ASKEP

DM (Diabetes Melitus)

Disusun oleh :

RASMITA

NIM. 433131490120032 (NR)

STIKES KHARISMA KARAWANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jalan Pangkal Perjuangan Km. 1 By Pass – Karawang

Tahun 2020
KASUS :
Seorang pasien (50 tahun), dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan luka di
kaki kanan, Awalnya kaki klien tertusuk keong mas saat di Sawah 5 hari yang lalu,
kemudian luka dan lama-kelamaan lukanya bernanah . Di rumah, klien
menggunakan obat chlorofil untuk mengobati lukanya. Klien mengatakan
mengalami DM sudah 3 tahun yang lalu. Tangan dan kakinya juga sering merasa
baal. Klien tidak pernah minum obat DM, hanya minum obat Herbal, tidak pernah
memeriksa kadar gula darahnya dan makan tidak terkontrol. Saat ini luka masih
terasa nyeri dan seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 5, luka akan terasa lebih
nyeri jika kaki digerakkan atau tersentuh.

Luka klien terlihat meluas dari jari-jari sampai pergelangan kaki , pus berwarna
kehijauan. Luka tercium bau khas, area sekitar luka kemerahan, membengkak, dan
teraba hangat, klien mengeluh sering haus, sering BAK, sering makan tetapi cepat
lapar, pusing. berat badan menurun , masa otot lembek. TD 150/90 mmHg, Nadi
80x/menit, RR 18 X/menit, suhu 38, 8 °C, ,konjungtiva anemis,klien terlihat pucat,
lemah, pengisian kapiler > 3 detik. Akral dingin. . Pemeriksaan Lab:Hb 11,7 g/dl,
Leukosit 23,94 ribu/ml, GDS 474 mg/dL, Terapi epiven 3X1, Cefotaxim 3X1 gram,
Ketese 2X1 amp, Insulin 10 IU.

Berdasarkan kasus diatas, silakan dijawab pertanyaan berikut :

1. Analisa data dari kasus diatas, berikan justifikasi kenapa data data tersebut
muncul ?
2. Tentukan Gejala Mayor dan minor, rumuskan diagnosa keperawatan yang
muncul ( berdsarkan SDKI)
3. Tentukan Tujuan Kriteria Hasil (standar luaran berdasarkan SLKI) dari masing
masing Diagnosis keperawatan!
4. Sebutkan 2 intervensi utama dari masing masing Diagnosis Keperawatan
(berdasarkan SIKI)
5. Jelaskan proses perencanaan pulang yang harus dilakukan pada kasus tersebut
dan penyuluhan apa yang harus diberikan pada pasien berdasarkan kasus,
diagnosis keperawatan yang berhungan dengan kebutuhan pendidikan dan
pengajaran apa yang sesuai kasus di atas Defisit pengetahuan/Kesiapan
 peningkatan manajemen kesehatan/Kesiapan peningkatan pengetahuan,
ketidakpatuhan?)

Format pengkajian keperawatan medical bedah

Program studi pendidikan profesi ners

Hari/tanggal : Jum’at, 23 Oktober 2020

Pengkaji : Rasmita (NR)
Ruang : RSUD Karawang

1. IDENTITAS
Nama : Tn. L
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
No MR : 009009
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien mengatakan mengalami DM sudah 3 tahun yang lalu.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pengkajian nyeri :
P : Luka tertusuk keong saat di Sawah 5 hari yang lalu
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di daerah luka
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri jika kaki digerakkan atau tersentuh
4. ANALISA DATA
Tgl. Data Fokus Masalah Manifestasi Klinis
Keperawatan
23/10 Definisi : Penurunan sirkulasi Perfusi perifer DM Tipe II
/2015 darah pada level kapiler yang tidak efektif Idiopatik, usia, genetic, dll
I dapat mengganggu (D.0009)
metabolisme tubuh Sel beta pancreas
rusak/terganggu
Gejala dan Tanda Mayor
DS : - Jumlah sel pancreas
DO : menurun
- Pengisian kapiler > 3
detik Deficit insulit
- Akral dingin
- klien terlihat pucat Hiperglikemia
- Masa otot lembek
- Tangan dan kakinya menghilangnya
juga sering merasa baal fleksibilitas sel darah
- Konjungtiva anemis merah, sel-sel merah
- Hb 11,7 g/dl kurang mampu menyelip
Gejala dan Data Minor ke kapiler yang lebih kecil
DS :- untuk memberikan
DO : oksigen yang sangat
- Penyembuhan luka dibutuhkan jaringan
lambat
Hipoksia perifer

Perfusi perifern tidak

efektif

23/10 Definisi : Pengalaman sensorik Nyeri akut DM Tipe II

/2015 atau emosional yang berkaitan
II dengan kerusakan jaringan
actual atau fungsional, dengan
onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga
berat yang berlangsung kurang
3 bulan
(D.0077)
Penurunan fungsi
endokrin pankreas untuk
memproduksi insulin
Gangguan sekresi insulin,
produksi insulis menurun

Gejala dan Tanda Mayor Penurunan reaksi intra

 DS : sel
- Klien mengatakan nyeri
- Nyeri seperti ditusuk- Pengambilan glukosa
tusuk oleh sel tidak efektif
- nyeri jika kaki
digerakkan atau Hiperglikemia
tersentuh.
DO : - Pembuluh darah
Gejala dan Tanda Minor menyempit, aliran darah
DS : - menurun
DO :
- TD meningkat 150/90 Suplai 02 ke perifer
mmHg terganggu, daerah luka
- Inj. ketesse 25 mg tidak mendapatkan nutrisi
2x1 amp yang cukup
- Epiven 300 mg 3x1
cap Iskemik
- P : Luka tertusuk
keong saat di Sawah Jaringan pada kaki kanan
mengalami kematian
5 hari yang lalu
- Q : Seperti ditusuk- Ganggren
tusuk
Rangsangan saraf
- R : Nyeri di daerah
diameter kecil
luka
- S : Skala nyeri 5 Diteruskan oleh saraf
aferen
- T : Nyeri jika kaki
digerakkan atau Sampai ke corteks
tersentuh serebri

Persepsi nyeri, Nyeri

berdenyut di daerah luka

Nyeri akut
23/10 Definisi : Kerusakan kulit Gangguan DM Tipe II
/2015 (dermis, dan/atau epidermis) integritas kulit
III atau jaringan (membrane (D.0129) Makroangiopati
mukosa, kornea, fasia, otot, pembuluh darah
tendon, tulang, kartilago, kapsul
 sendi dan/atau ligament) Aterosklerosis pembulu
darah besar
Gejala dan Tanda Mayor
DS : - Sirkulasi jaringgan
DO : menurun
- Kerusakan lapisan
kulit Iskemik
- Luka di kaki kanan
- Luka klien terlihat Nekrosis jaringan
meluas dari jari-jari
sampai pergelangan Ulkus diabetikum
kaki
- Pus berwarna Gangguan integritas kulit
kehijauan. Luka
tercium bau khas
- Lukanya bernanah
Gejala dan Tanda Minor
DS : -
DO :
- Luka bertambah nyeri
jika kaki digerakkan
atau tersentuh.
- Area sekitar luka
kemerahan
- Membengkak, dan
teraba hangat
23/10 Definisi : Ketiadaan atau Defisit Klien mengalami DM
/2015 kurangnya informasi kognitif pengetahuan sudah 3 tahun yang lalu
IV (ketidak tahuan terhadap (D.0111)
penyakit) yang berkaitan Kurang informasi
denggan topik tertentu
Pengobatan, perawatan
Gejala dan Tanda mayor luka kaki, diet tidak
DS : sesuai dan pemeriksaan
- Di rumah, klien gula darah tidak pernah
menggunakan obat
Ketidak efektifan dalam
chlorofil untuk
perawatan dan
mengobati lukanya pengobatan
- Klien tidak pernah
Kuarangnya
 minum obat DM pengetahuan tentang
- Hanya minum obat penyakitnya

Herbal
Defisit pengetahuan
- Tidak pernah
memeriksa kadar gula
darahnya
- Makan tidak terkontrol
- Klien mengeluh sering
haus, sering BAK,
sering makan tetapi
cepat lapar dan pusing.
DO :
- BB menurun
- GDS 474 mg/dL
Gejala dan Tanda minor
DS : -
DO : -

5. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tgl No Prioritas Diagnosis Keperawatan Kode

(SDKI)
23/10 1 Perfusi perifer tidak efektif b/d Menghilangnya fleksibilitas D.0009
/2020 sel darah merah
2 Gangguan integritas kulit b/d Penurunan sirkulasi jaringan D.0129
3 Nyeri akut b/d Ganggren D.0077
4 Defisit pengetahuan b/d Kurangnya informasi tentang D.0111
penyakitnya

6. SEBUTKAN 2 intervensi utama dari masing masing diagnosis keperawatan

(berdasarkan SIKI) ?

No Diagnosis Keperawatan Intervensi Kode

Utama
1 Perfusi perifer tidak efektif b/d 1. Perawatan sirkulasi I.02079
Menghilangnya fleksibilitas sel darah 2. Manajemen sensasi perifer I.06195
merah (D.0009)
2 Gangguan integritas kulit b/d 1. Perawatan integritas kulit I.11353
Penurunan sirkulasi jaringan (D.0129) 2. Perawatan luka I.14564

3 Nyeri akut b/d Ganggren (D.0077) 1. Manajemen nyeri I.08238

2. Pemberian analgetik I.08243

4 Defisit pengetahuan b/d Kurangnya 1. Edukasi kesehatan I.12383

informasi tentang penyakitnya 2. Edukasi program I.12441
(D.0111) penggobatan

7. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl. Diagnosis Tuj & Kriteria Hasil Rencana Rasional
No Keperawatan (SLKI) (SIKI)
23/10 Perfusi perifer Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi Vasokontriksi
/2019 tidak efektif tindakan (I.02079) sistemik
I b/d keperawatan selama diakibatkan oleh
Menghilangny 3x24 jam, Perfusi Definisi : Mengidentifikasi
penurunan curah
a fleksibilitas perifer (L.02011) dan merawat area local
sel darah klien meningkat dengan keterbatasan jantung yang
merah dengan kriteria hasil : sirkulasi perifer mungggkin
(D.0009) - Penyenbuhan dibuktikan ole
luka, cukup Tindakan penurunan
meningkat (4) Observasi : perfusi kulit dan
- Warna kulit pucat - Periksa sirkulasi penurunan nadi
vital, cukup perifer (mis. Nadi
menurun (4) perifer, edema,
- Nyeri pengisian kapiler,
ekstremitas , warna, suhu)
cukup menurun - Identifikasi faktor
(4) resiko gangguan
- Kelemahan, sirkulasi (mis.
cukup menurun Diabetes, perokok,
(4) orang tua, hipertensi
- Pengisian kapiler, dan kadar kolesterol
membaik (5) tinggi)
- Akral, membaik Terapeutik :
(5) - Lakukan pencegahan
- Turgor kulit, infeksi
cukup membaik - Lakukan perawatan
(4) kaki dan kuku
 - Pernapasan - Lakukan hidrasi
pursed-lip, cukup Edukasi :
menurun (4) - Anjurkan berolah raga
- Pernapasan rutin
cuping hidung, - Anjurkan melakukan
cukup menurun perawatan kulit yan
(4) tepat (mis.
- Frekuensi napas, Melembabkan kulit
cukup membaik kering pada kaki)
(4) - Anjurkan proram
- Kedalaman rehabilitasi vaskuler
napas, cukup - Informasikan tanda
membaik (4) dan gejala darurat
yang harus dilaporkan
(mis. Rasa sakit yang
tidak hilang saat
istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya
rasa/baal)

19/06 Gangguan Setelah dilakukan Perawatan luka Perawatan luka

/2019 integritas tindakan (I.14564) yang baik dan
II kulit b/d keperawatan selama steril, akan
Penurunan 3x24 jam,
Definisi : Mengidentifgikasi membantu
sirkulasi Penyembuhan luka
jaringan (L.14130) klien dan meningkatkan menambakan
(D.0129) meningkat dengan penyembuhan luka serta rasa nyaman
kriteria hasil : mencegah terjadinya
- Penyatuan kulit, komplikasi luka
cukup meningkat
(4) Tindakan
- Penyatuan tepi
Observasi :
luka, cukup
meninggkat (4) - Monitor karakteristik
- Jaringan luka (mis. Drainase,
ggranulasi, cukup warna, ukuran, bau)
meninkat (5) - Monitor tanda-tanda
- Pembentukan infeksi
jaringan parut, Terapeutik :
cukup meningkat
- Bersihkan dengan
(4)
- Edema pada sisi cairan NaCl atau
luka, cukup pembersih nontoksik,
menurun (4) sesuai kebutuhan
- Peradangan luka, - Bersihkan jaringan
cukup menurun nekrotik
 (4) - Berikan salep yang
- Nyeri, menurun sesuai ke kulit/lesi,
(5) jika perlu
- Drainase
- Pasang balutan
purulent, menurun
(5) sesuai jenis luka
- Bau tidak sedap - Pertahhankan teknik
pada luka, steril saat melakukan
menurun (5) perawatan luka
- Nekrosis, cukup - Ganti balutan sesuai
menurun (4) jumlah eksudat dan
- Infeksi, menurun
.drainase
(5)
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
- Ajarkan prosedur
peraeatan luka secara
mandiri
Kolaborasi :
- Kolaborasi prosedur
debridement
- Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu
19/06 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen nyeri Membantu
/2019 Ganggren tindakan (I.08238) penurunan
III (D.0077) keperawatan 1 x 24 persepsi respon
jam, Tingkat nyeri Definisi : Mengidentifikasi nyeri,
(L.08066) klien dan mengelola pengalaman memberikan
menurun, dengan sensorik atau emosional yang kontrol situasi,
kriteria hasil : berkaitan dengan kerusakan meningkatkan
- Keluhan nyeri, jaringan atau fungsional prilaku positif
cukup dengan onset mendadak atau
menurun (4) lambat dan berintensitas
- Gelisah, cukup ringan hingga berat dan
menurun (4) konstan
- Ketegangan
otot, cukup Tindakan
menurun (4) Observasi :
- Tekanan - Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
darah, cukup frekuensi, kualitas,
membaik (4) intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon
nyeri nonverbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
- Monitor keberhasilan
therapy komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Terapeutik :
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi
music, biofeedback,
terapi pijat aroma
terapi, teknik imajinasi
terbimbing)
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
stategi meredakan
nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
 meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
19/06 Defisit Setelah dilakukan Edukasi kesehatan Dapat membantu
/2019 pengetahuan tindakan (I.12383) klien dan
IV b/d keperawatan 2 x 24 keluarga dalam
jam, Tingkat Definisi : Mengajarkan pemahaman
Kurangnya
pengetahuan pengelolaan faktor resiko penyakit dan
informasi (L.12111) klien penyakit dan prilaku hidup dapat menjalani
tentang membaik, dengan bersih serta sehat prilaku hidup
penyakitnya kriteria hasil : bersih dan sehat
(D.0111) - Prilaku sesuai Tindakan
anjuran, Observasi :
meningkat (5) - Identifikasi kesiapan
- Kemampuan dan kemampuan
menjelaskan menerima informasi
pengetahuan - Identifikasi faktor-
tentang suatu faktor yang dapat
topik, meningkatkan dan
meningkat (5) menurunkan motivasi
- Kemampuan prilaku hidup bersih
menggambark dan sehat
an Terapeutik :
pengalaman - Sediakan materi dan
sebelumnya, media pendidikan
cukup kesehatan
meningkat (4) - Jadwalkan pendidikan
- Perilaku kesehatan sesuai
sesuai dengan kesepakatan
pengetahuan, - Berikan kesempatan
cukup untuk bertanya
meningkat (4) Edukasi :
- Persepsi yang - Jelaskan faktor resiko
keliru terhadap yang dapat
masalah, mempengaruhi
cukup kesehatan
menurun (4) - Ajarkan prilaku hidup
- Menjalani bersih dan sehat
pemeriksaan - Ajarkan strategi yang
yang tidak dapat digunakan
tepat, menurun untuk meningkatkan
(5) perilaku hidup bersih
dan sehat