CP KSM Anak

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CLINICAL PATHWAY
KOTA BOGOR,
KSM ANAK
JL. DR. SUMERU NO.120
DIARE AKUT
BOGOR DEHIDRASI RINGAN SEDANG
No. RM: ..................................
Nama: .................................. KODE ICD : A09.9
Tanggal Lahir: ..................................
Ruang:
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3

HARI RAWAT
1 2 3
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL MEDIS Dokter IGD
Dokter Spesialis
ASESMEN AWAL Perawat Primer:

KEPERAWATAN Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda vital,
riwayat alergi, skrining gizi,
nyeri, status fungsional: bartel
index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi
dan budaya.
2. LABORATORIUM (sesuai DPL

indikasi)
Feces lengkap, (rotavirus bila
diare >3 hari )
Hitung Jenis
3. RADIOLOGI/IMAGING
-
4. KONSULTASI
-
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi

(Nutrisionis/Dietisien)
Melakukan skrining MST
(Malnutrision Screening Tools)
FORM/RM-MED/PELMED/027-Rev00/2018 -cpDADRS 1/5

d. ASESMEN FARMASI Telaah Resep
Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
berhubungan dengan
kehilangan cairan
sekunder terhadap diare.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diar
3. Resiko peningkatan suhu

tubuh berhubungan dengan
proses infeksi skunder
terhadap diare
4. Resiko gangguan integritas

kulit berhubungan dengan
peningkatan frekwensi
diare.
f. DIAGNOSIS GIZI Prediksi suboptimal asupan

energi berkaitan dengan
kehilangan cairan dalam tubuh
7. DISCHARGE PLANNING Informasi tentang aktivitas yang

dapat dilakukan sesuai dengan
tingkat kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi

kegunaan obat, dosis dan efek
samping
Diet yang dapat dikonsumsi
selama pemulihan kondisi yaitu
diet lunak yang tidak
merangsang dan tinggi
karbohidrat dan protein
Anjurkan untuk istirahat

8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI /informasi medis Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi

informed consent
b. EDUKASI & KONSELING GIZI Diet selama dirawat.
Makan lunak jika mual muntah
c. EDUKASI KEPERAWATAN 1. Pemenuhan nutrisi dan

cairan
2. Perawatan demam
3. Diet selama perawatan

4. Monitor intake & output
cairan
5. Penjelasan tentang
penyakit
6. Personal hygiene
d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR Lembar Edukasi Terintegrasi

INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
a. INJEKSI Ondancetron 0,15-0,2

mg/kgBB/kali tiap 6-12 jam
Parasetamol
10-15 mg/kgBB/kali tiap 6-8 j
Ranitidin 1 mg/kgBB/kali tiap
12 jam
b. CAIRAN INFUS
Ka En 3 B
c. OBAT ORAL Parasetamol 10 - 15 mg /Kg

BB /kali tiap 6-8 jam
Zink pro 1 btl

c. OBAT ORAL
Probiotik 2x1 sach
10. TATA LAKSANA / INTERVENSI
a. TATA LAKSANA / INTERVENSI

MEDIS
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI c. Manajemen Cairan

KEPERAWATAN
c. Pengobatan demam
d. Monitoring tanda-tanda
vital
e. Manajemen Pengobatan
f. Manajemen Mual
g. Self Care Assistance
h. Pemasangan Infus
i. Medikasi IV
j. Manajemen waktu
tindakan keperawatan
c. TATA LAKSANA / INTERVENSI Diet cair/saring/lunak/biasa
GIZI secara bertahap. Diet Tinggi
Energi dan Tinggi Protein (TETP)
selama pemulihan
d. TATA LAKSANA /INTERVENSI Rekomendasi kepada DPJP

FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI
a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review

Verifikasi Rencana Asuhan
b. KEPERAWATAN a. Monitoring status hidrasi
pasien meliputi balance
cairan, terapi intravena dan
tanda-tanda dehidrasi
b. Monitoring frekuensi mual

pasien
c. Monitoring tanda-tanda
vital pasien
d. Monitoring intake nutrisi
e. Monitoring tindakan
pencegahan infeksi yang
harus dilakukan oleh
pasien dan keluarga selama
perawatan
f. Monitoring pemberian obat

antipiretik dan tindakan
penurunan demam
g. Monitoring perawatan
perineum
c. GIZI Asupan makanan / ASI > 80%
Optimalisasi Status Gizi

Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis terkait

gizi
d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi
Obat rasional
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian/mandiri
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS Dehidrasi teratasi
Demam teratasi
Syok tidak terjadi
b. KEPERAWATAN a. Hydration
b. Nutrisi terpenuhi
c. Kontrol Thermoregulation
d. Respon Pengobatan
e. Tanda-tanda vital dalam
batas normal
f. Integritas kulit perineum
utuh
g. Manajemen waktu

Obat rasional
14. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal
Sesuai PAK
15. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan
EDUKASI PELAYANAN Penjelasan diberikan sesuai

LANJUTAN dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar control

VARIAN
_____-____-_____
Perawat Penanggung
Dokter Penanggung Jawab Jawab
Pelayanan
(_______________) (______________)
Keterangan :
√
CLINICAL PATHWAY
KSM ANAK
DIARE AKUT
HIDRASI RINGAN SEDANG
KODE ICD : A09.9
Ruang: 1
KETERANGAN
Pasien masuk melalui

IGD
Pasien masuk melalui RJ
Dilanjutkan dengan
asesmen bio, psiko,
sosial, spiritual dan
budaya
Varian
Visite harian/ Follow up
Atas Indikasi/
Emergency
Dilakukan dalam 3 Shift
Lihat risiko malnutrisi

melalui skrining gizi dan
mengkaji data
antropometri, biokimia,
fisik/ klinis, riwayat
makan termasuk alergi
makanan serta riwayat
personal. Asesmen
dilakukan dalam waktu
48 jam
mengkaji data
personal. Asesmen
48 jam
27-Rev00/2018 -cpDADRS 1/5

Dilanjutkan dengan 2
intervensi farmasi yang
sesuai hasil Telaah dan
Rekonsiliasi obat
Masalah keperawatan
yang dijumpai setiap
hari. Dibuat oleh
perawat penanggung
jawab.
Sesuai dengan data

asesmen, kemungkinan
saja ada diagnosis lain
atau diagnosis berubah
selama perawatan.
Program pendidikan
pasien dan keluarga
Oleh semua pemberi
asuhan berdasarkan
kebutuhan dan juga
berdasarkan Discharge
Planning. Pengisisan
formulir informasi dan
edukasi terintegrasi oleh
pasien dan atau
keluarga
027-Rev00/2018 -cpDADRS 2/5

3
Edukasi gizi dapat
dilakukan saat awal
masuk pada hari 1 atau
hari ke 2
Meningkatkan
kepatuhan pasien
meminum/menggunaka
n obat
Oleh semua pemberi

asuhan seperti di
formulir
Varian
Profilaksis
aa
Mengacu pada PAK
7-Rev00/2018 -cpDADRS 3/5

Bentuk makanan,
kebutuhan zat gizi
disesuaikan dengan usia
dan kondisi klinis secara
bertahap
Sesuai dengan hasil

monitoring
Monitor perkembangan
pasien
Mengacu pada PAK

Sesuai dengan masalah
gizi dan tanda gejala
yang akan dilihat
kemajuannya
Mengacu pada IDNT

(International Dietetics &
Nutrition terminology )
Meningkatkan kualitas
hidup pasien
Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
Mengacu pada PAK

Dilakukan dalam 3 shift
Status Gizi berdasarkan

fisik/ klinis
hidup pasien
027-Rev00/2018 -cpDADRS 4/5

Status pasien/tanda
vital sesuai dengan PPK
Varian
Pasien membawa
Resume Perawatan/
Surat Rujukan/ Surat
Kontrol/Homecare saat
pulang.
027-Rev00/2018 -cpDADRS 5/5

Pelaksana Verivikasi
(______________)
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CLIN
KOTA BOGOR,
JL. DR. SUMERU NO.120 KSM ANAK
BOGOR BRON
No. RM: ..................................
Nama: ..................................
Tanggal Lahir: ..................................
HARI PENYAKIT
1 2
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis
ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda

vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status
fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.
DPL
2. LABORATORIUM GDS
Analisa gas darah
3. RADIOLOGI/IMAGING Thorax photo
4. KONSULTASI Rehabilitasi Medis
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP
a. ASESMEN MEDIS
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)

Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Gangguan pemenuhan oksigen

Gangguan pertukaran gas
Gangguan pola nafas
FORM-MED/PELMED/025-Rev00/2018 -cp BP 1/4
Kurang perawatan diri berhubungan dengan
keruskaan neuromuskular, nyeri, depresi
Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan
pengobatan berhubungan dengan keterbatasan
pengetahuan, tidak mengenal sumber-sumber
informasi
c. DIAGNOSIS GIZI Prediksi suboptimal asupan energi ditandai

dengan asupan energi lebih rendah dari
kebutuhan (NI - 1.4)
7. DISCHARGE PLANNING Informasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan
sesuai dengan tingkat kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat,

dosis dan efek samping
Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan
kondisi yaitu diet lunak yang tidak merangsang
dan tinggi karbohidrat dan protein

a. EDUKASI/ INFORMASI Penjelasan Diagnosis

MEDIS
Rencana terapi
Informed Consent
b. EDUKASI & KONSELING GIZI Diet disesuaikan, makan cair, saring, lunak,
biasa secara bertahap
c. EDUKASI KEPERAWATAN 1. Batasi pengunjung
2. Membatasi pergerakan
3. Mengatur pola nafas
5. Orientasi diri dan lingkungan
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI Lembar Edukasi Terintegrasi
DAN EDUKASI TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
FORM-MED/PELMED/025-R
a. INJEKSI Paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali tiap 6-8
jam
Dexamethasone sesuai dosis
Ceftazidime sesuai dosis
b. CAIRAN INFUS KAEN 3 B
c. INHALASI Ventolin
Pulmicort
d. OBAT ORAL Ambroxol
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA
LAKSANA/INTERVENSI MEDIS
b. TATA a. Pengaturan posisi head up

LAKSANA/INTERVENSI
KEPERAWATAN b. Pemenuhan kebutuhan
oksigen
c. Cegah aspirasi
e. Mobilisasi bertahap /
Latihan ROM
g. Monitoing tanda-tanda
vital
j. Self Care Assistance
c. TATA LAKSANA/INTERVENSI Diet cair/saring/lunak/biasa secara bertahap.
GIZI Diet Tinggi Energi dan Tinggi Protein (TETP)
selama pemulihan
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI Rekomendasi kepada DPJP

FARMASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana
Asuhan
b. KEPERAWATAN 1. Monitoring tanda-tanda vital
4. Monitoring kemampuan mobilisasi pasien
5. Monitoring tindakan pencegahan infeksi

yang harus dilakukan oleh pasien dan keluarga
selama perawatan
6. Membantu pasien dalam melakukan ADL
7. Monitoring pelaksanaan ADL yang

dilakukan pasien dengan bantuan keluarga atau
mandiri
FORM-MED/PELMED/025-R
c. GIZI Monitoring asupan makan
Monitoring Antropometri
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi

d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat
Monitoring Efek Samping Obat

Pemantauan Terapi Obat
a. MEDIS Rehabilitasi Medis

c. FISIOTERAPI Nebulizer
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS Vital sign dalam batas normal
b. KEPERAWATAN a. Vital sign dalam batas
normal
c. Mobilisasi bertahap
d. Pola nafas kembali normal
e. ADL terpenuhi
c. GIZI Asupan makanan > 80%
Obat rasional
Sesuai PAK
15. RENCANA PULANG Resume Medis dan Keperawatan
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan

umum pasien
Gizi dan imunisasi

VARIAN
FORM-MED/PELMED/025-Re
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Perawat Penanggung Jawab
Pelayanan
(_______________) (______________)
1
CLINICAL PATHWAY
KSM ANAK
BRONCHOPNEUMONIA
ICD : J18.0
Ruang:
HARI PENYAKIT
3 4
KETERANGAN
HARI RAWAT
3 4
Pasien masuk melalui IGD

Dilanjutkan dengan asesmen bio, psiko, sosial,

spiritual dan budaya
Atas Indikasi/ Emergency
Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi

dan mengkaji data antropometri, biokimia,
fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi
makanan serta riwayat personal. Asesmen
dilakukan dalam waktu 48 jam
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang

sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi obat
Masalah keperawatan yang dijumpai setiap
hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab.
2
/2018 -cp BP 1/4
Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan

saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah
selama perawatan.
Program pendidikan pasien dan keluarga
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan

kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge
Planning.
Pengisian formulir informasi dan edukasi
terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga
Edukasi gizi dapat dilakukan saat awal masuk
pada hari 1 atau hari ke 2
Meningkatkan kepatuhan pasien
meminum/menggunakan obat
Di DTT Keluarga/Pasien
3
RM-MED/PELMED/025-Rev00/2018 -cp BP 2/4
Bisa diberikan ataupun tidak diberikan
Varian
Mengacu pada PAK
Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi

disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis
secara bertahap
Sesuai dengan hasil monitoring
Monitor perkembangan pasien 4

Mengacu pada PAK
M-MED/PELMED/025-Rev00/2018 -cp BP 3/4

Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala
yang akan dilihat kemajuannya
Mengacu pada IDNT (International Dietetics &

Nutrition Terminology)
Menyusun Software interaksi
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai

hasil monitoring
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
Mengacu pada Nursing Care Plann
Status Gizi berdasarkan antropometri,

biokimia, fisik/ klinis
Meningkatkan kualitas hidup pasien
Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK
Varian
Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat
Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat
pulang.
M-MED/PELMED/025-Rev00/2018 -cp BP 4/4
Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
(______________)
Keterangan :
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CLINICA
KOTA BOGOR,
JL. DR. SUMERU NO.120 KSM ANAK
BOGOR TB
No. RM: ..................................
Nama: .................................. ICD
Tanggal Lahir: ..................................
HARI PENYAKIT
1 2
HARI RAWAT
1 2
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis
KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM DPL
3. RADIOLOGI/IMAGING Thorax photo
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP
a. ASESMEN MEDIS
Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Gangguan pemenuhan oksigen
Gangguan pola nafas
FORM-MED/PELMED/025-Rev00/2018 -cp TB 1/4
informasi
c. DIAGNOSIS GIZI Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan

7. DISCHARGE PLANNING rencana
Informasitindakan
tentang bedah/
aktivitasoperasi ditandai
yang dapat dilakukan
sesuai dengan
Terapi yang tingkat meliputi
diberikan kondisi pasien
kegunaan obat,
kondisi
Anjurkanyaitu dietistirahat
untuk lunak yang tidak merangsang
MEDIS
Rencana terapi
Informed Consent
c. EDUKASI KEPERAWATAN biasa secara
1. Batasi bertahap
pengunjung
3. Mengatur pola nafas
Konseling Obat
DAN EDUKASI
9 . TERAPI/ TERINTEGRASI
MEDIKAMENTOSA
FORM-MED/PELMED/025-Rev00/
jam
Ondancetron 0,15-0,2 mg/kgBB/kali tiap 6-12
jam
Ceftriaxon
c. OBAT ORAL Ambroxol
Paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali tiap 6-8
jam
FDC
Curcuma
a. TATA
b. TATA
LAKSANA/INTERVENSI a. Pengaturan posisi head up
KEPERAWATAN
b. Pemenuhan kebutuhan
oksigen
c. Cegah aspirasi
Latihan ROM
vital
c. TATA LAKSANA/INTERVENSI j. Self Care Assistance
GIZI
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI Diet cair/saring/lunak/biasa secara bertahap.
FARMASI Diet Tinggi Energi dan Tinggi Protein (TETP)
selama pemulihan
11. MONITORING & EVALUASI Rekomendasi kepada DPJP
a. DOKTER DPJP
b. KEPERAWATAN Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana
Asuhan
1. Monitoring tanda-tanda vital

selama perawatan

c. GIZI FORM- dilakukan pasien dengan bantuan keluarga atau
MED/PELMED/025-Rev00/2016 -cp TIA mandiri
3/4
Monitoring asupan makan

Monitoring Biokimia
d. FARMASI Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI Pemantauan Terapi Obat

a. MEDIS
b. KEPERAWATAN
c. FISIOTERAPI Dibantu sebagian/mandiri
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Vital sign dalam batas normal
a. Vital sign dalam batas

normal
c. GIZI e. ADL terpenuhi
Asupan makanan > 80%
d. FARMASI Optimalisasi Status Gizi
Terapi obat sesuai indikasi
14. KRITERIA PULANG Obat rasional
Tanda Vital Normal

Sesuai PAK
15. RENCANA PULANG
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN Resume Medis dan Keperawatan

Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Gizi dan imunisasi
VARIAN Surat pengantar control
FORM-
_____-____-_____
MED/PELMED/025-Rev00/2016 -cp TIA
Dokter Penanggung
4/4 Jawab Perawat Penanggung Jawab
Pelayanan
(_______________) (______________)
1
CLINICAL PATHWAY
ANAK
TB ANAK
ICD : A16.2
Ruang:
HARI PENYAKIT
3 4
KETERANGAN
HARI RAWAT
3 4

Dilanjutkan dengan asesmen bio,

psiko, sosial, spiritual dan budaya

Dilakukan dalambiokimia,
antropometri, 3 Shift fisik/
klinis, riwayat makan termasuk
alergi makanan
Dilanjutkan denganserta riwayat
intervensi
farmasi yang sesuai hasil Telaah
dan Rekonsiliasi obat
Masalah keperawatan yang

dijumpai setiap hari. Dibuat oleh 2
perawat penanggung jawab.
/2018 -cp TB 1/4
Sesuai dengan data asesmen,

kemungkinan saja ada
Program pendidikan diagnosis
pasien dan
keluarga
Oleh semua pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan dan juga
berdasarkan Discharge Planning.
Pengisian formulir informasi dan

edukasi
Edukasi terintegrasi oleh pasien
gizi dapat dilakukan saat
awal masuk pada
Meningkatkan hari 1 atau
kepatuhan hari
pasien
meminum/menggunakan
Di DTT Keluarga/Pasien obat
D/PELMED/025-Rev00/2018 -cp TB 2/4
Varian
Mengacu pada PAK
Bentuk makanan, kebutuhan zat

gizi disesuaikan dengan usia dan
kondisi klinis secara bertahap
Monitor perkembangan pasien 4
Mengacu pada PAK
Sesuai dengan masalah gizi dan

tanda gejala yang akan dilihat
kemajuannya
Mengacu pada IDNT (International

Dietetics & Nutrition Terminology)
Dilanjutkan dengan intervensi

farmasi sesuai hasil monitoring
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

pasien
Mengacu pada Nursing Care

Plann

antropometri, biokimia, fisik/
klinis
Meningkatkan kualitas hidup
pasien
Status pasien/tanda vital sesuai

dengan PPK
Varian
Pasien membawa Resume
Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat
Kontrol/Homecare saat pulang.
Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
(______________)

Bisa atau tidak
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA BOGOR, CLINICAL PATHWAY
KSM ANAK
JL. DR. SUMERU NO.120 KEJANG DEMAM SEDERHANA
BOGOR
No. RM: ..................................
Nama: .................................. KODE ICD : R56.0
Tanggal Lahir: ..................................
Ruang:
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5
HARI RAWAT
1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL MEDIS Dokter IGD
Dokter Spesialis

KEPERAWATAN Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda vital,
riwayat alergi, skrining gizi,
nyeri, status fungsional: bartel
index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi
dan budaya.
2. LABORATORIUM (sesuai DPL

indikasi)
Elektrolit
GDS
Urin rutin
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi

(Nutrisionis/Dietisien)
Melakukan skrining MST
(Malnutrision Screening Tools)
FORM/RM-MED/PELMED/027-Rev00/2018 -cpKDS 1/5

Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Resiko peningkatan suhu
tubuh berhubungan dengan
penyebab kejang
2. Gangguan pemenuhan
oksigen
3. Gangguan pola nafas
4. Resiko kejang berulang
5. Gangguan aktivitas sehari-

hari berhubungan dengan
kondisi tubuh yang lemah.
f. DIAGNOSIS GIZI Prediksi suboptimal asupan
energi ditandai dengan asupan
energi lebih rendah dari
7. DISCHARGE PLANNING Informasi tentang aktivitas yang

dapat dilakukan sesuai dengan

samping
Diet yang dapat dikonsumsi
selama pemulihan kondisi yaitu
diet lunak yang tidak
merangsang dan tinggi

a. EDUKASI /informasi medis Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi

informed consent
b. EDUKASI & KONSELING GIZI Diet selama dirawat.
Makan lunak jika mual muntah

2. Perawatan demam
4. Monitor intake & output
cairan
6. Personal hygiene
Konseling Obat

INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Oksigen 2-3 L/menit
a. INJEKSI Paracetamol 10-15

mg/kgBB/kali tiap 6-8 jam
Ceftriaxon sesuai dosis
Ranitidin sesuai dosis
b. CAIRAN INFUS
Ka En 3 B
c. OBAT ORAL Parasetamol 10 - 15 mg /Kg

BB /kali tiap 6-8 jam
Diazepam
10. TATA LAKSANA / INTERVENSI
a. TATA LAKSANA / INTERVENSI

MEDIS
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI c. Pengobatan demam

KEPERAWATAN
d. Monitoring tanda-tanda
vital
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI
KEPERAWATAN
e. Manajemen Pengobatan
g. Cegah aspirasi
h. Pemasangan Infus
i. Medikasi IV
j. Manajemen waktu
c. TATA LAKSANA / INTERVENSI Diet cair/saring/lunak/biasa
GIZI secara bertahap. Diet Tinggi
Energi dan Tinggi Protein (TETP)
selama pemulihan
d. TATA LAKSANA /INTERVENSI Rekomendasi kepada DPJP

FARMASI
a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review

Verifikasi Rencana Asuhan
b. KEPERAWATAN a. Monitoring status hidrasi
pasien meliputi balance
cairan, terapi intravena dan
tanda-tanda dehidrasi
b. Monitoring frekuensi mual

pasien
c. Monitoring tanda-tanda
vital pasien
d. Monitoring intake nutrisi
e. Monitoring tindakan
pencegahan infeksi yang
harus dilakukan oleh
pasien dan keluarga selama
perawatan
f. Monitoring pemberian obat

antipiretik dan tindakan
penurunan demam
g. Monitoring perawatan
perineum

Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis terkait
gizi
Obat rasional
a. MEDIS
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS Kejang teratasi
Demam teratasi
b. KEPERAWATAN c. Kontrol Thermoregulation
b. Nutrisi terpenuhi
d. Respon Pengobatan
e. Tanda-tanda vital dalam
batas normal
g. Manajemen waktu

Obat rasional
Sesuai PAK
EDUKASI PELAYANAN Penjelasan diberikan sesuai

LANJUTAN dengan keadaan umum pasien

VARIAN
_____-____-_____
Perawat Penanggung
Dokter Penanggung Jawab Jawab
Pelayanan
(_______________) (______________)
Keterangan :
√
LINICAL PATHWAY
SM ANAK
ANG DEMAM SEDERHANA
KODE ICD : R56.0

uang: 1
KETERANGAN
Pasien masuk melalui

IGD
Dilanjutkan dengan
asesmen bio, psiko,
sosial, spiritual dan
budaya
Atas Indikasi/
Emergency

mengkaji data
personal. Asesmen
48 jam
mengkaji data
personal. Asesmen
48 jam
27-Rev00/2018 -cpKDS 1/5

Dilanjutkan dengan 2
Rekonsiliasi obat
Masalah keperawatan
yang dijumpai setiap
hari. Dibuat oleh
perawat penanggung
jawab.
Sesuai dengan data

saja ada diagnosis lain
atau diagnosis berubah
selama perawatan.
Program pendidikan
pasien dan keluarga
Oleh semua pemberi
asuhan berdasarkan
kebutuhan dan juga
Planning. Pengisisan
formulir informasi dan
edukasi terintegrasi oleh
027-Rev00/2018 -cpKDS 2/5
3
Edukasi gizi dapat
dilakukan saat awal
masuk pada hari 1 atau
hari ke 2
Meningkatkan
kepatuhan pasien
meminum/menggunaka
n obat
Mengacu pada PAK

7-Rev00/2018 -cpKDS 3/5
Bentuk makanan,
kebutuhan zat gizi
bertahap
Sesuai dengan hasil

monitoring
Monitor perkembangan
pasien
Mengacu pada PAK
Sesuai dengan masalah

gizi dan tanda gejala
yang akan dilihat
kemajuannya
Mengacu pada IDNT

Nutrition terminology )
hidup pasien
Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
Mengacu pada PAK


fisik/ klinis
hidup pasien
027-Rev00/2018 -cpKDS 4/5

Status pasien/tanda
vital sesuai dengan PPK
Varian
Pasien membawa
Resume Perawatan/
Surat Rujukan/ Surat
Kontrol/Homecare saat
pulang.
027-Rev00/2018 -cpKDS 5/5
(______________)
Keterangan :
Bisa atau tidak
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CLINICAL PATHWAY
KOTA BOGOR,
JL. DR. SUMERU NO.120 ANAK
BOGOR DENGUE
No. RM: .................................. SYNDROM
Nama: .................................. ICD : A91 + R57.9
Tanggal Lahir: ..................................
Ruang:
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis
KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM DPL
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP
a. ASESMEN MEDIS

Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Gangguan hemodinamik
Gangguan pola nafas
FORM-MED/PELMED/025-Rev00/2018 -cp DSS 1/4
informasi
c. DIAGNOSIS GIZI Prediksi suboptimal asupan energi ditandai

dengan asupan energi lebih rendah dari
7. DISCHARGE PLANNING Informasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan

sesuai dengan tingkat kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat,

kondisi yaitu diet lunak yang tidak merangsang
dan tinggi karbohidrat dan protein

MEDIS
Rencana terapi
Informed Consent
biasa secara bertahap
4. Monitoring intake dan output cairan
Konseling Obat
DAN EDUKASI TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Oksigen 2-3 L/menit
FORM-MED/PELMED/025-Rev00/2018 -cp DSS
jam
Ondansetron
Omeprazol
b. CAIRAN INFUS Ringer lactat
Gelafusal
a. TATA
b. TATA b. Pemenuhan kebutuhan
LAKSANA/INTERVENSI oksigen
KEPERAWATAN c. Cegah aspirasi
Latihan ROM
vital
j. Self Care Assistance
c. TATA LAKSANA/INTERVENSI Diet cair/saring/lunak/biasa secara bertahap.
GIZI Diet Tinggi Energi dan Tinggi Protein (TETP)
selama pemulihan
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI Rekomendasi kepada DPJP

FARMASI
a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana

Asuhan
b. KEPERAWATAN 1. Monitoring tanda-tanda vital

selama perawatan

dilakukan pasien dengan bantuan keluarga atau
mandiri
FORM-MED/PELMED/025-Rev00/2018 -cp DSS 3
Monitoring Biokimia



a. MEDIS
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS Vital sign dalam batas normal
b. KEPERAWATAN a. Vital sign dalam batas
normal
e. ADL terpenuhi
Obat rasional
Sesuai PAK
15. RENCANA PULANG Resume Medis dan Keperawatan
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan

umum pasien
Gizi dan imunisasi
VARIAN
FORM-MED/PELMED/025-Rev00/2018 -cp DSS 4
_____-____-_____ Perawat
Dokter Penanggung Jawab Penanggung
Pelayanan Jawab
(_______________) (______________) (______________)
Keterangan :
√
1
INICAL PATHWAY KSM
AK
DENGUE SYOK
SYNDROM
ICD : A91 + R57.9
Ruang:
KETERANGAN
Dilanjutkan dengan
asesmen bio, psiko, sosial,
spiritual dan budaya
Sesuai indiakasi


mengkaji data antropometri,
biokimia, fisik/ klinis,
riwayat makan termasuk
alergi makanan serta
riwayat personal. Asesmen
dilakukan dalam waktu 48
jam
Dilanjutkan dengan

dijumpai setiap hari. Dibuat
oleh perawat penanggung
2
jawab.
00/2018 -cp DSS 1/4
Sesuai dengan data
saja ada diagnosis lain atau
diagnosis berubah selama
perawatan.
Program pendidikan pasien

dan keluarga
Oleh semua pemberi

asuhan berdasarkan
kebutuhan dan juga
Planning.
Pengisian formulir informasi

dan edukasi terintegrasi
oleh pasien dan atau
keluarga
Edukasi gizi dapat

dilakukan saat awal masuk
pada hari 1 atau hari ke 2
Meningkatkan kepatuhan
pasien
meminum/menggunakan
obat
3
025-Rev00/2018 -cp DSS 2/4
Varian
Mengacu pada PAK
Bentuk makanan,
kebutuhan zat gizi
bertahap
Sesuai dengan hasil

monitoring
Monitor perkembangan 4
pasien
Mengacu pada PAK
25-Rev00/2018 -cp DSS 3/4

Sesuai dengan masalah gizi
dan tanda gejala yang akan
dilihat kemajuannya
Mengacu pada IDNT

Menyusun Software
interaksi
Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi sesuai
hasil monitoring
Tahapan mobilisasi sesuai
kondisi pasien
Mengacu pada Nursing Care

Plann

fisik/ klinis
hidup pasien
Status pasien/tanda vital

sesuai dengan PPK
Varian
Pasien membawa Resume
Perawatan/ Surat Rujukan/
Surat Kontrol/Homecare
saat pulang.
25-Rev00/2018 -cp DSS 4/4
(______________)
Keterangan :
Bisa atau tidak
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA BOGOR, CLINICAL PATHWAY
JL. DR. KSM ANAK DEMAM TIFOI
SUMERU NO.120 BOGOR
No. RM: ..................................
Nama: .................................. KODE ICD : A01.0
Tanggal Lahir: ..................................
Ruang:
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5
HARI RAWAT
1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL Dokter IGD
MEDIS Dokter Spesialis
KEPERAWATAN Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status fungsional:
bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya.
2. LABORATORIUM DPL
WIDAL
3. RADIOLOGI/ IMAGING Foto Thorax
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN

b. ASESMEN Perawat Penanggung Jawab
KEPERAWATAN

Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS DEMAM BERDARAH DENGUE
b. DIAGNOSIS Resiko peningkatan suhu
KEPERAWATAN tubuh
FORM/RM-MED/PELMED/026-Rev00/2018 -cpdw TF 1/3

Nyeri berhubungan dengan proses
patologis penyakit
Gangguan pemenuhan kebutuhan
nutrisi, kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan mual, muntah,
anoreksia.
Gangguan aktivitas sehari-hari

berhubungan dengan kondisi tubuh
yang lemah.
c. DIAGNOSIS GIZI Prediksi suboptimal asupan energi
ditandai dengan asupan energi lebih
rendah dari kebutuhan (NI - 1.4)
7. DISCHARGE Informasi tentang aktivitas yang

PLANNING dapat dilakukan sesuai dengan

samping
Diet yang dapat dikonsumsi selama

pemulihan kondisi yaitu diet lunak
yang tidak merangsang dan tinggi

8. EDUKASI
TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis
INFORMASI MEDIS
Rencana terapi
Informed Consent
b. EDUKASI & Diet TKTP
KONSELING GIZI
c. EDUKASI 1. Batasi pengunjung
KEPERAWATAN
2. Manajemen nyeri
3. Tanda-tanda syok
5. Pemenuhan kebutuhan ADL
Konseling Obat
INFORMASI DAN
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ TINDAKAN
a. INJEKSI Paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali
tiap 6-8 jam
Ranitidin
Ceftriaxon
Ringer Lactat
c. OBAT ORAL Paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali
tiap 6-8 jam
10. TATA LAKSANA/
INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/
INTERVENSI
MEDIS
b. TATA LAKSANA/ Manajemen Cairan
INTERVENSI Pengobatan Demam
KEPERAWATAN
Manajemen Nyeri
Terapi Relaksasi
Monitoring tanda-tanda vital
Manajemen Pengobatan
Manajemen Mual
c. TATA LAKSANA/ Diet/biasa secara bertahap. Diet
INTERVENSI GIZI Tinggi Energi dan Tinggi Protein
(TETP) selama pemulihan
d. TATA LAKSANA/ Rekomendasi kepada DPJP

INTERVENSI
FARMASI
11. MONITORING &

EVALUASI
a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi
Rencana Asuhan
b. KEPERAWATAN Monitoring penurunan skala nyeri
pasien
Monitoring implementasi mandiri
teknik relaksasi untuk menurunkan
nyeri
Monitoring tanda-tanda vital pasien
Monitoring status hidrasi pasien

meliputi balance cairan, terapi
intravena dan tanda-tanda dehidrasi
Monitoring pemberian obat

antipiretik
Membantu pasien dalam melakukan
ADL
Monitoring pelaksanaan ADL yang
dilakukan pasien dengan bantuan
keluarga atau mandiri

Monitoring Biokimia

12. MOBILISASI /
REHABILITASI
a. MEDIS
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS Kesadaran membaik
Kelemahan berkurang
Demam -
b. KEPERAWATAN Vital sign dalam batas normal
Bebas dari demam
Pasien nyaman
Kebutuhan ADL terpenuhi
Obat rasional
Sesuai kriteria hasil

EDUKASI PELAYANAN Penjelasan diberikan sesuai dengan
LANJUTAN keadaan umum pasien
VARIAN
_____-____-_____
Perawat
Dokter Penanggung Jawab
Penanggung
Pelayanan
Jawab
(_______________) (___________)
Keterangan :
Bisa atau tidak
1
CLINICAL PATHWAY
KSM ANAK DEMAM TIFOID
KODE ICD : A01.0
KETERANGAN

Dilanjutkan dengan asesmen
bio, psiko, sosial, spiritual dan
budaya

Lihat risiko malnutrisi melalui

skrining gizi dan mengkaji data
klinis, riwayat makan termasuk
alergi makanan serta riwayat
personal. Asesmen dilakukan
dalam waktu 48 jam

farmasi yang sesuai hasil Telaah
dan Rekonsiliasi obat
dijumpai setiap hari. Dibuat
oleh perawat penanggung jawab.
-Rev00/2018 -cpdw TF 1/3
Sesuai dengan data asesmen,

kemungkinan saja ada diagnosis
lain atau diagnosis berubah
selama perawatan.
Program pendidikan pasien dan

keluarga
Oleh semua pemberi asuhan

berdasarkan kebutuhan dan
juga berdasarkan Discharge
Planning.
Pengisian formulir informasi dan

edukasi terintegrasi oleh pasien
dan atau keluarga
Edukasi gizi dapat dilakukan

saat awal masuk pada hari 1
atau hari ke 2
Meningkatkan kepatuhan pasien
meminum/menggunakan obat
26-Rev00/2018 -cpdw TF 2/5
Varian
Bentuk makanan, kebutuhan
zat gizi disesuaikan dengan usia
bertahap
Monitor perkembangan pasien
6-Rev00/2018 -cpdw TF 3/5
Sesuai dengan masalah gizi dan

tanda gejala yang akan dilihat
kemajuannya
Mengacu pada IDNT

farmasi sesuai hasil monitoring
Tahapan mobilisasi sesuai
kondisi pasien
Mengacu pada kriteria hasil

klinis
26-Rev00/2018 -cpdw TF 4/5
Meningkatkan kualitas hidup
pasien
Status pasien/tanda vital sesuai
dengan PPK
Varian
Pasien membawa Resume 5
Perawatan/ Surat Rujukan/
Surat Kontrol/Homecare saat
pulang.
26-Rev00/2018 -cpdw TF 5/5
( ___________________ )

Bisa atau tidak

CP KSM Anak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CP KSM Anak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CLINICAL PATHWAY

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3

ASESMEN AWAL Perawat Primer:

2. LABORATORIUM (sesuai DPL

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

Dokter non DPJP/dr. Ruangan

b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab

c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi

FORM/RM-MED/PELMED/027-Rev00/2018 -cpDADRS 1/5

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diar

3. Resiko peningkatan suhu

4. Resiko gangguan integritas

f. DIAGNOSIS GIZI Prediksi suboptimal asupan

7. DISCHARGE PLANNING Informasi tentang aktivitas yang

Terapi yang diberikan meliputi

Anjurkan untuk istirahat

FORM/RM-MED/PELMED/027-Rev00/2018 -cpDADRS 2/5

Makan lunak jika mual muntah

c. EDUKASI KEPERAWATAN 1. Pemenuhan nutrisi dan

3. Diet selama perawatan

PENGISIAN FORMULIR Lembar Edukasi Terintegrasi

a. INJEKSI Ondancetron 0,15-0,2

c. OBAT ORAL Parasetamol 10 - 15 mg /Kg

Zink pro 1 btl

Probiotik 2x1 sach

10. TATA LAKSANA / INTERVENSI

a. TATA LAKSANA / INTERVENSI

b. TATA LAKSANA/INTERVENSI c. Manajemen Cairan

g. Self Care Assistance

d. TATA LAKSANA /INTERVENSI Rekomendasi kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review

b. Monitoring frekuensi mual

f. Monitoring pemberian obat

Optimalisasi Status Gizi

Monitoring Fisik/klinis terkait

Optimalisasi Status Gizi

EDUKASI PELAYANAN Penjelasan diberikan sesuai

Surat pengantar control

Pasien masuk melalui

Visite harian/ Follow up

Dilakukan dalam 3 Shift

Lihat risiko malnutrisi

27-Rev00/2018 -cpDADRS 1/5

Sesuai dengan data

027-Rev00/2018 -cpDADRS 2/5

Oleh semua pemberi

Mengacu pada PAK

7-Rev00/2018 -cpDADRS 3/5

Sesuai dengan hasil

Mengacu pada PAK

Mengacu pada IDNT

Mengacu pada PAK

Status Gizi berdasarkan

027-Rev00/2018 -cpDADRS 4/5

027-Rev00/2018 -cpDADRS 5/5

Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda

a. ASESMEN MEDIS

Dokter non DPJP/dr. Ruangan

b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab

c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)

d. ASESMEN FARMASI Telaah Resep

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Gangguan pemenuhan oksigen