Nomor CP: 01/2014

Tanggal berlaku: 1 Oktober

Clinical Pathways 2014
Demam Thypoid Nomor revisi: 0

Nama pasien :_________________________________

Tanggal lahir pasien ____________________
Nomor rekam medik :_________________________________
Catatan khusus ____________________
:_________________________________
____________________
: Golongan darah

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari Hari

IV V
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
Anamnesis mulai buang air besar cair 6 kali [ ]
sehari
Anamnesis muntah [ ]
Anamnesis tidak ada BAK dalam 6 jam terakhir [ ]
Pemeriksaan fisik mata cowong [ ]
Pemeriksaan fisik turgor kulit lambat kembali (>2 [ ]
detik)

2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

Pemeriksaan TTV [ ] [ ] [ ] [ ]
Pemantauan frekwensi buang air besar cair [ ] [ ] [ ] [ ]
Pemantauan keseimbangan cairan [ ] [ ] [ ] [ ]

3. Tatalaksana Medis
Pemasangan infus [ ]

4. Tatalaksana Keperawatan
Beri cairan peroral [ ] [ ] [ ] [ ]

5. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)

Pemeriksaan feses lengkap [ ]
Pemeriksaan darah rutin [ ]
Pemeriksaan elektrolit darah [ ]

6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)

 Oralit [ ] [ ] [ ] [ ]
RL sesuai protokol penangan dehidrasi berat [ ] [ ] [ ]
Cefotaxim inj 100-150 mg/KgBB/hari (dalam 3 dosis [ ] [ ] [ ]
terbagi)
Paracetamol tab 10-15 mg/KgBB/kali [ ] [ ] [ ]
Zinc sesuai protokol pemberian zinc (10 hari) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan

carian, makanan tambahan, dsb)
Diet Biasa [ ] [ ] [ ] [ ]

8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)

Rawat inap [ ] [ ] [ ]

9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis

atau unit lain, jadwal konfrensi tim)

10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan

bagi pasien/keluarga)

11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga

(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
Edukasi asupan cairan [ ]
Edukasi hygiene [ ]
Edukasi penggunaan obat [ ]

12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang

harus dicapai sebelum pemulangan)
Frekuensi BAB normal [ ]
Keseimbangan cairan tercapai [ ] [ ]
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi [ ]
Pasien memahami edukasi yang diberikan [ ] [ ]
Pulang [ ]

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan tangan
Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9
 Nomor CP: 01/2014
Clinical Pathways Tanggal berlaku: 1 Oktober
Gastroenteritis Akut 2014
Dehidrasi Ringan-Sedang Nomor revisi: 0

Nama pasien :_________________________________

Tanggal lahir pasien ____________________
Nomor rekam medik :_________________________________
Catatan khusus ____________________
:_________________________________
____________________
: Golongan darah

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari Hari

IV V
13. Penilaian dan Pemantauan Medis
Anamnesis mulai buang air besar cair 3 kali [ ]
sehari
Anamnesis muntah [ ]
Pemeriksaan fisik mata cekung [ ]
Pemeriksaan fisik turgor kulit lambat kembali [ ]

14. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

Pemeriksaan TTV [ ] [ ] [ ]
Pemantauan frekwensi buang air besar cair [ ] [ ] [ ]
Pemantauan keseimbangan cairan [ ] [ ] [ ]

15. Tatalaksana Medis

16. Tatalaksana Keperawatan

Posisi Trendelnburg [ ]
Relaksasi dan distraksi [ ] [ ] [ ]
Beri cairan peroral [ ] [ ]

17. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)

Pemeriksaan darah lengkap [ ]
Pemeriksaan BT dan CT [ ]
EKG (usia 40th dan TD 150/100 mmHg) [ ]
GDS (IMT Obese) [ ]
18. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
RL (2000 cc/ 24 jam) (Sesuai Kebutuhan) [ ] [ ]
Cefotaxim 2 x 1gr (iv) : 1gr pre-op selanjutnya /12 jam [ ] [ ]
Antrain 3 x 1amp [ ] [ ]
 Cefadroxil 2 x 500mg (7 hari) [ ]
Asam Mefenamat 2 x 500mg (5 hari) [ ]
19. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan, dsb)
Diet Biasa [ ] [ ]

20. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)

Rawat inap [ ] [ ] [ ]
Toileting [ ]

21. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis

atau unit lain, jadwal konfrensi tim)

22. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan

bagi pasien/keluarga)

23. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga

(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
Edukasi pre dan post-op [ ] [ ]
Edukasi penggunaan obat [ ]

24. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang

harus dicapai sebelum pemulangan)
Skala Nyeri Menurun (Target Skala 3 4) [ ]
Keseimbangan cairan tercapai [ ] [ ]
Luka operasi normal [ ]
Pasien memahami edukasi yang diberikan [ ] [ ]
Pulang [ ]

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10
Tindakan Utama Kode ICD 9
Tindakan Lain Kode ICD 9
 Nomor CP: 01/2014
Clinical Pathways Tanggal berlaku: 1 Oktober
Gastroenteritis Akut 2014
Tanpa Dehidrasi Nomor revisi: 0

Nama pasien :_________________________________

Tanggal lahir pasien ____________________
Nomor rekam medik :_________________________________
Catatan khusus ____________________
:_________________________________
____________________
: Golongan darah

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari Hari

IV V
25. Penilaian dan Pemantauan Medis
Anamnesis mulai buang air besar cair 3 kali [ ]
sehari
Anamnesis muntah [ ]

26. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

Pemeriksaan TTV [ ] [ ] [ ]
Pemantauan frekwensi buang air besar cair [ ] [ ] [ ]
Pemantauan keseimbangan cairan [ ] [ ] [ ]

27. Tatalaksana Medis

28. Tatalaksana Keperawatan

Posisi Trendelnburg [ ]
Relaksasi dan distraksi [ ] [ ] [ ]
Beri cairan peroral [ ] [ ]

29. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)

Pemeriksaan darah lengkap [ ]
Pemeriksaan BT dan CT [ ]
EKG (usia 40th dan TD 150/100 mmHg) [ ]
GDS (IMT Obese) [ ]
30. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
RL (2000 cc/ 24 jam) (Sesuai Kebutuhan) [ ] [ ]
Cefotaxim 2 x 1gr (iv) : 1gr pre-op selanjutnya /12 jam [ ] [ ]
Antrain 3 x 1amp [ ] [ ]
Cefadroxil 2 x 500mg (7 hari) [ ]
Asam Mefenamat 2 x 500mg (5 hari) [ ]
31. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan, dsb)
Diet Biasa [ ] [ ]

32. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)

Rawat inap [ ] [ ] [ ]
Toileting [ ]

33. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis

atau unit lain, jadwal konfrensi tim)

34. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan

bagi pasien/keluarga)

35. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga

(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
Edukasi pre dan post-op [ ] [ ]
Edukasi penggunaan obat [ ]

36. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang

harus dicapai sebelum pemulangan)
Skala Nyeri Menurun (Target Skala 3 4) [ ]
Keseimbangan cairan tercapai [ ] [ ]
Luka operasi normal [ ]
Pasien memahami edukasi yang diberikan [ ] [ ]
Pulang [ ]

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9