Nomor CP:

Tanggal berlaku:
Clinical Pathways
Nomor revisi:
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
RSIA
BUDHI ASIH
Nama pasien :__________________________________________________
Tanggal lahir pasien :__________________________________________________
Nomor rekam medik :__________________________________________________
Catatan khusus :G__P__A__
[ ] Riwayat hiperemesis gravidarum

Aspek Pelayanan Hari I Hari II

1. Penilaian dan Pemantauan Medis
• Anamnesis keluhan [ ] [ ]

• Riwayat Kehamilan [ ]

• Riwayat Persalinan [ ]
• Pemeriksaan Fisik Umum [ ] [ ]
• Pemeriksaan Obstetri [ ]
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
• Assesmen Awal Keperawatan [ ]
• Monitoring tanda-tanda vital pasien [ ] [ ]
 Monitoring status hidrasi pasien [ ] [ ]
• Assesmen Resiko Jatuh [ ] [ ]
• Skrining Gizi [ ]
3. Tindakan Medis
4. Tatalaksana Keperawatan
• Memantau tanda-tanda vital pasien [ ] [ ]
• Manajemen Cairan [ ]
• Manajemen Resiko Jatuh [ ]
• Manajemen Nutrisi [ ]
5. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
• Darah Lengkap [ ]
• Elektrolit [ ]
• Urin Rutin [ ]

Page 1 of 4
 • HbSAg [ ]
• Gula Darah [ ]
• USG [ ]
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
• IVFD Futrolit : RL : D5% (2000-2500 cc/24 jam) [ ]
• Injeksi Ranitidin 2x1 ampul iv [ ]
• Injeksi Ondansetron 3x1 ampul iv [ ]
• Vitamin B6 1x1 p.o [ ] [ ]
• Ranitidin 2x1 p.o [ ]
• Antasid 3x1 p.o [ ]
• Ondansetron 3x1 p.o [ ]
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
• Diet TKTP (small frequent feeding) [ ] [ ]
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
• Rawat Inap [ ]
• Pemasangan gelang dan tanda resiko jatuh [ ]
• Membantu ADL pasien [ ]
• Membantu mobilisasi pasien [ ]
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau
unit lain, jadwal konfrensi tim)
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi
pasien/keluarga)
• Konseling diet TKTP (small frequent feeding) [ ]
• Konseling obat [ ]
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
• Edukasi obat [ ] [ ]
• Edukasi gizi [ ] [ ]
• Edukasi teknik meredakan mual [ ]
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang
harus dicapai sebelum pemulangan)
• Kondisi umum pasien baik [ ]
• Tanda vital pasien baik [ ]
• Mual muntah berkurang [ ]
• Tidak terjadi dehidrasi [ ]

Page 2 of 4
 • Mobilisasi baik [ ]
• Pasien pulang [ ]

Tanda Tangan Dokter Penanggung Jawab,

Nama Dokter Penanggung Jawab ( ) ( )

Tanda Tangan Perawat,

Nama Perawat ( ) ( )
Tanda Tangan Verifikator,

Nama Verifikator ( ) ( )

Variansi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-tangan

diberikan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan (berisi cara-cara untuk menggunakan clinical pathway ini termasuk juga
kriteria eksklusi (kriteria pasien apa saja yang tidak bisa menggunakan formulir ini)):
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisadigunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut :
a. Inklusi : pasien hamil dengan hyperemesis gravidarum
b. Eksklusi : pasien hiperemesis gravidarum dengan komplikasi atau penyulit
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan
kondisi pasien.
4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di lapangan
dan clinical pathway :

Page 3 of 4
 a. Pasien diberikan transfusi jika mengalami anemia
b. Konsultasi ke dokter spesialis lain jika ditemukan kelainan pada bidang terkait
5. Jika terdapat tindakan atau pelayanan yang seharusnya dilakukan tetapi tidak
dikerjakan, maka petugas tidak memberi tanda contreng pada kotak dan mengisi pada
kolom variasi disertai tanggal/waktu dan alasan.
6. Jika terdapat tindakan atau pelayanan yang dilakukan tetapi tidak terdapat kotak dalam
kolom clinical pathway maka ditulis di kolom variasi disertai tanggal/waktu dan alasan.

Page 4 of 4