CLINICAL PATHWAY
GATRITIS AKUT (RAWAT INAP)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2017/000 1/6
Ditetapkan,
Tanggal Terbit : Direktur
01 Mei 2017
Nama Pasien Umur : BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: GASTRITIS AKUT Kode ICD 10 : K29.7 Recana rawat: 3 hari
PETUNJUK PENGISIAN:
1. Clinical pathway tidak boleh menggantikan penilaian klinis
2. Point ( 1 ), ( 3 ), ( 6 ), ( 9 ), ( 10 ) dan (11) : diisi oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP)
3. Point ( 2 ), ( 4 ), ( 5 ), ( 7 ) dan ( 8 ) : diisi oleh perawat penanggung jawab pasien (PPJP)
4. Point ( 2 ) diisi dengan hasil pemeriksaan.
5. Isilah tanda kurung dengan tanda bila kegiatan dilakukan dan tanda x bila kegiatan
tidak dilakukan
6. Cantumkan paraf dan inisial DPJP dan PPJP pada kolom paraf selama pasien mendapatkan
perawatan di ruangan
7. Mohon mencatat semua problem/masukan dalam lembar varians.
8. Varians bisa dalam bentuk tindakan maupun tatalaksana (terapi, dll)
9. Catatlah alasan adanya varians dan berikan paraf dokter pada kolom tanda tangan
10. Tata laksana yang tertulis dalam pathway tidak bisa dipakai apabila tidak sesuai dengan keadaan
dan kebutuhan pasien misalnya terdapat komplikasi selama perawatan, pasien keluar dari
pathway maka catatan medis dilanjutkan di lembar rekam medis pasien
11. Isilah tabel tanggal masuk dan keluar, diagnosa dan tindakan yang diberikan.
CLINICAL PATHWAY
GATRITIS AKUT (RAWAT INAP)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2017/000 2/6
Ditetapkan,
Tanggal Terbit : Direktur
01 Mei 2017
Nama Pasien Umur : BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: GASTRITIS AKUT Kode ICD 10 : K29.7 Recana rawat: 3 hari
KRITERIA INKLUSI: CLINICAL PATHWAY INI DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:
1. Usia > 15 tahun
2. Gastritis tanpa Komplikasi
3. Syndroma dyspepsia disertai Gastritis
KRITERIA EKSKLUSI: CLINICAL PATHWAY TIDAK BOLEH DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:
(bila pasien sudah masuk Clinical Pathway lalu keluar , buat garis merah di akhir masa pasien
menggunakan Clinical Pathway dan lanjutkan catatan medis dan keperawatan di lembar rekam medis).
1. Sepsis
2. Hematemesis
3. Terdapat faktor komorbiditas: HIV, Diabetes Mellitus, gagal ginjal, penyakit jantung, keganasan.
CLINICAL PATHWAY
GATRITIS AKUT (RAWAT INAP)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2017/000 3/6
Ditetapkan,
Tanggal Terbit : Direktur
01 Mei 2017
Nama Pasien Umur : BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: GASTRITIS AKUT Kode ICD 10 : K29.7 Recana rawat: 3 hari
Keterangan H R1 HR 2 HR 3 Ket
1.Penilaian dan Pemantauan Medis
a. Nyeri perut ( )
b. Mual ( )
d. Muntah ( )
e. Kembung
f. Sakit kepala ( )
g. Malaise ( ) ( ) ( )
h. BAB Cair ( )
2.Penilaian dan Pemantauan
Keperawatan
a. Tanda-tanda vital (kesadaran,
Tensi, nadi, suhu, RR)
b. Pemantauan tanda-tanda ( ) ( ) ( )
dehidrasi
c. Pemantauan efek samping obat ( ) ( ) ( )
3.Pemeriksaan Penunjang medik
a. Hematologi Lengkap ( )
b. Gula darah sewaktu ( ) ( )
4.Tatalaksana Medis
a. Pasang Infus ( )
b. Lepas Infus ( )
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Memberikan cairan infus sesuai ( ) ( ) ( )
anjuran
CLINICAL PATHWAY
GATRITIS AKUT (RAWAT INAP)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2017/000 4/6
Ditetapkan,
Tanggal Terbit : Direktur
01 Mei 2017
Nama Pasien Umur : BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: GASTRITIS AKUT Kode ICD 10 : K29.7 Recana rawat: 3 hari
Keterangan H R1 HR 2 HR 3 Ket
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan
IV, tranfusi, dsb)
a. Paracetamol bila perlu ( ) ( ) ( ) indikasi
b. Ranitidin inj 2x1 iv ( ) ( ) ( )
c. Domperidone 3x1 ( ) ( ) ( )
tablet
d. Vit B Com 3x1 ( ) ( ) ( )
7.Nutrisi
Diet lambung ( ) ( ) ( )
8. Kegiatan (aktifitas, toileting,
pencegahan jatuh,dll)
a. Pemasangan bedplang ( ) ( ) ( )
b. Optimalkan tirah baring ( ) ( ) ( )
9. Konsultasi
-
10. Edukasi
a. Menjelaskan pencegahan gastritis ( )
11. outcome
a. Keluhan Berkurang
Nama DPJP:
CLINICAL PATHWAY
GATRITIS AKUT (RAWAT INAP)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2017/000 5/6
Ditetapkan,
Tanggal Terbit : Direktur
01 Mei 2017
Nama Pasien Umur : BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: GASTRITIS AKUT Kode ICD 10 : K29.7 Recana rawat: 3 hari
Paraf
Nama PPJP:
Paraf
Tanggal Masuk Diagnosa Kode Tindakan Kode
Utama : Utama :
Tanggal Keluar Penyerta : Penyerta :
No Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda-
tangan dan
CLINICAL PATHWAY
GATRITIS AKUT (RAWAT INAP)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
CLINPATH/CP/KODEUNIT/2017/000 6/6
Ditetapkan,
Tanggal Terbit : Direktur
01 Mei 2017
Nama Pasien Umur : BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: GASTRITIS AKUT Kode ICD 10 : K29.7 Recana rawat: 3 hari
nama jelas
