clinical pathway

Indikasi : No. Rekam Medik :

Nama pasien : Tanggal masuk :
Jenis kelamin : □ laki-laki □ perempuan Kode ICD :
Umur : (dewasa) Rujukan : □ ya □ tidak
Diagnosa awal : Asma Bronkiale(- komplikasi) DPJP : SpP / SpPD

Hari ke Keterangan
Kegiatan Uraian kegiatan
1 2 3 4
Diagnosis Pemeriksaan
Dokter IGD
Dokter Spesialis
Penunjang diagnosis :
1. Laboratorium Darah lengkap
OT,PT, Ur,Cr,GDS
AGD Atas indikasi
2. Radiologi Toraks foto
3. EKG EKG Atas indikasi / > 35 th.
Konsultasi Dokter Paru/ DPJP- visite
Internist
Edukasi Penjelasan
Diagnosis
Komplikasi
Prognosis, dll
Pengisian Form Rencana Terapi
Lembar Edukasi Ditandatangani keluarga/
pasien, dokter, saksi
Prosedur Administrasi +
Administrasi Keuangan
Terapi Cairan : RL Sesuai SOP
Antibiotik : Sesuai SOP, disesuaikan
Cefotaksim/ceftri dgn yg tersedia
Ventoline Nebu
Ambroxol
Aminophilin drip
Salbutamol
Levofloksasin Obat pulang
Salbutamol

Monitoring
Perawat Pemeriksaan
tanda2 vital
T/N/S/RR/kesada
ran/ sesak
nafas/warna kulit
Kegiatan Uraian kegiatan Hari Ke Keterangan
 1 2 3 4
Dokter Ruangan Memeriksa dan me- Berkoordinasi dengan
rekomendasikan DPJP
bila ada keluhan :
Mual, sesak, sakit
dada, panas, dll
DPJP Edukasi Dijelaskan dan diisi pada
/penjelasan Lembar Edukasi
diagnosis
Memeriksa &
monitoring semua
kondisi & keluhan,
komplikasi
Pemberian utrisi Diet makan lunak/ Sesuai SOP
biasa
Persiapan Pulang
Edukasi Pemberian dan cara
minum obat
Hari kontrol
Out come Klinis - Tidak terjadi
pemanjangan hari
perawatan

Bekasi, ………………………. 2020

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………………………………)

Keterangan : □ yang harus dilakukan

□ bisa ada atau tidak

clinical pathway
Indikasi : No. Rekam Medik :
Nama pasien : Tanggal masuk :
Jenis kelamin : □ laki-laki □ perempuan Kode ICD :
Umur : (dewasa) Rujukan : □ ya □ tidak
Diagnosa awal : DBD (tanpa komplikasi) DPJP : SpPD

Keterangan
Hari ke
Kegiatan Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5
Diagnosis Pemeriksaan
Dokter IGD
Dokter Spesialis
Penunjang diagnosis :
1. Laboratorium Darah lengkap
Hb,Ht,L,Trombo
Widal Atas indikasi
2. Radiologi Toraks foto Atas indikasi / > 35 th.
3. EKG EKG Atas indikasi / > 35 th.
Konsultasi Dokter Internist DPJP
Edukasi Penjelasan
diagnosis
Komplikasi
Prognosis, dll
Pengisian Form Rencana terapi
Lembar Edukasi Ditandatangani keluarga
/ pasien, dokter, saksi
Prosedur Administrasi +
Administrasi Keuangan
Terapi Cairan : RL Sesuai SOP
Antibiotik : Sesuai SOP, disesuaikan
Cefotaksim/ceftri dgn yg tersedia
Antipiretik Bila demam,disesuaikan
Parasetamol dgn yg tersedia
Anti mual/muntah Bila mual/muntah,
Ranitidine disesuaikan dgn yg
Ondancetron/meto tersedia
Cefixime Obat pulang
Parasetamol
Monitoring
Perawat Pemeriksaan
tanda2 vital
T/N/S/RR/kesada
ran/ warna kulit
Hari ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5
Dokter Ruangan Memeriksa dan Berkoordinasi dengan
merekomendasikan DPJP
 bila ada keluhan :
Mual/ muntah,
sakit, panas, dll
DPJP Edukasi Dijelaskan dan diisi pada
/penjelasan Lembar Edukasi
diagnosis
Memeriksa &
monitoring semua
kondisi & keluhan,
komplikasi
Pemberian nutrisi Diet makan lunak/ Sesuai SOP
bubur
Persiapan pulang
Edukasi Pemberian dan cara
minum obat
Hari kontrol
Out come klinis - Tidak terjadi
pemanjangan hari
perawatan

Bekasi, ……………………… 2020

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(…………………………………….)

Keterangan : □ yang harus dilakukan

□ bisa ada atau tidak

clinical pathway
Indikasi : No. Rekam Medik :
Nama pasien : Tanggal masuk :
Jenis kelamin : □ laki-laki □ perempuan Kode ICD :
Umur : (dewasa) Rujukan : □ ya □ tidak
Diagnosa awal : GEA (tanpa komplikasi) DPJP : SpPD

Hari ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4
Diagnosis Pemeriksaan
Dokter IGD
Dokter Spesialis
Penunjang diagnosis :
1. Laboratorium Darah lengkap
Elektrolit
Feses lengkap
2. Radiologi Widal Atas indikasi
3. EKG Toraks foto Atas indikasi / > 35 th.
EKG Atas indikasi / > 35 th.
Konsultasi Dokter Internist DPJP - visite
Edukasi Penjelasan
Diagnosis
Komplikasi
Prognosis, dll
Pengisian Form Rencana terapi
Lembar Edukasi Ditandatangani
keluarga / pasien, dokter,
saksi
Prosedur Administrasi Administrasi + keu
Terapi Cairan : RL Sesuai SOP
New diatabs Sesuai SOP
Antibiotik : Sesuai SOP, disesuaikan
Cefotaksim/ceftri dgn yg tersedia
Antipiretik Bila demam,disesuaikan
Parasetamol dgn yg tersedia
Ranitidine Bila mual/muntah, dis
Ondancetron/meto esuaikan dgn yg tersedia
Cefixime Obat pulang
Ranitidin
Monitoring
Perawat Pemeriksaan
tanda2 vital
T/N/S/RR/kesada
ran/ warna kulit
Hari ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4
Dokter ruangan Memeriksa dan Berkoordinasi dengan
merekomendasikan DPJP
bila ada keluhan :
Mual/ muntah,
sakit, panas, dll
DPJP Edukasi Dijelaskan dan diisi pada
/penjelasan Lembar Edukasi
diagnosis
Memeriksa &
monitoring semua
kondisi & keluhan,
komplikasi
Pemberian nutrisi Diet makan lunak/ Sesuai SOP
bubur
Persiapan pulang
Edukasi Pemberian dan cara
minum obat
Hari kontrol
Out come klinis - Tidak terjadi
pemanjangan hari
perawatan

Bekasi, ………………………….. 2020

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(……………………………………..)

Keterangan : □ yang harus dilakukan

□ bisa ada atau tidak

clinical pathway
Indikasi : No. Rekam Medik :
Nama pasien : Tanggal masuk :
Jenis kelamin : □ laki-laki □ perempuan Kode ICD :
Umur : (dewasa) Rujukan : □ ya □ tidak
Diagnosa awal : Pneumonia (- komplikasi) DPJP : SpP / SpPD
Hari ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5
Diagnosis Pemeriksaan
Dokter IGD
Dokter Spesialis
Penunjang diagnosis :
1. Laboratorium Darah lengkap
OT,PT, Ur,Cr,GDS
AGD Atas indikasi
2. Radiologi Toraks foto
3. EKG EKG Atas indikasi / > 35 th.
Konsultasi Dokter Paru/ DPJP- visite
Internist
Edukasi Penjelasan
diagnosis
Komplikasi
Prognosis, dll
Pengisian Form Rencana Terapi
Lembar Edukasi Ditandatangani
keluarga / pasien, dokter,
saksi
Prosedur Administrasi +
administrasi Keuangan
Terapi Cairan : RL Sesuai SOP
Antibiotik : Sesuai SOP, disesuaikan
Cefotaksim/ceftri dgn yg tersedia
Aminofilin drip
Ventolin nebuliser
Ambroxol
Deksametason
Salbutamol
Cefiksim Obat pulang
Ambroxol
Monitoring
Perawat Pemeriksaan
tanda2 vital
T/N/S/RR/kesada
ran/ sesak nafas/
warna kulit
Hari ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5
Dokter ruangan Memeriksa dan Berkoordinasi dengan
me- DPJP
rekomendasikan
 bila ada keluhan :
Mual, sesak, sakit
dada, panas, dll
DPJP Edukasi Dijelaskan dan diisi pada
/penjelasan Lembar Edukasi
diagnosis
Memeriksa &
monitoring semua
kondisi & keluhan,
komplikasi
Pemberian nutrisi Diet makan lunak/ Sesuai SOP
biasa
Persiapan pulang
Edukasi Pemberian dan cara
minum obat
Hari kontrol
Out come klinis - Tidak terjadi
pemanjangan hari
perawatan

Bekasi, ……………………….. 2020

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………………………………..)

Keterangan : □ yang harus dilakukan

□ bisa ada atau tidak

clinical pathway
Indikasi : No. Rekam Medik :
Nama pasien : Tanggal masuk :
Jenis kelamin : □ laki-laki □ perempuan Kode ICD :
Umur : (dewasa) Rujukan : □ ya □ tidak
Diagnosa awal : TF (tanpa komplikasi) DPJP : SpPD

Hari ke
Kegiatan Uraian Kegiatan 1 2 3 4 5 Keterangan
Diagnosis Pemeriksaan
Dokter IGD
Dokter Spesialis
Penunjang diagnosis :
1. Laboratorium Darah lengkap
Widal
SGOT/SGPT Atas indikasi
2. Radiologi Toraks foto Atas indikasi/ > 35 th.
3. EKG EKG Atas indikasi/ > 35 th.
Konsultasi Dokter Penyakit DPJP - visite
Dalam

Edukasi Penjelasan
Diagnosis
Resiko
Komplikasi
Prognosis, dll

Pengisian Form Rencana Terapi

Lembar Edukasi Ditandatangani
keluarga / pasien, dokter,
saksi
Prosedur Administrasi +
Administrasi Keuangan
Terapi Infus RL/NaCl
Antibiotik : Sesuai SOP, disesuaikan
Ceftriakson/cefo dgn yg tersedia
Antipiretik Bila demam,disesuaikan
Parasetamol dgn yg tersedia
Ranitidine Bila mual/muntah,
Ondancetron disesuaikan dgn yg
tersedia
Levofloksasin 1 Obat pulang
X500 mg
Ranitidine 2X1
Parasetamol k.p.
Hari ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5
Monitoring
Perawat Pemeriksaan
tanda2 vital
T/N/S/RR/kesada
ran/ warna kulit
Dokter Ruangan Memeriksa dan Berkoordinasi dengan
merekomendasikan DPJP
bila ada keluhan :
Mual/ muntah,
sakit, panas, dll
DPJP Memeriksa &
monitoring semua
kondisi & keluhan
Pemberian nutrisi Diet makan lunak/ Sesuai SOP
rendah serat. Porsi
kecil tapi sering.
Rendah lemak
Persiapan pulang
Edukasi Pemberian dan cara
minum obat, diet
Hari kontrol
Out come klinis - Tidak terjadi
pemanjangan hari
perawatan

Bekasi, ………………………… 2020

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………………………………)

Keterangan : □ yang harus dilakukan

□ bisa ada atau tidak