PPK-CP tindakan
b) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien
c) Pengukuran mutu area klinik  IDO
d) Pengukuran mutu area manajemen  ketersediaan handrub
e) Rencana implementasi  unit-2 yan
24-25 APRIL 2018 99

Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinik, alur klinis (clinical pathway)
dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan
atau standing order di prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis
5 PPK-CP di
Program
peningkatan mutu
pelayanan prioritas
PMKP 5.1
TKRS 11.2
5 PPK-CP di
masing-masing
KSM
EVALUASI
MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS
5 PPK-CP
PRIORITAS RS
(PMKP 5.1)
5 PPK-CP di
setiap KSM
(TKRS 11.2)

1. Rumah sakit R Regulasi tentang evaluasi 1 T
panduan praktik klinis, alur 0 L
menetapkan evaluasi
klinis atau protokol - -
pelayanan kedokteran 0 T
T
dengan panduan praktik
klinis, alur klinis atau
protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian 1 T
kepatuhan DPJP 0 L
menunjukkan adanya
W 5 T
perbaikan variasi dalam
 Komite PMKP S
lima fokus area pada 0 T
• Komite medis
pemberian pelayanan. T
(D,W) instrumen 24 - 25 April 2018 103
3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis dan 1 T
melaksanakan audit klinis atau audit medis 0 L
dan atau audit medis pada 5 T
panduan praktik klinis W • Komite PMKP 0 S
/alur klinis prioritas di • Komite medis T
tingkat rumah sakit (D,W) T

EVALUASI PPK-CP PRIORITAS PENGUKURAN MUTU RS
Proses
Prioritas PPK Implementasi
penyusunan
& CP (5) PPK - CP
PPK - CP
Variasi Audit/ Monitoring

proses & Implementasi
Indikator
outcome PPK - CP
klinis
berkurang
Standarisas
Mutu asuhan
i proses klinis
asuhan meningkat
klinis instrumen 24 - 25 April 2018 105
- Obat
- Pem Variasi
PPK-CP
Penunjang berkurang
LOS

PPK Prioritas
• Jumlah setiap tahun tidak berubah,
tetap 5 PPK
• Jenis dapat berubah, megikuti

prioritas mutu yang akan diperbaiki di
RS

Kepatuhan Terhadap Clinical
Judul Indikator
Pathway
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan
kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah
sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien
untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai
ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi
Pathway
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
Operasiona medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan
l asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga
dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi
yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut
berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
Jenis Indikator Struktur Pathway
Proses Outcome
Proses & Outcome
Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh
(pembilang) dengan kriteria 5 clinical pathways
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5
(penyebut) clinical pathways yang ditetapkan.
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg
ditetapkan dalam CP
- Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama perawatan.
Pasien yang meninggal.
Pathway
Formula N/ D x 100%
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan data secara retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel total populasi (tidak menggunakan sampel)

Pathway
Rencana - Diagram garis digunakan untuk menampilkan
Analisis Data data dari waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan
data pembanding masing-masing Clinical
Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan CP
Pengambilan
Data
Penanggung Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan
Jawab

TKRS 11.2
Evaluasi kepatuhan PPK
Setiap
5 PPK 10 PPK 15 PPK
KSM
TAHUN TAHUN TAHUN

1 2 3
April 2018 113

Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan

menetapkan indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu unit kerja.

Standar TKRS 11
• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS, melakukan monitoring, meningkatkan
asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit nya.
Standar TKRS 11.1
• Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian

mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta
menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang
dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan
staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien
di unit pelayanan tersebut.
PMKP 6
TKRS 11 dan
11.1

6
1. Rumah sakit R Regulasi tentang 1 T
mempunyai regulasi kriteria pemilihan 0 L
tentang pengukuran
indikator mutu unit - -
mutu dan cara
0 T
pemilihan indikator
(Lihat TKRS 11 EP 1) T
mutu di unit kerja yang
antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang
ada di maksud dan
tujuan (R)
BAGAIMANA
MEMILIH
INDIKATOR MUTU
?
24 - 25 APRIL 2018 119

PROSES PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT
Unit
Menetap Menetap melakuka
KA UNIT kan mutu kan IAK, n
priritas IAM, I SKP pengump
ulan data
Supervisi
Memfasilit Membantu
pengumpu
Komite asi melengka
lan dan
PMKP pemilihan pi profil
analisa
indikator indikator
data
24 - 25 APRIL 2018 120

ALUR PEMILIHAN
INDIKATOR
6. Lakukan uji
1.Identifikasi 7a. Uji coba ada
coba
masalah di unit masalah 
pengumpulan
kerja balik ke no 2
data.
5. Bila indikator 7b. Uji coba tdk

2.Pilih masalah
sdh dipilih, ada masalah 
yg ingin/dapat
buat profil tetapkan
diperbaiki
indikatornya indikator tsb
3.Lihat di std
akred & SPM 4. Bila ada, 8. Tetapkan PIC
apakah pilih indikator data, latih, data
masalah tsb berdasarkan mulai
ada std mutu std yg dimint dikumpulkan
nya 24 - 25 APRIL 2018 121
Contoh : Cek lis proses identifikasi
kebutuhan pengukuran atau perbaikan
No PERTANYAAN Y/T
1. Apakah sesuai dengan visi, misi, sasaran organisasi
2. Apakah area risiko tinggi ?
3. Apakah area volume tinggi ?
4. Apakah area rawan masalah ?
5. Apa dimensi performance yg dituju ?
6. Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta oleh pemerintah ?
7. Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta akreditasi ?
8. Apakah terkait Sasaran Keselamatan Pasien ?
9. Pernahkah menerima kompalin pasien atau staf dalam/di area ini ?
24 - 25 APRIL 2018 122

Cek lis proses identifikasi kebutuhan
pengukuran atau perbaikan
No PERTANYAAN Y/T
10. Sudahkah aktifitas ukuran menunjukan penurunan performa ?
11. Apakah pernah teridentifikasi adanya potensial masalah dalam
literatur atau asosiasi profesi atau sumber lain ?
12. Apakah perlu kejadian khusus ?
13. Apa sumber daya yg diperlukan ?
14. Apakah proyek ini dapat menghemat biaya ?
24 - 25 APRIL 2018 123

PEMILIHAN INDIKATOR
KLINIK
• Prioritas tinggi
• Sederhana
• Mulai dengan sedikit indikator
• Data tersedia
• Ditingkatkan secara bertahap
• Dampak terhadap pengguna dan pelayanan
• Mengukur berbagai dimensi mutu
24 - 25 APRIL 2018 124

Pertimbangan dalam memilih indikator yang
prioritas untuk menilai mutu pelayanan
• Dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
• Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung jawaban)
• Ketersediaan data
• High risk, high cost, high volume, problem prone
• Konsensus
• Dipersyaratkan oleh customer
24 - 25 APRIL 2018 125

No INDIKATOR AREA KLINIK BAB DI STD
AKREDITASI
1. asesmen pasien AP
2. pelayanan laboratorium AP
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; AP
4. prosedur bedah; PAB
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya; PPRA, PPI
6. kesalahan medikasi (medication error) & KNC PKPO
7. penggunaan anestesi dan sedasi; PAB
8 penggunaan darah dan produk darah; PAP
9. ketersediaan, isi dan penggunaan RM pasien; MIRM
10 PPI, surveilans dan pelaporan; PPI
11 riset klinis HPK
24 - 25 APRIL 2018 126

2. Setiap unit kerja dan D Bukti indikator mutu di 1 T
pelayanan melakukan setiap unit kerja dan unit 0 L
telah memilih dan pelayanan
5 T
menetapkan indikator
W S
mutu unit (lihat juga TKRS • Komite PMKP
11 EP 1) (D,W) • Unit kerja 0 T
• Unit pelayanan T
(Lihat TKRS 11 EP 1, EP 2)

3. Setiap indikator mutu telah D Bukti tentang profil setiap 10 TL
dilengkapi profil indikator indikator mutu di EP 2 5 TS
meliputi a) sampai dengan m) 0 TT
yang ada di maksud dan tujuan W • Komite PMKP
di PMKP 5 (D,W) • Unit kerja
• Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja D Bukti form pengumpulan data 10 TL

melaksanakan proses dan pelaporan data 5 TS
pengumpulan data dan (Lihat TKRS 11 EP 3) 0 TT
pelaporan (D,W) W Penanggungjawab data unit kerja

5. Pimpinan unit kerja D 1) Bukti form ceklis 1 T
melakukan supervisi 2) Bukti pelaksanaan 0 L
terhadap proses supervisi dan hasil 5 T
pengumpulan data dan terhadap progres S
pelaporan serta pengumpulan data dan 0 T
melakukan perbaikan tindak lanjutnya T
mutu berdasarkan W
hasil capaian indikator • Kepala unit pelayanan
mutu (D,W) • Penanggungjawab data
unit kerja

Pelaksanaan
Indikator mutu di Sumber data Pengumpulan
mutu ada di
RS di Unit data di Unit
Unit
Unit sangat berperan dalam

penyediaan data
24 - 25 APRIL 2018 130

DATA APA SAJA YANG HARUS DISEDIAKAN. UNIT
• Berdasarkan permasalahan unit  apa yang ingin diperbaiki ?
• Berdasarkan indikator mutu nasional  apakah

implementasi/sumber data ada di unit tsb
• Berdasarkan indikator mutu prioritas RS  apakah implementasi

ada di unit tsb/sumber data di unit tsb
• Bila di unit tsb ada pelayanan yg dikontrakan/KSO alat, sehingga

diperlukan indikator mutu untuk monitoring mutu pelayanan yg
dikontrakan/KSO alat tsb
• Bila ada evaluasi kepatuhan DPJP pada PPK-CP di unit tsb
• Bila unit harus menyediakan 24data untuk penilaian kinerja staf

- 25 APRIL 2018 131
Indikator mutu nasional
(bila ada implementasi di
unit)
Indikator mutu prioritas RS
(bila ada implementasi di
unit)
Indikator mutu prioritas unit

INDIKATO
R MUTU Indikator mutu yan yg
dikontrakan (bila ada
UNIT implementasi di unit)
Evaluasi kepatuhan DPJP
terhadap PPK (bila ada
implementasi di unit)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila
Minimum) ada implementasi di unit)
PRIORITAS
PPK YG
DIEVALUASI
PRIORITAS DATA FPPE

MUTU RS untuk PPA
PENGUKU
RAN
MUTU
UNIT
(TKRS 11
& 11.1)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

3 (tiga) area
umum yaitu :
MONITORIN
G DAN 1. PERILAKU,
EVALUASI
BERKELANJ 2. PENGEMBANGA
UTAN STAF N PROFESIONAL
MEDIS
3. KINERJA KLINIS.
KKS-24 JANUARI 2018 134
Contoh: FPPE
KSM BEDAH
No INDIKATOR SPM TRIGE Sumber
R data
1 Waktu tunggu <= 2 hr 1 Kamar
operasi elektif Operasi
2 Tak melakukan time 1 Kamar
out sebelum incisi Operasi
kulit
3. Tak melakukan 2 Kamar
penandaan daerah Operasi
operasi
4 Operasi salah 0 1 Kamar
prosedur Operasi
5 Benda asing 0 1 Kamar
tertinggal dalam Operasi
tubuh pasien
6 Table death 0 1 Kamar
Operasi
Contoh: Fokus Evaluasi Praktik Profesional
(FEPP)
KSM OBSTETRI GINEKOLOGI
No Indikator SPM Triger Keterangan
1 Operasi salah 0 1 Kamar

prosedur Operasi
2 Benda asing 0 1 Kamar
tertinggal dalam Operasi
tubuh pasien
3 Table death 0 1 Kamar
Operasi
Tetapkan
Indikator
KONTRAK indikator
mutu Unit
mutu
6 September 2017
- Respon
Time
Kerusakan
1 X 24 Jam Indikator
KSO alat
mutu Unit
Laboratorium - Laboratorium
Pemelihara
an alat 1
bulan/kali
6 September 2017
Indikator
Kontrak
mutu
Laporan ke Indikator
Komite PMKP mutu unit
Komite PMKP Ka Bid/divisi

melakukan Melakukan
Analisa data RTL
6 September 2017
PENGUKURAN MUTU NASIONAL
Kepatuhan
1 4 Penundaan
Identifikasi
Operasi Elektif;
Pasien;
Emergency Kepatuhan jam

2 5 visite dokter
Respon Time
(EMT);
Waktu Tunggu Waktu Lapor

3 6
Rawat Jalan; Hasil Tes Kritis
Laboratorium;
Kepatuhan
Penggunaan 1 Kepatuhan
7 Formularium Nasional 0 terhadap Clinical
(FORNAS); --> hanya Pathway;
utk RS provider BPJS
1 Kepuasan Pasien
8 Kepatuhan Cuci dan Keluarga;
Tangan; 1
Kepatuhan Upaya Kecepatan Respon

1
9 Pencegahan Risiko Terhadap
Cedera Akibat Pasien
2
Komplain
Jatuh
SUMBER DATA DARI
PENGUKURAN/ UNIT PELAYANAN -->
INDIKATOR MUTU MENJADI INDIKATOR
NASIONAL MUTU UNIT
PELAYANAN

CONTOH :
Kepatuh
an Sumber Indikator
penggun data dari mutu
aan Farmasi farmasi
Fornas

SUMBER DATA
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien --> 1. Kepatuhan Penggunaan
RI, RJ, IGD, Farmasi, Lab, Ro Formularium Nasional (FORNAS)-->
Farmasi
2. Emergency Respon Time (EMT).--
> IGD 2. Kepatuhan Cuci Tangan --> Unit
Yan
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan --> RJ
3. Kepatuhan Upaya Pencegahan
4. Penundaan Operasi Elektif --> OK
Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
5. Ketepatan Jam, Visite Dokter
--> RI
Spesialis --> RI, ICU/NICU
4. Kepatuhan terhadap Clinical
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
Pathway --> RI, Komite Medik
Laboratorium --> Lab
5. Kepuasan Pasien dan Keluarga -->
manajemen
Alur data/laporan
Unit pelayanan Komite Mutu
Kemkes Direktur RS

Dilengkapi
Indikator mutu
profil indikator

PROFIL INDIKATOR
a) judul indikator, h) frekuensi pengumpulan
b) definisi operasional, data,
c) tujuan, dimensi mutu,
i) frekuensi analisa data
d) dasar pemikiran/alasan
pemilihan indikator, j) metodologi analisa data,
e) numerator, denominator, k) sumber data

formula pengukuran,
l) penanggung jawab
f) metodologi pengumpulan data,
pengumpul data,
g) cakupan datanya (total atau
sampel) m)publikasi data.
April 2018 147

JUDUL INDIKATOR,
DEFINISI OPERASIONAL,
TUJUAN
DIMENSI MUTU, Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus kepada
pasien
Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR.
NUMERATOR
April 2018 148
DENOMINATOR,
FORMULA PENGUKURAN.
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA. Retrospective
Sensus Harian
CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU
SAMPEL)
April 2018 149

FREKUENSI Harian
PENGUMPULAN DATA, Mingguan
Bulanan
Lainnya .................
FREKUENSI ANALISA  Mingguan

DATA  Bulanan
 Triwulan
 Semester
NILAI Diperlukan untuk analisis dng
AMBANG/STANDAR membandingkan standar & utk
mengetahui capaian indikator
April 2018 150

Cara menetapkan threshold
(Katz & Green, 1997)
• Sentinel event (kejadian luar biasa, a serious, undesirable,
target = 0, misalnya pembedahan pada sisi yang salah
• Rate based indicator:
• Kumpulkan data untuk periode waktu tertentu
• Hitung mean dan standard deviasi
• Tetapkan simpangan yang bisa diterima
• Ingat rate-based indicator tidak pernah 100 %
24 - 25 APRIL 2018 151

Cara menetapkan threshold
(Katz & Green, 1997)
• Rujukan (referensi) sebagai konsensus nasional
atau konsensus profesi
• Jika rate based indicator belum dapat ditentukan,

dapat ditetapkan threshold secara konsensus pada
tahun pertama.
• Adakalanya threshold tidak dapat ditetapkan,

penilaian terhadap indikator berdasarkan trend
naik atau turun. 24 - 25 APRIL 2018 152
METODOLOGI ANALISA Statistik : Run Chart, Control Chart,
DATA, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng
standar, dng praktik terbaik
SUMBER DATA/AREA Utk mengetahui lokasi data

MONITORING
PJ PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI Internal :
DATA/desiminasi data Eksternal
April 2018 153

Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan

pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit lebih baik
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data 10 TL
tentang manajemen data yang termasuk keamanan, kerahasiaan - -
meliputi a) sampai dengan c) data internal dan eksternal serta 0 TT
yang ada di maksud dan tujuan benchmark data (TKRS 11 EP
(Lihat juga PMKP 2.1 ) (R) 1/kriteria pemilihan indikator)
2. Komite/Tim PMKP atau D Bukti rapat ttg koordinasi 10 TL
bentuk organisasi lainnya Komite/Tim PMKP dng unit yan 5 TS
melakukan koordinasi dengan dalam pengumpulan data di unit 0 TT
unit pelayanan dalam yan & pelaporannya
pengumpulan data (D,W) W (lihat TKRS 11 EP 2)
• Komite PMKP
• Unit pelayanan
• Penanggungjawab data unit kerja
• IT
3. RS telah melakukan D Bukti hasil pengumpulan data 10 TL
pengumpulan data dan dan informasi yg meliputi IAK, 5 TS
informasi untuk mendukung IAM, ISKP dan tingkat kepatuhan 0 TT
asuhan pasien, manajemen RS, DPJP terhadap PPK
pengkajian praktik profesional W
serta program PMKP secara • Komite PMKP
menyeluruh (D,W) • Komite medis
• Penanggungjawab data unit
kerja
4. Kumpulan data dan informasi D Bukti publikasi data ke luar RS 10 TL
disampaikan kepada badan (12 indikator kemkes melalui 5 TS
diluar RS sesuai peraturan dan sismadak) 0 TT
perundangan-undangan. (D,W)
W Komite PMKP
5. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 1 T
berkontribusi terhadap benchmark (tolok ukur) 0 L
database ekternal dengan data 5 T
menjamin keamanan dan W S
kerahasiaan (D,W) (12 indikator kemkes 0 T
melalui sismadak) T
• Direktur RS
• Komite PMKP

Benchmarking
data/
kontribusi data
PENGUKURAN PERAN :
based external MUTU NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA
PENINGKATAN
PENGUKURAN
MUTU DALAM
SNARS Edisi 1
MUTU PRIORITAS Sistem Manajemen
RS data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
MUTU PRIORITAS
Sumbe UNIT
- Feedback
- Publikasi
r data
di unit

- Prioritas Pemilihan
Pengukura RS Indikator
n mutu
- Unit mutu
Perbaikan Analisis Pengumpula

mutu data n data
Pelaporan Komite PMKP

melakukan supervisi
Kepatuhan
1 4 Penundaan
Identifikasi
Operasi Elektif;
Pasien;
Emergency Kepatuhan jam

2 5 visite dokter
Respon Time
(EMT);
Waktu Tunggu Waktu Lapor

3 6
Rawat Jalan; Hasil Tes Kritis
Laboratorium;
Kepatuhan
Penggunaan 1 Kepatuhan
7 Formularium Nasional 0 terhadap Clinical
(FORNAS); --> hanya Pathway;
utk RS provider BPJS
1 Kepuasan Pasien
8 Kepatuhan Cuci dan Keluarga;
Tangan; 1
Kepatuhan Upaya Kecepatan Respon

1
9 Pencegahan Risiko Terhadap
Cedera Akibat Pasien
2
Komplain
Jatuh
PENGUMPULAN DATA
• Regulasi pengumpulan data  jadikan satu dalam regulasi
system manajemen data
• Komite mutu melakukan koordinasi pengumpulan data dari unit-

unit
• Bukti-bukti pengumpulan data
• Bukti kumpulan data dan informasi sudah disampaikan kepada

Kemenkes
• Data yang disampaikan sudah dijamin keamanan dan

kerahasiaan
• Data meliputi : indicator mutu prioritas, indicator mutu unit,
PENGUMPULAN DATA
• Tentukan sampel/populasi untuk

mengumpulkan data
• Lakukan validasi data untuk keakuratan &

kelengkapan  IAK dan data yg dipublikasi
• Lakukan perbaikan sesegara mungkin

dengan membuat rencana tindak lanjut
(action plan)
LANGKAH-LANGKAH
PENGUMPULAN DATA
1. Penanggung jawab pengumpul data mencatat data kedalam
formulir sensus harian atau input data ke dalam Sistem IT
(bila RS sudah mempunyai sistem IT untuk data indikator)
2. Data direkapitulasi dan di analisa dalam bentuk grafik

melalui sistem IT
3. Interpretasi data
4. Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu
5. Buat laporan dari unit ke pimpinan/komite PMKP sesuai

SPO di RS
Standar PMKP 7.1
• Analisis data merupakan salah satu kegiatan

pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit

1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen 10 TL
tentang analisis data yang data - -
meliputi a) sampai dengan b) Lihat PMKP 2.1 0 TT
yang ada di maksud dan tujuan
(R)
2. RS telah melakukan D Bukti pengumpulan, analisis dan 10 TL
pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikannya 5 TS
menyediakan informasi yang 0 TT
berguna untuk mengidentifikasi W • Komite PMKP
kebutuhan untuk perbaikan • Penanggungjawab data unit
(D,W) • Staf SIM-RS

3. Analisis data telah dilakukan D Bukti analisis data dengan 10 TL
dng menggunakan metode dan menggunakan metode dan 5 TS
teknik2 statistik, sesuai teknik-teknik statistik Run 0 TT
kebutuhan (D,W) chart/control chart/ pareto/Bar
W diagram
• Komite PMKP

4. Analisa data telah dilakukan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
dng melakukan perbadingan analisis data meliputi: 5 TS
dari waktu ke waktu di dalam 1) Analysis trend 0 TT
RS, dengan melakukan 2) Perbandingan dengan data
perbandingan database eksternal atau RS lain
eksternal dari RS sejenis atau 3) Perbandingan dengan standar
data nasional/internasional, dan 4) Perbandingan dengan praktik
melakukan perbandingan terbaik
dengan standar dan praktik W • Direktur RS
terbaik berdasarkan referensi • Kepala bidang/divisi
terkini (D,W) • Kepala unit pelayanan
• Komite PMKP
5. Pelaksana analisis data yaitu D Bukti sertifikat pelatihan 10 TL
staf komite/tim PMKP dan PIC Komite/Tim PMKP dan penanggung 5 TS
data di unit yanan/kerja sudah jawab data unit dan pengalaman 0 TT
mempunyai pengalaman, kerja
pengetahuan dan keterampilan W (Lihat PMKP 7)
yang tepat sehingga dapat Komite/Tim PMKP
berpartisipasi dalam proses Penanggungjawab data unit
tersebut dengan baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah D 1) Bukti laporan hasil analisis data 1 T
disampaikan kepada Direktur, 2) Bukti laporan hasil analisis data
0 L
disampaikan kepada Direktur,
para kepala bidang/divisi dan
kepala bidang dan kepala unit 5 T
kepala unit untuk
3) Bukti tindak lanjut/rencana S
ditindaklanjuti. (D,W) .
W perbaikan
0 T
Direktur/kepala bidang/divisi/ Kepala
Standar PMKP 7.2
• Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun

1. Komite/Tim PMKP atau D Bukti tentang analisis data 10 TL
program PMKP prioritas 5 TS
bentuk organisasi lainnya telah
0 TT
mengumpulkan dan W Komite/Tim PMKP
menganalisis data program
PMKP prioritas yang meliputi a)
sampai dengan d) yang ada di
maksud dan tujuan (lihat PMKP
5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah D Bukti tentang tindaklanjut 10 TL
perbaikan 5 TS
sakit telah menindaklanjuti hasil
W 0 TT
analisis data yang meliputi a) Direktur
Kepala bidang/divisi
sampai d) yang ada dimaksud
Kepala unit pelayanan
dan tujuan (D,W) Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit
3. Ada bukti program PMKP D Bukti tentang hasil perbaikan 10 TL
prioritas telah menghasilkan prioritas kegiatan PMKP RS 5 TS
perbaikan di rumah sakit secara 0 TT
keseluruhan (D,W) W Komite PMKP
4. Ada bukti program PMKP D Bukti tentang hasil efisiensi 10 TL

prioritas telah menghasilkan sumber daya prioritas kegiatan 5 TS
efisiensi penggunaan sumber PMKP RS 0 TT
daya (D,W) W (Lihat TKRS 5 EP 5)
• Komite PMKP
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS
Indikator mutu DIBANDINGKAN Metode statistik. 
• Didlm RS/tren Runchart, Control
• Nasional, • Dng rs lain Chart, Pareto dan
• Prioritas RS • Dng standar bar diagram
• Dng praktik
• Unit terbaik
Pengumpulan
Analisis data Laporan
data
Dir &
PIC data di Komite PMKP &
setiap unit PIC data pimpinan
kerja
RS

Indikator mutu DIBANDINGKAN Metode statistik. 
• Didlm RS/tren Runchart, Control
• Nasional, • Dng rs lain Chart, Pareto dan
• Prioritas RS • Dng standar bar diagram
• Dng praktik
• Unit terbaik
Pengumpulan
Analisis data Laporan
data
Dir &
PIC data di Komite PMKP &
setiap unit PIC data pimpinan
kerja
RS

DATA
Indikator area Indikator area
klinis manajemen
(IAK) (IAM) ANALISIS
Pengukura DATA
n mutu
PRIORITAS DAMPAK
5 Panduan Indikator TERHADA
Praktik Klinis penerapan SKP P
yang di EFISIENSI
(ISKP)
evaluasi &
EFEKTIFIT
AS YAN
(kendali
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
mutu & 175
biaya)
KENDALI MUTU DAN KENDALI
BIAYA
Standarisasi :
- Obat
Standarisasi Kendali mutu
PPK - CP -Pem biaya & biaya
penunjang
- LOS

BAGAIMANA
MELAKUKAN ANALISA
DATA ?

ANALISIS DATA
• Analisa melalui grafik sangat membantu memperlihatkan
perubahan apakah menuju perbaikan sesuai yang
diharapkan
• Gunakan alat statistik :
• Run charts
• Control charts
• Histograms
• Pareto charts
25
ANALISIS DATA
• Run chart sangat bermanfaat tergantung berapa
banyak data yang dikumpulkan, sangat sederhana
dan mudah diinterpretasikan
• Control chart merupakan cara analisa hasil yang

lebih rumit dan memerlukan data lebih banyak

RUN • Run chart juga dikenal sebagai grafik garis
adalah grafik sederhana yang
CHART menggambarkan data dari waktu ke waktu
• Sumbu Y : peristiwa/event;
• sumbu X periode waktu
• Digunakan untuk
- memahami gambaran umum suatu

proses
- trend dan shift/pergeseran dalam

proses
- variasi dari waktu ke waktu
- untuk mengidentifikasi penurunan atau

RUN CHART
• Harus dibuat pada awal kegiatan dan di update dng data baru
sesuai kegiatan yg berjalan
• Merupakan grafik yg mengilustrasikan perubahan mutu dari

waktu ke waktu
• Pengukuran dilakukan pada titik tertentu dan dihubungkan

dengan garis. Hal ini akan menghasilkan grafik variasi dari
waktu ke waktu, dan membantu tim melihat apakah perubahan
yg terjadi mengarah pada perbaikan
• Run chart memilik komentar dengan panah yg menunjuk waktu

bila ide-2 perubahan untuk perbaikan diuji
• Run chart merupakan suatu alat untuk process improvement yang
sederhana, kuat, dan mudah digunakan.
• Run chart menampilkan data yang diamati dalam urutan waktu. Seringkali,
data yang ditampilkan mewakili beberapa aspek output atau kinerja dari
manufaktur atau proses lainnya.
• Proses didefinisikan sebagai serangkaian kegiatan yang mengubah input

menjadi output. Proses perubahan terjadi dari waktu ke waktu. Menentukan
apakah perubahan telah terjadi merupakan suatu hal yang penting untuk
proses perbaikan.
• Run chart digunakan untuk menentukan apakah tendensi pusat dari suatu
proses mengalami perubahan atau tidak. Tidak perlu menggunakan
perhitungan rumit yang membosankan maupun software, melainkan hanya
mengamati nilai pada sumbu Y dan waktu pada sumbu X.
• Run chart digunakan secara bergantian dengan grafik term-series.
Dalam beberapa hal, run chart mirip dengan diagram kontrol yang
digunakan dalam kontrol proses statistic, tetapi tidak menunjukkan
batas kontrol proses.
• Run chart dapat digunakan untuk mempelajari data pengamatan tren

atau pola selama periode waktu tertentu dan fokus pada perubahan
penting dalam proses. Run chart dapat menentukan apakah suatu
proses memiliki penyebab umum atau variasi penyebab khusus. Hal ini
penting karena proses selalu berada pada satu diantara 4 fase berikut:
• Ideal  proses stabil, sesuai harapan
• Ambang Batas  masih dapat di predeksi, walau tidak selalu sesuai

harapan
• Ambang Kekacauan  tdk dpt dipredeksi, ttp hasil akhir masih
CONTROL CHART

Control Charts
• Control charts help track a process
• Graphical “alert” to process owners if a process moves out of
“control” or established limits
Max: 6 hours
6
Hours
0
Min: N/A
Time from Blood Draw to Lab Result
186
Example: Control Chart

CONTROL CHARTS
• Adalah grafik yg menggambarkan data dari waktu ke waktu,
control chrat lebih spesifik daripada Run Chart karena dapat
menilai apakah proses berada dalam kontrol/tidak; garis
kontrol atas (UCL) dan garis control bawah (LCL)
• Control chart mirip run chart, namun lebih memiliki daya

statistik untuk mendeteksi perubahan
• Control chart digunakan untuk QI, dan juga untuk monitoring

perbaikan (contoh : dashboard atau scorecard)
•
CONTROL CHARTS
• Data bisa dipresentasikan dalam beberapa bentuk :
 Persentase
 Rates
 Counts
 Individual values
• Banyak model control charts diperlukan sesuai jenis data yg

berbeda – namun semua control chart mirip dan
dinterpretasikan dng cara yg sama
RUN CHART vs CONTROL CHART
Perbedaan antara control chart dan run chart sangat sempit
sehingga sulit untuk memahami perbedaannya. Diagram
kontrol dan diagram run dapat diidentifikasi sebagai alat
statistik yang digunakan untuk melacak kinerja organisasi
dalam periode tertentu. Kedua metode ini menggunakan
waktu sebagai garis dasar dan ukuran kinerja sebagai
pengukuran yang dilacak dalam periode tertentu. Namun, di
mana mereka digunakan berbeda, tergantung pada
tujuannya..

Histogram
• Data ditampilkan
dalam grafik.
• Mudah utk melihat

trend
• Easy to “eye-ball”
• Tidak ideal untuk

M Tu W F
analisis statistik. Th
193
Pareto Chart
250
200 •Shows relative impact

•Easy to construct
150
•Visually powerful
100
50
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
194
Pareto Charts
• Pareto chart merupakan tool yg membantu membantu tim melihat
penyebab atau masalah yg paling sering terjadi.
• Chart memperlihatkan aktifitas atau area yg berkontribusi paling buruk

mutunya
• Pareto chart berbasis teori bahwa jumlah kecil penyebab akan memiliki
kontribusi paling buruk mutunya
• Bila beberapa aktifitas berkontribusi paling besar pada masalah disebut

Pareto Effect
• A classic Pareto Effect diamati bila 20 % penyebab berkontribusi pada 80

% semua masalah Komisi Akreditasi Rumah Sakit
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85
90
80
70
60
50 Asesmen medis
40 Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust sept okt Nov Des
TREND
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85
90
80
70
60
50
Asesmen medis
40 Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust Sept Okt Nov TREND
Des
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85
90
80
70
60
50
40 Asesmen medis
30 Asesmen perawat
20
10
0
juli
agust
sept TREND
okt
nov
Komisi Akreditasi Rumah Sakit des
g
Dn
Std DATA MARET 2018
No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN Rencana
perbaikan
1. Asesmen medis 100 % 80 % Edukasi ke
dokter
ditingkatkan
2. Tidak adanya kesalahan pemberian 100 % 98 % Risk grading 
hasil pemeriksaan laboratorium RCA/ investigasi
3. Tidak ada kesalahan pemberian label 100 % 100 % -
4. Tidak adanya kejadian operasi salah 100 % 100 % -
sisi
5. Operasi eleKtif tidak menggu nakan 100 % 60 % Lakukan
antibiotika profilaksis RCA,/Diagaram
fish bone shg
diketahui akar
penyebab ke tdk
patuh an
Catatan : yang melakukan rencana perbaikan adalah Kepala bidan/divisi dan kepala unit
BUKAN Komite Mutu
Dn
g
Std
DATA MARET 2018
No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL
6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian 100 % 90 % Risk grading 
obat RCA/ investigasi
7. Komplikasi anestesi ≤6% 4% Risk grading 

RCA/ investigasi
8. Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 % 0,02 % Risk grading 

RCA/ investigasi
9. Kelengkapan pengisian inform consent 100 i% 80 % Edukasi ditingkatkan
10. Kejadian infeksi paska operasi ≤ 1,5 % 0,5 % Risk grading 

RCA/ investigasi
11. Ethical clereance 100 %

100 %
DATA
praktik AGUSTUS 2017
ng aik
D gb
y
No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL

1. Aspirin on arrival pd pasien 100 % 100 %
AMI
5. Aspirin at discharge pd pasien 100 % 90 % Lakukan
AMI audit medis
atau peer
review

MEMBANDINGKAN DATA DNG
RS LAIN
•Dapat melalui sismadak 
 12 Indikator mutu Kemkes
 78 Indikator mutu KARS

DATA
Indikator area Indikator area
klinis manajemen
(IAK) (IAM) ANALISIS
Pengukura DATA
n mutu
PRIORITAS DAMPAK
5 Panduan Indikator TERHADA
Praktik Klinis penerapan SKP P
yang di EFISIENSI
(ISKP)
evaluasi &
EFEKTIFIT
AS YAN
(kendali
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
mutu & 203
biaya)
KENDALI MUTU DAN KENDALI
BIAYA
Standarisasi :
- Obat
Standarisasi Kendali mutu
PPK - CP -Pem biaya & biaya
penunjang
- LOS

Standar PMKP 8
• RS mempunyai regulasi validasi data indikator

area klinik yang baru atau mengalami perubahan
dan data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini
diterapkan dengan menggunakan proses
internal validasi data.
PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
Maksud dan Tujuan PMKP. 8

Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari
data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence
level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri.
Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses
menetapkan prioritas penilaian, memilih apa yang harus
dinilai, memilih dan mengetes indikator, mengumpulkan data,
validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan.

DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

Keabsahan dan ketepercayaan pengukuran adalah inti dari
semua perbaikan dalam program peningkatan mutu. Proses
validasi data secara internal perlu dilakukan karena
program mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan
sudah sesuai, benar dan bermanfaat .
Untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan baik,
proses validasi perlu dilakukan.

5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang
antara lain meliputi :
a)Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu
 Merupakan pengukuran area klinik baru;
 Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual

ke elektronik sehingga sumber data berubah ;
 Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web

site rumah sakit atau media lain

5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

 Bila ada perubahan pengukuran
 Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui

sebabnya
 Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata

rata pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik
baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi
pengobatan baru

5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
Maksud dan Tujuan PMKP 8
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai
berikut :
 Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data
asli)
 Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang
sahih secara statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika
jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
 Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan
ulang
 Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen
data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen
dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan
yang baik.
 Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng
catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya)
dan dilakukan tindakan koreksi
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
 Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi
dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan
tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP
4)’
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau

media lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat menjamin
kerahasiaan pasien dan keakuratan data.

5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas
pada b) tersebut diatas, oleh karena itu, dalam
melakukan validasi data, rumah sakit dapat
menggunakan cara/proses lain sesuai dengan
referensi ilmiah terkini.
Proses validasi data yang akan di publikasi diatur
tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien
dan keakuratan data.
PENGAMBILAN SAMPEL

Tabel jumlah sampel berdasarkan jumlah populasi
Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n)
10 10 220 140 1200 291
15 14 230 144 1300 297
20 19 240 148 1400 302
25 24 250 152 1500 306
30 28 260 155 1600 310
35 32 270 159 1700 313
40 36 280 162 1800 317
45 40 290 165 1900 320
50 44 300 169 2000 322
55 48 320 175 2200 327
60 52 340 181 2400 331
65 56 360 186 2600 335
70 59 380 191 2800 338
75 63 400 196 3000 341
80 66 420 201 3500 346
85 70 440 205 4000 351
90 73 460 210 4500 354
95 76 480 214 5000 357
217
Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n)
100 80 500 217 6000 361
110 86 550 226 7000 364
120 92 600 234 8000 367
130 97 650 242 9000 368
140 103 700 248 10000 370
150 108 750 254 15000 375
160 113 800 260 20000 377
170 118 850 265 30000 379
180 123 900 269 40000 380
190 127 950 274 50000 381
200 132 1000 278 75000 382
210 136 1100 285 1000000 384
Morgan & Krecjie, dalam Uma Sekaran, 2003
218
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang manajemen 10 TL

data termasuk validasi data - -
regulasi validasi data sesuai
0 TT
dengan a) sampai c) yang ada
di maksud dan tujuan (R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data 1 T

IAK 0 L
validasi data pada pengukuran
mutu area klinik yang baru dan
5 T
W S
bila terjadi perubahan sesuai
Komite PMKP 0 T
dengan regulasi (D,W) T

3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data 10 TL
yang dipublikasikan 5 TS
validai data yang akan
0 TT
dipublikasikan di web site atau W Komite PMKP
media lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regulasi
(D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data 1 T
berdasarkan hasil validasi data
perbaikan berdasarkan hasil 0 L
validasi data. (D,W)
5 T
W S
Komite PMKP 0 T
T

CONTOH : LAPORAN VALIDASI DATA
BULAN SEPT 2017
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di
RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN 70 % pada bulan September 2017
INDIKATOR
JML PASIEN RI 900 pasien
BULAN OKT 2017
JUSTIFIKASI PERLU Data baru pertama kali dikumpulkan
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode simple random sampling 
misalnya 900 RM dilakukukan sampling (table)
menjadi 269 RM
2. Melakukan telaah
Komisi Akreditasi RumahRM
Sakit di data yg disample tsb
CONTOH : LAPORAN VALIDASI DATA
BULAN SEP 2017
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %
HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 %  < 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan September : belum
akurat
RENCANA Komite PMKP :
TINDAK LANJUT • Menetapkan capaian indikator asesmen pasien pada bulan
September 2017 = 35 %  revisi data capaian indikator
• Karena validitas data masih diragukan maka data bulan
Oktober validasi lagi
Ka bidang pelayanan dan Ka unit rawat Inap melakukan:
Edukasi PIC pengumpul data
• Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan
asesmen Komisi Akreditasi Rumah Sakit
CONTOH : LAPORAN VALIDASI DATA BULAN
OKT 2017
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di
RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR Bulan Oktober 80 %
JML PASIEN RI 800 pasien
BULAN NOV 2017
JUSTIFIKASI PERLU Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode simple random sampling 
800 RM dilakuku kan sampling (tabel) menjadi 260
RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
CONTOH : LAPORAN VALIDASI DATA BULAN
OKT 2017
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus
lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI = 75 %
HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan
Oktober : sudah akurat
RENCANA Validasi akan dilakukan kembali bila ada
TINDAK LANJUT perubahan PIC pengumpul data, sumber data,
numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-
RM (Komie PMKP)
Melakukan edukasi ke staf medis untuk
meningkatkan kelengkapan pengisian
asesmen Komisi
awal (Ka Bidang/divisi)
Akreditasi Rumah Sakit
Apakah perlu validasi data ?
Y T
IAK baru
IAM
IAK lama, PIC data baru
IAK lama, sumber data RM &
berubah RM elektronik, perlu
validasi tdk ?
Hasil validasi, data sdh akurat, bln
depan perlu alidasi tdk ?
Data awal 80 %, hasil validasi 35 %,
perlu revisi data tdk ?
Tiga metode utk kalkulasi reproducibility : %
agreement
• MEASUREMENT RESULT AGREEMENT  90 % kesepakatan dalam hasil

kalkulasi antara pengumpul data pertama dan kedua
• MEASURE CATEGORY AGREEMENT  75 % kesepakatan dalam

kategori numerator, denominator, dan ekslusi antara pengumpul data
pertama dan data kedua
• DATA ELEMENT AGREEMENT  80 % kesepakatan dalam dokumentasi

elemen data antara pengumpul data pertama dan kedua

MEASURE CATEGORY ASSIGNMENT
• Contoh 16 RM untuk pengumpul data kedua
• Untuk setiap 16 RM ini, review dan dokumentasikan

bagaimana pengumpul data pertama mengkategorikan
data
• Data yang dikumpulkan dan pengumpul data kedua,

dikategorikan dan catat hasilnya

MEASURE CATEGORY ASSIGNMENT
Pengumpul Pengumpul
data I data II
Sampel dari 100 16 16
Exclude (B) 4 2
Total numerator (E) 6 8
Total Denominator (D) 12 14

MEASURE CATEGORY ASSIGNMENT LEVEL
COMPARISON & CALCULATION
• Total kecocokan = 16
• Tidak cocok pada ekslusi (B) = 2
• Tidak cocok pada numerator € = 2
• Total tidak cocok = 4
• Total cocok = 12
• % MCA kesepakatan = 12/16 = 75 %
• Karena ketidaksepakatan tidak < 75 %, maka tidak

sepakat Komisi Akreditasi Rumah Sakit
DATA ELEMENT AGREEMENT
• Contoh 16 RM untuk pengumpul data kedua
• Untuk setiap 16 RM ini, revivew dan dokumen bgmn

pengumpul data pertama mengakatogorikan data
• Data dikumpulkan oleh pengumpul data kedua,

didentifikasi elemen datanya dan catat hasilnya

DATA ELEMENT AGREEMENT
Pengumpul data I Pengumpul data II
Usia 16 kasus (denominator) > 18 tahun > 18 tahun

Diagnose AMI (denominator) 16 16
Pemberian ASA 24 jam 12 dari 16 8 dari 16

(numerator)
Tidak diberikan ASA (kontra 2 dari 16 6 dari 16

indikasi tidak ada)  tidak sesuai
numerator
Kontra indikasi pemberian ASA 1 dari 16 2 dari 16
(ekslusi dari denominator)

ASSIGNMENT
• Ada 4 elemen data di setiap rekam medis
- 16 elemen data RM dikumpulkan pengumpul data
kedua
- Total elemen dat = 4 X 16 = 64
• Tidak cocok 5
• Cocok 59 dari 64 elemen data
• Nilai kesepakatan elemen 59/64 X 100 = 92 %
• Nilai > 80 % tidak perlu investigasi

KESELAMATAN PASIEN
PELAPORAN DAN ANALISIS
INSIDEN KPELAPORAN DAN
ANALISIS INSIDEN LAMATAN
PASIEN

PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
• Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan

insiden keselamatan pasien baik internal maupun
eksternal

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang sistem 10 TL
pelaporan insiden keselamatan - -
regulasi sistem pelaporan
pasien internal dan eksternal 0 TT
insiden internal dan eksternal (Komite Nasional Keselamatan
Pasien Kemenkes RI)
sesuai peraturan perundang-
undangan yang meliputi a)
sampai dengan g) yang ada di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden 1 T
keselamatan pasien paling 0 L
melaporkan insiden
lambat 2x24 jam
keselamatan pasien (D,W)
5 T
W • Ka unit kerja S
• Komite PMKP 0 T
T

3. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

integrasi laporan dan analisa data 5 TS
mengintegrasikan pelaporan
laporan insiden dengan PMKP 0 TT
kejadian dan pengukuran mutu dan perbaikannya
agar solusi dan perbaikan yang
W Komite PMKP/Tim KPRS/Komite
dilakukan terintegrasi. (D,W) PPI/K3RS
4. Ada bukti RS telah D 1) Bukti tentang laporan dan tindak 1 T
lanjut insiden keselamatan pasien
melaporkan insiden setiap 6 bulan kepada 0 L
keselamatan pasien setiap 6 representasi pemilik 5 T
W 2) Bukti laporan kejadian sentinel S
bulan kepada representasi kepada representasi pemilik
paling lambat 2x24 jam 0 T
pemilik dan bila ada kejadian 3) Bukti laporan kejadian sentinel T
kepada KARS paling lambat 2x24
sentinel telah dilaporkan di
jam
setiap kejadian. (D,W) (Lihat
• Representasi pemilik
juga TKRS 4.1) • Direktur
instrumen - 25 April 2018PMKP/Tim KPRS
•24Komite 239
5. Ada bukti RS telah D Bukti laporan insiden 10 TL
melaporkan insiden IKP kpd keselamatan pasien khususnya 5 TS
Komite Nasional Keselamatan sentinel kepada Komite Nasional 0 TT
Pasien sesuai peraturan Keselamatan Pasien paling
perundang-undangan. (D, W) lambat 2x24 jam
W
• Direktur
• Komite PMKP/Tim KPRS

Laporan ke
Sentinel, KTD, Komite Nasional
KNC, KTC Keselamatan
Pasien
Insiden
Rencana Tindak
Keselamatan
lanjut
Pasien
Analisis
Laporan ke Tim berdasarkan
KPRS hasil risk
grading

Formulir 2
Form data Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain untuk pelaporan

insiden ke Komite Nasional Keselamatan Pasien melalui Pos
Silahkan Isi User name Rumah Sakit/ Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain
UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KOMITE
NASIONAL KESELAMATAN PASIEN
User name Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain:______________
Bagi Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain yang

belum mengetahui user name rumah sakit, silahkan
melakukan registrasi isi Formulir Data Fasilitas Pelayanan
Kesehatan dibawah ini, yang dapat diakses lewat :
http:/ / www.buk.depkes.go.id
-56-
D. ANALISA PENYE BAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar Fasilitas Pelayanan Kesehatan
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas / Staf
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
2. Akar penyebab masalah (underlying - root cause)
...............................................................................................................
............................................................................................................ ....
...............................................................................................................
...............................................................................................................
3. Rekomendasi / Solusi
No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi
NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

-57-
Formulir 3
Laporan Insiden Eksternal

(Panduan e- report bagi Rumah Sakit dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Lain)
• Akses Website KKPRS yaitu : http://www.buk.depkes.go.id

• Klik Banner Keselamatan Pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
sebelah kanan atas.
• Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu :
Bagi Rumah Sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain yang telah
mempunyai kode rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan
lain untuk melanjutkan ke form laporan Insiden keselamatan pasien
KNKP
Bagi Rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain yang belum
mempunyai kode rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan
lain diharapkan mengisi Form data isian RS untuk mendapatkan
kode rumah sakit yang dapat digunakan untuk melanjutkan ke form
Laporan Insiden, KNKP.
• Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi :
SEKRETARIAT K NKP
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950
Telepon / fax : (021) 5274915

Surat elektronik : subdit.rspendidikan@gmail.com

Standar PMKP 9.1
• Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian

sentinel, melaporkan dan melakukan analisis
akar masalah (root cause analysis)

Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel
paling sedikit meliputi:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak

terbatas hanya,
• Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau
kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau
emboli paru paru)
• Kematian bayi aterm
• Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit

pasien atau kondisi pasien
Setiap RS menetapkan D.O kejadian sentinel paling sedikit
meliputi:
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi

darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim

ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan

(berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen)
atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf,
dokter, mhsw kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau
vendor/pihak ketiga ketikainstrumen
berada dalam lingkungan RS (lihat
24 - 25 April 2018 250
1. Pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang jenis kejadian 10 TL
menetapkan regulasi tentang sentinel dalam sistem pelaporan - -
jenis kejadian sentinel sekurang insiden keselamatan pasien 0 TT
- kurangnya, seperti diuraikan internal dan eksternal
pada a) sampai f) di Maksud dan
Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1)
(R)
2. RS telah melakukan RCA/AAM D Bukti pelaksanaan RCA/AAM 10 TL
setiap ada kejadian sentinel di tidak melewati 45 hari dari waktu 5 TS
RS & tidak melewati waktu 45 terjadinya kejadian 0 TT
hari terhitung sejak terjadi W Komite PMKP/Tim KPRS
kejadian atau sejak diberi tahu
ttg adanya kejadian (D,W)

3. Ada bukti rencana tindak D Bukti rencana tindaklanjut 10 TL
lanjut & pelaksanaan langkah- RCA/AAM yang telah 5 TS
langkah sesuai hasil AAM/RCA dilaksanakan 0 TT
(D,O,W) O
Lihat pelaksanaan dari rencana
tindak lanjut
W
• Kepala unit

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RISK
SENTINEL GRADIN
G
RCA
MERAH -
KTD
KUNING
Risk
Grading BIRU -
KNC/KTC HIJAU
Investigasi
instrumen 24 - 25 April 2018
sederhana 253
Standar PMKP 9.2
• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan analisis data KTD dan mengambil
langkah tindaklanjut

Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat
AP.5.11)
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,
• Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
• Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang
1. RS mempunyai regulasi jenis R Regulasi tentang jenis KTD dalam 10 TL

sistem pelaporan insiden - -
kejadian yang tidak diharapkan,
keselamatan pasien internal dan 0 TT
proses pelaporan dan eksternal
analisisnya (Lihat juga PMKP 9
EP 1) (R)
2. Semua reaksi transfusi yang D Bukti tentang laporan dan 1 T

analisis insiden 0 L
sudah dikonfirmasi, jika sesuai
yang didefinisikan untuk rumah • DPJP/PPJA
5 T
W • Petugas bank S
sakit, sudah dianalisis (Lihat
darah/laboratorium 0 T
juga PAP.3.3) (D,W) • Komite PMKP/Tim KPRS T

3. Semua kejadian serius akibat D Bukti tentang laporan dan 10 TL
analisis insiden 5 TS
efek samping obat (adverse
0 TT
drug event) jika sesuai dan W • Komite PMKP/Tim KPRS
• DPJP/PPJA
sebagaimana yang didefinisikan
• Farmasi
oleh RS, sudah dianalisis (Lihat
juga PKPO.7) (D,W)
4. Semua kesalahan pengobatan D Bukti tentang laporan dan 1 T
(medication error) yang
signifikan jika sesuai & sebagai • Komite PMKP/Tim KPRS
5 T
W • DPJP/PPJA S
mana yg didefinisikan oleh RS,
• Farmasi 0 T
sudah dianalisis (Lihat juga T
PKPO.7.1) (D,W)

5. Semua perbedaan besar D Bukti tentang laporan dan 10 TL

analisis insiden 5 TS
(discrepancy) antara diagnosis
0 TT
praoperasi dan diagnosis W • Komite PMKP/Tim KPRS
• DPJP/PPJA/Kepala instalasi
pascaoperasi sudah dianalisis
bedah
(Lihat juga PAB.7.2) (D,W) • Komite medis
• KSM bedah
6. Efek samping atau pola efek D Bukti tentang laporan dan 1 T

samping selama sedasi moderat
atau mendalam dan pemakaian • Komite PMKP/Tim KPRS
5 T
W • DPJP/PPJA S
anestesi sudah dianalisis (Lihat
• KSM anestesi 0 T
juga PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W) T

7. Semua kejadian lain yang D Bukti tentang laporan dan 10 TL

analisis kejadian lainnya 5 TS
ditetapkan oleh rumah sakit
0 TT
sesuai dengan f) yang ada di W • Komite PMKP/Tim KPRS
• DPJP/PPJA
maksud dan tujuan sudah
dianalisis.(D,W)

Standar PMKP 9.3
• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak
Cedera (KTC)

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang definisi dan 10 TL

jenis KNC dan KTC dalam sistem - -
definisi, jenis yang dilaporkan
pelaporan insiden keselamatan 0 TT
dan sistem pelaporan dari KNC pasien internal dan eksternal
dan KTC (lihat juga PMKP 9 EP
1) (R)
2. Ada analisis data KNC dan D Bukti tentang analisis data KNC 1 T
dan KTC 0 L
KTC (D,W)
5 T
W • DPJP/PPJA S
• Kepala unit terkait 0 T
• Farmasi T

Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan

pasien

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang budaya 10 TL

keselamatan RS - -
pengukuran budaya
0 TT
keselamatan (lihat juga TKRS
13) (R)
2. Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya 1 T

keselamatan RS 0 L
melaksanakan pengukuran
budaya keselamatan. (D,W) • Direktur
5 T
W • Komite PMKP S
0 T
T

PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 11
• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dicapai dan dipertahankan

Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi
perbaikan atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan.
Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas
pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan

mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-
evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan
perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan
dan ada pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit

didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan program perbaikan. (TKRS.11, EP2 )
1. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang rencana perbaikan 10 TL

rencana perbaikan terhadap mutu dari hasil capaian mutu. 5 TS
mutu dan keselamatan W • Komite PMKP 0 TT
berdasarkan hasil capaian mutu • Kepala bidang/divisi
(D,W) • Kepala unit
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti tentang uji coba rencana 10 TL

uji coba rencana perbaikan perbaikan 5 TS
terhadap mutu dan keselamatan 0 TT
pasien (D,W) W • Komite PMKP
• Kepala unit

3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL

5 TS
menerapkan/melaksanakan
• Komite PMKP 0 TT
rencana perbaikan terhadap W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
mutu dan keselamatan pasien
(D,W)
4. Tersedia data yang D Bukti tentang perbaikan telah 1 T

tercapai 0 L
menunjukkan bahwa perbaikan
bersifat efektif dan • Komite PMKP
5 T
W • Kepala bidang/divisi S
berkesinambungan (Lihat juga
• Kepala unit 0 T
TKRS 11, EP 2) (D,W) T

5. Ada bukti perubahan- D Bukti tentang perubahan regulasi 10 TL
5 TS
perubahan regulasi yang
• Komite PMKP 0 TT
diperlukan dalam membuat W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
rencana , melaksanakan dan
mempertahankan perbaikan
(D,W)
6. Keberhasilan-keberhasilan D Bukti tentang laporan perbaikan 1 T
mutu 0 L
telah didokumentasikan dan
dijadikan laporan PMKP (D,W) • Komite PMKP
5 T
W • Kepala bidang/divisi S
• Kepala unit 0 T
T

Hasil analisis Uji coba
Rencana
indikator rencana
Perbaikan
tidak perbaikan
tercapai (Plan)
(Do)
Hasil uji
Perbaikan Diterapkan coba tidak
bersifat masalah
langgeng (Action)
(Study)
Perubahan-
Didokument 2 Regulasi
asikan -->
Laporan

MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12
• Program manajemen risiko berkelanjutan

digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien dan staf.

1. RS mempunyai program R Program dan regulasi tentang manajemen risiko RS 10 TL

- -
manajemen risiko rumah sakit
0 TT
yang meliputi 1) sampai dengan
6) yang ada di Maksud dan
Tujuan (R)
2. RS mempunyai daftar risiko D Bukti daftar risiko di tingkat RS 1 T

di tingkat rumah sakit yang 0 L
sekurang-kurangnya meliputi Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
5 T
W manajemen risiko/Kepala unit S
risiko yang ada di a) sampai f)
0 T
di Maksud dan Tujuan (D,W) T

3. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang strategi 10 TL

pengurangan risiko di tingkat RS 5 TS
strategi untuk mengurangi
0 TT
risiko yang ada di a) sampai W Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
manajemen risiko
dengan f) (D,W)
4. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK 1 T
RS 0 L
melakukan failure mode efect
analysis (analisis efek modus
5 T
W • Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ S
kegagalan) setahun sekali pada
manajemen risiko 0 T
proses berisiko tinggi yang di • Tim FMEA T
prioritaskan (D,W)

5. Rumah sakit telah D Bukti tindaklanjut dari hasil 10 TL
analisis FMEA /AEMK RS, 5 TS
melaksanakan tindak lanjut
penerapan redisain (desain baru) 0 TT
hasil analisa modus dampak dan monitoringnya
W
kegagalan (FMEA) (D,W)
• Direktur RS
• Kepala unit pelayanan
• Komite PMKP
• Komite medis

Komponen-komponen penting program manajemen
risiko formal yang meliputi :
1) Identifikasi risiko,
2) Prioritas risiko,
3) Pelaporan risiko,
4) Manajemen risiko
5) Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) Manajemen terkait tuntutan (klaim)

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu
memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada
pasien yang antara lain meliputi :
• Manajemen pengobatan
• Risiko jatuh
• Pengendalian Infeksi
• Gizi
• Risiko Peralatan dan
• Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.

Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi
namun tidak terbatas pada :
a) Pasien.
b) Staf medis,
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah

sakit.
d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah sakit
f) Bisnis rumah sakit

 Hospital Risk Management
Categories of Risk
Patient Risks
• Clinical Risk Mgt
• Patient Safety
Me Ri
Ri er
dic sks
s
h
sk
al
Ot
St
Hospital
af
Risk
f
Fin Risk Management
sk e
Ri oye
an s
s
cia
pl
Em
l
Property
Risks
Roberta Caroll, editor : Risk Management

Handbook for Health Care Organizations, 4 th
edition, Jossey Bass, 2004
Risk management process
overview
TEGAKKAN KONTEKS
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO
ASESMEN RISIKO
MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
instrumen 24 - 25 April 2018 279 279

ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
KESIMPULAN

Benchmarking data/
kontribusi data
based external PENGUKURAN PERAN :
MUTU NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA
PENINGKATAN
PENGUKURAN
MUTU DALAM
SNARS Edisi 1
MUTU PRIORITAS Sistem Manajemen
RS data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
MUTU PRIORITAS
Sumbe UNIT
- Feedback
- Publikasi
r data
di unit

Pedoman
Peningkatan
PMKP
Mutu
Program PMKP
Keselamatan
Regulasi pasien
sistem
manajemen
data
Regulasi Regulasi PMKP di TKRS
sistem • Manajemen
pelaporan IKP PMKP (TKRS 4;
4.1;5)
Program • Program mutu
manajemen (TKRS 11;
Risiko RS
11.1;11.2)
• Budaya
Regulasi
Budaya Keselamatan
instrumen 24 - 25 April 2018
Keselamatan (TKRS 13; 13.1)
282
1. Program diklat PMKP PMKP 3
2. Program PMKP TKRS 4 & TKRS 5
PMKP 2; PMKP 5; PMKP 6; TKRS 4;

3. Pedoman PMKP TKRS 6.1; TKRS 11
Regulasi sistem manajemen PMKP 2.1; PMKP 7; PMKP 7.1; PMKP

4. 8, TKRS 6.1
data
Regulasi sistem pelaporan PMKP 9; PMKP 9.1; PMKP 9.2;
5.
IKP PMKP 9.3
Regulasi panduan praktik

6. PMKP 5.1; TKRS 11.2
klinis
Program manajemen risiko
7. PMKP 12
RS
Regulasi budaya PMKP 10, TKRS 13.1
8.
keselamatan 10 mei 2017
Pemilihan • Direktur RS, Komite PMKP,
indikator Ka unit yan
Pengumpulan
PIC data --> manual/Sistem IT
indikator
Analisis Komite PMKP

indikator
Rencana Ka bidang/divisi, Ka unit yan
perbaikan/ PDSA
DOKUMEN
Publikasi data/ Komite PMKP
BUKTI
feed back data
Internal & External
Laporan IKP
Analisis IKP Tim KPRS
Daftar Risiko Daftar Risiko di RS
Pelatihan mutu
instrumen 24 - 25 April 2018 Pimpinan, Staf, komite PMKP
284
TERIMA KASIH

Pmkp-Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pmkp-Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENINGKATAN MUTU

instrumen 24 - 25 April 2018 1

instrumen 24 - 25 April 2018 2

instrumen 24 - 25 April 2018 3

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

instrumen 24 - 25 April 2018 4

• Komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya mendukung program mutu

1. Membantu dalam pengumpulan data dan respon terhadap KTD,

2. Memfasilitasi analisis KTD (bukan kelompok yang melaksanakannya)

3. Membantu para pemimpin mengidentifikasi langkah-langkah

• Mengkoordinasikan dan mengintegrasikan kegiatan pengukuran di seluruh

• Mendukung pengumpulan data unit, validasi, dan analisis

• Mendukung peningkatan berdasarkan analisis itu

• Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian dan pengukuran budaya

• Melakukan pengawasan dan supervise kemajuan pengumpulan data pengukuran

Management of Measure Selection and

instrumen 24 - 25 April 2018 7

• Direktur dan para pemimpin di RS sangat terlibat

• Program PMKP dikembangkan oleh Direktur RS

• Pemimpin memprioritaskan kegiatan

• Kepemimpinan menyediakan sumber daya untuk

• Staf/Individu yang berkualitas didukung dengan

• Memilih indikator mutu adalah tanggung jawab

• Semua unit layanan — klinis dan manajerial —

bandung 30 november 2017 10

3. Analisa data meliputi :

• Melakukan analisis akar penyebab kejadian sentinel

• Melakukan analisis semua KTD

• Pemantauan nyaris salah/KNCbandung 30 november 2017 11

• Mengadopsi kerangka manajemen risiko

• Analisis risiko proaktif (FMEA)

• Melaksanakan tindakan yang diambil untuk

bandung 30 november 2017 12

Pengelolaan Kegiatan Peningkatan

2 Pemilihan, Pengumpulan, Validasi,

3 Pelaporan Dan Analisis Insiden

4 Pencapaian Dan Mempertahankan

instrumen 24 - 25 April 2018 14

instrumen 24 - 25 April 2018 15

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk

instrumen 24 - 25 April 2018 17

1. Ada SK Penetapan Komite/Tim atau bentuk organisasi lain dari

2. SK sudah dilengkapi dengan uraian tugas Komite/Tim PMKP

b) Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja

c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan

d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program

f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data

g) menjalin komunikasi yg baik dng semua pihak terkait dan menyampaikan

h) terlibat secara penuh dlm keg. Diklat PMKP

i) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah -2 mutu secara

j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan

4. Komite dan anggota sudah mempunyai sertifikat pelatihan

5. Komite/Tim sudah melaksanakan kegiatan  PMKP 4

• Ada SK penetapan Penanggung Jawab/PIC data di unit

• SK sudah dilengkapi dengan u[raian tugas yang meliputi : PIC

• Sudah mempunyai sertifikat pelatihan PMKP (Internal)

• Mempunyai tugas mencatat, mengumpulkan data, analisis data

instrumen 24 - 25 April 2018 27

instrumen 24 - 25 April 2018 28

• Capaian indicator peningkatan mutu pelayanan prioritas

• Hasil analisis dampak efisisensi (kendali biaya) program